Прогнозирование послеоперационных результатов у больных гепатоцеллюлярной карциномой
Резюме
Актуальность. В большинстве стран мира
отмечается рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Основными
методами лечения остаются резекция и трансплантация печени. Тактика
лечения зависит от распространенности опухолевого процесса и состояния
печеночноклеточной функции.
Цель - оценить возможность
прогнозирования непосредственных результатов лечения посредством рутинных
клинико-лабораторных методов определения печеночно-клеточной функции.
Материал и методы. В анализ включены 152
больных, которым выполнено хирургическое лечение по поводу ГЦК. На
предоперационном этапе проводилось обследование, печеночноклеточная функция
оценивалась по классификациям Child-Pugh, Child-Pugh + креатинин,
MELD, коэффициент де Ритиса, APRI, по результатам тестов FIB-4, HALT-C,
MDA, GUCI. В послеоперационном периоде оценивали все возникающие осложнения и
летальные случаи.
Результаты. Проведен ретроспективный
анализ ценности классификаций в прогнозировании непосредственных результатов
лечения. Статистически значимые результаты в прогнозировании выявлены при
классификациях APRI (осложнения р=0,05,
летальность р=0,01), Child-Pugh
(осложнения р=0,004, летальность р=0,0001) и Child-Pugh + креатинин
(осложнения р=0,008, летальность р=0,0001). Однако только сывороточный
индекс APRI обладает средней и хорошей информативностью в прогнозировании
послеоперационных осложнений (0,62) и летальности (0,74).
Заключение. По результатам нашего
исследования рекомендуется использование индекса APRI (AST to platelet
ratio index). При повышении индекса APRI >1 для планирования безопасного
хирургического вмешательства печеночно-клеточную функцию следует
дополнительно оценивать несколькими методами, а при выявлении
печеночно-клеточной недостаточности рекомендовать трансплантацию печени.
Для разработки подробного алгоритма предоперационного обследования пациентов с
дисфункцией печени требуется проведение дальнейших исследований.
Ключевые слова:гепатоцеллюлярный рак, гепатоцеллюлярная карцинома, резекция печени, трансплантация печени, печеночноклеточная функция печени
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Для цитирования: Восканян С.Э., Чучуев Е.С., Рудаков В.С., Попов М.В.,
Замяткин А.А. Прогнозирование послеоперационных результатов у больных
гепатоцеллюлярной карциномой // Клиническая и экспериментальная хирургия.
Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 51-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-51-58
Ежегодно в мире регистрируется около 19,3 млн новых случаев злокачественных
опухолей, от них умирают 10 млн пациентов [1]. Злокачественные опухоли
печени среди общего количества выявленных онкологических заболеваний в
мире занимают 6-е место, а среди причин смертности - 3-е [2]. У 80% пациентов
гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) развивается на фоне цирроза печени. В
большинстве случаев причиной развития цирроза печени являются вирусные
гепатиты и злоупотребление алкоголем. Важным моментом для планирования
объема резекции печени является оценка не только распространенности
опухолевого процесса, но и печеночно-клеточной функции. В настоящее время
существуют разные методы определения печеночно-клеточной функции:
клинико-лабораторные [шкалы Child-Pugh, Child-Pugh + креатинин, Model for
End-Stage Liver Disease (MELD) и т.д.], количественные
(ICG-тест, динамическая магнитно-резонансная томография с
гепатотропными препаратами, радиоизотопная диагностика), инструментальные
(ультразвуковая или магнитно-резонансная эластометрия) и пункционная биопсия
печени с морфологическим исследованием (шкала Metavir). У всех вышеизложенных
методов есть свои недостатки, поэтому при планировании хирургического
лечения по поводу ГЦК следует использовать комбинацию клинико-лабораторных,
инструментальных/количественных методов оценки
печеночно-клеточной функции. Однако клинико-лабораторные
методы диагностики печеночно-клеточной функции в основном используются в
гепатологической практике, поэтому важно внедрять их в прогнозирование
результатов хирургического лечения больных ГЦК. В связи с этим нами
проведено ретроспективное исследование.
Материал и методы
В анализ включены 152 больных, которым выполнено хирургическое лечение по
поводу ГЦК. С целью дооперационной оценки состояния печеночно-клеточной функции
проведен анализ по следующим шкалам.
