Хирургическое лечение больного с гемангиомой ствола легочной артерии

Резюме

Гемангиома сердца относится к редким доброкачественным опухолям, которые чаще локализуются в предсердии или в желудочке и гораздо реже в стволе легочной артерии. В статье представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения больного с гемангиомой ствола легочной артерии с распространением на ее клапан и левую легочную артерию.

Ключевые слова:гемангиома, легочная артерия, хирургическое лечение

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Стилиди И.С., Кононец П.В., Чарчян Э.Р., Герасимов С.С., Чекини А.К., Сытов А.В., Шин А.Р., Близнюков О.П., Мкртумян Р.А. Хирургическое лечение больного с гемангиомой ствола легочной артерии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 1. С. 77-80. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-1-77-80

Гемангиома относится к редким доброкачественным опухолям, составляя лишь 0,5% среди всех опухолей средостения и 2,8% опухолей сердца [1, 2]. Впервые о гемангиоме сердца, локализованной в левом предсердии, сообщил Uskoff в 1893 г. [3]. Согласно суммарным данным литературы, гемангиома сердца чаще встречается в предсердии, реже в желудочке и крайне редко в стволе легочной артерии [4]. В 1959 г. Y. Umehara сообщил о гемангиоме ствола легочной артерии, но в литературе не представлено описания клинического наблюдения и изображения опухоли [5]. Основной метод лечения больных с гемангиомой сердца, обеспечивающий удовлетворительные отдаленные результаты, - хирургический. Однако единичные сообщения в литературе, редкая выявляемость, сложности диагностики и особенности хирургического лечения больных с гемангиомой ствола легочной артерии послужили причинами данной публикации [6-9].

Клиническое наблюдение

Мужчина, 56 лет, обратился в поликлинику ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России по поводу опухоли средостения, выявленной случайно по месту жительства по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. Пациент проходил плановое обследование по поводу артрита.

Жалоб больной не предъявлял. Его общее состояние расценивалось как удовлетворительное. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые были обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены и не изменены. Грудная клетка обычной нормостенической формы, при пальпации безболезненная, в легких дыхание проводилось во все отделы без хрипов.

При осмотре области сердца без особенностей, сердечный толчок не определялся, границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, пульс 80 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. При аускультации выслушивались кишечные шумы. Слизистая прямой кишки гладкая, предстательная железа не увеличена, однородная, мягкоэластичной консистенции. Симптомы Пастернацкого отрицательные с обеих сторон.

Из анамнеза жизни: пациент на протяжении 15 лет работал механиком в автобусном автопарке. Наличие профессиональной вредности и прочих неблагоприятных факторов на протяжении всей трудовой деятельности отрицал. Женат, 2 здоровых детей. Курит на протяжении 25 лет по 0,5 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Наличие онкологических заболеваний у родственников отрицает.

Данные инструментальных методов обследования

При КТ с внутривенным контрастированием: в переднелевых отделах средостения определялось опухолевое образование овальной формы, которое широким основанием прилежало и исходило из левой стенки общего ствола легочной артерии. Максимальный поперечный размер опухолевого узла составлял 3,9х3,0 см, а вертикальный - 3,0 см. Опухолевый узел имел четкие, местами бугристые контуры, мягкотканую плотность и неоднородно (преимущественно интенсивно) накапливал контрастный препарат. Опухоль инфильтрировала стенку левой легочной артерии на протяжении около 2,6 см, а также сдавливала просвет ствола легочной артерии, суживая его до 1,2 см. Паравазально, тесно примыкая к стенке левой легочной артерии, без явной жировой прослойки опухолевая инфильтрация на отдельных срезах доходила до устья левой легочной артерии. Правая стенка общего ствола легочной артерии и стенки правой легочной артерии не вовлечены в опухолевый процесс. Опухоль тесно (без жировой прослойки) прилежала к медиастинальной плевре и S3 верхней доли левого легкого (рис. 1).

