Хирургический метод лечения рака легкого - наиболее эффективный, в то же время сам по себе он несет определенный риск развития осложнений, который многократно возрастает при наличии другой патологии. Сопутствующая коронарная болезнь достоверно увеличивает риск развития интраоперационных или послеоперационных осложнений или же совсем не позволяет прооперировать больного, тем самым лишая его шанса на выздоровление. Операционный риск легочной операции может быть уменьшен, если профилактически провести реваскуляризацию миокарда открытым или чрезкожным доступом [6, 7], частота сочетания рака легкого и ИБС составляет около 7% [1-5]. Однако не решены вопросы тактики лечения: когда, из какого доступа, через какой временной промежуток должны быть выполнены оперативные вмешательства; их этапность, каков оптимальный объем оперативного вмешательства; возможна ли систематическая медиастинальная лимфодиссекция после операции аортокоронарного шунтирования; влияет ли само искусственное кровообращение на развитие онкологического процесса?
Цель статьи - анализ непосредственных и отдаленных результатов сочетанных операций на сердце и легком при раке, выполненных через стернотомный доступ в условиях искусственного кровообращения.
Материал и методы
С декабря 2002 г. по декабрь 2010 г. в Центре грудной хирургии, функциональном подразделении ГУЗ "Краевая клиническая больница No 1 им. проф. С.В. Очаповского" выполнено 112 комбинированных вмешательств на легком и сердце у пациентов с сочетанной патологией легкого, грудной стенки, пищевода и сердца, которые нуждались в операциях как на сердце, так и на пораженных органах. Из этих пациентов у 89 (79,4%) проведены одновременные (симультанные) операции на сердце и легком из стернотомного доступа. У остальных, в 18 (16%) случаях, выполнена чрезкожная ангиопластика перед легочной операцией, у 2 (1,8%) - реваскуляризация миокарда на работающем сердце из бокового торакотомного доступа и у 3 (2,8%) - последовательные операции сначала на сердце, затем на легком. Большинство пациентов - 84 (75%) - мужчины. Возраст пациентов - 29-76 лет. Торакальной службой направлено на оперативное лечение 77 (69%) больных, кардиохирургической - остальных 35 (31%). Все пациенты имели симптомы стенокардии, которые выражались в болевом синдроме различной интенсивности 106 (95%), или изменения, зафиксированные при нагрузочном тестировании, но не сопровождавшиеся болевыми ощущениями - 6 (5%). Кроме этого, у 3 (2,7%) пациентов было поражение аортального клапана (критический стеноз) и у 1 (0,9%) - комбинированное поражение аортального и митрального клапанов. Всем больным в предоперационном периоде в обязательном порядке выполняли: ЭКГ (12 отведений), нагрузочное тестирование или чрезпищеводную электрокардиостимуляцию, исследование кардиотропных ферментов, маркеров повреждения миокарда, эхокардиографию, компьютерную томографию всего тела с болюсным введением контраста, радиоизотопное сканирование костного скелета, фибробронхоскопию, биопсию бронха, легкого или лимфоузлов, исследование функции внешнего дыхания и коронарографию. Основные цели при отборе больных на операцию - полное восстановление адекватного коронарного кровотока и удаление опухоли легкого в соответствии с онкологическими принципами. Первым этапом всегда выполняли операцию на сердце по различным методикам. Пациентов, которым во время коронароангиографии можно было провести ангиопластику с установкой стента в коронарный сосуд, сразу же подвергали этой манипуляции. Таких больных было 18: 11 из них установили по одному стенту, 7 - по два металлических стента. Через месяц проводили второй этап оперативного лечения - на легком. При невозможности выполнения чрезкожной коронарной ангиопластики пациента планировали на "открытые" операции. Первым этапом проводили аортокоронарное шунтирование (АКШ) в необходимом объеме, затем - легочный этап. У 2 пациентов АКШ выполняли из левого торакотомного доступа на работающем сердце, используя левую внутреннюю грудную артерию, которую вшивали в левую переднюю нисходящую артерию; у остальных 92 (82%) - из стернотомного доступа. 