Новый взгляд на вариантную анатомию нижней брыжеечной артерии у пациентов с колоректальным раком

• Войновский А.Е.
• Башанкаев Б.Н.
• Сеурко Кирилл Игоревич
• Винокуров И.А.

Резюме

Цель - определить анатомические особенности строения нижней брыжеечной артерии (НБА) по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

Материал и методы. С 2013 по 2020 г. проанализировано 158 компьютерных томограмм (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Большинство пациентов (72,9%) прошли обследование на компьютерном томографе "Siemens Somatom Sensation 64". Использовалось как стандартное исследование после внутривенного контрастирования, так и построение 3D-реконструкций.

Результаты. Нами была предложена классификация строения НБА и ее ветвей. Данная классификация очень важна при выполнении лимфодиссекции вдоль основного ствола НБА. Тип I -несколько толстокишечных ветвей отходили от НБА отдельными стволами (57%); тип II - все толстокишечные ветви отходят от нижней брыжеечной артерии из одной точки в виде "гусиной лапки" (25%); тип III - от НБА отходит единственный ствол, который на своем протяжении делится на толстокишечные ветви (18%).

Заключение. КТ с 3D-реконструкцией сосудов позволяет хирургу выполнить расширенную лимфодиссекцию при колоректальном раке с минимальным риском осложнений.

Ключевые слова:компьютерная томографическая ангиография, вариантная анатомия нижней брыжеечной артерии, резекция ободочной кишки, рак ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия

Согласно данным Международного агентства по изучению рака (МАИР, IARC) в последние годы в мире наблюдается значительный рост заболеваемости колоректальным раком (КРР). В мире выявляется более 1,3 млн случаев КРР в год - 9,7% в структуре заболеваемости, что соответствует 3-му ранговому месту после рака легкого и молочной железы. Ежегодно в мире регистрируется около 700 тыс. случаев смерти от КРР. В структуре смертности это соответствует 4-му ранговому месту (8,5%) [1].

Ключевым составляющим в лечении данного заболевания является радикально выполненное хирургическое вмешательство. При хирургических вмешательствах на сигмовидной и прямой кишке следует четко понимать анатомию кровоснабжения, так как при резекции кишки важно сохранить адекватное кровоснабжения остающегося участка и выполнить радикальную лимфодиссекцию [2, 3].

В хирургической практике описаны 2 метода пересечения нижней брыжеечной артерии (НБА) при КРР. Высокое лигирование, когда пересекают НБА, сразу же в области основания, и низкое лигирование, когда НБА пересекают дистальнее левой ободочной артерии (ЛОА) [4, 5].

Высокое лигирование упрощает удаление параортальных лимфатических узлов [б] и делает левую половину ободочной кишки более подвижной [7]. Низкое лигирование позволяет сохранить хорошее кровоснабжения кишки и избежать ишемии в проксимальной части ободочной кишки и в месте анастомоза [8, 9].

В последние годы японскими авторами было доказано, что при операциях по поводу КРР онкологически безопасным расстоянием для удаления брыжейки является отступ 10 см от опухоли [10]. Сейчас используется принцип селективной перевязки опухолевых сосудов, что можно выполнять с помощью метода скелетизации НБА. Такой подход позволяет не только удалить все регионарные лимфатические узлы, но и сохранить адекватное кровоснабжение левой половины ободочной кишки. Например, при расположении опухоли в селезеночном изгибе перевязывают левую ободочную артерию в месте ее отхождения от НБА; если опухоль располагается в нисходящей ободочной кишке, перевязывают левую ободочную и сигмовидную артерии, сохраняя последнюю сигмовидную и верхнюю прямокишечную артерии. При новообразовании в средней трети сигмовидной кишки лигируют все сигмовидные артерии с сохранением левой ободочной и верхней прямокишечной артерий; если опухоль располагается в дистальной части сигмовидной кишки, НБА перевязывают сразу же после отхождения левой ободочной артерии [2].

Предоперационная оценка связи между ЛОА и нижней брыжеечной вены (НБВ) важна на уровне основания НБА, особенно при лапароскопической хирургии [11-15]. Кроме того, именно на уровне основания НБА находится зона резекции брыжейки и верхняя граница лимфодиссекции при раке сигмовидной и прямой кишки, поэтому хирургу необходимо знать позиционную связь между ЛОА и НБВ. Знание вариабельности сосудистой анатомии ствола НБА позволяет хирургу снизить частоту непреднамеренных повреждений НБА и ее ветвей.

Современные классификации слишком большие, к тому же они сложны в применении. В наиболее распространенной классификации W. Zebrowski описано 8 типов ветвления НБА [16]; зачастую они не несут практической направленности для хирурга и очень громоздки. В связи с этим оптимизация классификации вариабельности сосудистой анатомии ствола НБА в сторону практической потребности врача-хирурга является важным элементом развития представленного раздела хирургии. На современном этапе развития медицины оптимальным вариантом предоперационного изучения сосудистой анатомии ствола НБА является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением [17].

