Клинический случай разрыва корня аорты при транскатетерной замене аортального клапана

Резюме

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) несет риск внутрипроцедурных осложнений, которые в конечном итоге могут потребовать неотложной кардиохирургической операции. Одним из таких осложнений является разрыв корня аорты, потенциально смертельное осложнение. Достаточно сложно определить причины и предикторы, приводящие к данному осложнению, так как частота его встречаемости не превышает 1,1%. Представлен клинический случай разрыва корня аорты во время TAVI.

Ключевые слова:разрыв корня аорты, транскатетерное протезирование аортального клапана, стеноз аортального клапана, приобретенный порок сердца

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кондратьев Д.А., Чернов И.И., Гапонов Д.П., Энгиноев С.Т. Клинический случай разрыва корня аорты при транскатетерной замене аортального клапана // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 2. С. 136-139. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-2-136-139 

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) несет риск внутрипроцедурных осложнений, которые в конечном итоге могут потребовать неотложной кардиохирургии. Одним из таких осложнений является разрыв корня аорты, потенциально смертельное осложнение; тем не менее трудно определить причины и предикторы, приводящие к данному осложнению, так как частота его встречаемости достигает 1,1% [1, 2]. Известно, что "фарфоровая" аорта [3] является фактором риска периоперационного инсульта при хирургической замене аортального клапана (АК) [4], и TAVI может быть альтернативой лечения таких пациентов. Мы хотели бы представить клинический случай разрыва корня аорты во время TAVI при кальцинозе аорты.

Клинический случай

Пациентка, 78 лет, поступила в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России с диагнозом: "приобретенный порок сердца; склеродегенеративный тяжелый аортальный стеноз; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; хроническая сердечная недостаточность I стадии, II ФК по NYHA".

Жалобы на момент осмотра (май 2020 г.) на одышку при незначительной физической нагрузке, загрудинные боли, приступы неритмичного сердцебиения, перебои в работе сердца, слабость и головокружение.

Из анамнеза известно, что больная страдает артериальной гипертензией более 20 лет, одышка беспокоит с 2008 г. Ухудшение состояния с 2019 г., отметила снижение толерантности к физической нагрузке, появились загрудинные боли сжимающего характера, пароксизмы фибрилляции предсердий. С начала 2020 г. появилось головокружение.

Данные обследования

Антропометрические данные пациентки: рост - 151 см, масса тела - 67 кг, индекс массы тела (ИМТ) - 29,4 кг/м2. При трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) выявлен тяжелый аортальный стеноз со средним градиентом давления 61 мм рт.ст., с площадью открытия АК 0,4 см2, вероятно трехстворчатый клапан с кальцинозом II степени с переходом на зону аортально-митрального контакта. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) с массой миокарда 488 г. Диастолическая дисфункция ЛЖ по псевдонормальному типу. Также имеются кальциноз передней створки митрального клапана и в основании задней створки кальцинат с размером 1,9х0,7 см. Систолическое давление в легочной артерии - 56 мм рт.ст. Фракция выброса ЛЖ - 61% (рис. 1).

Рис. 1. Трансторакальная эхокардиография. Тяжелый аортальный стеноз с пиковым градиентом 104 мм рт.ст., со средним градиентом 61 мм рт.ст.

Fig. 1. Transthoracic echocardiography. Severe aortic stenosis with a peak gradient of 104 mmHg, with a mean gradient of 61 mmHg

При коронарографии отсутствуют значимые поражения коронарных артерий.

При компьютерной томографии сердца и аорты с контрастированием: грудная аорта изменена на всем протяжении, с включением кальцинатов в структуру стенки. Площадь фиброзного кольца АК - 592,2 мм2 со средним диаметром 27,5 мм. АК трехстворчатый, створки деформированы, грубо кальцинированы. Аорта на уровне синусов Вальсальвы - 34 мм, на уровне синотубулярного соединения - 30 мм, на уровне проксимальной части восходящей аорты - 39 мм (рис. 2, А-В).

Рис. 2. Дооперационная компьютерная томография сердца и аорты: А - выраженный кальциноз аортального клапана; Б - выраженный кальциноз выносящего тракта левого желудочка, аортального клапана и восходящей аорты; В - 3D-реконструкция аорты

Fig. 2. Preoperative computed tomography of the heart and aorta: A - severe calcification of the aortic valve; B - severe calcification of the outflow tract of the left ventricle, aortic valve and ascending aorta; C - 3D reconstruction of the aorta

25.05.2020 TAVI выполняли под местной анестезией, через трансфеморальный доступ. После баллонной вальвулопластики баллоном 22х40 мм внезапно отмечено падение гемодинамики с переходом в асистолию. Начаты реанимационные мероприятия. Выполнено периферическое подключение аппарата ИК на фоне сердечно-легочной реанимации. После этого у пациентки зафиксирована фибрилляция желудочков, многочисленные попытки дефибрилляции остались без эффекта. При контрольной ТТЭ обнаружена тампонада сердца. Рентгеноскопия выявила утечку контраста, был диагностирован разрыв корня аорты.

Далее выполнена стернотомия. После рассечения перикарда опорожнен гемоперикард большого объема. Наложен зажим на аорту. Выполнена поперечная аортотомия, проведена анте- и ретроградная кардиоплегия через устья коронарных артерий и коронарный синус раствором "Кустодиол" в объеме 3 л.