• Шкала Child-Pugh - для предоперационной диагностики определяли уровень
общего билирубина, альбумина, протромбина, наличие асцита и энцефалопатии.
Стадия Child-Pugh А диагностирована у 145 больных, Child-Pugh В - у 7,
Child-Pugh С - ни у одного больного.
• Шкала Child-Pugh + креатинин - определяли уровень
общего билирубина, альбумина, протромбина, креатинина, наличие
асцита и энцефалопатии. Стадия Child-Pugh А диагностирована у 140 больных,
Child-Pugh В -у 12, Child-Pugh С - ни у одного больного.
• MELD - оценивали креатинин, общий билирубин,
международное нормализованное отношение (МНО).
Формула для расчета MELD: 0,95 х Log e (креатинин, мг/дл) + 0,378 х Log e
(билирубин, мг/дл) + 1,120 х Log e (МНО) + 0,643.
При распределении по шкале MELD, учитывая только функцию печени, у 23
больных показатель был <6 баллов, у 18 больных - в интервале 6-10
баллов и 4 больных - >10 баллов.
• Коэффициент де Ритиса рассчитывали по уровню
аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Формула для расчета коэффициент де Ритиса: АСТ/АЛТ.
Пациенты распределены на группы в зависимости от значения: 1-я группа,
значение <1,4 (64 больных), 2-я группа - >1,4 (22 больных).
• Сывороточный индекс APRI (AST-to-platelet ratio
index) - основан на двух параметрах: АСТ и количества тромбоцитов.
Формула для расчета: APRI = АСТ х 100 / [(верхний предел АСТ) тромбоциты
(109/л)].
Пациенты были распределены в зависимости от индекса: 1-я группа - <0,5
(63 пациента), 2-я группа - 0,5-1 (39 пациентов), 3-я группа - >1 (33
пациента).
• Тест FIB-4 - оценивали возраст больных, уровни
АСТ, АЛТ и тромбоцитов.
Формула для расчета: FIB-4 = возраст (годы) х АСТ / (тромбоциты (109/л)
х АЛТ).
Пациенты распределены в зависимости от уровня на группы: 1-я группа -
<1,45 (50 больных), 2-я группа - 1,45-3,25 (34 больных), 3-я
группа, значение >3,25 (29 больных).
• Тест HALT-C - используются следующие параметры:
тромбоциты, АСТ, АЛТ, протромбиновое время (МНО).
Формула для расчета: logodds (predicting cirrhosis) = -5,56 - 0,0089 х
тромбоциты (109/л) + 1,26 х ACT/АЛТ + 5,27 х протромбиновое
время (МНО).
Вероятность наличия цирроза = exp(logodds) / [1+exp(logodds)].
В данном исследовании вероятность наличия цирроза печени варьировала от 0
до 100%.
• Тест MDA - используются следующие параметры: альбумин,
тромбоциты, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ.
Формула для расчета: MDA = [альбумин^/L) х 0,3 + тромбоциты (109/L)
х 0,05] - [щелочная фосфатаза (IU/L) х 0,014 + (ACT/АЛТ) х 6 + 14].
Пациенты распределены в зависимости от значения теста на группы: 1-я группа
- <0 (54 больных), 2-я группа - ≥0 (51 больной).
• Тест GUCI - используются следующие параметры: протромбиновое время,
тромбоциты, АСТ.
Формула для расчета: GUCI = АСТ / (верхний предел АСТ) х (протромбиновое
время) х 100 / тромбоциты (109/л).
Если значение <1, вероятность наличия цирроза мала (порядка 20%).
В течение послеоперационного периода оценивали все возникающие осложнения и
летальные случаи.
Статистический анализ
Статистическую обработку результатов исследования проводили с
использованием программы SPSS, версия 20 (SPSS Inc, Chicago, Illinois).
Для выявления суммарной чувствительности и специфичности критериев оценки
печеночно-клеточной функции применялось построение ROC-кривых с
оценкой их площади (AUROC). Качество критериев оценки оценивали по площади
под ROC-кривой: >0,9 - отличное, >0,8 - очень хорошее, >0,7
-хорошее, >0,6 - среднее, <0,6 - неинформативен.