Рис. 1. КТ-ангиография органов грудной клетки

Fig. 1. CT angiography of the chest organs

При ЭхоКГ: полости сердца не расширены, давление в системе легочной артерии - 29 мм рт.ст. Связи опухолевого образования с клапаном легочной артерии не зафиксировано.

На ЭКГ ритм синусовый, частота сердечных сокращений - 71/мин, нормальное расположение электрической оси сердца.

При коронароангиографии - без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

По данным комплексного обследования с включением ультразвукового исследования (УЗИ) шеи, печени, забрюшинного пространства; магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с внутривенным усилением; радиоизотопного исследования скелета; бронхоскопии и эзофаго-гастродуоденоскопии других проявлений опухолевого процесса не выявлено.

При выполнении диагностической торакоскопии в левой плевральной полости жидкости и метастатического поражения плевры не выявлено. В области аортального окна в полости перикарда определялся опухолевый узел размерами до 3 см в диаметре. После перикардиотомии отмечено, что опухоль плотно прилежит или исходит из ствола и левой легочной артерии. Выполнена биопсия лимфоузла средостения, расположенного рядом с опухолью, - при гистологическом исследовании признаков опухолевого роста не выявлено.

Учитывая локализацию и распространенность опухолевого процесса, принято решение о хирургическом лечении больного совместно с бригадой кардиохирургов в условиях искусственного кровообращения.

Пациент оперирован 23.05.2019 в торакальном отделении ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России. Выполнена операция в объеме стернотомии, удаления опухоли с резекцией и пластикой ствола и левой легочной артерии заплатой из ксеноперикарда, резекцией и пластикой передней створки клапана легочной артерии аутоперикардом в условиях искусственного кровообращения.

После полной продольной стернотомии, перикардиотомии выделен ствол легочной артерии, на передней стенке которого определялась опухоль до 3 см в диаметре. Выполнена канюляция аорты и правого предсердия, начато искусственное кровообращение. После полной остановки сердечной деятельности вскрыт просвет ствола легочной артерии. Опухоль своим основанием распространялась на переднюю стенку ствола и левую легочную артерию, а также на переднюю и правую створку клапана легочной артерии в области комиссуры. Опухоль удалена с резекцией ствола и левой легочной артерии, частично передней и правой створки клапана. Выполнена пластика створки клапана аутоперикардом, а стенки легочной артерии - ксено-перикардом (см. рис. 2, 3). Сердечный ритм восстановился самостоятельно.

Рис. 2. Пластика створки клапана аутоперикардом

Fig. 2. Reconstruction of the valve leaf by autopericardium

Рис. 3. Пластика ствола легочной артерии ксеноперикардом

Fig. 3. Reconstructon of the pulmonary artery trunk by xenopericardium

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписан из клиники на 11-е сутки после оперативного вмешательства.

При морфологическом исследовании удаленного препарата, включая иммуногистохический метод: в стенке легочной артерии опухолевый узел 3х2,5х2,5 см имел строение кавернозной гемангиомы (артериовенозная мальформация) (рис. 4, 5).

Рис. 4. Кавернозная гемангиома, окрашивание гематоксилином и эозином (×200), опухоль состоит из множества капилляров, выстланных эндотелием

Fig. 4. Сavernous hemangioma, staining with hematoxylin and eosin (×200), the tumor consists of many capillaries lined with endothelium

Рис. 5. Кавернозная гемангиома, окрашивание гематоксилином и эозином (х400), эндотелий капилляров набухший, без атипии ядер клеток, митозы в эндотелии не определяются, в коллагеновой строме между капиллярами - фибробласты и гемосидерофаги

Fig. 5. Cavernous hemangioma, staining with hematoxylin and eosin (х400), the endothelium of the capillaries is "swollen", without atypia of the cell nuclei, mitoses in the endothelium are not detected, fibroblasts and hemosiderophages are between the capillaries in the collagen stroma

При контрольной КТ-ангиографии, через 2,5 мес после операции дефектов контрастирования резецированного участка ствола и левой легочной артерии не выявлено. Проявлений опухолевого процесса не зафиксировано (рис. 6).

