Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа при коронарном шунтировании как стратегия уменьшения гендерных различий в коронарной хирургии

Резюме

Цель - оценка возможности уменьшения гендерных различий в коронарной хирургии при использовании микрохирургической техники и операционного микроскопа для прямой реваскуляризации миокарда.

Материал и методы. 284 пациента с ишемической болезнью сердца, которым было выполнено коронарное шунтирование с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, распределены на 2 группы: 1-я группа - мужчины (n=206; 72,5%) и 2-я группа - женщины (n=78; 27,5%). Для уменьшения различий между группами проведена псевдорандомизация, получены 2 группы по 51 пациенту.

Результаты. В исходных группах женщины в сравнении с мужчинами были старше [65 (60; 69) и 62 (57; 66) лет соответственно, p=0,0002], чаще страдали сахарным диабетом (42,3 и 21,4% соответственно, p=0,0006), нарушением функции почек (48,7 и 26,2% соответственно, p=0,0006), чаще имели III-IV функциональный класс стенокардии (79,5 и 44,2% соответственно, p=0,0001), в анамнезе реже имели указание на курение табака (20,5 и 41,7% соответственно, p=0,0008), им реже выполнялось билатеральное маммарокоронарное шунтирование (7,7 и 29,6% соответственно, p=0,0001); имели сопоставимые частоту использования внутренней грудной артерии в качестве шунта (96,2 и 97,1% соответственно, p=0,71), длительность искусственного кровообращения [63 (53; 77) и 68 (57; 80) мин соответственно, p=0,07], время ишемии миокарда [38 (32; 44) и 40 (33; 47) мин соответственно, p=0,28] и число дистальных анастомозов [3 (3; 4) и 3 (3; 4) соответственно, p=0,48]. После псевдорандомизации отмечена сопоставимость пациентов по всем показателям. Не выявлено различий в характеристиках раннего послеоперационного периода в исходных группах, за исключением более высокой частоты острого почечного повреждения у женщин (p=0,029); в уравненных группах отмечена сопоставимость результатов.

В среднеотдаленном периоде [32 (20; 57) мес] не выявлено значимых различий в выживаемости с учетом смерти от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых, свободе от инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, повторных реваскуляризаций миокарда в группах пациентов до и после псевдорандомизации.

Заключение. Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа при коронарном шунтировании позволяет получить сопоставимые результаты операций у мужчин и женщин, способствуя уменьшению гендерных различий в коронарной хирургии.

Ключевые слова:коронарное шунтирование, женщины, операционный микроскоп

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Семченко А.Н., Шевченко А.М., Семченко А.В., Зайцев И.В., Фатеева Ю.В., Внукова Т.Б. Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа при коронарном шунтировании как стратегия уменьшения гендерных различий в коронарной хирургии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 91-103. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-91-103 

Гендерные различия в результатах хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) остаются темой продолжающихся дискуссий. Так, общепризнано, что коронарное шунтирование (КШ) у женщин ассоциируется с более высоким уровнем осложнений и госпитальной летальности, чем у мужчин. По данным литературы, женщины к моменту операции старше, имеют больше сопутствующих заболеваний и чаще направляются на хирургическое лечение в экстренном порядке. Поэтому до сих пор нет ясности в том, с чем связаны имеющиеся несоответствия в исходах операций - с большей обремененностью женщин факторами риска или они обусловлены самой принадлежностью к женскому полу. В последнем случае была бы оправдана разработка гендер-специфической стратегии, которая обеспечила бы женщинам и мужчинам, нуждающимся в хирургической реваскуляризации миокарда, равные возможности и качество жизни [1-3].

В частности, одно из объяснений более низкой частоты успеха и менее благоприятных исходов КШ у женщин в сравнении с мужчинами - различия в диаметрах коронарных артерий (КА). Неоднократно было показано, что даже после уравнивания по ряду антропометрических показателей принадлежность к женскому полу остается значимым предиктором малого диаметра КА, который, в свою очередь, нередко приводит к техническим сложностям при выполнении анастомоза, становится причиной отказа от шунтирования и неполной реваскуляризации, а также является фактором риска окклюзий коронарных шунтов [4, 5].

