Результаты лапароскопической бесфиксационной аллогерниопластики в лечении паховых грыж

Резюме

Актуальность данного исследования подтверждается нерешенностью ряда вопросов, касающихся лечения паховых грыж. Несмотря на вековой опыт лечения данной патологии, встречаются такие осложнения послеоперационного периода, как болевой синдром и рецидивы. С развитием лапароскопического метода лечения значительно сократился процент вышеперечисленных осложнений, но нерешенными остаются следующие вопросы: нужно ли фиксировать сетчатый эндопротез, из какого материала он должен быть и каков его оптимальный размер. Цель - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами путем рационального способа размещения и варианта фиксации полипропиленового эндопротеза при лапароскопической герниопластике.

Материал и методы. Работа выполнена на основании результатов хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами с 2015 по 2020 г. Пациентов набирали в исследование исходя из критериев включения, невключения и исключения. Всего в исследование вошли 207 пациентов. Деление пациентов на основную и контрольную группу носило случайный характер.

В основную группу вошли 102 пациента. Всем пациентам данной группы выполнена лапароскопическая герниопластика паховых грыж без фиксации сетчатого полипропиленового эндопротеза герниостеплером.

В контрольную группу были включены 105 пациентов, которым проводилась лапароскопическая герниопластика паховых грыж сетчатым эндопротезом с фиксацией последнего с помощью герниостеплера Protack 5,0 титановыми спиралеобразными клипсами.

Для оценки непосредственных результатов лечения в группах сравнения исследовали следующие критерии: продолжительность оперативного вмешательства; выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); частота и тяжесть послеоперационных осложнений, оцениваемых по шкале Clavien-Dindo; доза вводимых анальгетиков, представленных опиоидным производным; средняя продолжительность госпитализации (койко-дни); наличие или отсутствие раннего рецидива паховых грыж оценивали путем пальцевого исследования поверхностного пахового кольца, определения симптома кашлевого толчка и ультразвукового исследования паховой области.

Результаты. Продолжительность оперативного вмешательства, послеоперационные осложнения, средняя продолжительность госпитализации и послеоперационный период в обеих группах исследования достоверно не отличались. Уровень послеоперационной боли, оцениваемый по ВАШ и по дозе назначаемого наркотического анальгетика, в основной группе был достоверно ниже. 

Заключение. Разработанная техника выполнения лапароскопической паховой аллогерниопластики без фиксации эндопротеза герниостеплером может повысить качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде: болевой синдром достоверно ниже, рецидивы отсутствуют.

Ключевые слова:паховая грыжа, лапароскопическая герниопластика, герниостеплер

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Зайцев О.В., Кошкина А.В., Юдин В.А., Барсуков В.В., Брагина И.Ю. Результаты лапароскопической бесфиксационной аллогерниопластики в лечении паховых грыж // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 59-66. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-59-66

На долю паховых грыж приходится ~80% всех грыж, что определяет популярность герниологии. Около 3-6% населения страдает данной патологией [1]. Операция - единственный радикальный способ ее лечения [2, 3]. Наличие или отсутствие рецидива и послеоперационной боли является критерием эффективности оперативного лечения на протяжении многих лет. По разным данным, хроническая послеоперационная боль регистрируется в 3-12% случаев [4, 5]. Из-за своего активного развития и внедрения в хирургию брюшной полости эндовидеохирургические операции вышли на ведущие позиции по сравнению с открытыми методиками в лечении паховых грыж. Основными эндовидеохирургическими методами оперативного лечения паховых грыж являются трансабдоминальная преперитонеальная (Trans Abdominal Pre-PeritoneaL, TAPP) и тотальная экстраперитонеальная (Totally Extraperitoneal, ТЕР) пластика [6].

История становления лапароскопических методов лечения паховых грыж связана с R. Ger, L. Schultz, R. Stoppa, M.E. Arregui и соавт., она берет свое начало в 1960-1970-х годах.

К достоинствам трансабдоминальной преперитонеальной паховой герниопластики относятся возможность выполнения двусторонних герниопластик и симультанных вмешательств при патологии других органов брюшной полости, более низкий уровень послеоперационной боли, сокращение времени госпитализации, косметический эффект, скорая реабилитация и возвращение к труду, а также отсутствие частоты встречаемости рецидивов.