3 пациентам помимо АКШ выполнено аортальное протезирование в связи с критическим аортальным стенозом и 1 - двухклапанное (аортальное и митральное). Второй этап - легочная резекция - имел ряд особенностей. У первых 18 пациентов искусственное кровообращение прекращали сразу после окончания кардиохирургического этапа - деканюляции и инактивации гепарина. Легочный этап осуществляли на полностью восстановившем свою деятельность сердце. Однако возникавшие при этом технические сложности (расположение шунтов, работающее сердце) не позволяли в полном объеме выполнить лимфодиссекцию или резекцию легкого (особенно слева) и заставили отказаться от этой методики. Последующих 74 пациента оперировали на легком, не останавливая искусственное кровообращение до окончания легочной резекции. При раке легкого операцию начинали с систематической билатеральной медиастинальной лимфатической диссекции - удаляли все средостенные лимфатические узлы по обе стороны от трахеи. Диссекцию проводили "от периферии к центру" - все лимфоузлы с медиастинальной клетчаткой смещали к удаляемой части легкого, последовательно удаляя лимфоузлы No 1-7, 8-9, 10, а при долевых резекциях - внутрилегочные л/у [11]. Особое внимание уделяли сохранению диафрагмальных и возвратных нервов на всех уровнях лимфодиссекции.
При поражении внутригрудных или внутрилегочных лимфатических узлов проводили адъювантную полихимиотерапию, основанную на использовании препаратов платины, длительностью от 4 до 8 курсов. В дальнейшем пациента наблюдали кардиолог и онколог. Диспансерное наблюдение и коррекция лечения были аналогичными осуществляемым в отношении других онкологических или прооперированных на сердце пациентов. Лучевую терапию в послеоперационном периоде не проводили.
Статистический анализ проводили с помощью программы Prism 5 для Windows (GraphPad Prism Software Inc. ©1992-2010).
Результаты
Из 112 пациентов 92 (82%) прооперированы из продольного стернотомного доступа. Из них доброкачественные образования выявлены у 7 (7,5%): туберкулема - у 3 (3,2%), хондрома - у 2 (2,1%), невринома справа - у 1 (1,1%) и лейомиома пищевода слева - у 1 (1,1%). При метастатическом поражении легкого у 4 пациентов из стернотомного доступа выполнили атипичные сегментарные резекции легких. Также энуклеировали опухоль пищевода слева размерами 6х8 см с последующей пластикой пищевода. У 32 (37,6%) пациентов с центральным раком легкого в 100% случаев диагноз установлен до операции. У остальных, с периферической опухолью, только в 8 (15%) случаях диагноз установлен до легочной резекции, при этом в 5 (62%) - только цитологически; у 85% пациентов - до операции клинически и подтвержден лишь во время операции. У большинства - 49 (60%) - определяли опухоль различных размеров и локализации с непораженными лимфоузлами (N0) или же инвазию только во внутрилегочных лимфоузлах: у 12 (15%) - N1, у 17 (21%) - N2 и у 3 (4%) - N3. В соответствии с распространением опухоли и ее локализацией определяли объем резекции: лобэктомии, билобэктомии, лобэктомии с циркулярной резекцией бронха, пневмонэктомии. Во всех возможных случаях пытались избежать пневмонэктомии, так как операция такого объема, даже при выполнении ее в обычных условиях, влечет за собой до 10 раз большую вероятность летального исхода в сравнении с лобэктомией [12, 13]. В большинстве случаев выполняли лобэктомию - 91% всех резекций, из них в 54% случаев - справа. Бронхопластических операций - лобэктомий с циркулярной резекцией бронха - выполнено 7, из них 6 (86%) - верхние лобэктомии и 1 - нижняя лобэктомия с анастомозированием левого ВДБ и ЛГБ. Длительность операции варьировалась от 2 ч 50 мин до 4 ч 45 мин. Время, затраченное на операцию, - 3 ч 10 мин±15 мин, кардиохирургический этап занимал 51±17 мин. Время искусственного кровообращения - 2 ч 35 мин±20 мин. Средний объем интраоперационной кровопотери - 580±170 мл: фатальных кровотечений не было. Донорскую кровь для трансфузии у этих пациентов не использовали. Гемотрансфузию осуществляли собственной кровью, которую