В рутинной клинической практике нередко встречаются пациенты, у которых
выявление злокачественного новообразования совпадает с манифестацией
сердечно-сосудистой патологии. Коморбидность у больных злокачественными
новообразованиями ставит вопрос об этапности лечения. Актуальность
возможного симультанного подхода оправдана, так как именно своевременность
оказания помощи позволяет излечить пациента.
Составление плана лечения возлагается на мультидисциплинарную команду
специалистов, в которую входят кардио- и онкохирурги, кардиологи,
онкологи, анестезиологи, реаниматологи. Именно совместное обсуждение
пациентов значительно повышает шансы на успех лечения.
Представлен клинический случай успешного лечения пациента, страдающего
ишемической болезнью сердца, с критическим атеросклеротическим поражением
коронарных сосудов и инфильтративно-язвенной формой рака желудка,
осложнившегося кровотечением.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 69 лет, в марте 2020 г. отметил появление давящих болей за грудиной,
усиливающихся при ходьбе и не купирующихся нитроглицерином. В этот же день был
госпитализирован в профильное учреждение с диагнозом "острый коронарный
синдром".
При коронарографии выявлено многососудистое поражение сосудов:
асимметричный стеноз дистальной трети передней межжелудочковой артерии - 35%;
правая коронарная артерия - множественные стенозы от проксимальной трети
от 65% до дистальной трети. Дистальные отделы заполняются за счет
межсистемных коллатералей из левой коронарной артерии. Неоднократные
попытки реканализации окклюзии были безуспешны, больному в плановом
порядке рекомендовано аортокоронарное шунтирование, назначена
двойная дезагрегантная терапия.
При обследовании перед запланированным вмешательством у больного был
выявлен инфильтративно-язвенный рак тела желудка. В связи
с эпидемиологической обстановкой и проживанием пациента в районе с плохой
транспортной доступностью за медицинской помощью пациент смог
обратиться только через 3 мес. Учитывая клиническую ситуацию, для выработки
тактики лечения пациент направлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
При обследовании в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина у пациента выявлены
признаки состоявшегося кровотечения из опухоли, сгустки крови в желудке
(Forrest IIB), гемоглобин - 71 г/л. По данным спиральной компьютерной
томографии данных за регионарные и отдаленные метастазы не выявлено.
Больному проводилась консервативная гемостатическая терапия. Через 10 дней
возник рецидив кровотечения, остановленный эндоскопическим методом.
Больной был обсужден на мультидисциплинарном консилиуме с участием
хирургов-онкологов, химиотерапевтов, кардиохирургов,
анестезиологов, реаниматологов, кардиологов. Учитывая конкурирующий
характер заболевания, рецидивирующие кровотечение, инфаркт миокарда в
анамнезе, было принято решение о выполнении симультанной операции в объеме
аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и гастрэктомии.
В июле 2020 г. в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина совместной бригадой
кардиохирургов из НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и
хирургов НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина пациенту выполнена
симультанная операция в объеме маммокоронарного шунтирования передней
межжелудочковой артерии, аортокоронарного шунтирования заднебоковой
ветви от огибающей артерии и ветви острого края на работающем сердце,
вторым этапом - гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2. Кровопотеря
составила около 300 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При обследовании через 6 мес признаков прогрессирования рака
желудка или тромбоза шунтов не обнаружено.
Обсуждение
Вопрос этапности лечения конкурирующей патологии сердца и осложненных форм
рака желудка остается нерешенным. Последовательное выполнение 2 операций в
одном, а затем в другом специализированном учреждении значительно
повышает риск неблагоприятных исходов. С одной стороны, операция по
поводу опухоли желудка несет высокий риск интра- и послеоперационных кардиологических
осложнений, с другой - операция на сердце в объеме стентирования или
шунтирования коронарных сосудов на фоне введения антикоагулянтов и
дезагрегантов зачастую приводит к кровотечению из опухоли желудка.
В литературе встречаются лишь единичные описания выполнения симультанных
операций - гастрэктомии/резекции желудка и аортокоронарного шунтирования. Об
успешном выполнении симультанных операций сообщают многие авторы [1-3].
Проведенное в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина исследование на 170
онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми
заболеваниями показало, что наиболее безопасна поэтапная хирургическая тактика, когда сердечно-сосудистые
операции выполняются на первом этапе [4]. Однако встречаются больные с
осложненными формами рака и критическими стенозами коронарных
сосудов, которым необходимо выполнение одноэтапных вмешательств.
Таким образом, симультанные операции у
больных раком желудка и критическим поражением коронарных сосудов в ряде
случаев необходимы. Такие пациенты требуют обсуждения на
мультидисциплинарном консилиуме, на котором определяют оптимальный план
лечения - симультанная или поэтапная тактика.
Литература
1. Безденежных А.В., Сумин А.Н., Олейник П.А. и др. Симультанное
оперативное вмешательство -коронарное шунтирование на работающем сердце и
гастрэктомия при раке антрального отдела желудка // Сибирское медицинское
обозрение. 2017. № 3. С. 108-111. DOI: https://doi.org/10.20333/2500136-2017-3-108-111
2. Cantarella F., Graziosi L.,
Cavazzoni E. et al. Simultaneous surgery for obstructive coronary
artery disease and ulcerated gastric cancer // J. Surg. Case Rep.
2011. Vol. 12. P. 3. DOI: https://doi.org/10.1093/jscr/2011.12.3 PMID: 24971834
3. Teruo Komokata, Mikio
Fukueda, Mamoru Kai-eda, Takayuki Ueno, Yoshihumi Iguro, Yutaka Imoto et
al. Simultaneous operation for cardiac disease and
gastrointestinal malignancy // World J. Gastrointest. Surg. 2014. Vol. 6,
N 8. P. 146-150. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs.v6.i8.146 PMID: 25161762
4. Герасимов С.С., Давыдов М.И., Давыдов М.М. Современная стратегия
хирургического лечения онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими
сердечно-сосудистыми заболеваниями // Российский онкологический журнал. 2018.
Т. 23, № 3-6. С. 120-128. DOI: https://doi.org/10.18821/1028-9984-2019-23-3-6-120-128