Для количественной оценки степени и направления связей между двумя
признаками использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Достоверность
различия качественных показателей определяли по непараметрическому критерию х2. Сравнение
качественных переменных между двумя выборками выполнено с помощью теста
Манна-Уитни, при анализе нескольких групп использовали тест
Краскела-Уоллиса. При сравнении количественных переменных использовали
медианный тест. Факторы риска развития послеоперационных осложнений и
летальности оценивали при помощи множественной логистической регрессии.
Результаты
Для определения значимости критериев оценки функции печени в
прогнозировании непосредственных результатов хирургического лечения
был проведен корреляционный анализ (см. таблицу).
Критерии оценки функции печени в прогнозировании непосредственных
результатов хирургического лечения
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
В нашем исследовании выявлена статистически значимая ценность индекса APRI,
шкалы Child-Pugh и шкалы Child-Pugh + креатинин в прогнозировании
послеоперационных осложнений и летальности. В связи с этим ниже детально
проанализированы только эти критерии оценки печеночно-клеточной функции.
Индекс APRI (AST to
platelet ratio index)
При анализе уровня послеоперационных осложнений в зависимости от
сывороточного индекса APRI выявлено статистически значимое увеличение
послеоперационных осложнений у пациентов 3-й группы по сравнению с 1-й (63,6
против 39,7%, р=0,03) и 2-й
группой (63,6 против 41%, р=0,05), тогда
как статистических различий между 1-й и 2-й группами не выявлено (39,7
против 41%, р=0,89). Далее
приведен анализ послеоперационной летальности в зависимости от
сывороточного индекса APRI, в результате которого также выявлено
статистически значимое преобладание летальных случаев у пациентов 3-й группы по
сравнению с 1-й группой (15,2 против 1,6%, р=0,009), различий
между 1-й и 2-й группами не выявлено (1,6 и 7,7%, р=0,13).
Важна оценка прогностической значимости сывороточного индекса APRI в
зависимости от объема резекции печени. После резекций до
40% паренхимы печени наблюдается увеличение послеоперационных осложнений в
3-й группе по сравнению с 1-й группой (50 против 10%, р=0,04), между 1-й и 2-й группами статистически значимых
различий не выявлено (10 против 21,4%, р=0,47).
Аналогично отмечено увеличение осложнений после удаления 40-50% паренхимы
печени в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (75 против 43,2%, р=0,04),
между 1-й и 2-й группами статистически значимых различий не выявлено (43,2
против 63,2%, р=0,16).
В группе больных, которым выполнена резекция печени в объеме >50%
паренхимы, статистически значимых различий в количестве послеоперационных
осложнений не выявлено, что связано с небольшим количество пациентов. Анализ
летальности показал, что при резекциях до 40% паренхимы печени летальные случаи
наблюдались только в 3-й группе (6,3 против 0%, р=0,35), а
при резекциях 40-50% паренхимы печени отмечено статистически значимое
увеличение летальности в 3-й группе (25 против 2,7%, р=0,01) в
сравнении с 1-й группой.
При подробном анализе количественного показателя индекса APRI выявлена
точка разрыва, равная 1; при увеличении индекса отмечено статистически значимое
увеличение количества послеоперационных осложнений (р=0,03) и летальности (р=0,02).
Для определения прогностической ценности сывороточного индекса APRI с
помощью построения ROC-кривых проведена суммарная оценка чувствительности
и специфичности. Сывороточный индекс APRI обладает средней и хорошей
информативностью в прогнозировании послеоперационных осложнений 0,62
(0,43-0,64) и летальности 0,74 (0,56-0,93).
Таким образом, выявлено статистически значимое ухудшение непосредственных
результатов хирургического лечения при APRI >1, индекс имеет среднюю
информативность в прогнозировании послеоперационных осложнений и хорошую
информативность в прогнозировании летальности.
