Отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств и операции минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования при сложных поражениях передней нисходящей артерии

Резюме

Выбор оптимального метода реваскуляризации при изолированных сложных поражениях передней нисходящей артерии (ПНА) с учетом современного состояния эндоваскулярных технологий и развития минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования остается предметом обсуждений.

Цель исследования - выбор оптимального метода реваскуляризации миокарда в бассейне ПНА в зависимости от типа поражения. Задачи: оценить и сравнить клиническую эффективность и безопасность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и MIDCAB у пациентов со сложным неокклюзирующим поражением ПНА и с хронической окклюзией ПНА.

Материал и методы. В исследование включены 207 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и поражением ПНА, которым с 2010 по 2019 г. в ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" выполняли ЧКВ или операцию MIDCAB. Средний период наблюдения составил 58±25 мес. В отдаленном периоде рассматривали эффективность и безопасность методов реваскуляризации. Конечная точка исследования - комбинированный показатель - большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события (БНССС - смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация, инсульт).

Результаты. В проведенном исследовании достоверных отличий как по конечной точке (комбинация смерти, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, повторных реваскуляризаций), так и по отдельным компонентам не отмечено. БНССС отмечены у 13,2% больных в группе ЧКВ и у 8,9% пациентов группы MIDCAB: относительный риск (ОР) = 1,47, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,64-3,3; р=0,5. Эффективность методов, выражающаяся в количестве повторных реваскуляризаций, достоверно не отличалась: 6,2 против 2,5%, ОР=2,4, 95% ДИ 0,6-9,9; р=0,32 для ЧКВ и MIDCAB соответственно. Безопасность (комбинация летальных исходов, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения) в группах ЧКВ и MIDCAB также не отличалась: 7 против 6,4%, р=1,0. При анализе подгрупп пациентов с хронической окклюзией ПНА количество повторных вмешательств в группе MIDCAB меньше, однако разница оказалась статистически незначимой по данным периода наблюдения, составившего 58±25 мес: 9,8 против 2,1%, ОР=4,61, 95% ДИ 0,56-38; р=0,2.

Заключение. У пациентов c ИБС и сложным поражением ПНА ЧКВ с использованием новейших поколений стентов с лекарственным покрытием и операция MIDCAB обеспечивают сопоставимую высокую клиническую эффективность и безопасность в отдаленном периоде независимо от типа поражения.

Ключевые слова:ишемическая болезнь сердца, реваскуляризация миокарда, сложное поражение передней нисходящей артерии, чрескожные коронарные вмешательства, MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass), минимально инвазивное прямое коронарное шунтирование, стенты с лекарственным покрытием

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Марданян Г.В., Абугов С.А., Жбанов И.В., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Саакян Ю.М., Пиркова А.А., Вартанян Э.Л., Крайников Д.А., Лев Г.В. Отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств и операции минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования при сложных поражениях передней нисходящей артерии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 74-81. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-74-81

Передняя нисходящая артерия (ПНА) кровоснабжает более 60% массы миокарда левого желудочка, поэтому пациенты с ее поражением по сравнению с другими артериями занимают особое место в рекомендациях по реваскуляризации миокарда. При наличии ишемии миокарда реваскуляризация проксимального сегмента ПНА улучшает не только качество жизни, но и прогноз [1]. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) при одно- и двухсосудистых поражениях вытеснили традиционное коронарное шунтирование (КШ). Проблемой эндоваскулярного метода реваскуляризации миокарда является частота повторных вмешательств. С внедрением в практику стентов с лекарственным покрытием и совершенствованием инструментария проблема во многом решилась, однако остаются сложные поражения (бифуркационные, хронические окклюзии), пациенты с сахарным диабетом, у которых частота рестенозов и тромбозов в 1,5-2 раза выше.

Артериальная реваскуляризация миокарда имеет ряд преимуществ над традиционным КШ, очевидно связанных с использованием внутренней грудной артерии, проходимость которой, по разным данным, превышает 90% в течение 10 лет [2]. Развитие минимально инвазивного прямого коронарного шунтирования (MIDCAB) с использованием внутренней грудной артерии (ВГА) выглядит разумной альтернативой традиционному КШ со стернотомией при изолированном поражении ПНА и отсутствии необходимости в реваскуляризации миокарда других бассейнов.

