Прогнозирование послеоперационных результатов у больных гепатоцеллюлярной карциномой

Резюме

Актуальность. В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Основными методами лечения остаются резекция и трансплантация печени. Тактика лечения зависит от распространенности опухолевого процесса и состояния печеночноклеточной функции.

Цель - оценить возможность прогнозирования непосредственных результатов лечения посредством рутинных клинико-лабораторных методов определения печеночно-клеточной функции. 

Материал и методы. В анализ включены 152 больных, которым выполнено хирургическое лечение по поводу ГЦК. На предоперационном этапе проводилось обследование, печеночноклеточная функция оценивалась по классификациям Child-Pugh, Child-Pugh + креатинин, MELD, коэффициент де Ритиса, APRI, по результатам тестов FIB-4, HALT-C, MDA, GUCI. В послеоперационном периоде оценивали все возникающие осложнения и летальные случаи.

Результаты. Проведен ретроспективный анализ ценности классификаций в прогнозировании непосредственных результатов лечения. Статистически значимые результаты в прогнозировании выявлены при классификациях APRI (осложнения р=0,05, летальность р=0,01), Child-Pugh (осложнения р=0,004, летальность р=0,0001) и Child-Pugh + креатинин (осложнения р=0,008, летальность р=0,0001). Однако только сывороточный индекс APRI обладает средней и хорошей информативностью в прогнозировании послеоперационных осложнений (0,62) и летальности (0,74). 

Заключение. По результатам нашего исследования рекомендуется использование индекса APRI (AST to platelet ratio index). При повышении индекса APRI >1 для планирования безопасного хирургического вмешательства печеночно-клеточную функцию следует дополнительно оценивать несколькими методами, а при выявлении печеночно-клеточной недостаточности рекомендовать трансплантацию печени. Для разработки подробного алгоритма предоперационного обследования пациентов с дисфункцией печени требуется проведение дальнейших исследований.

Ключевые слова:гепатоцеллюлярный рак, гепатоцеллюлярная карцинома, резекция печени, трансплантация печени, печеночноклеточная функция печени

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Восканян С.Э., Чучуев Е.С., Рудаков В.С., Попов М.В., Замяткин А.А. Прогнозирование послеоперационных результатов у больных гепатоцеллюлярной карциномой // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 51-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-51-58

Ежегодно в мире регистрируется около 19,3 млн новых случаев злокачественных опухолей, от них умирают 10 млн пациентов [1]. Злокачественные опухоли печени среди общего количества выявленных онкологических заболеваний в мире занимают 6-е место, а среди причин смертности - 3-е [2]. У 80% пациентов гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) развивается на фоне цирроза печени. В большинстве случаев причиной развития цирроза печени являются вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем. Важным моментом для планирования объема резекции печени является оценка не только распространенности опухолевого процесса, но и печеночно-клеточной функции. В настоящее время существуют разные методы определения печеночно-клеточной функции: клинико-лабораторные [шкалы Child-Pugh, Child-Pugh + креатинин, Model for End-Stage Liver Disease (MELD) и т.д.], количественные (ICG-тест, динамическая магнитно-резонансная томография с гепатотропными препаратами, радиоизотопная диагностика), инструментальные (ультразвуковая или магнитно-резонансная эластометрия) и пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием (шкала Metavir). У всех вышеизложенных методов есть свои недостатки, поэтому при планировании хирургического лечения по поводу ГЦК следует использовать комбинацию клинико-лабораторных, инструментальных/количественных методов оценки печеночно-клеточной функции. Однако клинико-лабораторные методы диагностики печеночно-клеточной функции в основном используются в гепатологической практике, поэтому важно внедрять их в прогнозирование результатов хирургического лечения больных ГЦК. В связи с этим нами проведено ретроспективное исследование.

Материал и методы

В анализ включены 152 больных, которым выполнено хирургическое лечение по поводу ГЦК. С целью дооперационной оценки состояния печеночно-клеточной функции проведен анализ по следующим шкалам.