в объеме 400-600 мл забирали накануне операции и реинфузировали при необходимости. К началу операции пациент находился в состоянии, характерном для проведенной нормоволемической гемодилюции. Интубацию проводили двухпросветной трубкой, позволяющей "разделять" легкое на разных этапах анестезии. Особенность данной процедуры заключалась в том, что на время проведения искусственного кровообращения аппарат ИВЛ полностью отключали и легкие спадались, облегчая выполнение легочного этапа. Интраоперационной летальности не было. Интраоперационные осложнения возникли у 2 (11%) пациентов в группе, где легочный этап проводили после остановки искусственного кровообращения: нарушение работы ритма сердца при попытке обработки левого корня легкого, - что потребовало остановить операцию и выполнить прямой массаж сердца в одном случае и дефибриляцию - в другом. В послеоперационном периоде было 3 хирургических кровотечения: в 2 случаях - в области надкостницы грудины и в 1 - в сегментарной культе легочной артерии, с которой соскочила лигатура. Все были повторно прооперированы - кровотечения остановлены. У 1 (1,1%) больного возник инфаркт миокарда, что потребовало проведения коронарошунтографии и реканализации шунта в связи с его острым тромбозом. У 2 (2,2%) - в первые 7 суток после операции развивался ишемический инсульт, у 1 из них в дальнейшем обнаружили двустороннюю пневмонию, почечную недостаточность. У 3 (3,2%) пациентов имел место длительный сброс воздуха по дренажам (более 10 дней), что у 1 из них потребовало установки дополнительного дренажа в плевральную полость. У 4 (3,2%) наблюдалась послеоперационная пневмония, при этом у 2 из них - единственного легкого, у 2 - двусторонняя. У 2 (2,2%) больных отмечено стойкое нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, которое излечено медикаментозно. У 1 (1,1%) развился неполный свищ культи нижнедолевого бронха справа, осложненный эмпиемой плевры, что потребовало дополнительного дренирования и интенсивной антибактериальной терапии. Свищ был излечен на 29-е сутки после его появления - он закрылся самостоятельно в результате проводимого консервативного лечения, остаточная полость излечена. Таким образом, послеоперационные осложнения наблюдались у 13 (14%) пациентов, прооперированных из стернотомного доступа. Применительно к пациентам, пролеченным по поводу рака легкого, уровень осложнений находился в пределах 13,5%. Госпитальная летальность составила 5 (5,4%) человек. Ее причины: пневмония единственного легкого - у 2 больных, развитие двусторонней пневмонии - у 1, инсульт с присоединившейся в дальнейшем полиорганной недостаточностью - у 1, инфаркт - у 1. Среднее время пребывания пациента в стационарном отделении - 10±3 дня, что несколько выше аналогичного показателя применительно к оперированному в нашей клинике кардиохирургическому больному и сопоставимо с тем же показателем в отношении торакального пациента: 8 и 11 дней соответственно. Из 81 пациента, прооперированного по поводу рака легкого, постоянно наблюдались 76 (93%). Сроки наблюдения - от 7 лет до 3 мес, последний прооперированный пациент осмотрен в марте 2010 г. Общая 5-летняя выживаемость среди больных раком легкого, рассчитанная методом Kaplan-Mayer [13], составила 35%, медиана выживаемости - 41 мес. Поражение внутрилегочных лимфоузлов не было достоверным фактором, определяющим отдаленную выживаемость (p>0,605). В противоположность этому, поражение медиастинальных лимфоузлов N2, N3 против N0, N1 достоверно являлось фактором, который определял худший прогноз: медиана выживаемости - 23 и 49 мес соответственно (p<0,0116). Эффективность реваскуляризации оценивали через 1, 3 и 5 лет путем исследования уровня рецидива симптомов стенокардии, который составил соответственно (%): 2,6; 4,2; 7,5. Трети пациентов при рецидиве симптомов вследствие стеноза шунта или анастомоза удалось улучшить качество жизни посредством выполнения чрезкожной ангиопластики или повторной операции АКШ, чрезкожной ангиопластики стенозированного участка шунта или вновь возникшего стеноза коронарной артерии.