Учитывая высокую проходимость маммаро-коронарного шунта (МКШ), а также преимущества минимально инвазивного доступа и отсутствие искусственного кровообращения в сочетании с высокой прогностической значимостью бассейна ПНА, возникает вопрос об оптимальном методе реваскуляризации миокарда у пациентов с изолированным, сложным поражением ПНА. Исследований, сравнивающих результаты MIDCAB и ЧКВ, ограниченное количество с небольшим сроком наблюдения, только единичные работы посвящены более чем 5-летним результатам. Отсутствие достаточного количества доказательной базы в пользу одного из методов реваскуляризации в отдаленном периоде делает актуальным данное исследование.

Цель исследования - выбор оптимального метода реваскуляризации миокарда в бассейне ПНА в зависимости типа поражения.

Задачи:

1. Оценить и сравнить клиническую эффективность и безопасность ЧКВ и MIDCAB у пациентов со стенозирующим поражением ПНА.

2. Оценить и сравнить клиническую эффективность и безопасность операции ЧКВ и MIDCAB у пациентов с хронической окклюзией ПНА.

Материал и методы

В исследование на ретроспективной основе включены 207 (129 в группе ЧКВ и 78 в группе MIDCAB) пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и поражением ПНА, которым с 2010 по 2020 г. была выполнена реваскуляризация миокарда в бассейне ПНА методом ЧКВ или MIDCAB.

Средний период наблюдения составил 58±28 мес, минимальный - 9 мес, максимальный - 127 мес.

В зависимости от типа поражения пациенты подразделены на 2 подгруппы: со стенозирующим (подгруппа А) или окклюзирующим поражением (подгруппа В) ПНА.

Группа ЧКВ: подгруппа А - 78 пациентов, подгруппа В - 51 пациент.

Группа MIDCAB: подгруппа А - 31 пациентов, подгруппа В - 47 пациентов.

Под стенозирующим поражением понимали стенозы типа B по ACC/AHA. Выбор типа поражения был обусловлен отсутствием пациентов со стенозом типа А в группе MIDCAB.

Под хронической окклюзией понимали отсутствие антеградного кровотока более 3 мес.

Критерии включения: стабильная стенокардия напряжения III-IV функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов; отсутствие необходимости в реваскуляризации миокарда других бассейнов.

Критерии исключения: острый коронарный синдром; противопоказания к назначению двойной антиагрегантной терапии (ДААТ).

В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения были проанализированы предоперационные коронароангиограммы. Учитывая большее количество пациентов с изолированным поражением ПНА (выполнено эндоваскулярное вмешательство) пациентов подбирали таким образом, чтобы соответствовать контингенту группы MIDCAB по основным клинико-анатомическим факторам (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анатомические характеристики пациентов, включенных в исследование

Примечание. ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства; КШ - коронарное шунтирование.

Эффективность ЧКВ и операции MIDCAB оценивали исходя из частоты повторных реваскуляризаций. Безопасность ЧКВ и операции MIDCAB определяли по частоте летальных исходов, развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Конечная точка исследования - свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (БНССС) - комбинированного показателя эффективности и безопасности.

Для оценки отдаленной эффективности, принимая во внимание отличия методик, в исследование включали пациентов с достигнутым непосредственным клиническим и ангиографическим успехом. Клиническим успехом считали отсутствие стенокардии напряжения (или уменьшение минимум на II функциональных класса) и других объективных признаков ишемии миокарда в госпитальном периоде, ангиографическим - отсутствие или наличие сужения просвета <20%, отсутствие диссекции в стентированной артерии с кровотоком TIMI III. Принципы выполнения MIDCAB и ЧКВ описаны ниже.

Операцию MIDCAB проводили по стандартной методике, принятой в ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского". У всех пациентов операция MIDCAB была выполнена под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Использована раздельная интубация легких. Пациент располагался на спине; вдоль позвоночного столба, на уровне грудной клетки, подкладывали фиксирующий валик. Шунтирование ПНА проводили из переднебоковой левосторонней мини-торакотомии в пятом межреберье. Длина доступа не превышала 6-10 см, рассекали межреберные промежутки на протяжении кожного разреза, а также дополнительно кпереди и кзади. Резекцию ребра не производили. Левую ВГА выделяли под прямым контролем зрения с использованием специального ретрактора для элевации передней грудной стенки и препарировали до уровня левой подключичной вены. На время выделения артерию обкладывали салфетками с физиологическим раствором и папаверином. После оценки качества трансплантата и кровотока по нему проводили расчетную гепаринизацию до достижения целевого уровня АСТ >300 с. Перикард вскрывали продольно от верхушки сердца до уровня легочного ствола. При недостаточной визуализации в ряде случаев дополнительно выполняли поперечное рассечение перикарда. Накладывали швы-держалки на перикард и визуализировали ПНА.