• Шкала Child-Pugh - для предоперационной диагностики определяли уровень общего билирубина, альбумина, протромбина, наличие асцита и энцефалопатии. Стадия Child-Pugh А диагностирована у 145 больных, Child-Pugh В - у 7, Child-Pugh С - ни у одного больного.

•    Шкала Child-Pugh + креатинин - определяли уровень общего билирубина, альбумина, протромбина, креатинина, наличие асцита и энцефалопатии. Стадия Child-Pugh А диагностирована у 140 больных, Child-Pugh В -у 12, Child-Pugh С - ни у одного больного.

•    MELD - оценивали креатинин, общий билирубин, международное нормализованное отношение (МНО).

Формула для расчета MELD: 0,95 х Log e (креатинин, мг/дл) + 0,378 х Log e (билирубин, мг/дл) + 1,120 х Log e (МНО) + 0,643.

При распределении по шкале MELD, учитывая только функцию печени, у 23 больных показатель был <6 баллов, у 18 больных - в интервале 6-10 баллов и 4 больных - >10 баллов.

•    Коэффициент де Ритиса рассчитывали по уровню аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Формула для расчета коэффициент де Ритиса: АСТ/АЛТ.

Пациенты распределены на группы в зависимости от значения: 1-я группа, значение <1,4 (64 больных), 2-я группа - >1,4 (22 больных).

•    Сывороточный индекс APRI (AST-to-platelet ratio index) - основан на двух параметрах: АСТ и количества тромбоцитов.

Формула для расчета: APRI = АСТ х 100 / [(верхний предел АСТ) тромбоциты (109/л)].

Пациенты были распределены в зависимости от индекса: 1-я группа - <0,5 (63 пациента), 2-я группа - 0,5-1 (39 пациентов), 3-я группа - >1 (33 пациента).

•    Тест FIB-4 - оценивали возраст больных, уровни АСТ, АЛТ и тромбоцитов.

Формула для расчета: FIB-4 = возраст (годы) х АСТ / (тромбоциты (109/л) х АЛТ).

Пациенты распределены в зависимости от уровня на группы: 1-я группа - <1,45 (50 больных), 2-я группа - 1,45-3,25 (34 больных), 3-я группа, значение >3,25 (29 больных).

•    Тест HALT-C - используются следующие параметры: тромбоциты, АСТ, АЛТ, протромбиновое время (МНО).

Формула для расчета: logodds (predicting cirrhosis) = -5,56 - 0,0089 х тромбоциты (109/л) + 1,26 х ACT/АЛТ + 5,27 х протромбиновое время (МНО).

Вероятность наличия цирроза = exp(logodds) / [1+exp(logodds)].

В данном исследовании вероятность наличия цирроза печени варьировала от 0 до 100%.

•    Тест MDA - используются следующие параметры: альбумин, тромбоциты, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ.

Формула для расчета: MDA = [альбумин^/L) х 0,3 + тромбоциты (109/L) х 0,05] - [щелочная фосфатаза (IU/L) х 0,014 + (ACT/АЛТ) х 6 + 14].

Пациенты распределены в зависимости от значения теста на группы: 1-я группа - <0 (54 больных), 2-я группа - ≥0 (51 больной).

• Тест GUCI - используются следующие параметры: протромбиновое время, тромбоциты, АСТ.

Формула для расчета: GUCI = АСТ / (верхний предел АСТ) х (протромбиновое время) х 100 / тромбоциты (109/л).

Если значение <1, вероятность наличия цирроза мала (порядка 20%).

В течение послеоперационного периода оценивали все возникающие осложнения и летальные случаи.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS, версия 20 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Для выявления суммарной чувствительности и специфичности критериев оценки печеночно-клеточной функции применялось построение ROC-кривых с оценкой их площади (AUROC). Качество критериев оценки оценивали по площади под ROC-кривой: >0,9 - отличное, >0,8 - очень хорошее, >0,7 -хорошее, >0,6 - среднее, <0,6 - неинформативен.

Для количественной оценки степени и направления связей между двумя признаками использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различия качественных показателей определяли по непараметрическому критерию х2. Сравнение качественных переменных между двумя выборками выполнено с помощью теста Манна-Уитни, при анализе нескольких групп использовали тест Краскела-Уоллиса. При сравнении количественных переменных использовали медианный тест. Факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальности оценивали при помощи множественной логистической регрессии.

