Толстокишечная пластика пищевода по поводу рецидива рака проксимального отдела желудка, осложненная перфорацией трансплантата

Резюме

Современная стратегия лечения даже локализованных форм рака желудка подразумевает комбинированное воздействие с использованием периоперационной, предоперационной или адъювантной химиотерапии в сочетании с хирургическим этапом, а это требует мультидисциплинарного подхода к обсуждению с участием химиотерапевта, радиолога и хирурга. Толстокишечная пластика позволяет сформировать анастомоз на любом уровне, однако данный вид пластики сопряжен с более высоким риском осложнений, которые определяются рядом факторов: ангиоархитектоникой и строением стенки толстой кишки, уровнем формирования проксимального толстокишечного анастомоза, функциональным статусом больного.

Цель настоящей демонстрации - представить клиническое наблюдение успешного лечения больного с рецидивом рака желудка в зоне анастомоза после проведенной химиолучевой терапии и толстокишечной пластики пищевода, осложненной перфорацией трансплантата в левую плевральную полость.

Гистологическое заключение: опухоль имеет строение низкодифференцированной аденокарциномы (кишечный тип по Lauren), pT4aN0M0, стадия IIB. В 2016 г. выявлен рецидив в зоне анастомоза.

Ключевые слова:рак желудка, локорегионарный рецидив, толстокишечная пластика, осложнения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Абдуллаев А.Г., Кононец П.В., Бесова Н.С., Титова Т.А., Борисова Т.Н., Глебовская В.В., Стилиди И.С. Толстокишечная пластика пищевода по поводу рецидива рака проксимального отдела желудка, осложненная перфорацией трансплантата // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 1. С. 89-93. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-1-89-93 

Рак желудка является распространенной опухолью: в структуре заболеваемости он составляет 5,9%, что ежегодно соответствует примерно 35 тыс. вновь установленных случаев в России. В структуре смертности от злокачественных новообразований удельный вес рака желудка составляет 9,5%, находится на 2-м месте [2]. Современная стратегия лечения даже локализованных форм рака желудка подразумевает комбинированное воздействие, когда используется периоперационная, предоперационная или адъювантная химиотерапия в сочетании с хирургическим этапом [1].

У 20-45% радикально оперированных пациентов отмечается прогрессирование болезни в виде отдаленного метастазирования или локорегионарного рецидива, при этом важное значение имеют степень дифференцировки опухоли, форма роста и стадия болезни [3].

В таких случаях используется системная химиотерапия, возможно применение локальной лучевой терапии или хирургического лечения, но это требует обсуждения на консилиуме с участием химиотерапевта, хирурга и радиолога. Необходимо взвесить все составляющие: время прогрессирования, наличие других проявлений болезни, чувствительность опухоли к химиотерапии, локализацию рецидива, возможность операции и функциональный статус пациента. Кроме того, при решении вопроса в пользу операции необходимо определить вариант пластики, поскольку после гастрэктомии или проксимальной резекции желудка с рецидивом в зоне анастомоза и высоким переходом опухолевой инфильтрации на пищевод длины тонкокишечного трансплантата может быть недостаточно и потребуется использовать фрагмент толстой кишки.

Толстокишечная пластика пищевода с внутриплевральным анастомозом, по мнению авторов, характеризуется удовлетворительным качеством жизни, так как сегмент толстой кишки обладает резервуарной и антирефлюксной функцией [4]. В то же время осложнения, которые могут развиться в послеоперационном периоде: ишемия и некроз перемещенного сегмента толстой кишки, а также несостоятельность анастомоза - крайне опасны в связи с развитием медиастинита и/или эмпиемы плевры, которые могут привести к гибели больного.

Толстокишечная пластика пищевода - сложное хирургическое вмешательство, которое показано небольшой группе пациентов, как правило, при невозможности пластики желудочным стеблем. Ангиоархитектоника, строение стенки толстой кишки, уровень формирования проксимального толстокишечного анастомоза, дефицит массы тела больного - все это предопределяет риск осложнений при данных вмешательствах, который может превышать 30%.

Клиническое наблюдение

Мужчина, 31 год, поступил в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в июне 2019 г. по поводу рецидива основного заболевания. Считает себя больным с 2015 г., когда впервые стал отмечать дискомфорт в эпигастральной области во время еды, дисфагию, снижение массы тела на 30 кг в течение 6 мес. При обследовании по месту жительства по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) с биопсией выявлена низкодифференцированная аденокарцинома (диффузный тип по Lauren).

