Устранение обширного дефекта лобно-теменной области у пациента после высоковольтной электротравмы (клинический случай)

Резюме

Пациенты с дефектами головы, возникшими в результате воздействия электричества высокого напряжения, требуют индивидуального протокола хирургического лечения и послеоперационной реабилитации. Представленный клинический случай показывает результат междисциплинарного подхода в реконструктивной операции у пациента с обширным дефектом лобно-теменной области. В качестве материала для закрытия дефекта были выбраны индивидуально смоделированная титановая пластина и реваскуляризированный торакодорсальный лоскут со свободным кожным аутотрансплантатом. Использованный лоскут полностью прижился, через 6 мес после операции его контур не выступал за края интактных тканей волосистой части головы. Лоскут соответствовал окружности головы в лобно-теменной области. Пациент удовлетворен результатами проведенной операции. Применение данной операционной техники требует тщательного хирургического планирования, владения методами микрохирургических реконструктивных операций, эффективной послеоперационной реабилитации.

Ключевые слова:высоковольтная электротравма, реваскуляризированный лоскут, микрохирургия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Адамян Р.Т., Гилева К.С., Алешина О.Н., Золотарева А.С., Потапов М.Б., Левин Р.С. Устранение обширного дефекта лобно-теменной области у пациента после высоковольтной электротравмы (клинический случай) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 2. С. 126-130. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-2-126-130 

Дефекты и деформации, возникающие в результате электротравм, в развитых странах занимают до 5% случаев обращения в ожоговые центры [1-3]. Обширные дефекты волосистой части головы и костей свода черепа могут нести в себе не только жизнеугрожающее состояние, но и значительно ухудшать качество жизни пациента [4]. После первичной хирургической обработки области поражения и закрытия дефекта в большинстве случаев расщепленными кожными аутотрансплантатами пациенты сталкиваются с трудностями в эстетической и функциональной реабилитации из-за сохраняющихся значительных дефектов и деформаций мягких тканей. Электрический ток высокого напряжения характеризуется полнослойным повреждением как мягких тканей, так и костных структур [5]. В области волосистой части головы повреждающему воздействию послойно подвержены кожа, плотная подкожно-жировая клетчатка, апоневротический слой, рыхлая подапоневротическая клетчатка и костная ткань [б]. В представленном нами клиническом случае пациенту, выжившему после высоковольтной электротравмы, был применен метод одномоментного закрытия обширного мягкотканного и костного дефектов в лобно-теменной области с получением функционального, эстетически и социально приемлемого результата.

Клинический случай

Пациент К., 25 лет, обратился в отделение реконструктивной и пластической хирургии им. акад. Н.О. Миланова ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" с жалобами на дефект в лобнотеменной области (рис. 1). В сентябре 2018 г. пациент получил высоковольтную электротравму, в результате которой были получены обширный ожог мягких тканей головы, повреждение костей лобно-теменной области и травматическая ампутация верхних конечностей. Твердая мозговая оболочка осталась интактной. Правая верхняя конечность: ампутация до уровня средней трети предплечья. Левая верхняя конечность: ампутация до уровня плечевого сустава. В предоперационном периоде пациенту для оценки перфузионных характеристик тканей в донорской и реципиентной областях выполнено ультразвуковое допплерографическое исследование торакодорсальных и височных сосудов (аппарат VIVID 7 Dimension, GE, USA). Для оценки протяженности костного дефекта выполнена компьютерная томография головы.

Рис. 1. Внешний вид пациента при поступлении

Fig. 1. View of the patient before surgery

Бригада нейрохирургов удалила некротизированную теменную кость, смоделировала и зафиксировала титановую пластину размерами 100x90 мм в области дефекта (рис. 2).

Рис. 2. Индивидуально смоделированная титановая пластина фиксирована к краям костного дефекта

Fig. 2. Individually modeled titanium plate fixed at the edges of a bone defect

Бригадой пластических хирургов произведен забор расщепленного кожного аутотрансплантата в проекции забора торакодорсального лоскута размерами 250x150 мм. Интраоперационно размер дефекта костей черепа составил 90x80 мм, размер мягкотканного дефекта - 220x150 мм. Выполнен забор торакодорсального лоскута слева (рис. 3). Лоскут перенесен в область дефекта на голове, фиксирован к краям раны, сосудистая ножка проведена в туннеле левой височной и левой околоушной областях, выполнено 2 анастомоза. Артериальный анастомоз выполнен между поверхностной височной и торакодорсальной артериями, венозный анастомоз - между средней височной веной и торако-дорсальной веной (рис. 4, 5).