Результаты

Для определения значимости критериев оценки функции печени в прогнозировании непосредственных результатов хирургического лечения был проведен корреляционный анализ (см. таблицу).

Критерии оценки функции печени в прогнозировании непосредственных результатов хирургического лечения

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

В нашем исследовании выявлена статистически значимая ценность индекса APRI, шкалы Child-Pugh и шкалы Child-Pugh + креатинин в прогнозировании послеоперационных осложнений и летальности. В связи с этим ниже детально проанализированы только эти критерии оценки печеночно-клеточной функции.

Индекс APRI (AST to platelet ratio index)

При анализе уровня послеоперационных осложнений в зависимости от сывороточного индекса APRI выявлено статистически значимое увеличение послеоперационных осложнений у пациентов 3-й группы по сравнению с 1-й (63,6 против 39,7%, р=0,03) и 2-й группой (63,6 против 41%, р=0,05), тогда как статистических различий между 1-й и 2-й группами не выявлено (39,7 против 41%, р=0,89). Далее приведен анализ послеоперационной летальности в зависимости от сывороточного индекса APRI, в результате которого также выявлено статистически значимое преобладание летальных случаев у пациентов 3-й группы по сравнению с 1-й группой (15,2 против 1,6%, р=0,009), различий между 1-й и 2-й группами не выявлено (1,6 и 7,7%, р=0,13).

Важна оценка прогностической значимости сывороточного индекса APRI в зависимости от объема резекции печени. После резекций до 40% паренхимы печени наблюдается увеличение послеоперационных осложнений в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (50 против 10%, р=0,04), между 1-й и 2-й группами статистически значимых различий не выявлено (10 против 21,4%, р=0,47).

Аналогично отмечено увеличение осложнений после удаления 40-50% паренхимы печени в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (75 против 43,2%, р=0,04), между 1-й и 2-й группами статистически значимых различий не выявлено (43,2 против 63,2%, р=0,16).

В группе больных, которым выполнена резекция печени в объеме >50% паренхимы, статистически значимых различий в количестве послеоперационных осложнений не выявлено, что связано с небольшим количество пациентов. Анализ летальности показал, что при резекциях до 40% паренхимы печени летальные случаи наблюдались только в 3-й группе (6,3 против 0%, р=0,35), а при резекциях 40-50% паренхимы печени отмечено статистически значимое увеличение летальности в 3-й группе (25 против 2,7%, р=0,01) в сравнении с 1-й группой.

При подробном анализе количественного показателя индекса APRI выявлена точка разрыва, равная 1; при увеличении индекса отмечено статистически значимое увеличение количества послеоперационных осложнений (р=0,03) и летальности (р=0,02).

Для определения прогностической ценности сывороточного индекса APRI с помощью построения ROC-кривых проведена суммарная оценка чувствительности и специфичности. Сывороточный индекс APRI обладает средней и хорошей информативностью в прогнозировании послеоперационных осложнений 0,62 (0,43-0,64) и летальности 0,74 (0,56-0,93).

Таким образом, выявлено статистически значимое ухудшение непосредственных результатов хирургического лечения при APRI >1, индекс имеет среднюю информативность в прогнозировании послеоперационных осложнений и хорошую информативность в прогнозировании летальности.

Классификация Child-Pugh

Эта классификация построена как на объективных критериях (уровень билирубина, альбумина, протромбина), так и на субъективных критериях (характеристика асцита, энцефалопатии). Наличие асцита возможно как при циррозе печени, так и при прорастании опухолью капсулы печени, а оценка энцефалопатии у больных может вызвать трудности в связи с опухолевой интоксикацией и возрастными изменениями. Но, несмотря на недостатки, результат проведенного анализа показал, что у пациентов с сопутствующим циррозом Child-Pugh В статистически чаще диагностировались послеоперационные осложнения (100 против 23,4%, р=0,004) и летальные случаи (33,3 против 2,1%, р=0,0001) в сравнении с Child-Pugh А. При анализе послеоперационных осложнений отмечено статистически значимое увеличение у пациентов с циррозом Child-Pugh В после экономных резекциях печени (100 против 23,4%, р=0,005) и тенденция к увеличению после обширных резекций печени (100 против 54,8%, р=0,08). Анализ летальности в зависимости от объема резекции печени показал статистически значимое увеличение при циррозе Child-Pugh В как при экономных операциях (33,3 против 2,1%, р=0,008), так и при обширных (50 против 9,6%, р=0,02) в сравнении с циррозом печени Child-Pugh А.