Классификация Child-Pugh
Эта классификация построена как на объективных критериях (уровень билирубина,
альбумина, протромбина), так и на субъективных критериях (характеристика
асцита, энцефалопатии). Наличие асцита возможно как при циррозе
печени, так и при прорастании опухолью капсулы печени, а оценка
энцефалопатии у больных может вызвать трудности в связи с опухолевой
интоксикацией и возрастными изменениями. Но, несмотря на недостатки,
результат проведенного анализа показал, что у пациентов с сопутствующим
циррозом Child-Pugh В статистически чаще диагностировались послеоперационные осложнения
(100 против 23,4%, р=0,004) и летальные случаи (33,3 против
2,1%, р=0,0001) в сравнении с
Child-Pugh А. При анализе послеоперационных осложнений
отмечено статистически значимое увеличение у пациентов с циррозом
Child-Pugh В после экономных резекциях печени (100 против 23,4%, р=0,005) и тенденция к увеличению после
обширных резекций печени (100 против 54,8%, р=0,08). Анализ летальности в зависимости от объема резекции
печени показал статистически значимое увеличение при
циррозе Child-Pugh В как при экономных операциях (33,3 против 2,1%, р=0,008), так и при обширных (50 против
9,6%, р=0,02) в сравнении с циррозом
печени Child-Pugh А.
Для определения прогностической ценности классификации Child-Pugh с помощью построения ROC-кривых проведена суммарная оценка чувствительности и специфичности. Классификации Child- Pugh не обладает информативностью в прогнозировании послеоперационных осложнений 0,54 (0,43-0,64) и летальности 0,55 (0,33-0,77).
Таким образом, выявлено статистически значимое ухудшение непосредственных результатов хирургического лечения при классе Child-Pugh В, но классификация обладает низкой информативностью.
Классификация Child-Pugh + креатинин
Данная классификация обладает теми же недостатками, что и классификация Child-Pugh. По результатам анализа у пациентов с сопутствующим циррозом Child-Pugh + креатинин класса В статистически чаще диагностировались послеоперационные осложнения (83,3 против 46,6%, р=0,008) и летальные случаи (33,3 против 5%, р=0,0001) в сравнении с Child-Pugh + креатинин класса А. При анализе послеоперационных осложнений отмечено статистически значимое увеличение у пациентов с циррозом Child-Pugh + креатинин класса В после экономных резекций печени (75 против 23,9%, р=0,03) и статистической значимости после обширных резекций печени (85,7 против 54,3%, р=0,11). Анализ летальности в зависимости от объема резекции печени показал статистически значимое увеличение при циррозе Child-Pugh + креатинин класса В как при экономных операциях (25 против 2,2%, р=0,03), так и при обширных (42,9 против 8,6%, р=0,007) в сравнении с циррозом печени Child-Pugh + креатинин класса А.
Для определения прогностической ценности классификации Child-Pugh + креатинин с помощью построения ROC-кривых проведена суммарная оценка чувствительности и специфичности. Классификации Child-Pugh не обладает информативностью в прогнозировании послеоперационных осложнений 0,55 (0,45-0,66) и летальности 0,59 (0,37-0,83).
Таким образом, выявлено статистически значимое ухудшение непосредственных результатов хирургического лечения при классе В, но классификация обладает низкой информативностью.
На рис. 1 и 2 представлены показатели чувствительности и специфичности критериев оценки печеночно-клеточной функции в прогнозировании послеоперационных осложнений и летальности.
Рис. 1. Статистические показатели критериев оценки печеночноклеточной функции в прогнозировании послеоперационных осложнений
Fig. 1. Statistical indicators of criteria for assessing hepatocellular function in predicting postoperative complications
Рис. 2. Статистические показатели критериев оценки печеночноклеточной функции в прогнозировании летальности
Fig. 2. Statistical indicators of criteria for assessing hepatocellular function in predicting mortality
Как следует из приведенных данных, сывороточный индекс APRI показал наилучший результат в прогнозировании непосредственных результатов хирургического лечения при оценке печеночноклеточной функции перед хирургическим лечением.
Обсуждение
В последние годы отмечается рост заболеваемости ГЦК. Основными методами лечения остаются резекция и трансплантация печени [3]. На первом этапе оценивается возможность резекции печени как потенциально радикального метода лечения или как этапа комбинированного лечения (bridge-терапия) [4]. По мнению большинства специалистов, на непосредственные результаты хирургического лечения ГЦК влияют сопутствующие вирусные гепатиты и цирроз печени [5, 6]. У пациентов с сопутствующими патологическими процессами в печени функциональный резерв органа снижен и зачастую имеется мультиочаговое поражение органа.