В большинстве случаев фиксацию стенки сердца осуществляли стандартной вакуумной системой непосредственно через основной минидоступ. При менее благоприятной анатомической ситуации использовали специальный вакуумный стабилизатор миокарда, который вводили через отдельный дополнительный мини-порт. После вскрытия артерии во всех случаях стеноза ПНА устанавливали интракоронарный шунт. После необходимого гемостаза грудную клетку ушивали по стандартной методике с оставлением одного или двух активных дренажей в плевральной полости. На основном этапе центральную гемодинамику мониторировали прямым измерением артериального давления (АД). После операции пациенты получали ДААТ в течение 12 мес.

Таблица 2. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события и его компоненты в подгруппах со стенозирующим поражением передней нисходящей артерии по данным наблюдения, составившего 58±25 мес

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства; КШ - коронарное шунтирование; ДИ - доверительный интервал; БНССС - больше неблагоприятные сердечно-сосудистые события; ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

ЧКВ выполняли стентами с лекарственным покрытием эверолимус (Xience V, Xience Prime, Promus Element, Synergy). При бифуркационном методе стентирования использовали различные техники и стратегии с обязательным выполнением проксимальной оптимизации и kissing-постдилатацией. Перед ЧКВ все пациенты получили стандартную нагрузочную дозу клопидогрела и аспирин, далее назначалась ДААТ в течение года: 150 мг/сут клопидогрела в 1-й месяц и 75 мг/сут в последующие 11 мес, 100 мг аспирина ежедневно, постоянно.

Динамическое наблюдение и контроль состояния пациентов осуществляли посредством телефонного опроса ежегодно или при очных консультациях. Статистический анализ проводили с использованием программ Excel и SPSS. Свободу от событий оценивали с помощью кривой выживаемости по методу Каплана-Майера.

Результаты

При сопоставлении эффективности в подгруппах со стенозирующим поражением ПНА получены следующие результаты: в течение всего периода наблюдения повторная реваскуляризация потребовалась 3 (3,8%) пациентам из группы ЧКВ в связи с рестенозом стентированного сегмента и 1 (3,2%) пациенту группы КШ в связи с редукцией кровотока по маммарокоронарному шунту конкурентным кровотоком в дистальном сегменте ПНА. Разницы между группами нет: относительный риск (ОР) = 1,19; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,13-11,0; р=1,0. Повторные реваскуляризации выполняли эндоваскулярным методом.

В подгруппах с хронической окклюзией ПНА повторной реваскуляризации подверглись 5 (9,8%) и 1 (2,1%) пациент после ЧКВ и MIDCAB соответственно: ОР=4,61; 95% ДИ 0,56-38; р=0,2.

В целом в обеих группах суммарно за весь период наблюдения повторные реваскуляризации были выполнены 8 (6,2%) пациентам группы ЧКВ и 2 (2,5%) пациентам из группы MIDCAB: ОР=2,4; 95% ДИ 0,6-9,91; р=0,32.

Безопасность оценивали исходя из частоты развития летальных исходов, нефатальных ИМ и острых нарушений мозгового кровообращения ОНМК. В подгруппе А со стенозирующим поражением ПНА летальные исходы зарегистрированы у 2 (2,6%) пациентов после ЧКВ и у 1 (3,2%) пациента после хирургической реваскуляризации. В подгруппах с окклюзирующим поражением умерли по одному пациенту - 1,9 и 2,1% после ЧКВ и MIDCAB соответственно (р=1,0).

Нефатальный ИМ зарегистрирован у 2 (2,6%) пациентов в подгруппе со стенозирующим поражением на первом и третьем году после эндоваскулярного лечения, в подгруппе MIDCAB отмечен 1 (3,2%) случай на первом году (р=1,0). В подгруппе В частота ИМ также не различалась между ЧКВ и MIDCAB 2 (3,9%) против 1 (2,1%) (р=1,0).