Для определения прогностической ценности классификации Child-Pugh с помощью построения ROC-кривых проведена суммарная оценка чувствительности и специфичности. Классификации Child- Pugh не обладает информативностью в прогнозировании послеоперационных осложнений 0,54 (0,43-0,64) и летальности 0,55 (0,33-0,77).

Таким образом, выявлено статистически значимое ухудшение непосредственных результатов хирургического лечения при классе Child-Pugh В, но классификация обладает низкой информативностью.

Классификация Child-Pugh + креатинин

Данная классификация обладает теми же недостатками, что и классификация Child-Pugh. По результатам анализа у пациентов с сопутствующим циррозом Child-Pugh + креатинин класса В статистически чаще диагностировались послеоперационные осложнения (83,3 против 46,6%, р=0,008) и летальные случаи (33,3 против 5%, р=0,0001) в сравнении с Child-Pugh + креатинин класса А. При анализе послеоперационных осложнений отмечено статистически значимое увеличение у пациентов с циррозом Child-Pugh + креатинин класса В после экономных резекций печени (75 против 23,9%, р=0,03) и статистической значимости после обширных резекций печени (85,7 против 54,3%, р=0,11). Анализ летальности в зависимости от объема резекции печени показал статистически значимое увеличение при циррозе Child-Pugh + креатинин класса В как при экономных операциях (25 против 2,2%, р=0,03), так и при обширных (42,9 против 8,6%, р=0,007) в сравнении с циррозом печени Child-Pugh + креатинин класса А.

Для определения прогностической ценности классификации Child-Pugh + креатинин с помощью построения ROC-кривых проведена суммарная оценка чувствительности и специфичности. Классификации Child-Pugh не обладает информативностью в прогнозировании послеоперационных осложнений 0,55 (0,45-0,66) и летальности 0,59 (0,37-0,83).

Таким образом, выявлено статистически значимое ухудшение непосредственных результатов хирургического лечения при классе В, но классификация обладает низкой информативностью.

На рис. 1 и 2 представлены показатели чувствительности и специфичности критериев оценки печеночно-клеточной функции в прогнозировании послеоперационных осложнений и летальности.

Рис. 1. Статистические показатели критериев оценки печеночноклеточной функции в прогнозировании послеоперационных осложнений

Fig. 1. Statistical indicators of criteria for assessing hepatocellular function in predicting postoperative complications

Рис. 2. Статистические показатели критериев оценки печеночноклеточной функции в прогнозировании летальности

Fig. 2. Statistical indicators of criteria for assessing hepatocellular function in predicting mortality

Как следует из приведенных данных, сывороточный индекс APRI показал наилучший результат в прогнозировании непосредственных результатов хирургического лечения при оценке печеночноклеточной функции перед хирургическим лечением.

Обсуждение

В последние годы отмечается рост заболеваемости ГЦК. Основными методами лечения остаются резекция и трансплантация печени [3]. На первом этапе оценивается возможность резекции печени как потенциально радикального метода лечения или как этапа комбинированного лечения (bridge-терапия) [4]. По мнению большинства специалистов, на непосредственные результаты хирургического лечения ГЦК влияют сопутствующие вирусные гепатиты и цирроз печени [5, 6]. У пациентов с сопутствующими патологическими процессами в печени функциональный резерв органа снижен и зачастую имеется мультиочаговое поражение органа.

Многими авторами ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени [7, 8]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводится лечение как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени.