Многими авторами ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени [7, 8]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводится лечение как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени.
Наилучшие результаты после ортотопической трансплантации печени получены при соблюдении Миланских критериев, так, результаты 5-летней выживаемости достигают 85% [9-11]. Но основной проблемой трансплантологии во всем мире является нехватка донорских органов. Доля пациентов с ГЦК в листах ожидания трансплантации в Европе и США составляет 26-34%. При этом за 3 мес ожидания в результате прогрессирования опухоли из листа ожидания выбывают 30% реципиентов [12]. В связи с этим реципиенты могут длительное время находиться в листе ожидания. Поэтому актуальным является совершенствование показаний к безопасной резекции печени на фоне сопутствующего цирроза [13, 14]. Очень важно понимать, что цирроз печени, как и любое заболевание, ранжируется в зависимости от тяжести, и нельзя всех пациентов объединять в одну группу. В настоящее время основными методами диагностики сопутствующего цирроза печени являются клинико-лабораторные, количественные методы оценки функции печени, инструментальные методы диагностики и пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием [15, 16]. Среди клинико-лабораторных методов в современной гепатохирургии и трансплантологии используются критерии ChiLd-Pugh и MELD [17].
L. Capussotti и соавт. в исследовании, включающем 216 пациентов с циррозом печени, оценивали количество послеоперационных осложнений в зависимости от классификации ChiLd-Pugh. Так, при классе А осложнения диагностированы в 31,4% случаев против 63,8% при циррозе класса В (р=0,0001), а летальность составила 4,7% против 21,3% соответственно (р=0,0003) [18].
Классификация MELD является общепринятой для оценки цирроза печени в планировании трансплантации печени [19]. В гепатологии для оценки печеночно-клеточной функции также используются ряд шкал: коэффициент де Ритиса, сывороточный индекс APRI, тесты FIB-4, HALT-C, MDA, GUCI.
Идея нашей работы заключалась в оценке прогностической значимости наиболее часто используемых тестов в современной гепатологии и гепато-хирургии. Так, при анализе статистически значимые результаты получены при оценке по классификации ChiLd-Pugh и ее разновидности с добавлением в анализ биохимического показателя креатинина и индекса APRI.
Анализ в зависимости от показателя MELD не показал значимых результатов, это может быть связано с тем, что в исследование в основном включались пациенты с компенсированным циррозом печени.
Проведя сравнительную оценку послеоперационных осложнений у пациентов с циррозом печени ChiLd-Pugh А и циррозом печени ChiLd-Pugh В, мы выявили достоверное увеличение этого показателя у пациентов с циррозом ChiLd-Pugh В независимо от объема резекции печени. Уровень летальности при циррозе ChiLd-Pugh В также увеличился более чем в 2 раза. Но, согласно нашему исследованию, данная шкала обладает низкой информативностью, тогда как при анализе индекса APRI выявлено ухудшение непосредственных результатов после хирургического лечения ГЦК при повышении индекса APRI >1: индекс имеет среднюю информативность в прогнозировании послеоперационных осложнений и хорошую информативность в прогнозировании летальности.
При анализе других показателей оценки печеночно-клеточной функции статистической значимости в прогнозировании непосредственных результатов хирургического лечения не выявлено.
Заключение
Таким образом, резекция печени по поводу ГЦК может рассматриваться как самостоятельное или этап комбинированного лечения (bridge-терапия). На дооперационном этапе важно провести оценку печеночно-клеточной функции печени.
По результатам нашего исследования для этого рекомендуется использовать индекс APRI. При повышении индекса APRI >1 для планирования безопасного хирургического вмешательства следует провести оценку печеночно-клеточной функции дополнительно несколькими методами, а при выявлении печеночно-клеточной недостаточности рекомендовать трансплантацию печени. Для разработки подробного алгоритма предоперационного обследования пациентов с дисфункцией печени требуется проведение дальнейших исследований.