Цель работы - оптимизация классификации вариабельности сосудистой анатомии ствола НБА в сторону практической потребности врача-хирурга.

В связи с эти были поставлены следующие задачи:

1.    Изучить вариабельность сосудистого русла НБА, основываясь на предоперационной МСКТ с контрастным усилением и интраоперационных данных.

2.    Изучить позиционную связь между НБВ и ЛОА на уровне основания НБА.

3. Оценить точность предоперационного МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием путем сравнения результатов исследований с интраоперационными данными.

Материал и методы

В исследовании проведен анализ пациентов с раком левой половины ободочной кишки, которые проходили лечение в ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ и GMS Clinic с 2013 по 2020 г. В исследуемую группу вошли 158 пациентов (87 женщин и 71 мужчин) от 21 до 91 года с раком левой половины ободочной кишки. Из исследования исключены 15 пациентов, ранее перенесшие оперативные вмешательства в зоне бассейна НБА. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MS Excel.

Для изучения сосудистого строения использовали метод предоперационного МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Сроки сбора материала КТ с 23.05.2013 по 14.12.2020. Всем пациентам выполнялась 3D-реконструкция сосудистого русла в программе OsiriX с дальнейшим интраоперационным сопоставлением данных. Исследования выполняли на 64-сре-зовом мультиспиральном компьютерном томографе "Aquillion Prime" (Toshiba, Япония) и 40-сре-зовом "Somatom Sensation" (Siemens, Германия). Серийность сканирования проводили по стандартному протоколу.

Согласно современным представлениям об анатомическом строении, НБА имеет 2 ветви: восходящую - левая ободочная артерия (ЛОА) и нисходящую - верхняя прямокишечная артерия (ВПА), от которых отходят сигмовидные артерии (СА) (сосуды второго порядка) к нисходящей и сигмовидной кишке [18, 19]. В нашей работе оценивались расположение основных ветвей НБА, согласно классификациям W. Zebrowski [16], который выделяет 8 вариантов строения НБА, а также согласно классификации К. Murono [20], который создал свою классификацию, выделив 4 типа строения НБА, основываясь на работу H. Yada и соавт. [7].

Помимо вариабельности строения НБА, оценивали взаиморасположение артериальных стволов с НБВ с ее ветвями. Полученные данные также были структурированы согласно классификации

К. Murono [20], при которой, во-первых, оценивается отношение НБВ и ЛОА в проекции уровня основания НБА. Во-вторых, переднезаднее расположение вены по отношению к артерии. Для этого изучались артериальная и венозная фазы контрастирования.

Также измеряли количественные параметры НБА и брюшной части аорты: расстояние от основания НБА до ЛОА, длину брюшной части аорты между НБА и бифуркацией аорты, диаметр НБА, уровень отхождения НБА от аорты.

Результаты

Помимо 8 вариантов, описанных W. Zebrowski, нами были обнаружены дополнительные 7 новых вариантов строения НБА, которым мы, как и W. Zebrowski, дали буквенное обозначение от I до O.

Вариант I - ВПА, 2 СА и ЛОА отходят из одной точки.

Вариант J - ВПА, СА и ЛОА отходят розеткообразно из одной точки, от ЛОА отходит одна СА.

Вариант K - ВПА, СА и ЛОА отходят розеткообразно из одной точки, одна СА отходит от ЛОА, вторая - от ВПА.

Вариант L - ВПА, СА и ЛОА отходят розеткообразно из одной точки, одна СА отходит от ВПА.

Вариант M - от ВПА отходят 3 СА в виде "гусиной лапки".

Вариант N - ВПА, ЛОА и общий ствол с тремя СА отходят розеткообразно из одной точки.

Вариант O - ЛОА отсутствует (рис. 1).

Рис. 1. Новые варианты строения нижней брыжеечной артерии

Здесь и на рис. 3-6: НБА - нижняя брыжеечная артерия; ЛОА - левая ободочная артерия; СА - сигмовидная артерия; ВПА - верхняя прямокишечная артерия; НБВ - нижняя брыжеечная вена

Fig. 1. New variants of the structure of the inferior mesenteric artery

Here and fig. 3-6: IMA - inferior mesenteric artery; LOA - left colic artery; SA - sigmoid artery; SRA - superior rectal artery; IMV - inferior mesenteric vein

По данным наших результатов, общее количество описанных типов строения сосудов составило 15. Согласно всем этим вариантам строения НБА, вариант А был обнаружен в 7% случаев, вариант B -в 31% наблюдений, вариант С - в 16%, вариант D - в 2%, вариант Е - в 18% наблюдений, вариант F -в 2% случаев, вариант G был обнаружен в 7% наблюдений, вариант H - в 6%, вариант I - в 2%, вариант J - в 3%, вариант K - в 2%; вариант L - в 1%; вариант M - в 1%; вариант N - в 1%; вариант O -в 1% наблюдений (рис. 2).