Наилучшие результаты после ортотопической трансплантации печени получены при соблюдении Миланских критериев, так, результаты 5-летней выживаемости достигают 85% [9-11]. Но основной проблемой трансплантологии во всем мире является нехватка донорских органов. Доля пациентов с ГЦК в листах ожидания трансплантации в Европе и США составляет 26-34%. При этом за 3 мес ожидания в результате прогрессирования опухоли из листа ожидания выбывают 30% реципиентов [12]. В связи с этим реципиенты могут длительное время находиться в листе ожидания. Поэтому актуальным является совершенствование показаний к безопасной резекции печени на фоне сопутствующего цирроза [13, 14]. Очень важно понимать, что цирроз печени, как и любое заболевание, ранжируется в зависимости от тяжести, и нельзя всех пациентов объединять в одну группу. В настоящее время основными методами диагностики сопутствующего цирроза печени являются клинико-лабораторные, количественные методы оценки функции печени, инструментальные методы диагностики и пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием [15, 16]. Среди клинико-лабораторных методов в современной гепатохирургии и трансплантологии используются критерии ChiLd-Pugh и MELD [17].

L. Capussotti и соавт. в исследовании, включающем 216 пациентов с циррозом печени, оценивали количество послеоперационных осложнений в зависимости от классификации ChiLd-Pugh. Так, при классе А осложнения диагностированы в 31,4% случаев против 63,8% при циррозе класса В (р=0,0001), а летальность составила 4,7% против 21,3% соответственно (р=0,0003) [18].

Классификация MELD является общепринятой для оценки цирроза печени в планировании трансплантации печени [19]. В гепатологии для оценки печеночно-клеточной функции также используются ряд шкал: коэффициент де Ритиса, сывороточный индекс APRI, тесты FIB-4, HALT-C, MDA, GUCI.

Идея нашей работы заключалась в оценке прогностической значимости наиболее часто используемых тестов в современной гепатологии и гепато-хирургии. Так, при анализе статистически значимые результаты получены при оценке по классификации ChiLd-Pugh и ее разновидности с добавлением в анализ биохимического показателя креатинина и индекса APRI.

Анализ в зависимости от показателя MELD не показал значимых результатов, это может быть связано с тем, что в исследование в основном включались пациенты с компенсированным циррозом печени.

Проведя сравнительную оценку послеоперационных осложнений у пациентов с циррозом печени ChiLd-Pugh А и циррозом печени ChiLd-Pugh В, мы выявили достоверное увеличение этого показателя у пациентов с циррозом ChiLd-Pugh В независимо от объема резекции печени. Уровень летальности при циррозе ChiLd-Pugh В также увеличился более чем в 2 раза. Но, согласно нашему исследованию, данная шкала обладает низкой информативностью, тогда как при анализе индекса APRI выявлено ухудшение непосредственных результатов после хирургического лечения ГЦК при повышении индекса APRI >1: индекс имеет среднюю информативность в прогнозировании послеоперационных осложнений и хорошую информативность в прогнозировании летальности.

При анализе других показателей оценки печеночно-клеточной функции статистической значимости в прогнозировании непосредственных результатов хирургического лечения не выявлено.

Заключение

Таким образом, резекция печени по поводу ГЦК может рассматриваться как самостоятельное или этап комбинированного лечения (bridge-терапия). На дооперационном этапе важно провести оценку печеночно-клеточной функции печени.

По результатам нашего исследования для этого рекомендуется использовать индекс APRI. При повышении индекса APRI >1 для планирования безопасного хирургического вмешательства следует провести оценку печеночно-клеточной функции дополнительно несколькими методами, а при выявлении печеночно-клеточной недостаточности рекомендовать трансплантацию печени. Для разработки подробного алгоритма предоперационного обследования пациентов с дисфункцией печени требуется проведение дальнейших исследований.