ОНМК в группе со стенозирующим поражением ПНА выявлено в одном случае после ЧКВ, в то время как в группе хирургии неврологических осложнений не было: 1 (1,3%) - 0 (0%) (р=1,0). В подгруппах с хронической окклюзией зарегистрировано по одному случаю ОНМК: 1,9 и 2,1%; ОР=0,92; 95% ДИ 0,06-14,3; р=1,0.

Таким образом, суммарный показатель безопасности в группе эндоваскулярного лечения составил 9 (7%) и 5 (6,4%) при хирургии: ОР=1,03; 95% ДИ 0,69-1,55; р=1,0.

БНССС (комбинация летальных исходов, нефатальных инфарктов миокарда, ОНМК и повторных реваскуляризаций) были отмечены у 17 (13,2%) пациентов в группе ЧКВ и у 7 (8,9%) пациентов группы MIDCAB, ОР=1,47; 95% ДИ 0,64-3,3; р=0,5. Первичная конечная точка - свобода от БНССС, по данным в среднем 58-месячного периода наблюдения, согласно кривой Каплана-Майера, составила 86,8 и 91,1%, представлена на рис. 1, относительный риск событий - на рис. 2.

Рис. 1. Свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и MIDCAB - 86,8 и 91,1%, р=0,5, по данным периода наблюдения, составившего 58±25 мес

Fig. 1. Freedom from major adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention and MIDCAB - 86.8 and 91.1%, p=0.5, according to the 58±25 months observation period

Рис. 2. Относительный риск развития больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и отдельных компонентов в группах чрескожного коронарного вмешательства и MIDCAB по данным 58±25 мес периода наблюдения

Fig. 2. Relative risk of major adverse cardiovascular events and its individual components in the percutaneous coronary intervention and MIDCAB groups according to the 58±25 months follow-up period

Таблица 3. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события и его компоненты в подгруппах с окклюзией передней нисходящей артерии по данным наблюдения, составившего 58±25 мес.

Обсуждение

ПНА кровоснабжает большую часть миокарда левого желудочка, поэтому пациенты с ее поражением находятся под высоким риском развития неблагоприятных событий по сравнению со стенозами в других бассейнах (widow-maker artery). В последних рекомендациях по реваскуляризации миокарда при изолированном поражении ПНА как ЧКВ, так и КШ имеют класс I и уровень доказательности А [1]. В тех же рекомендациях лишь небольшой абзац посвящен операции минимально инвазивного прямого КШ, имеющего ряд преимуществ над традиционной операцией КШ и ЧКВ по количеству повторных вмешательств. Однако большинство исследований, сравнивающих результаты MIDCAB и ЧКВ, выполнены с использованием голометаллических стентов или со стентами с лекарственным покрытием I поколения. Известно, что стенты с лекарственным покрытием I поколения существенно снизили частоту повторных вмешательств по сравнению с голометаллическими, а стенты II и последующего поколений стентов, в частности выделяющих эверолимус или зотаролимус, еще больше повысили эффективность и безопасность ЧКВ [3, 4].

В проведенном исследовании использованы стенты II и последующего поколений с лекарственным покрытием эверолимус и зотаролимус, которые показали сопоставимую эффективность ЧКВ и MIDCAB 6,2 против 2,5% (р=0,32). Анализируя подгруппу пациентов с хронической окклюзией ПНА, можно заметить тенденцию к увеличению повторных вмешательств у больных, подвергшихся ЧКВ, но данная разница статистически недостоверна (9,8 против 2,1%, р=0,2). Возможно, для реализации эффективности маммарокоронарного анастомоза необходим более длительный период наблюдения, но, с другой стороны, данные результаты подтверждают высокую эффективность ЧКВ с применением стентов с лекарственным покрытием эверолимус и зотаролимус при сложных поражениях ПНА.

Ахиллесовой пятой традиционного КШ является повышенный риск развития ОМНК по сравнению с ЧКВ, что связано не только с использованием искусственного кровообращения и манипуляциями на аорте при наложении проксимального анастомоза, но и с большим количеством фибрилляций предсердий в послеоперационном периоде. В отличие от традиционного КШ, операция MIDCAB лишена данных недостатков, что подтвердилось в нашем исследовании. Частота ОНМК не отличалась между группами (1,6 против 1,3%), как и комбинированный показатель безопасности: 7 против 6,4% при ЧКВ и MIDCAB соответственно: ОР=1,03, 95% ДИ 0,69-1,55; р=1,0.

