Рак желудка является
распространенной опухолью: в структуре заболеваемости он составляет 5,9%, что
ежегодно соответствует примерно 35 тыс. вновь установленных случаев в России. В
структуре смертности от злокачественных новообразований удельный вес рака
желудка составляет 9,5%, находится на 2-м месте [2]. Современная стратегия
лечения даже локализованных форм рака желудка подразумевает
комбинированное воздействие, когда используется периоперационная,
предоперационная или адъювантная химиотерапия в сочетании с хирургическим
этапом [1].
У 20-45% радикально оперированных
пациентов отмечается прогрессирование болезни в виде отдаленного метастазирования
или локорегионарного рецидива, при этом важное значение имеют степень
дифференцировки опухоли, форма роста и стадия болезни [3].
В таких случаях используется системная
химиотерапия, возможно применение локальной лучевой терапии или хирургического
лечения, но это требует обсуждения на консилиуме с
участием химиотерапевта, хирурга и радиолога. Необходимо взвесить все
составляющие: время прогрессирования, наличие других проявлений болезни,
чувствительность опухоли к химиотерапии, локализацию рецидива, возможность
операции и функциональный статус пациента. Кроме того, при решении вопроса в
пользу операции необходимо определить вариант пластики, поскольку после
гастрэктомии или проксимальной резекции желудка с рецидивом в зоне
анастомоза и высоким переходом опухолевой инфильтрации на пищевод длины
тонкокишечного трансплантата может быть недостаточно и потребуется использовать
фрагмент толстой кишки.
Толстокишечная пластика пищевода с
внутриплевральным анастомозом, по мнению авторов, характеризуется
удовлетворительным качеством жизни, так как сегмент толстой кишки
обладает резервуарной и антирефлюксной функцией [4]. В то же время
осложнения, которые могут развиться в послеоперационном периоде: ишемия и
некроз перемещенного сегмента толстой кишки, а
также несостоятельность анастомоза - крайне опасны в связи с
развитием медиастинита и/или эмпиемы плевры, которые могут привести к
гибели больного.
Толстокишечная пластика пищевода - сложное
хирургическое вмешательство, которое показано небольшой группе пациентов, как
правило, при невозможности пластики желудочным стеблем. Ангиоархитектоника,
строение стенки толстой кишки, уровень формирования проксимального толстокишечного анастомоза,
дефицит массы тела больного - все это предопределяет риск осложнений при
данных вмешательствах, который может превышать 30%.
Клиническое наблюдение
Мужчина, 31 год, поступил в
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в июне 2019 г. по поводу рецидива основного
заболевания. Считает себя больным с 2015 г., когда впервые стал отмечать дискомфорт
в эпигастральной области во время еды, дисфагию, снижение массы тела на 30 кг в
течение 6 мес. При обследовании по месту жительства по данным
эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) с биопсией выявлена
низкодифференцированная аденокарцинома (диффузный тип по Lauren).
В феврале 2015 г. ему выполнено
оперативное вмешательство в следующем объеме: проксимальная субтотальная резекция
желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, D2-лимфодис-секция.
Гистологическое заключение: опухоль с выходом на серозную оболочку имеет строение
низкодифференцированной аденокарциномы (кишечный тип по Lauren), pT4aN0M0,
стадия IIB.
В раннем послеоперационном периоде
отмечено желудочно-кишечное кровотечение, источником которого могла быть как
зона анастомоза, так и культя желудка. Кровотечение
остановлено консервативно. Больной выписан с улучшением общего
состояния для последующего наблюдения и динамического контроля по месту
жительства.
В сентябре 2016 г. при прохождении
плановой ЭФГДС выявлена зона рецидива в пищеводно-желудочном анастомозе.
Выполнена биопсия, верифицирован перстневидно-клеточный рак. С
октября 2016 г. по февраль 2017 г. больному проведено 9 курсов
полихимиотерапии по схеме FLOT, период стабилизации составил 10 мес, после
чего при контрольном исследовании по данным ЭФГДС отмечался рост
рецидивной опухоли в зоне анастомоза. Принято решение о проведении реиндукции 1-й
линии химиотерапии в режиме FLOT с последующей возможной лучевой терапией.
С декабря 2017 г. по апрель 2018 г.
проведено 9 курсов химиотерапии с последующей дистанционной лучевой терапией на
зону рецидива в области анастомоза по июль 2018 г. Разовая очаговая доза
составила 2 Гр, суммарная - 44 Гр. Достигнут частичный положительный
эффект в виде уменьшения опухоли.
При плановом обследовании в мае 2019 г. по
данным ЭФГДС, пищевод не изменен на всем его протяжении до 35 см от
резцов, где определяется проксимальная граница плоской
подслизистой опухолевой инфильтрации, которая в виде
тяжей располагается по всем стенкам пищевода.