Литература

1.    URL: http://www.unic.ru

2.    URL: https://www.who.int/ru

3.    Vibert E., Schwartz M., Kim M. et al. Advances in resection and transplantation for hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. 2020. Vol. 72. P. 262-276. DOI: https://doi.org/10.1016/jjhep.2019.11.017

4. Allaire M., Goumard C., Lim C., LeCleach A., Wagner M, Scatton O. New frontiers in liver resection for hepatocellular carcinoma // J. Hep. Rep. 2020. Vol. 2, N 4. Article ID 100134. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhepr. 2020.100134

5.    Heimbach J.K., Kulik L.M., Finn R.S., Sirlin C.B., Abecassis M.M., Roberts L.R. et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma // Hepatology. 2018. Vol. 67, N 1. P. 358-380. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.29086

6.    Teh S.H., Christein J., Donohue J., Que F., Kendrick M., Farnell M. et al. Hepatic resection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: model of end-stage live disease (MELD) score predicts perioperative mortality // J. Gastrointest. Surg. 2005. Vol. 9. P.    1207-1215. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gas-sur.2005.09.008

7.    Schwartz M., Roayaie S., Konstadoulakis M. Strategies for the management of hepatocellular carcinoma // Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007. Vol. 4, N 7. P. 424432. DOI: https://doi.org/10.1038/ncponc0844

8.    Harrod E., Moctezuma-Velazquez C., Gurakar A., Ala A., Dieterich D., Saberi D. Management of concomitant hepatocellular carcinoma and chronic hepatitis C // Hepatoma Res. 2019. Vol. 5. P. 28. DOI: https://doi.org/10.20517/2394-5079.2019.15

9.    Hasegawa K., Kokudo N., Imamura H., Matsuyama Y., Aoki T., Minagawa M. et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma // Ann. Surg. 2005. Vol. 9. P. 242-252. DOI:  https://doi.org/10.1097/01.sla.0000171307.37401.db

10.    Mahmud N. Selection for liver transplantation: indications and evaluation // Curr. Hepatol. Rep. 2020. Vol. 19. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1007/s11901-020-00527-9

11.    Lingiah V.A., Niazi M., Olivo R., Paterno F., Guarrera J.V., Pyrsopoulos N.T. Liver transplantation beyond Milan criteria // J. Clin. Transl. Hepatol. 2020. Vol. 8, N 1. P. 69-75. DOI: https://doi.org/10.14218/JCTH.2019.00050

12.    Samuel D., Colombo M., Serag H. What is ago al that transplantation should a chievein the contex to The patocellular carcinoma? // Proceedings of the 2010 International Consensus Conference on Liver transplantation for HCC. Zurich, Switzerland, 2-4 December 2010. P. 12-19.

13. Восканян С.Э., Сушков А.И., Артемьев А.И., Забежинский ДА., Найденов Е.В., Башков АН. и др. Salvage-трансплантация печени при лечении гепатоцеллюлярной карциномы: первые наблюдения // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2019. № 10. С. 21-28. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201910121

14. Восканян С.Э., Чучуев Е.С., Артемьев А.И., Забежинский Д.А., Башков А.Н., Журбин А.С. и др. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) в лечении очаговых образований печени // ХирургияЖурнал имени Н.И. Пирогова. 2018. № 2. С. 39-44. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2018239-44

15. Мальцева А.П., Сюткин В.Е., Колышев И.Ю., Рудаков В.С., Светлакова Д.С., Садыхов З.А. и др. Трансплантация в онкологии - будущее мультидисциплинарного подхода // Трансплантология. 2019. Т. 11, № 3. С. 218-233. DOI: https://doi.org/10.23873/2074-05062019-11-3-218-233

16. Восканян С.Э., Артемьев А.И., Сушков А.И., Колышев И.Ю., Рудаков В.С., Шабалин М.В. и др. Особенности сосудистых реконструкций и результаты 220 родственных трансплантаций правой доли печени взрослым пациентам // Альманах клинической медицины. 2018. Т. 46, № 6. С. 598-608.

17.    EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. 2018. Vol. 69. P. 182-236.

18. Capussotti L., Muratore A., Amisano M., Polastri R., Bouzari H., Massucco P. Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival - a European single center experience // Eur. J. Surg. Oncol. 2005. Vol. 31. P. 986-993. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejso.2005.04.002

19.    Zhen N., Mahmud W.N. The imperative for an updated cirrhosis surgical risk score // Ann. Hepatol. 2020. Vol. 19. P. 4341-4343. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aohep.2020.04.005

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»