На долю паховых грыж приходится ~80% всех
грыж, что определяет популярность герниологии. Около 3-6% населения страдает
данной патологией [1]. Операция - единственный радикальный способ ее
лечения [2, 3]. Наличие или отсутствие рецидива и послеоперационной боли
является критерием эффективности оперативного лечения на протяжении многих
лет. По разным данным, хроническая послеоперационная боль регистрируется в
3-12% случаев [4, 5]. Из-за своего активного развития и внедрения в
хирургию брюшной полости эндовидеохирургические операции вышли на ведущие
позиции по сравнению с открытыми методиками в лечении паховых грыж. Основными
эндовидеохирургическими методами оперативного лечения паховых грыж являются
трансабдоминальная преперитонеальная (Trans Abdominal
Pre-PeritoneaL, TAPP) и тотальная экстраперитонеальная
(Totally Extraperitoneal, ТЕР) пластика [6].
История становления лапароскопических методов лечения паховых грыж связана
с R. Ger, L. Schultz, R. Stoppa, M.E. Arregui и соавт., она берет свое
начало в 1960-1970-х годах.
К достоинствам трансабдоминальной преперитонеальной паховой герниопластики
относятся возможность выполнения двусторонних герниопластик и симультанных
вмешательств при патологии других органов брюшной полости, более низкий уровень
послеоперационной боли, сокращение времени госпитализации, косметический
эффект, скорая реабилитация и возвращение к труду, а также отсутствие
частоты встречаемости рецидивов.
Результаты современных операций по поводу паховых грыж находятся на высоком
уровне, но 2 основные проблемы послеоперационного периода:
хроническая/острая боль и рецидивы - остаются, несмотря на усердную работу
хирургов всего мира. Поиски оптимального материала для сетчатого
имплантата, определение его размера, варианты раскроя, способы размещения
в предбрюшинном пространстве и необходимость в его фиксации - все это
послужило мотивацией для проведения данного исследования.
Цель - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с паховыми
грыжами.
Материал и методы
Работа выполнена на основании результатов оперативного лечения пациентов с
паховыми грыжами, оперированных на базах кафедры хирургии, акушерства и
гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России в ГБУ РО "ОКБ" и кафедры
госпитальной хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России в ГБУ РО "ГКБ СМП"
с 2015 по 2020 г. Заключение локального этического комитета ФГБОУ
ВО РязГМУ Минздрава России на проведение исследования получено в сентябре
2019 г.
Критерии включения в исследование: пациенты от 18 до 65 лет,
обследованные в плановом порядке, без противопоказаний к оперативному лечению,
наркозу и напряженному карбоксиперитонеуму; с одно- или двусторонней паховой
грыжей, диагностированной при осмотре, у которых интраоперационно выявляли
оккультные грыжи с уни- или контралатеральной стороны.
Критерии невключения: невправимые паховомошоночные грыжи; ущемленные
паховые грыжи, оперированные в экстренном порядке; одновременное наличие
паховой грыжи и водянки яичка; противопоказания к лапароскопической
операции из-за сопутствующей патологии.
Критерии исключения: конверсии в открытый доступ.
За время исследования ни одного случая конверсии не зарегистрировано.
Таким образом, исходя из критериев включения, невключения и исключения, в
исследование были включены 207 пациентов.
Соотношение в группах исследования сопутствующих заболеваний оценивали по
Системе классификации физического статуса пациентов Американского общества
анестезиологов. Пациенты, имеющие легкие или тяжелые системные заболевания,
допускались до оперативного лечения только после консультации профильными
специалистами. У 207 обследованных были выявлены сопутствующие заболевания
(табл. 1).
Таблица 1. Сопутствующие заболевания в группах исследования
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ДПК - двенадцатиперстная кишка.
Все пациенты, участвовавшие в клиническом исследовании, дали на это
письменное добровольное информированное согласие. Исследование выполнено в
соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской
ассоциации (в ред. 2013 г.).
Деление пациентов на основную и контрольную группу проводили путем простой
рандомизации. В основную группу вошли 102 пациента, им выполнена
ТАРР-пластика паховых грыж без фиксации сетчатого полипропиленового
эндопротеза герниостеплером. В контрольную группу было включено 105
пациентов; им проводилась ТАРР-пластика грыжевых ворот паховых грыж
сетчатым полипропиленовым эндопротезом с фиксацией последнего с помощью
герниостеплера Protack 5,0 титановыми спиралеобразными клипсами.