Несмотря на преимущества, MIDCAB является технически сложной и, конечно же, более травматичной операцией по сравнению с ЧКВ. Главной проблемой MIDCAB является качество анастомоза, накладываемого на работающем сердце и временно закрытой коронарной артерии, однако проведенные исследования и анализы показывают хорошую проходимость анастомоза, вплоть до 99%, а конверсия на стернотомию составляет <3% [5]. Немаловажным фактором также является более сложная кривая обучения [6, 7]. Из недостатков прямого КШ, не влияющих на прогноз, отмечают болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде за счет расширения ребер. Цель проведенного исследования - оценка эффективности и безопасности двух разных методов реваскуляризации в отдаленном периоде, поэтому госпитальные результаты не оценивались.

Таблица 4. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события и его компоненты в группах чрескожного коронарного вмешательства и MIDCAB по данным наблюдения, составившего 58±25 мес.

С учетом вышеизложенного в проведенном в условиях ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" исследовании ЧКВ с применением стентов II и последующего поколений с лекарственным покрытием эверолимус и зотаролимус и операция MIDCAB показывают сопоставимые результаты как по комбинированной точке БНССС, так и по отдельным компонентам независимо от типа поражения ПНА. Следовательно, при неблагоприятной анатомии эндоваскулярный хирург должен всегда рассматривать операцию минимально инвазивного прямого КШ, выполняемого в учреждении с хорошим опытом подобных вмешательств, и, наоборот, при тяжелой сопутствующей патологии, повышающей риски открытой операции, кардиохирургу целесообразно проконсультироваться с рентгенохирургами.

Данный вывод в очередной раз доказывает, что на современном этапе развития технологий реваскуляризации решение о наиболее целесообразном методе должно приниматься мультидисциплинарной командой конкретного учреждения с учетом возможностей и достигнутых результатов.

У работы есть ряд недостатков: одноцентро-вый характер, отсутствие рандомизации, малая выборка больных. Пациенты включались ретроспективно, а решение о выборе метода реваскуляризации принималось не только с учетом рентгеноморфологии поражения, но и ряда клинических факторов.

Заключение

У пациентов c ИБС ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием последних генераций и операция MIDCAB обеспечивают сопоставимую высокую клиническую эффективность и безопасность в отдаленном периоде вне зависимости от типа поражения ПНА. Однако при хронической окклюзии ПНА и неблагоприятной анатомии для эндоваскулярного вмешательства целесообразно рассмотреть операцию MIDCAB как вероятно более эффективного метода реваскуляризации в отдаленном периоде.

Литература

1.    Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, N 2. P. 87-165.

2.    Deppe A.C., Liakopoulos O.J., Kuhn E.W., Slot-tosch I., Scherner M., Choi Y.H. et al. Minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for single-vessel disease: a metaanalysis of 2885 patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015. Vol. 47, N 3. P. 397-406.

3.    Gao X.-F., Liu M.-J., Xu Y.-Z. Comparison of the safety and efficacy of between second-generation and first-generation drug eluting stents in patients with left main coronary artery stenosis: a systematic review and meta-analysis // Authorea. October 12, 2020.

4.    De Luca G., Smits P., Hofma S.H., Di Lorenzo E., Vlachojannis G.J., Van’t Hof A.W.J. et al.; Drug-Eluting Stent in Primary Angioplasty (DESERT 3) cooperation. Everolimus eluting stent vs first generation drug-eluting stent in primary angioplasty: a pooled patient-level meta-analysis of randomized trials // Int. J. Cardiol. 2017. Vol. 244. P. 121-127.

5.    Raja S., Uzzaman M., Garg S., Santhirakumaran G., Lee M., Soni M. et al. Comparison of minimally invasive direct coronary artery bypass and drug-eluting stents for management of isolated left anterior descending artery disease: a systematic review and meta-analysis of 7,710 patients // Ann. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 7, N 5. P. 567-576.

6. Жбанов И.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Шабалкин Б.ВМиниинвазивная коронарная хирургия // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия2019. Т. 12, № 5. С. 377-385.

7.    Жбанов И.В., Мартиросян А.К., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А. и др. Множественное коронарное шунтирование с использованием двух внутренних грудных артерий // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.ВПетровского. 2018. Т. 6, № 4 (22). С. 66-74.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»