Результаты современных операций по поводу паховых грыж находятся на высоком уровне, но 2 основные проблемы послеоперационного периода: хроническая/острая боль и рецидивы - остаются, несмотря на усердную работу хирургов всего мира. Поиски оптимального материала для сетчатого имплантата, определение его размера, варианты раскроя, способы размещения в предбрюшинном пространстве и необходимость в его фиксации - все это послужило мотивацией для проведения данного исследования.

Цель - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами.

Материал и методы

Работа выполнена на основании результатов оперативного лечения пациентов с паховыми грыжами, оперированных на базах кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России в ГБУ РО "ОКБ" и кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России в ГБУ РО "ГКБ СМП" с 2015 по 2020 г. Заключение локального этического комитета ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России на проведение исследования получено в сентябре 2019 г.

Критерии включения в исследование: пациенты от 18 до 65 лет, обследованные в плановом порядке, без противопоказаний к оперативному лечению, наркозу и напряженному карбоксиперитонеуму; с одно- или двусторонней паховой грыжей, диагностированной при осмотре, у которых интраоперационно выявляли оккультные грыжи с уни- или контралатеральной стороны.

Критерии невключения: невправимые паховомошоночные грыжи; ущемленные паховые грыжи, оперированные в экстренном порядке; одновременное наличие паховой грыжи и водянки яичка; противопоказания к лапароскопической операции из-за сопутствующей патологии.

Критерии исключения: конверсии в открытый доступ.

За время исследования ни одного случая конверсии не зарегистрировано.

Таким образом, исходя из критериев включения, невключения и исключения, в исследование были включены 207 пациентов.

Соотношение в группах исследования сопутствующих заболеваний оценивали по Системе классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов. Пациенты, имеющие легкие или тяжелые системные заболевания, допускались до оперативного лечения только после консультации профильными специалистами. У 207 обследованных были выявлены сопутствующие заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания в группах исследования

Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ДПК - двенадцатиперстная кишка.

Все пациенты, участвовавшие в клиническом исследовании, дали на это письменное добровольное информированное согласие. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 г.).

Деление пациентов на основную и контрольную группу проводили путем простой рандомизации. В основную группу вошли 102 пациента, им выполнена ТАРР-пластика паховых грыж без фиксации сетчатого полипропиленового эндопротеза герниостеплером. В контрольную группу было включено 105 пациентов; им проводилась ТАРР-пластика грыжевых ворот паховых грыж сетчатым полипропиленовым эндопротезом с фиксацией последнего с помощью герниостеплера Protack 5,0 титановыми спиралеобразными клипсами.

У пациентов исследуемых групп использовали только полипропиленовые сетчатые эндопротезы: стандартные сетки из монофиламентного полипропилена с поверхностной плотностью 65-80 г/м2, объемной пористостью 80-85%. Размер сетчатого эндопротеза - 15x15 см. Раскрой сетчатого эндопротеза осуществлялся путем отсечения угла с катетами 7,5 см (рис. 1).

Рис. 1. Схема раскроенного сетчатого эндопротеза

Fig. 1. Cutting scheme of the mesh endoprosthesis

Всего в исследование вошли 174 (84%) мужчин и 33 (16%) женщины. Средний возраст пациентов основной группы - 41,2±8,5 года, контрольной группы - 42,8±8,9 года (табл. 2).

Таблица 2. Гендерная и возрастная характеристика групп

Структура группы по типу паховых грыж в соответствии с классификацией L.M. Nyhus (1993) представлена в табл. 3.

Таблица 3. Структура исследуемых групп по типам грыж в соответствии с классификацией L.M. Nyhus

Для оценки результатов лечения пациентов в группах сравнения изучали следующие критерии: продолжительность оперативного вмешательства в минутах; выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, оцениваемых по шкале Clavien-Dindo; дозу вводимых анальгетиков, представленных опиоидным производным; среднюю продолжительность госпитализации (койко-дни); наличие или отсутствие раннего рецидива паховых грыж оценивали путем пальцевого исследования поверхностного пахового кольца, определения симптома кашлевого толчка и ультразвукового исследования (УЗИ) паховой области, в частности зоны расположения эндопротеза.

Пальцевой осмотр проводился на следующий день после операции (1-е сутки). УЗИ паховой области выполняли в день выписки. Обычно выписка проводилась на 4-7-й день после герниопластики, если течение послеоперационного периода не отличалось особенностями, требующими удлинения пребывания пациента в стационаре. На повторный осмотр, выполнение УЗИ паховой области и зоны размещенного эндопротеза с проведением пробы Вальсальвы и в вертикальном положении тела исследуемых приглашали через 1 и 6 мес после операции.