В феврале 2015 г. ему выполнено оперативное вмешательство в следующем объеме: проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, D2-лимфодис-секция.

Гистологическое заключение: опухоль с выходом на серозную оболочку имеет строение низкодифференцированной аденокарциномы (кишечный тип по Lauren), pT4aN0M0, стадия IIB.

В раннем послеоперационном периоде отмечено желудочно-кишечное кровотечение, источником которого могла быть как зона анастомоза, так и культя желудка. Кровотечение остановлено консервативно. Больной выписан с улучшением общего состояния для последующего наблюдения и динамического контроля по месту жительства.

В сентябре 2016 г. при прохождении плановой ЭФГДС выявлена зона рецидива в пищеводно-желудочном анастомозе. Выполнена биопсия, верифицирован перстневидно-клеточный рак. С октября 2016 г. по февраль 2017 г. больному проведено 9 курсов полихимиотерапии по схеме FLOT, период стабилизации составил 10 мес, после чего при контрольном исследовании по данным ЭФГДС отмечался рост рецидивной опухоли в зоне анастомоза. Принято решение о проведении реиндукции 1-й линии химиотерапии в режиме FLOT с последующей возможной лучевой терапией.

С декабря 2017 г. по апрель 2018 г. проведено 9 курсов химиотерапии с последующей дистанционной лучевой терапией на зону рецидива в области анастомоза по июль 2018 г. Разовая очаговая доза составила 2 Гр, суммарная - 44 Гр. Достигнут частичный положительный эффект в виде уменьшения опухоли.

При плановом обследовании в мае 2019 г. по данным ЭФГДС, пищевод не изменен на всем его протяжении до 35 см от резцов, где определяется проксимальная граница плоской подслизистой опухолевой инфильтрации, которая в виде тяжей располагается по всем стенкам пищевода. Кольцо пищеводно-желудочного перехода на уровне 38 см от резцов инфильтрировано. Сужено за счет циркулярной опухоли. Его просвет деформирован и составляет около 8-9 мм в диаметре (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенологические признаки рецидива в зоне пищеводно-желудочного анастомоза

Fig. 1. Thoracic radiography showing a recurrence in the esophagogastric anastomosis

Учитывая локализованный характер прогрессирования (зона пищеводно-желудочного анастомоза), длительную стабилизацию болезни, объем проведенного лечения, консилиумом с участием химиотерапевта, радиолога и хирурга принято решение об операции.

В июле 2019 г. в НМИЦ онкологии выполнена операция: надпривратниковая резекция оставшейся части желудка с экстирпацией зоны пищеводно-желудочного анастомоза и резекцией грудного отдела пищевода. Толстокишечная пластика пищевода поперечной ободочной кишкой из комбинированного лапаротомного и правого торакотомного доступов.

По данным гистологического исследования в области желудочно-пищеводного анастомоза слизистая оболочка уплотнена на участке 4,5х2,5 см, темно-бордового цвета, расположена в 4,5 см от края резекции пищевода с распространением на желудок. Разрастания низкодифференцированного рака с единичными перстневидными элементами (диффузный тип по Lauren), прорастанием в мышечную оболочку желудка и пищевода, без выхода на серозную оболочку. В одном лимфатическом узле вдоль малой кривизны метастаз рака.

Контрастирование анастомозов проведено на 7-е сутки, признаков несостоятельности не обнаружено, пациенту разрешено питание (рис. 2).

Рис. 2. Рентгеноконтрастное исследование анастомоза и перемещенного фрагмента толстой кишки на 7-е сутки

Fig. 2. X-ray contrast study of the anastomosis and the displaced fragment of the colon on the 7th day

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки. Через 2 дня после выписки из стационара его состояние ухудшилось: появились общая слабость, постоянный сухой кашель, лихорадка до 39 °С. По данным общего анализа крови - лейкоцитоз 17х109/л.

Выполнена рентгенография органов грудной клетки: по сравнению с исследованием пищевода с контрастом отмечается подъем купола диафрагмы раздутыми петлями толстой кишки с уровнями жидкости до уровня переднего отрезка III ребра. Нижняя доля левого легкого поджата. В левой плевральной полости сохраняется небольшое количество жидкости, толщина слоя в латеропозиции до 1,7 см. По данным ультразвукового исследования в положении сидя в левой плевральной полости определяется жидкость с множественными тонкими перегородками толщиной до 3,5-4,0 см, ближе к задней подмышечной линии (рис. 3).