При ревизии: выявлен выраженный кальциноз аорты, АК, выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ), основания фиброзного кольца митрального клапана и щелевидный разрыв корня аорты длиной около 3 см под правой коронарной створкой (рис. 3, А1). Измененный АК был иссечен, выполнена декальцинация. Дефект укрыт при помощи заплаты из ксеноперикарда (рис. 3, Б1). Выполнена имплантация биологического протеза Biocor-23 (рис. 3, В1).

Рис. 3. Интраоперационный вид: А1 - разрыв корня аорты; Б1 - закрытие разрыва ксеноперикардиальной заплатой; В1 - удаленный биологический протез, В2 - аортальный гомографт

Fig. 3. Intraoperative view: A1 - rupture of the aortic root; B1 - closing the gap with a xenopericardial patch; C1 - removed biological prosthesis, C2 - aortic homograft

После снятия зажима отмечалось кровотечение в области корня аорты. Повторный зажим и кардиоплегия проведены через корень аорты. Биологический клапан удален. Выполнено протезирование АК по методике Full root replacement аортальным гомографтом № 23 (рис. 3, В2). После плавного снижения производительности ИК отмечалась острая левожелудочковая недостаточность, что потребовало подключения к экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Длительность операции и ишемии миокарда составила 9 ч 20 ми и, 213 мин соответственно. После завершения операции больная переведена в отделение реанимации. На фоне проводимой процедуры ЭКМО отмечалось массивное кровотечение, одномоментно проводились массивная трансфузия компонентами крови, кардиотоническая и вазопрессорная терапия. У пациентки отсутствовал ответ на проводимую электрокардиостимуляцию, развилась критическая гипотензия, через 110 мин после начала ЭКМО констатирована биологическая смерть.

Обсуждение

Разрыв корня аорты - одно из наиболее серьезных осложнений TAVI, которое характеризуется частотой 1,1% и высокой летальностью - от 50 до 100% [1, 2, 5]. Частота встречаемости данного осложнения одинакова при трансфеморальных и трансапикальных доступах [5]. У нашей пациентки имелся выраженный кальциноз АК с распространением на ВТЛЖ, основания фиброзного кольца митрального клапана и аорту.

Одним из факторов риска для разрыва корня аорты является выраженный кальциноз, особенно с распространением на ВТЛЖ [2, 6, 7]. Использование саморасширяющихся клапанов относится к более безопасной процедуре, чем использование баллон-дилатирующих клапанов при наличии таких кальцификаций, но, тем не менее, в некоторых случаях не удается избежать разрыва корня аорты [8]. В нашем клиническом наблюдении разрыв корня аорты произошел на предилатации баллоном малого калибра и при большом размере фиброзного кольца (>27 мм) АК - обычно разрывы происходят на дотягивании имплантированного клапана баллоном большого калибра.

Заключение

Разрыв корня аорты является редким, но фатальным осложнением. Выраженный кальциноз аорты, фиброзного кольца с распространением на ВТЛЖ может быть одним из фактором риска для такого серьезного осложнения.

Литература/References

1.    Barbanti M., et al. Anatomical and procedural features associated with aortic root rupture during balloon-expandable transcatheter aortic valve replacement. Circulation. 2013; 128 (3): 244-53.

2.    Girdauskas E., et al. Subannular perforation of left ventricular outflow tract associated with transcatheter valve implantation: pathophysiological background and clinical implications. Eur J Cardiothorac Surg. 2017; 51 (1): 91-6.

3.    Abramowitz Y., Jilaihawi H., Chakravarty T., Mack M.J., Makkar R.R. Porcelain aorta: a comprehensive review. Circulation. 2015; 131 (9): 827-36.

4.    Faggiano P., et al. Prevalence of comorbidities and associated cardiac diseases in patients with valve aortic stenosis. Potential implications for the decision-making process. Int J Cardiol. 2012; 159 (2): 94-9.

5.    Eggebrecht H., et al. Emergent cardiac surgery during transcatheter aortic valve implantation (TAVI): insights from the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) registry. EuroIntervention. 2014; 10 (8): 975-81.

6.    Hayashida K., et al. Potential mechanism of annulus rupture during transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 82 (5): E742 - 6.

7.    Pasic M., Unbehaun A., Buz S., Drews T., Hetzer R. Annular rupture during transcatheter aortic valve replacement: classification, pathophysiology, diagnostics, treatment approaches, and prevention. JACC. Cardiovasc. Interv. 2015; 8 (1 pt A): 1-9.

8.    Barbanti M. Avoiding coronary occlusion and root rupture in TAVI - the role of pre-procedural imaging and prosthesis selection. Interv Cardiol. 2015; 10 (2): 94-7.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии 28-30 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два...

III Съезд онкологов Московской области.

III Съезд онкологов Московской области 22 октября 2021 года состоится III Съезд онкологов Московской области. Специалисты Подмосковья, занимающиеся лечением злокачественных новообразований разных локализаций, снова встретятся, чтобы обсудить проблемы, новые тренды в...

Образовательная сессия "Амбулаторный приём"

Самые актуальные данные по фармакотерапии для вас! Приглашаем врачей поликлиник 14 сентября в 09:00 (мск) присоединиться к научно-образовательной сессии "Амбулаторный приём". Доступен очный и заочный формат мероприятия. ВАС ЖДУТ: насыщенная научная и культурная программа,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»