Статистическая обработка материалов выполнена с помощью программного обеспечения Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) и Excel (Microsoft Office 2010, 2013) в среде операционной системы Windows 10. Для статистической обработки количественных, нормально распределенных признаков применяли параметрический t-критерий Стьюдента, для обработки качественных порядковых и номинальных признаков - непараметрический метод с вычислением критерия х2 (Пирсона). Достоверным считали уровень р<0,05.

Результаты

Продолжительность оперативного вмешательства в группах исследования представлена в табл. 4.

Таблица 4. Распределение в группах по продолжительности операции

После операции уровень боли в зоне оперативного вмешательства оценивали по ВАШ. Тест проводили через 1 ч после операции, через 24 ч и через 5 сут (табл. 5).

Таблица 5. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале

Примечание. Здесь и в табл. б: ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

13 пациентов из основной группы оперированы по поводу двусторонней паховой грыжи, из контрольной - 15 пациентов. Данные уровня боли в послеоперационном периоде в этой категории пациентов представлены в табл. 6.

Таблица 6. Уровень боли у пациентов с двусторонней пластикой паховых грыж

Кроме того, уровень боли определяли по дозе назначения наркотического анальгетика. Его необходимые дозы, выраженные в миллиграммах в пересчете на морфин, в 1-е сутки после оперативного вмешательства в среднем на одного пациента представлены в табл. 7.

Таблица 7. Доза наркотического анальгетика в среднем на пациента в группе 

Осложнения, выявленные в обеих группах исследования, представлены в табл. 8.

Таблица 8. Послеоперационные осложнения I степени в группах исследования

 При контрольных осмотрах пациентов на момент выписки, через 1 и 6 мес после оперативного вмешательства не выявлено ни одного случая дислокации сетчатого имплантата и рецидива паховой грыжи (рис. 2).

Рис. 2. Эхокартина места расположения сетчатого эндопротеза без дополнительной фиксации в момент натуживания пациента (желтая стрелка - сетчатый эндопротез, красная стрелка - предбрюшинная клетчатка, оранжевая линия - место возможной дислокации эндопротеза в случае рецидива)

Fig. 2. Echo-picture of the location of the mesh without additional fixation at the time of straining the patient: yellow arrow - mesh endoprosthesis, red arrow - preperitoneal tissue, orange line - the place of possible dislocation of the endoprosthesis in case of relapse

Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре в основной группе составила 4,1±1,2 койко-дня и была меньше, чем в контрольной группе, в которой она составила 5,2±1,1 койко-дня.

Обсуждение

При анализе продолжительности оперативного вмешательства при одно- и двусторонней паховой грыже не отмечено статистически достоверного различия в показателях групп исследования.

Уровень боли в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных методом ТАРР-пластики с фиксацией эндопротеза герниостеплером, достоверно выше, чем в группе пациентов, где сетчатый эндопротез не фиксировался герниостеплером. У пациентов с двусторонней пластикой паховой грыжи болевой синдром достоверно ниже в группе с ТАРР-пластикой по предложенной бесфиксационной методике. Болевой синдром развивается вследствие формирования соединительнотканного рубца в области интракорпорального шва или фиксирующего элемента сетки либо из-за непосредственного контакта фиксирующей металлической скобки с веточкой нерва, проходящей в зоне фиксации [7, 8].

Показание к применению наркотических анальгетиков - сохранение болевого синдрома, соответствующего >5-6 баллов по ВАШ (согласно единой тактике лечения острых и хронических болевых синдромов), вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха, кашля, высокая лабильность психоэмоционального статуса [9]. В основной группе необходимая доза наркотического анальгетика, выраженная в миллиграммах в пересчете на морфин, в 1-е сутки после оперативного вмешательства в среднем на одного пациента была достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по шкале Clavien-Dindo [10, 11], она не превышала I степени среди пациентов обеих групп. Осложнений в виде невралгий и парестезий в послеоперационном периоде, конверсий, интраоперационных кровотечений из крупных сосудов, повреждений внутренних органов в обеих группах не выявлено. Некоторые осложнения I степени по шкале Clavien-Dindo сочетались между собой. Осложнения в обеих группах достоверно не отличаются и не зависят от методики: с фиксацией эндопротеза герниостеплером или без нее. Полученные результаты оценки послеоперационного периода на предмет возможных осложнений свидетельствуют об эффективности лапароскопической герниопластики паховых грыж полипропиленовым сетчатым эндопротезом без фиксации последнего с помощью герниостеплера. Интраоперационные фото представлены на рис. 3-6.

