Симультанное аортокоронарное шунтирование и гастрэктомия у больного раком желудка и ишемической болезнью сердца

Резюме

В статье представлен клинический случай успешного лечения пациента, страдающего ишемической болезнью сердца, с критическим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов и инфильтративно-язвенной формой рака желудка, осложнившегося кровотечением. Пациенту выполнена одноэтапная операция в объеме аортокоронарного шунтирования и гастрэктомии.

Ключевые слова:гастрэктомия, рак желудка, аортокоронарное шунтирование

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Стилиди И.С., Мерзляков В.Ю., Скопин А.И., Байчурин Р.К., Вашакмадзе Л.А., Калинин А.Е., Салимова А.А. Симультанное аортокоронарное шунтирование и гастрэктомия у больного раком желудка и ишемической болезнью сердца // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 1. С. 81-83. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-1-81-83 

В рутинной клинической практике нередко встречаются пациенты, у которых выявление злокачественного новообразования совпадает с манифестацией сердечно-сосудистой патологии. Коморбидность у больных злокачественными новообразованиями ставит вопрос об этапности лечения. Актуальность возможного симультанного подхода оправдана, так как именно своевременность оказания помощи позволяет излечить пациента.

Составление плана лечения возлагается на мультидисциплинарную команду специалистов, в которую входят кардио- и онкохирурги, кардиологи, онкологи, анестезиологи, реаниматологи. Именно совместное обсуждение пациентов значительно повышает шансы на успех лечения.

Представлен клинический случай успешного лечения пациента, страдающего ишемической болезнью сердца, с критическим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов и инфильтративно-язвенной формой рака желудка, осложнившегося кровотечением.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 69 лет, в марте 2020 г. отметил появление давящих болей за грудиной, усиливающихся при ходьбе и не купирующихся нитроглицерином. В этот же день был госпитализирован в профильное учреждение с диагнозом "острый коронарный синдром".

При коронарографии выявлено многососудистое поражение сосудов: асимметричный стеноз дистальной трети передней межжелудочковой артерии - 35%; правая коронарная артерия - множественные стенозы от проксимальной трети от 65% до дистальной трети. Дистальные отделы заполняются за счет межсистемных коллатералей из левой коронарной артерии. Неоднократные попытки реканализации окклюзии были безуспешны, больному в плановом порядке рекомендовано аортокоронарное шунтирование, назначена двойная дезагрегантная терапия.

При обследовании перед запланированным вмешательством у больного был выявлен инфильтративно-язвенный рак тела желудка. В связи с эпидемиологической обстановкой и проживанием пациента в районе с плохой транспортной доступностью за медицинской помощью пациент смог обратиться только через 3 мес. Учитывая клиническую ситуацию, для выработки тактики лечения пациент направлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

При обследовании в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина у пациента выявлены признаки состоявшегося кровотечения из опухоли, сгустки крови в желудке (Forrest IIB), гемоглобин - 71 г/л. По данным спиральной компьютерной томографии данных за регионарные и отдаленные метастазы не выявлено. Больному проводилась консервативная гемостатическая терапия. Через 10 дней возник рецидив кровотечения, остановленный эндоскопическим методом.

Больной был обсужден на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирургов-онкологов, химиотерапевтов, кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, кардиологов. Учитывая конкурирующий характер заболевания, рецидивирующие кровотечение, инфаркт миокарда в анамнезе, было принято решение о выполнении симультанной операции в объеме аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и гастрэктомии.

В июле 2020 г. в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина совместной бригадой кардиохирургов из НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и хирургов НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина пациенту выполнена симультанная операция в объеме маммокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аортокоронарного шунтирования заднебоковой ветви от огибающей артерии и ветви острого края на работающем сердце, вторым этапом - гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2. Кровопотеря составила около 300 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. При обследовании через 6 мес признаков прогрессирования рака желудка или тромбоза шунтов не обнаружено.

Обсуждение

Вопрос этапности лечения конкурирующей патологии сердца и осложненных форм рака желудка остается нерешенным. Последовательное выполнение 2 операций в одном, а затем в другом специализированном учреждении значительно повышает риск неблагоприятных исходов. С одной стороны, операция по поводу опухоли желудка несет высокий риск интра- и послеоперационных кардиологических осложнений, с другой - операция на сердце в объеме стентирования или шунтирования коронарных сосудов на фоне введения антикоагулянтов и дезагрегантов зачастую приводит к кровотечению из опухоли желудка.

В литературе встречаются лишь единичные описания выполнения симультанных операций - гастрэктомии/резекции желудка и аортокоронарного шунтирования. Об успешном выполнении симультанных операций сообщают многие авторы [1-3]. Проведенное в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина исследование на 170 онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями показало, что наиболее безопасна поэтапная хирургическая тактика, когда сердечно-сосудистые операции выполняются на первом этапе [4]. Однако встречаются больные с осложненными формами рака и критическими стенозами коронарных сосудов, которым необходимо выполнение одноэтапных вмешательств.

Таким образом, симультанные операции у больных раком желудка и критическим поражением коронарных сосудов в ряде случаев необходимы. Такие пациенты требуют обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме, на котором определяют оптимальный план лечения - симультанная или поэтапная тактика.

Литература 

1. Безденежных А.В., Сумин А.Н., Олейник П.А. и др. Симультанное оперативное вмешательство -коронарное шунтирование на работающем сердце и гастрэктомия при раке антрального отдела желудка // Сибирское медицинское обозрение. 2017. № 3. С. 108-111. DOI: https://doi.org/10.20333/2500136-2017-3-108-111

2.    Cantarella F., Graziosi L., Cavazzoni E. et al. Simultaneous surgery for obstructive coronary artery disease and ulcerated gastric cancer // J. Surg. Case Rep. 2011. Vol. 12. P. 3. DOI: https://doi.org/10.1093/jscr/2011.12.3 PMID: 24971834

3.    Teruo Komokata, Mikio Fukueda, Mamoru Kai-eda, Takayuki Ueno, Yoshihumi Iguro, Yutaka Imoto et al. Simultaneous operation for cardiac disease and gastrointestinal malignancy // World J. Gastrointest. Surg. 2014. Vol. 6, N 8. P. 146-150. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs.v6.i8.146  PMID: 25161762

4. Герасимов С.С., Давыдов М.И., Давыдов М.М. Современная стратегия хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Российский онкологический журнал. 2018. Т. 23, № 3-6. С. 120-128. DOI: https://doi.org/10.18821/1028-9984-2019-23-3-6-120-128

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
Конгресс по аллергологии и иммунологии

23 - 25 июня в Москве состоится 17-й Международный междисциплинарный конгресс по аллергологии и иммунологии Одной из ключевых тем станет обсуждение результатов испытания первого в мире ингаляционного препарата против коронавируса - МИР 19, разработанного ФМБА. Мероприятие...

III клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины.

ФЛМ приглашает к информационному сотрудничеству в рамках Третьего клиниколабораторного Форума специалистов лабораторной медицины. 24-25 июня 2021 года в г. Санкт-Петербург состоится Третий клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины. Место проведения: ФГБУ...

IX Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи

Уважаемые коллеги! Рады сообщить, что 24-26 мая 2021 года состоится IX Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи в очно-заочном формате! ➤ Адрес мероприятия: Москва, Трубецкая, д.8 ➤ Трансляция мероприятия: Образовательный...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»