Дискуссия
Операции на сердце и легком - не слишком редкое явление в хирургической практике [15-17]. Основные цели таких вмешательств - профилактика осложнений со стороны сердца при выполнении легочной резекции, а также уменьшение вероятности развития инфаркта в отдаленном послеоперационном периоде [18]. Главная проблема, с которой сталкиваются практические врачи - организационная. Известно, что при отборе пациентов на оперативное лечение с сопутствующей кардиопатологией торакальные хирурги встречаются чаще, чем кардиохирурги - с онкологической или другой легочной патологией, требующей оперативного лечения, - эта вероятность меньше в 5-7 раз. Как правило, в России торакальные и кардиохирургические отделения существуют отдельно друг от друга, и отсутствие взаимодействия между ними определяет в большинстве случаев тот факт, что часть пациентов теряется для хирургического лечения. Профилактика внезапной коронарной смерти при планировании операции на легком - определяющий фактор при выборе тактики лечения больных с этими двумя конкурирующими заболеваниями: сначала должна быть проведена реваскуляризация миокарда или коррекция клапана сердца и затем - легочная операция [19]. Именно в силу разобщенности кардиохирургов и легочных хирургов чаще применяют этапные хирургические вмешательства, при этом кардиохирургический и легочный этапы разнесены по времени выполнения на несколько дней или недель [9, 10, 16]. Наш опыт и опыт других авторов [17, 18] показал, что уровень осложнений в группах этапных и симультанных операций достоверно не различается. Сегодня однозначно нельзя сказать, что симультанные операции на сердце и легком так же безопасны, как и этапные, так как даже симультанные, а тем более торакотомные, операции выполняют по разным методикам. Основной метод, который при выполнении первых операций использовали и мы, заключался в прекращении искусственного кровообращения после окончания кардиохирургического этапа. Резекцию легкого из стернотомного доступа, в том числе и при раке легкого, выполняют во многих центрах [16]. Однако при этом торакальный хирург сталкивается с действительно сложной ситуацией - на дне раны лежит сердце, к которому только что пришили 2-4 шунта, затрудняющих работу, так как, например, через ту зону, где находится левая внутренняя грудная артерия, необходимо проникнуть в плевральную полость, чтобы работать на корне легкого. Даже в норме левосторонняя резекция легкого затруднена: сердце нависает над корнем легкого, и его необходимо смещать вправо - это вызывает нарушение ритма, гемодинамики. Другой недостаток этой методики заключается в затруднении медиастинальной, а тем более двусторонней, систематической лимфодиссекции при раке легкого из-за расположенных в области удаляемых лимфатических узлов шунтов. Именно эти причины и ограничивают выполнение симультанных операций при патологии сердца и раке легкого. Указанные недостатки можно избежать, не останавливая искусственное кровообращение после кардиохирургического этапа, а продолжая его до окончания легочного. Данная тактика имеет ряд достоинств. Первое - это свобода маневра в ограниченном пространстве, т.е. отсутствует необходимость в вентиляции легкого (оно находится в спавшемся состоянии с обеих сторон). Второе - сердце пустое или полупустое, подвижное. Его смещение не вызывает ни гемодинамических расстройств, ни натяжения шунтов. Места для работы в плевральной полости, независимо от стороны операции, достаточно. Вследствие появившейся подвижности сердца, магистральных сосудов (в результате разгрузки сердца при ИК), спавшихся легких (при ИК нет необходимости их вентилировать) появляется возможность смещения их в любом необходимом направлении и достижения задней поверхности корня легкого. Еще одно достоинство рассматриваемого метода - облегчение процедуры двусторонней систематической медиастинальной лимфатической диссекции. Количество лимфатических узлов, удаленных при выполнении данного этапа, достоверно больше в группе с продолженным ИК, чем в группе с прекращенным: 