У пациентов исследуемых групп использовали только полипропиленовые сетчатые
эндопротезы: стандартные сетки из монофиламентного полипропилена с
поверхностной плотностью 65-80 г/м2, объемной пористостью
80-85%. Размер сетчатого эндопротеза - 15x15 см. Раскрой сетчатого
эндопротеза осуществлялся путем отсечения угла с катетами 7,5 см (рис. 1).
Рис. 1. Схема раскроенного сетчатого
эндопротеза
Fig. 1. Cutting scheme of the mesh endoprosthesis
Всего в исследование вошли 174 (84%) мужчин и 33 (16%) женщины. Средний
возраст пациентов основной группы - 41,2±8,5 года, контрольной группы
- 42,8±8,9 года (табл. 2).
Таблица 2. Гендерная и возрастная характеристика групп
Структура группы по типу паховых грыж в соответствии с классификацией L.M.
Nyhus (1993) представлена в табл. 3.
Таблица 3. Структура исследуемых групп по типам грыж в соответствии с классификацией
L.M. Nyhus
Для оценки результатов лечения пациентов в группах сравнения изучали
следующие критерии: продолжительность оперативного вмешательства в
минутах; выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной
аналоговой шкале (ВАШ); частоту и тяжесть послеоперационных осложнений,
оцениваемых по шкале Clavien-Dindo; дозу вводимых анальгетиков,
представленных опиоидным производным; среднюю продолжительность госпитализации
(койко-дни); наличие или отсутствие раннего рецидива паховых грыж оценивали
путем пальцевого исследования поверхностного пахового кольца, определения
симптома кашлевого толчка и ультразвукового исследования (УЗИ) паховой
области, в частности зоны расположения эндопротеза.
Пальцевой осмотр проводился на следующий день после операции (1-е сутки).
УЗИ паховой области выполняли в день выписки. Обычно выписка проводилась на
4-7-й день после герниопластики, если течение послеоперационного периода
не отличалось особенностями, требующими удлинения пребывания пациента
в стационаре. На повторный осмотр, выполнение УЗИ паховой области и зоны
размещенного эндопротеза с проведением пробы Вальсальвы и в вертикальном
положении тела исследуемых приглашали через 1 и 6 мес после операции.
Статистическая обработка материалов выполнена с помощью программного
обеспечения Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) и Excel (Microsoft Office
2010, 2013) в среде операционной системы Windows 10. Для статистической
обработки количественных, нормально распределенных признаков применяли
параметрический t-критерий Стьюдента,
для обработки качественных порядковых и номинальных признаков -
непараметрический метод с вычислением критерия х2 (Пирсона).
Достоверным считали уровень р<0,05.
Результаты
Продолжительность оперативного вмешательства в группах исследования
представлена в табл. 4.
Таблица 4. Распределение в группах по продолжительности операции
После операции уровень боли в зоне оперативного вмешательства оценивали по
ВАШ. Тест проводили через 1 ч после операции, через 24 ч и через 5 сут (табл.
5).
Таблица 5. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале
Примечание. Здесь и в табл. б: ВАШ - визуальная аналоговая шкала.
13 пациентов из основной группы оперированы по поводу двусторонней паховой
грыжи, из контрольной - 15 пациентов. Данные уровня боли в
послеоперационном периоде в этой категории пациентов представлены в табл. 6.
Таблица 6. Уровень боли у пациентов с двусторонней пластикой паховых грыж
Кроме того, уровень боли определяли по дозе назначения наркотического
анальгетика. Его необходимые дозы, выраженные в миллиграммах в пересчете
на морфин, в 1-е сутки после оперативного вмешательства в среднем на одного
пациента представлены в табл. 7.
Таблица 7. Доза наркотического анальгетика в среднем на пациента в группе
Осложнения, выявленные в обеих группах исследования, представлены в табл.
8.
Таблица 8. Послеоперационные осложнения I степени в группах исследования
При контрольных осмотрах пациентов на момент выписки, через 1 и 6 мес после
оперативного вмешательства не выявлено ни одного случая дислокации сетчатого
имплантата и рецидива паховой грыжи (рис. 2).
Рис. 2. Эхокартина места
расположения сетчатого эндопротеза без дополнительной фиксации в момент натуживания
пациента (желтая стрелка - сетчатый эндопротез, красная стрелка - предбрюшинная
клетчатка, оранжевая линия - место возможной дислокации эндопротеза в случае
рецидива)
Fig. 2. Echo-picture of the location
of the mesh without additional fixation at the time of straining the patient:
yellow arrow - mesh endoprosthesis, red arrow - preperitoneal tissue, orange
line - the place of possible dislocation of the endoprosthesis in case of
relapse