Рис. 3. Внешний вид лоскута на основе широчайшей мышцы спины

Fig. 3. View of the flap based on the latissimus dorsi

Рис. 4. Сосудистые анастомозы в левой околоушной области

Fig. 4. Performed vascular anastomoses in the left parotid region

Рис. 5. Внешний вид реципиентной области в проекции наложения сосудистых анастомозов

Fig. 5. View of the recipient region in the projection of the imposition of vascular anastomoses

Расщепленный кожный аутотрансплантат фиксирован на поверхности торакодорсального лоскута.

Результаты

Операция выполнена без интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде (на 4-е сутки после операции) у пациента диагностирована серома в области забора торакодор-сального лоскута. После ежедневных перевязок, циркулярного наложения давящих повязок и периодических пункций в области серомы удалось ликвидировать скопление серозной жидкости в донорской области.

Для оценки динамики кровотока в торако-дорсальном лоскуте использовали ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов (малогабаритный допплеровский звуковой индикатор скорости кровотока - МИНИДОП, компания БИОСС). В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки, швы в области головы сняты на 10-е сутки после операции, в области забора лоскута - на 15-е сутки. При контрольном осмотре расщепленный кожный аутотрансплантат прижился полностью, однородного цвета, лоскут, смоделированный в лобно-теменной области, плотноэластичный, не выступает над волосистой частью головы. При пальпации дефекты свода черепа не обнаруживаются. Результат через 6 мес после оперативного вмешательства в функциональном и эстетическом аспектах хороший (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид пациента через 6 мес после операции

Fig. 6. View of the patient 6 months after surgery

На 10-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. После выписки пациент посещал стационар для амбулаторного наблюдения через 1, 3 и 6 мес после операции.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует одномоментное устранение костного и мягкотканого дефектов лобно-теменной области с восстановлением покровной функции и достижением хорошего косметического результата. Многие авторы для закрытия дефектов волосистой части головы размерами >90 мм используют свободные лоскуты или применяют собственные ткани пациента, предварительно растянув их до необходимого размера при помощи экспандерной дерматензии [7-9]. В нашем клиническом наблюдении пациент отказался от использования тканевых экспандеров. Альтернативой является применение свободного лоскута с включением широчайшей мышцы спины, которое позволяет эффективно устранить многокомпонентный дефект, предотвратить возникновение в отдаленном периоде электротравмы инфекционных осложнений и привнести дополнительное кровоснабжение в реципиентную область [10-12]. После закрытия дефекта в области головы с помощью описанной нами методики в реципиентной области отмечается отсутствие роста волос, что является ожидаемым, но корректируемым в дальнейшем результатом операции.

Особенностью операции является положение пациента на боку во время забора торакодорсаль-ного лоскута, которое уменьшает возможность одномоментной работы в донорской и реципиентной областях двум бригадам хирургов. Свободный торакодорсальный лоскут был применен исходя из хорошей толщины широчайшей мышцы спины, ее прогнозируемой умеренной атрофии при денервации и постоянства анатомии сосудистой ножки лоскута [13]. Забор торакодорсального лоскута слева выполнили, руководствуясь отсутствием функционально задействованной левой верхней конечности у пациента. Следует отметить, что жизнеспособность лоскута не зависит исключительно от послеоперационной консервативной терапии, в определенной мере это зависит от успеха выполнения микрохирургических сосудистых анастомозов. Реципиентные поверхностные височные сосуды были выделены в левой предушной области, что обеспечило хорошую визуализацию при выполнении сосудистых анастомозов, а также сформировало оптимальные условия для выполнения подкожного туннеля в левой височной области для сосудистой ножки лоскута. Венозное дренирование торакодорсального лоскута осуществляется через среднюю височную вену, что в дальнейшем способствует более качественному венозному оттоку и снижению послеоперационного отека пересаженного мышечного лоскута. Возникновение серомы в донорской области мы связываем с ранним удалением активного дренажа (на 3-и сутки после операции). Тщательно проведенный интраоперационный гемостаз, подапоневротическая фиксация краев мышечного лоскута и плотное расположение расщепленного кожного аутотрансплантата на поверхности мышечного лоскута обеспечили профилактику образования гематом в послеоперационном периоде в донорской и реципиентной областях.