Рис. 3. Рассечение париетальной брюшины

Fig. 3. Dissection of the parietal peritoneum

Рис. 4. Выделен грыжевой мешок (поперечная фасция) прямой паховой грыжи

Fig. 4. The hernial sac (transverse fascia) of a direct inguinal hernia is isolated

Рис. 5. Пластика поперечной фасции

Fig. 5. Plastic of the transverse fascia

Рис. 6. Размещение сетчатого эндопротеза в предбрюшинном пространстве

Fig. 6. Placement of the mesh endoprosthesis in the preperitoneal space

Современный уровень лапароскопической паховой герниопластики достаточно высок. При просмотре источников литературы замечено: чем современнее научная работа по обсуждаемой теме, тем меньший процент рецидивов паховых грыж после ТАРР-пластики встречается в результатах [12].

При контрольных осмотрах пациентов на момент выписки, через 1 и 6 мес после оперативного вмешательства не выявлено ни одного случая дислокации сетчатого имплантата соответственно рецидива паховой грыжи.

Выводы

1. Разработанная техника лапароскопической паховой аллогерниопластики без фиксации эндопротеза герниостеплером не повышает процент ранних послеоперационных осложнений и может повысить качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

2.    Выполнение бесфиксационной лапароскопической паховой аллогерниопластики приводит к снижению интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде по сравнению с методом аллогерниопластики с фиксацией имплантата герниостеплером, сопровождается меньшей потребностью в наркотическом анальгетике.

3.    Бесфиксационная методика выполнения лапароскопической аллогерниопластики не приводит к повышению частоты рецидива грыжи.

Литература 

1. Райляну Р.И., Подолинный Г.И. Концепция наружных брюшных грыж как формы соединительнотканной дисплазии для поиска эффективных способов хирургического лечения // Исследования и практика в медицине. 2019. Т. 6, № 4. С. 138-150.

2. Матвеев Н.Л., Уханов А.И., Богданов Д.Ю., Курганов И.А. Частные вопросы лапароскопической паховой герниопластики // Эндоскопическая хирургия. 2017. Т. 23, № 5. С. 48-55.

3.    Percalli L., Pricolo R., Passalia L., Ricco M. Comparison between self-gripping, semi re-absorbable meshes with polyethylene meshes in Lichtenstein, tension-free hernia repair: preliminary results from a single center // Acta Biomed. 2018. Vol. 89, N 1. P. 72-78.

4. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. Санкт-Петербург : Фолиант, 2000. 174 с.

5.    Гуслев А.Б., Черепанов Д.Ф., Рутенбург Г. М., Ельцин С.С. Технические особенности лапароскопической протезирующей герниопластики паховых грыж // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017. Т. 176, № 3. С. 77-80.

6.    Поляков А.А., Косивцов О.А., Рясков Л.А., Михин И.В., Абрамян Е.И., Китаева А.В. Эволюция взглядов на паховую эндогерниопластику, опыт одного коллектива // Актуальные вопросы современной медицины : материалы IV международной научно-практической конференции прикаспийских государств. Астрахань, 2019. С. 345-347.

7. Иванов Ю.В., Авдеев А.С., Панченков Д Н., Смирнов А.В., Порхунов Д.В., Мамошин А.В. и др. В. Выбор хирургического метода лечения паховой грыжи // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2019. Т. 12, № 4. С. 36-40.

8. Тарасенко С.В., Копейкин А.А., Ахмедов Ш.И., Баконина И.А. Сравнительный анализ эндоскопических методов лечения паховых грыж // Российский медикобиологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020. Т. 23, № 3. С. 94-98.

9.    Министерство здравоохранения Российской Федерации. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания № 2001/129. Утверждены 19.07.2001.

10.    Dindo D., Demartines N., Clavien P. Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 63360 patients and result of surgery // Ann. Surg. 2004. Vol. 240, N 2. Р. 205213.

11.    Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Ахмедов Ш.И., На-тальский А.А., Рахмаев Т.С., Баконина И.В. и др. К вопросу о совершенствовании эндовидеохирургических методик герниопластики // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2017. № 1. С. 58-63. DOI: https://doi.org/10.23888/HMJ2017158-63

12. Ромащенко П.Н., Курыгин А.А., Семенов В.В., Полушин С.Ю., Мамошин А.А., Жеребцов Е.С. Клинико-экономическое обоснование эндоскопических гер-ниопластик по методикам TAPP и TEP // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019. № S1. С. 125-129.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»