Рис. 6. КТ-ангиография через 2,5 мес после операции

Fig. 6. CT-angiography 2.5 months after surgery

По данным 3D-ЭхоКГ через 4 мес после операции: незначительное увеличение полости левого предсердия, незначительная гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа, митральная недостаточность I степени, трикуспидальная недостаточность I степени, гемодинамические параметры в выходном тракте правого желудочка в пределах нормы, глобальная систолическая функция правого желудочка не нарушена. Гемодинамически незначимая недостаточность клапана легочной артерии I степени.

В отдаленные сроки пациент наблюдается более 1,5 года, в удовлетворительном состоянии, без признаков рецидива опухоли.

Заключение

Особенностью опухолей с прорастанием стенки легочного ствола является прорастание в области корня, особенно если затронуты комиссуры клапана легочной артерии (как в данном случае). Поэтому необходимо выполнить не только пластику легочного ствола, но и реконструкцию клапана легочной артерии. Восстановление возможно с одной стороны с использованием гомографтов или моностворчатой заплаты, но в данном наблюдении применена технология пластики передних сегментов 2 резецированных створок заплатами и создание комиссуры между ними.

Таким образом, радикальное хирургическое лечение больных с гемангиомой сердца, в том числе ствола легочной артерии, возможно при использовании современных кардиохирургических технологий. Несмотря на дискуссии, представленные в литературе, о целесообразности хирургического лечения больных с гемангиомой сердца малых размеров, успешное радикальное удаление опухоли обеспечивает полное выздоровление большинства оперированных пациентов [1-9].

Литература/References

1. Cohen A.J., Sbaschnig R.J., Hochholzer L., et al. Mediastinal hemangiomas. Ann Thorac Surg. 1987; 43: 656-9.

2. MaAllister H.A., Fenoglio J.J. Tumors of the cardiovascular system. In: Atlas of Tumor Pathology. 2nd ser., fasc. 15. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1978.

3. Sulayman R., Cassels D.E. Myocardial coronary hemangiomatous tumors in children. Chest. 1975; 68: 113-5.

4. Uğraş S. Cavernous haemangioma of the mitral valve in a child: report of a case and review of the literature. Pathology 2005; 37: 396-8.

5. Umehara Y. Hemangiomas of the heart and pulmonary artery surface - a case report. Acta Pathol Jpn 1959; 9: 821-2.

6.    Miao H., Yang W., Zhou M., Zhu Q., Jiang Z. Atrial hemangioma: a case report and review of the literature. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2019; 25 (2): 71-81.

7.    Kim In-Sub, Kim J.J., Choi S.Y., Jeong S.C., Chang E., Kim Y.H. Hemangioma originating from the main pulmonary artery. J Thorac Dis 2017; 9 (10): E894-8.

8.    Kojima S., et al. Cardiac hemangioma: a report of two cases and review of the literature. Heart Vessels. 2003; 18 (3): 153-6.

9.    Lee K.J., et al. A case of arteriovenous type cardiac hemangioma. Korean J Intern Med. 1998; 13 (2): 123-6.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
Конференция "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Охрана здоровья матери и ребенка"

Уважаемые коллеги! 31 мая - 1 июня 2021 г. с целью обмена опытом и знаниями между российскими и зарубежными специалистами широкого спектра смежных областей будет проведена Международная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Охрана здоровья матери...

II Конференция онкологов Московской области Москва, 4 июня 2021 года

II Конференция онкологов Московской области Москва, 4 июня 2021 года Подмосковье в настоящее время - это регион, переживающий бурный прирост населения и активную урбанизацию. Эти процессы требуют изменений в организации оказания медицинской помощи, в первую очередь,...

Конференция "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии".

Приглашаем вас принять активное участие в работе XII Международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии". Мероприятие пройдет 28-29 мая 2021 года в онлайн-формате. Конференция организована при поддержке Министерства...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»