Применение торакодорсального лоскута для закрытия обширных дефектов в области головы зарекомендовало себя как проверенный метод реконструкции у пациентов после электротравм.

Заключение

Хирургическое лечение электротравм головы подразумевает междисциплинарный подход, проведение этапных реконструктивных операций. В предоперационном планировании необходимо учитывать высокую степень инвалидизации пациентов при выборе аутотрансплантатов, возможную ограниченность донорских областей. Применение торакодорсального лоскута для закрытия обширных дефектов в области головы зарекомендовало себя как проверенный метод реконструкции у пациентов после электротравм.

Методика одномоментного послойного закрытия обширного дефекта волосистой части головы позволила минимизировать послеоперационные осложнения, обеспечить скорейшую реабилитацию пациента.

Литература/References

1.    Thomas J., Sreekumar N.C., Shankar C., James A. Complications and outcome of electrical burns in Mani-pal, India: 6-year institutional report. World J Plast Surg 2020; 9 (1): 14-21. DOI: https://doi.org/10.29252/wjps.9.1.14  

2.    Abdulkadir Başaran, Kayhan Gd rbuz, Ozer Ozld, Mete Demir, Orhan Eroglu, Koray Da§. Electrical burns and complications: data of a tertiary burn center intensive care unit. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2020; 26 (2): 222-6. DOI: https://doi.org/10.14744/tjtes.2019. 65780 

3. Anjan Banerjee, Nitesh Kumar Goyal, Astha Patni, Amit Bhalotia. A prospective observational study of reconstruction of post electric burn scalp defects. J Dent Med Sci. 2016; 15 (5 Ver. IV). DOI: https://doi.org/10.9790/0853-1505048590   

4.    Paul K., Sharma S., Paul D. Bipedicle flap for reconstruction of post-electric scalp burn defect. Int Surg J. 2017; 4 (5): 1783-5. DOI: https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20171588

5.    Janis J.E., Khansa I., Lehrman C.R., Orgill D.P., Pomahac B. Reconstructive management of devastating electrical injuries to the face. Plast Reconstr Surg. 2015; 136, N 4. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000001619

6.    Altaf Rasool, Sajaad Hussain, Sheikh Adil Bashir, Mir Yasir, Haroon Rashid Zargar, Mir Mohsin, et al. Clinical profile and management of scalp and calvarial defects at a tertiary care center in Kashmir Valley. J Med Sci. 2019; 22 (2): 18-26 DOI: https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20171588

7.    Mahmud A.A., Khurram F., Amar D.N., Naik A. Various modalities of scalp reconstruction: a review of literature and case series. Acad J Surg. 2018; 1 (2): 4-10. DOI: https://doi.org/10.21276/ajs.2018.1.2.2

8.    Sundararaj M. Reconstruction of scalp defects: an algorithmic approach. IOSR J Dent Med Sci (IOSR-JDMS). 2017; 16 (8): 40-4. DOI: https://doi.org/10.9790/0853-1608094044

9.    Victor J., Shetty N., Manickavachakan N., Dina-kara D. An algorithmic approach to reconstruction of complex scalp defects in electric burns. Indian J Burns. 2017; 25: 44-51. DOI: https://doi.org/0.4103/ijb.ijb317

10.    Page S.S., Murray A., Jovic T., Ball M., Rawlins, J. The reconstructive challenges of electrical burns to the scalp: a case series. Eur J Plast Surg. 2015; 38 (3): 229-34. DOI: https://doi.org/10.1007/s00238-015-1072-7

11.    Kotera S.S., Narayan N., Mahesh M.S., Dhanraj P. Reconstruction of post electrical burns scalp defect. Int J Res Med Sci. 2016; 4 (6): 2497-9. DOI: https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20161841

12.    Kim S.H., Lee S.J., Lee J.W., Jeong H.S., Suh I.S. Staged reconstruction of large skull defects with soft tissue infection after craniectomy using free flap and cranioplasty with a custom-made titanium mesh constructed by 3D-CT-guided 3D printing technology. Medicine. 2019; 98 (6): e13864. DOI: https://doi.org/10.1097/md.0000000000013864

13.    Pessoa Vaz M., Brandao C., Meireles R., Brito I.M., Ferreira B., Pinheiro S., et al. The role of microsurgical flaps in primary burn reconstruction. Ann Burns Fire Disasters. 2018; 31 (3): 233-7.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»