Рис. 2. Частота встречаемости 15 видов вариантной анатомии нижней брыжеечной артерии

Fig. 2. Frequency of occurrence of 15 types of variant anatomy of the inferior mesenteric artery

Данная классификация, включающая 15 типов, неприменима в практике хирургов. С этой целью мы предложили новую классификацию, в основу которой лег принцип отхождения толстокишечных ветвей от основного ствола НБА, в которой выделено 3 хирургически значимых типа ветвления сосудов (рис. 3). Тип I - несколько толстокишечных ветвей отходили от НБА отдельными стволами; тип II - все толстокишечные ветви отходят от НБА из одной точки в виде "гусиной лапки"; тип III - от НБА отходит единственный ствол, который на своем протяжении делится на толстокишечные ветви.

Рис. 3. Новая классификация строения нижней брыжеечной артерии

Fig. 3. A new classification of the structure of the inferior mesenteric artery

Согласно нашему подходу строения НБА, где выделено 3 типа ветвления сосудов, тип I встречается в 57% наблюдений, тип II - в 25%, тип III - в 18% случаев.

Кроме того, нами проанализирована точность метода МСКТ с помощью сравнения интраоперационных фотографий с данными предоперационных КТ-исследований. Частота совпадений составила 94,3% (рис. 4). Чувствительность метода - 94,3%, специфичность - 100%.

Рис. 4. Сравнение интраоперационных фотографий с данными предоперационных КТ-исследований: А - тип I; Б - тип II; В - тип III

Fig. 4. Comparison of intraoperative photographs with data from preoperative CT studies A - type I; B - type II; C - type III

По классификации К. Murono оценивали переднезаднюю позиционную связь ЛОА и НБВ. ЛОА проходила спереди по отношению к НБВ у 120 (76%) пациентов, как у остальных 38 (24%) пациентов она располагалась позади НБВ (рис. 5).

Рис. 5. Переднезаднее расположение нижней брыжеечной вены по отношению к левой ободочной артерии

Fig. 5. Intersectional patterns of the left colic artery and inferior mesenteric vein

Схемы позиционной связи между ЛОА и НБВ на уровне основания НБА показаны на рис. 6. Тип А - ЛОА располагается медиальнее НБВ; тип В -ЛОА располагалась латеральнее НБВ; тип С - ЛОА располагалась в стороне от НБВ и НБА. Среди 158 проанализированных пациентов тип B встречался наиболее часто - у 83 (53%) пациентов, тогда как тип A был обнаружен у 49 (31%) пациентов, а тип C - у 26 (16%) пациентов (рис. 6).

Рис. 6. Позиционная связь между левой ободочной артерией и нижней брыжеечной веной на уровне основания нижней брыжеечной артерии

Fig. 6. Positional relationship between the left colic artery and inferior mesenteric vein at the level of origin of the inferior mesenteric artery was evaluated in the axial view

Мы также оценивали параметры, которые могут потребоваться врачу для более удобной анатомической ориентации во время операции (см. таблицу).

Количественные параметры нижней брыжеечной артерии и брюшной аорты

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

В большинстве случаев НБА отходила от аорты на уровне L₃ - в 55,9% наблюдений, на уровне L, - в 32,2% наблюдений, в ряде случаев - на уровне межпозвонкового диска, между L₃ и L, - в 11,9%.

Различия между мужчинами и женщинами отмечены по следующим параметрам: расстояние от основания НБА до ЛОА у женщин больше, чем у мужчин; длина брюшной части аорты между НБА и бифуркацией аорты у мужчин больше, чем у женщин. Возможно, различия были связаны с антропометрическими данными.

Заключение

В результате проведенного исследования предложена новая классификация вариабельности сосудистой анатомии ствола НБА. В ее основу лег принцип определения 3 типов отхождения толстокишечных ветвей от основного ствола НБА и ее позиционная связь с НБВ. Наиболее частым вариантом ветвления НБА является тип I.

Рассчитаны следующие параметры: расстояние от основания НБА до ЛОА, длина брюшной части аорты между НБА и бифуркацией аорты, диаметр НБА, - которые могут потребоваться хирургу для анатомической ориентации во время операции.

КТ-ангиография с 3D-реконструкцией может быть информативным методом выбора при определении строения НБА и ее ветвей. Частота совпадений интраоперационных данных с данными предоперационных КТ составила 94,3%, специфичность метода - 100%.

Литература

1.    Ansa B.E., Coughlin S.S., Alema-Mensah E. et al. Evaluation of colorectal cancer incidence trends in the United States (2000-2014) // J. Clin. Med. 2018. Vol. 7, N 22. P. 310-321.