Рис. 3. КТ-признаки плеврита слева после перфорации стебля (слева) и спустя год после лечения (справа)

Fig. 3. CT-signs of pleurisy on the left after stem perforation (left) and a year after treatment (right)

ЭФГДС: пищевод не изменен до уровня 27 см от резцов, где определяется проксимальная граница пищеводно-толстокишечного анастомоза. На уровне 42 см от резцов при инсуффляции воздухом по передней стенке толстокишечного трансплантата определяется перфоративное отверстие округлой формы диаметром 0,7 см. На уровне 47 см - дистальная граница трансплантата. Установлен назоинтестинальный зонд.

Больному выполнена торакоскопия с конверсией в торакотомию слева. При ревизии: в левой плевральной полости организованные спайки, жидкость с примесью фибрина (до 500 мл). Спайки рассечены, легкое мобилизовано, визуализирован толстокишечный трансплантат - признаков нарушения кровоснабжения не отмечено. При интраоперационной ЭФГДС анастомозы состоятельны и проходимы, в наддиафрагмальной зоне слева выявлен дефект стенки толстой кишки до 4 мм, края отверстия жизнеспособные. Выполнено ушивание перфорации двухрядным швом, установлен назоинтестинальный зонд, плевральная полость санирована, установлены дренажи.

С целью энтерального питания установлена еюностома. В течение 2 нед проводились патогенетическая терапия, питание через еюностому, промывание левой плевральной полости растворами антисептиков с положительным эффектом. Отмечено купирование плеврита слева, начато питание естественным путем. Еюностома закрыта через 1 мес. Больной выписан с выздоровлением. При контрольном обследовании спустя 1 год после операции признаков прогрессирования болезни не отмечено.

Заключение

В данном клиническом наблюдении представлен симбиоз верной стратегии лечения, принятой на мультидисциплинарном консилиуме с участием химиотерапевта, радиолога и хирурга, вместе с успешным лечением грозного осложнения в послеоперационном периоде - перфорации толстокишечного трансплантата в плевральную полость. Считаем, что к определяющим моментам лечения хирургических осложнений можно отнести традиционные положения: своевременное выявление, санация воспалительного очага, адекватное дренирование, поддержка функционального статуса, включая энтеральное питание.

Таким образом, комбинированное лечение локорегионарных рецидивов рака желудка с использованием толстокишечной пластики пищевода позволяет улучшить отдаленные результаты, несмотря на риск послеоперационных осложнений.

Литература

1.    Al-Batran S.-E., Homann N., Pauligk C. et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leu-covorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT 4): a randomized, phase 2/3 trial // Lancet. 2019. Vol. 393. P 1948-1957.

2.    Злокачественные новообразования в России в 2018 г/ под ред. АД Каприна, В.В. Старинского, ГВ. Петровой. Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, 2019. 250 с.

3. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю. Влияние морфологического строения рака желудка на закономерности развития рецидивов и метастазов // Вопросы онкологии. 2009. № 1. С. 60-65.

4.    Davydov M.I., Stilidi I.S., Bokhayn V.Y. Intrapleural colon interposition in gastric cancer patients. Eur J Car-diothorac Surg. 2001: 20 (45): 1062-3.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
Конгресс по аллергологии и иммунологии

23 - 25 июня в Москве состоится 17-й Международный междисциплинарный конгресс по аллергологии и иммунологии Одной из ключевых тем станет обсуждение результатов испытания первого в мире ингаляционного препарата против коронавируса - МИР 19, разработанного ФМБА. Мероприятие...

III клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины.

ФЛМ приглашает к информационному сотрудничеству в рамках Третьего клиниколабораторного Форума специалистов лабораторной медицины. 24-25 июня 2021 года в г. Санкт-Петербург состоится Третий клинико-лабораторный Форум специалистов лабораторной медицины. Место проведения: ФГБУ...

IX Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи

Уважаемые коллеги! Рады сообщить, что 24-26 мая 2021 года состоится IX Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи в очно-заочном формате! ➤ Адрес мероприятия: Москва, Трубецкая, д.8 ➤ Трансляция мероприятия: Образовательный...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»