Литература
1. URL: http://www.unic.ru
2. URL: https://www.who.int/ru
3. Vibert E., Schwartz M., Kim M. et al. Advances in resection and transplantation for hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. 2020. Vol. 72. P. 262-276. DOI: https://doi.org/10.1016/jjhep.2019.11.017
4. Allaire M., Goumard C., Lim C., LeCleach A., Wagner M, Scatton O. New frontiers in liver resection for hepatocellular carcinoma // J. Hep. Rep. 2020. Vol. 2, N 4. Article ID 100134. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhepr. 2020.100134
5. Heimbach J.K., Kulik L.M., Finn R.S., Sirlin C.B., Abecassis M.M., Roberts L.R. et al. AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma // Hepatology. 2018. Vol. 67, N 1. P. 358-380. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.29086
6. Teh S.H., Christein J., Donohue J., Que F., Kendrick M., Farnell M. et al. Hepatic resection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: model of end-stage live disease (MELD) score predicts perioperative mortality // J. Gastrointest. Surg. 2005. Vol. 9. P. 1207-1215. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gas-sur.2005.09.008
7. Schwartz M., Roayaie S., Konstadoulakis M. Strategies for the management of hepatocellular carcinoma // Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007. Vol. 4, N 7. P. 424432. DOI: https://doi.org/10.1038/ncponc0844
8. Harrod E., Moctezuma-Velazquez C., Gurakar A., Ala A., Dieterich D., Saberi D. Management of concomitant hepatocellular carcinoma and chronic hepatitis C // Hepatoma Res. 2019. Vol. 5. P. 28. DOI: https://doi.org/10.20517/2394-5079.2019.15
9. Hasegawa K., Kokudo N., Imamura H., Matsuyama Y., Aoki T., Minagawa M. et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma // Ann. Surg. 2005. Vol. 9. P. 242-252. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000171307.37401.db
10. Mahmud N. Selection for liver transplantation: indications and evaluation // Curr. Hepatol. Rep. 2020. Vol. 19. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1007/s11901-020-00527-9
11. Lingiah V.A., Niazi M., Olivo R., Paterno F., Guarrera J.V., Pyrsopoulos N.T. Liver transplantation beyond Milan criteria // J. Clin. Transl. Hepatol. 2020. Vol. 8, N 1. P. 69-75. DOI: https://doi.org/10.14218/JCTH.2019.00050
12. Samuel D., Colombo M., Serag H. What is ago al that transplantation should a chievein the contex to The patocellular carcinoma? // Proceedings of the 2010 International Consensus Conference on Liver transplantation for HCC. Zurich, Switzerland, 2-4 December 2010. P. 12-19.
13. Восканян С.Э., Сушков А.И., Артемьев А.И., Забежинский ДА., Найденов Е.В., Башков АН. и др. Salvage-трансплантация печени при лечении гепатоцеллюлярной карциномы: первые наблюдения // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2019. № 10. С. 21-28. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201910121
14. Восканян С.Э., Чучуев Е.С., Артемьев А.И., Забежинский Д.А., Башков А.Н., Журбин А.С. и др. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) в лечении очаговых образований печени // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2018. № 2. С. 39-44. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2018239-44
15. Мальцева А.П., Сюткин В.Е., Колышев И.Ю., Рудаков В.С., Светлакова Д.С., Садыхов З.А. и др. Трансплантация в онкологии - будущее мультидисциплинарного подхода // Трансплантология. 2019. Т. 11, № 3. С. 218-233. DOI: https://doi.org/10.23873/2074-05062019-11-3-218-233
16. Восканян С.Э., Артемьев А.И., Сушков А.И., Колышев И.Ю., Рудаков В.С., Шабалин М.В. и др. Особенности сосудистых реконструкций и результаты 220 родственных трансплантаций правой доли печени взрослым пациентам // Альманах клинической медицины. 2018. Т. 46, № 6. С. 598-608.
17. EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. 2018. Vol. 69. P. 182-236.
18. Capussotti L., Muratore A., Amisano M., Polastri R., Bouzari H., Massucco P. Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival - a European single center experience // Eur. J. Surg. Oncol. 2005. Vol. 31. P. 986-993. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejso.2005.04.002
19. Zhen N., Mahmud W.N. The imperative for an updated cirrhosis surgical risk score // Ann. Hepatol. 2020. Vol. 19. P. 4341-4343. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aohep.2020.04.005