2. Царьков П.В., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Башанкаев Б.Н., Самофалова О.Ю. и др. Скелетиза-ция нижней брыжеечной артерии с парааортальной лимфаденэктомией в лечении рака левой половины ободочной кишки // РЖГГК. 2012. Т. 21, № 2. С. 60-70.

3. Хитарьян А.Г., Мизиев И.А., Глумов Е.Э., Мурлычёв А.С., Провоторов М.Е., Ковалев C.A. Особенности эндоваскулярной ангиоархитектоники ветвей нижней брыжеечной артерии и их значимость для хирургической колопроктологии // Анналы хирургии. 2013. № 6. С. 38-42.

4.    Corder A.P., Karanjia N.D., Williams J.D., Heald R.J. Flush aortic tie versus selective preservation of the ascending left colic artery in low anterior resection for rectal carcinoma // Br. J. Surg. 1992. Vol. 79. P. 680-682.

5.    Bertrand M.M., Delmond L., Mazars R., Ripoche J., Macri F., Prudhomme M. Is low tie ligation truly reproducible in colorectal cancer surgery? Anatomical study of the inferior mesenteric artery division branches // Surg. Radiol. Anat. 2014. Vol. 36, N 10. P. 10571062.

6.    Chin C.C., Yeh C.Y., Tang R., Changchien C.R., Huang W.S., Wang J.Y The oncologic benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in the surgical treatment of rectal or sigmoid colon cancer // Int. J. Colorectal Dis. 2008. Vol. 23. P. 783-788.

7.    Yada H., Sawai K., Taniguchi H., Hoshima M., Ka-toh M., Takahashi T. Analysis of vascular anatomy and lymph node metastases warrants radical segmental bowel resection for colon cancer // World J. Surg. 1997. Vol. 21. P. 109-115.

8.    Park M.G., Hur H., Min B.S., Lee K.Y., Kim N.K. Colonic ischemia following surgery for sigmoid colon and rectal cancer: a study of 10 cases and a review of the literature // Int. J. Colorectal Dis. 2012. Vol. 27. P. 671-675.

9.    Tsujinaka S., Kawamura Y.J., Tan K.Y. et al. Proximal bowel necrosis after high ligation of the inferior mesenteric artery in colorectal surgery // Scand. J. Surg. 2012. Vol. 101. P. 21-25.

10.    Tan K.Y., Kawamura YJ., Mizokami K. et al. Distribution of the first metastatic lymph node in colon cancer and its clinical significance // Colorectal Dis. 2010. Vol. 12, N 1. P. 44-47.

11.    Veldkamp R., Kuhry E., Hop W.C. et al.; Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial // Lancet Oncol. 2005. Vol. 6. P. 477-484.

12.    Van der Pas M.H., Haglind E., Cuesta M.A. et al.; Colorectal Cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial // Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. P. 210-218.

13.    Buunen M., Veldkamp R., Hop W.C. et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial // Lancet Oncol. 2009. Vol. 10. P. 44-52.

14.    Tsujinaka S., Kawamura YJ., Tan K.Y. et al. Proximal bowel necrosis after high ligation of the inferior mesenteric artery in colorectal surgery // Scand. J. Surg. 2012. Vol. 101. P. 21-25.

15.    Spasojevic M., Stimec B.V., Gronvold L.B., Nes-gaard J.M., Edwin B., Ignjatovic D. The anatomical and surgical consequences of right colectomy for cancer // Dis. Colon Rectum. 2011. Vol. 54. P. 1503-1509.

16.    Zebrowski W., Augustyniak E., Zajac S. Variation of origin and branches of the inferior mesenteric artery and its anastomoses // Folia Morphol. (Warsz.). 1971. Vol. 30. P. 510-517.

17.    Bilhim T., Pereira J.A., Tinto H.R. et al. Middle rectal artery: myth or reality? Retrospective study with CT angiography and digital subtraction angiography // Surg. Radiol. Anat. 2013. Vol. 35. P. 517-522.

18.    Nicholas A., Michels M.A., Padmanabhan S., Paul L. The variant blood supply to the descending colon, rectosigmoid and rectum based on 400 dissections. Its importance in regional resections. A review of medical literature // Dis. Colon Rectum. 1965. Vol. 8. P. 251-278.

19.    George R. Topography of the unpaired visceral branches of the abdominal aorta // J. Anat. 1935. Vol. 69, pt 2. P. 196-205.

20.    Murono K., Kawai K., Kazama S., Ishihara S., Ya-maguchi H., Sunami E., et al. Anatomy of the inferior mesenteric artery evaluated using 3-dimensional CT angiography // Dis. Colon Rectum. 2015. Vol. 58, N 2. P. 214-219.