Кольцо пищеводно-желудочного перехода на уровне 38 см от резцов
инфильтрировано. Сужено за счет циркулярной опухоли. Его просвет деформирован и
составляет около 8-9 мм в диаметре (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенологические признаки рецидива в
зоне пищеводно-желудочного анастомоза
Fig. 1. Thoracic radiography showing a recurrence in the esophagogastric
anastomosis
Учитывая локализованный характер
прогрессирования (зона пищеводно-желудочного анастомоза), длительную
стабилизацию болезни, объем проведенного лечения, консилиумом с
участием химиотерапевта, радиолога и хирурга принято решение об операции.
В июле 2019 г. в НМИЦ онкологии выполнена
операция: надпривратниковая резекция оставшейся части желудка с экстирпацией
зоны пищеводно-желудочного анастомоза и резекцией грудного отдела пищевода.
Толстокишечная пластика пищевода поперечной ободочной кишкой из
комбинированного лапаротомного и правого торакотомного доступов.
По данным гистологического исследования в
области желудочно-пищеводного анастомоза слизистая оболочка уплотнена на
участке 4,5х2,5 см, темно-бордового цвета, расположена в 4,5 см
от края резекции пищевода с распространением на желудок. Разрастания
низкодифференцированного рака с единичными перстневидными элементами (диффузный
тип по Lauren), прорастанием в мышечную оболочку желудка и пищевода, без выхода
на серозную оболочку. В одном лимфатическом узле вдоль малой кривизны
метастаз рака.
Контрастирование анастомозов проведено на 7-е сутки,
признаков несостоятельности не обнаружено, пациенту разрешено питание (рис. 2).
Рис. 2. Рентгеноконтрастное исследование анастомоза и перемещенного фрагмента толстой кишки на 7-е сутки
Fig. 2. X-ray contrast study of the
anastomosis and the displaced fragment of the colon on the 7th day
Пациент выписан в удовлетворительном
состоянии на 13-е сутки. Через 2 дня после выписки из стационара его состояние
ухудшилось: появились общая слабость, постоянный сухой кашель, лихорадка
до 39 °С. По данным общего анализа крови - лейкоцитоз 17х109/л.
Выполнена рентгенография органов грудной
клетки: по сравнению с исследованием пищевода с контрастом отмечается подъем
купола диафрагмы раздутыми петлями толстой кишки с уровнями жидкости до
уровня переднего отрезка III ребра. Нижняя доля левого легкого поджата. В
левой плевральной полости сохраняется небольшое количество жидкости, толщина
слоя в латеропозиции до 1,7 см. По данным ультразвукового исследования в
положении сидя в левой плевральной полости определяется жидкость с
множественными тонкими перегородками толщиной до 3,5-4,0 см, ближе к
задней подмышечной линии (рис. 3).
Рис. 3. КТ-признаки плеврита слева после перфорации
стебля (слева) и спустя год после лечения (справа)
Fig. 3. CT-signs of pleurisy on the left after stem perforation
(left) and a year after treatment (right)
ЭФГДС: пищевод не изменен до уровня 27 см от резцов, где определяется проксимальная граница пищеводно-толстокишечного анастомоза. На уровне 42 см от резцов при инсуффляции воздухом по передней
стенке толстокишечного трансплантата определяется перфоративное отверстие
округлой формы диаметром 0,7 см. На уровне 47 см - дистальная граница
трансплантата. Установлен назоинтестинальный зонд.
Больному выполнена торакоскопия с
конверсией в торакотомию слева. При ревизии: в левой плевральной полости
организованные спайки, жидкость с примесью фибрина (до 500 мл).
Спайки рассечены, легкое мобилизовано, визуализирован толстокишечный
трансплантат - признаков нарушения кровоснабжения не отмечено. При интраоперационной
ЭФГДС анастомозы состоятельны и проходимы, в наддиафрагмальной зоне слева
выявлен дефект стенки толстой кишки до 4 мм, края отверстия
жизнеспособные. Выполнено ушивание перфорации двухрядным швом, установлен
назоинтестинальный зонд, плевральная полость санирована, установлены дренажи.
С целью энтерального питания установлена еюностома. В
течение 2 нед проводились патогенетическая терапия, питание через
еюностому, промывание левой плевральной полости растворами антисептиков с
положительным эффектом. Отмечено купирование плеврита слева,
начато питание естественным путем. Еюностома закрыта через 1 мес.
Больной выписан с выздоровлением. При контрольном обследовании спустя 1
год после операции признаков прогрессирования болезни не отмечено.
Заключение
В данном клиническом наблюдении
представлен симбиоз верной стратегии лечения, принятой на мультидисциплинарном
консилиуме с участием химиотерапевта, радиолога и хирурга, вместе с
успешным лечением грозного осложнения в послеоперационном периоде - перфорации
толстокишечного трансплантата в плевральную полость. Считаем, что к
определяющим моментам лечения хирургических осложнений можно отнести
традиционные положения: своевременное выявление, санация воспалительного
очага, адекватное дренирование, поддержка функционального статуса, включая
энтеральное питание.
Таким образом, комбинированное лечение
локорегионарных рецидивов рака желудка с использованием толстокишечной
пластики пищевода позволяет улучшить отдаленные результаты, несмотря на риск
послеоперационных осложнений.