23 и 12 соответственно, p<0,05 (при этом не было угрозы развития фатальной аритмии, нарушения гемодинамики, повреждения шунтов), уровень летальности: 4 и 11% соответственно. Осложнений, связанных с развитием как интраоперационного, так и послеоперационного кровотечений, не было, хотя теоретически это предполагалось. С одной стороны, полная гепаринизация предполагает повышенную кровоточивость, а с другой - вся кровь, изливающаяся во время операции, забирается в аппарат CellSaver и возвращается больному - таким образом, кровопотеря нивелируется. Благодаря применению методики ведения больного на нормоволемической гемодилюции и использованию для возмещения кровопотери крови самого больного, взятой накануне операции, проблемы, связанные с осложнениями от проведения донорских гемотрансфузий, были исключены - донорская кровь потребовалась в 7 (6,3%) случаях из 112. Профилактику послеоперационного кровотечения обеспечивала техника: все спайки, связки, ткани пересекались не обычными ножницами, а электрокоагулятором или электроножницами (эти же инструменты использовали и при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции). В результате введения протамина после деканюляции избыточная кровоточивость в течение короткого времени прекращалась. Достоверно установлено, что объем легочной резекции, а именно пневмонэктомия, влияет на исход операции на госпитальном этапе. Из 7 случаев пневмонэктомий в 2 (28%) произошло развитие летального исхода, связанного с пневмонией единственного легкого. Среди умерших не было пациентов, которым выполняли резекцию бифуркации трахеи. Несмотря на то что бронхопластические вмешательства относятся к операциям повышенного риска, при ИК техническое выполнение резекции проходило легче, так как отсутствовала необходимость проведения вентиляции легкого и ничто не препятствовало наложению анастомоза. Опыт показал, что выживаемость после комбинированных операций на сердце и легком достоверно не отличается от общеизвестных значений и так же соотносится со стадией заболевания, как у других онкологических больных. Если брать общую 5-летнюю выживаемость, то она составила 35% при медиане выживаемости 41 мес. Достоверным фактором, влияющим на отдаленный прогноз, являлось наличие или отсутствие поражения медиастинальных лимфатических узлов. Основная причина летального исхода в дальнейшем у этих пациентов - отдаленное метастазирование - у 40%, еще у 10% - местный рецидив и прогрессирование заболевания. Таким образом, выполнение одномоментных операций на сердце и легком при раке из стернотомного доступа в условиях искусственного кровообращения - эффективный метод хирургического лечения рака легкого и профилактики коронарной смерти у пациентов с тяжелой кардиальной патологией. Созданная система по отбору, обследованию, хирургическому лечению, дальнейшему диспансерному наблюдению больных с сочетанной сердечно- легочной патологией - основа для успешного лечения этой сложной категории пациентов.
Литература
1. Fagerstrom K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation // Drugs. - 2002. - Vol. 62 (Suppl. 2). - P. 1-19.
2. Kuper H., Bofetta P., Adami H.O. Tobacco use and cancer causation: association by tumor type // J. Intern. Med. - 2002. - Vol. 252. - P. 204-206.
3. Thomas L.A. Sending unhealthy environments up in smoke // Mich. Health Hosp. - 2002. - Vol. 38. - P. 20-21
4. Reicher-Reiss H., Jonas M., Goldbourt U., Boyko V. et al. Selectively increased risk of cancer in men with coronary heart disease // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 87 (4). - P. 459-462.
5. Foster E.D., Davis K.B., Carpenter J.A. et al. Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience // Ann. Thorac. Surg. - 1986. - Vol. 41. - P. 42-50.
6. Ulicny K.S.Jr., Schmelzer V., Flege J.B.Jr. et al. Concomitant cardiac and pulmonary operation: the role of cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol. 54. - P. 289-295.
7. Перельман М.И. Сочетанные операции на легких и других органах // Анн. хир. - 1996. - No 1. - С. 28-31.
8. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Хирургическое лечение онкологических больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией // Вестн. РАМН. - 2004. - No 12. - С. 3-6.
9. Bollinger C.T., Jordan P., Soler M. et al. Exercise capacity as a predictor of postoperative complications in lung resection candidates // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 151. - P. 1472-1480.
10. Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C. et al. The early and late results of combined off pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in pa- tients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2008. - Vol. 34. - P. 531-535.
11. Cathenis K., Vermassen F., Muysoms F. Concomi- tant cardiac surgery and pulmonary resection // Acta Chir. Belg. - 2009. - Vol. 109. - P. 306-311.
12. Naruke T., Goya T., Tsuchiya R. et al. Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. - Vol. 96. - P. 440-447.
13. Stephan F., Boucheseiche S., Hollande J. et al. Pulmonary complications following lung resection // Chest. - 2000. - Vol. 118. - P. 1263-1270.
14. Dartevelle P.G. Extended operations for the treatment of lung cancer // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 63. - P. 12-19.
15. Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations // J. Am. Statistical Assoc. - 1958. - Vol. 53. - P. 457-481
16. Hensens A.G., Zeebregts C.J., Liem T.H. et al. Concomitant coronary artery revascularisation and right pneumonectomy without cardiopulmonary bypass // J. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 40. - P. 161-163.
17. Brutel de la Riviere A., Knaepen P., Van Swieten H. et al. Concomitant open heart surgery and pulmonary resection for lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1995. - Vol. 9. - P. 310-314.
18. Danton M.H.D., Anikin V.A., McManus K.G. et al. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1998. - Vol. 13. - P. 667- 672.
19. Pavia R., Spinelli F., Monaco M. Lung cancer and cardiovascular diseases: occurrence, comorbidity and sur- gical timing // J. Cardiovasc. Surg. - 2007. - Vol. 48. - P. 227-231.
20. Salati M. Simultaneous aortic valve replacement and left lower lobectomy: technical considerations // J. Card. Surg. - 2009. - Vol. 24. - P. 664-666.
21. Byrne J.G., Leacche M., Agnihotri A.K. et al. The use of cardiopulmonary bypass during resection of locally advanced thoracic malignancies. A 10-year two-center experience // Chest. - 2004. - Vol. 125. - P. 1581-1586.
22. Christakis G.T., Koch J.P., Deemar K.A. et al. A randomized study of the systemic effects of warm heart surgery // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol. 54. - P. 449-459.
23. Cavarocchi N.C., Pluth J. R., Schaff H. V. et al. Complement activation during cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 91. - P. 252- 258.
24. Colman R.W. Platelet and neutrophil activation in cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. - 1990. - Vol. 49. - P. 32-34.
25. Canver C.C., Mazzin C.A.S., Plume S.K. et al. Should a patient with a treated cancer be offered an open heart operation? // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 53. - P. 1202-1204.
26. Markewitz A., Faist E., Lang S. et al. An imbalanced in T-helper subsets alters immune response after cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1996. - Vol. 10. - P. 61-67
27. Nanni P., Nicoletti G., De Giovanni C. et al. Combined allogeneic tumour cell vaccination and systemic interleukin 12 prevents mammary carcinogenesis in HER-2/leu trangene mice // J. Exp. Med. - 2001. - Vol. 194. - P. 1195-1205.
28. Mistiaen W.P., Van Cauwelaert P., Muylaert Р. et al. Effect of prior malignancy on survival after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. - 2004. - Vol. 77. - P. 1593-1597.
29. Brutel de la Riviere A., Knaepen P., Vav Swieten H. et al. Concomitant open heart surgery and pulmonary resection for lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1995. - Vol. 9 (6). - P. 310-313; discussion 313-4.
30. HoynckvanPapendrechtM.A.,BushO.R.,JeekelJ. et al. The influence of blood loss on tumor growth: effect and mechanism in an experimental model // Neth. J. Surg. - 1991. - Vol. 43 (4). - P. 85-88.