В коронарной хирургии шунтирование КА малого диаметра может быть эффективно реализовано при использовании микрохирургических технологий. Применение операционного микроскопа, сверхтонкого шовного материала и специального инструментария позволяют выполнять технически адекватные анастомозы и реконструктивные вмешательства на КА практически при любом состоянии коронарного русла [6, 7].

Цель данного исследования - выявление возможности уменьшения гендерных различий в коронарной хирургии при использовании микрохирургической техники и операционного микроскопа для прямой реваскуляризации миокарда.

Материал и методы

Пациенты и дизайн исследования

В данное ретроспективное одноцентровое исследование включены пациенты, которым выполнено изолированное КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа в 2013-2020 гг. Из анализа исключали пациентов, которым операцию проводили без искусственного кровообращения (ИК); лиц, имеющих в анамнезе указания на ранее перенесенное КШ; пациентов, у которых не оценивалась проходимость шунтов на госпитальном этапе, а также оперированных в экстренном порядке. Таким образом, в исследовании приняли участие 284 пациента, которые по гендерной принадлежности были распределены на 2 группы: 1-я группа - мужчины (n=206; 72,5%) и 2-я группа - женщины (n=78; 27,5%).

Технические особенности операции

Все операции выполнены через срединную продольную стернотомию, в условиях ИК, нормотермии и антеградной кардиоплегии. В качестве кондуитов использовали внутреннюю грудную артерию (ВГА) и большую подкожную вену нижней конечности. При секвенциальном шунтировании накладывали не более 2 дистальных анастомозов. Каждый сегмент секвенциального шунта рассматривался как отдельный шунт. Особенность всех операций - применение во время формирования дистальных анастомозов аподактильной техники, микрошовного материала (8/0), микрохирургического инструментария и операционного микроскопа (Zeiss OPMI Vario/S88) для 2 хирургов с начальным 10-кратным увеличением. Микрохирургический этап операции выполняли в соответствии с принципами, описанными нами в предыдущих публикациях [8].

Оценка проходимости шунтов

По окончании основного этапа операции проходимость шунтов проверяли, выполняя ангиографию с индоцианином зеленым (SPY, Novadaq Technologies Inc., Канада) либо применяя ультразвуковую флуометрию (VeryQ, MiraQ, Medistim, Норвегия). У всех пациентов на 7-е сутки после операции оценивали проходимость шунтов с использованием мультиспиральной компьютерной томографии (Somatom Sensation 64, Siemens, Германия; CANON Aquilion One 640, Япония). При интерпретации состоятельности шунтов их оценивали как проходимые или окклюзированные. В отдаленном периоде шунтография рутинно не выполнялась.

Оценка отдаленных результатов

Наблюдение за пациентами осуществлялось кардиологами очно и посредством телефонных опросов. В качестве первичной конечной точки определена смерть от сердечно-сосудистых причин. Вторичные точки включали смерть от любых причин, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), повторную реваскуляризацию миокарда.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов исследования выполняли в программе IBM SPSS Statistics for Windows, версия 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Количественные данные представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей (Me, 25; 75 ‰). Статистическую значимость различий непрерывных и порядковых величин между группами определяли с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость различий выявляли с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Для уменьшения различий между группами применяли метод псевдорандомизации - Propensity Score-Matching (PSM), основанный на анализе дооперационных характеристик и операционныхданных. Псевдорандомизацию выполняли путем определения индексов соответствия, используя многофакторный логистический регрессионный анализ на основании 20 характеристик пациентов, представленных в табл. 1.

Пары пациентов отбирались как один к одному методом поиска ближайшего соседа в пределах 0,2 стандартных отклонения логита индекса соответствия. При псевдорандомизации применяли метод сопоставления без возвращения. Сбалансированность групп оценивали по абсолютным стандартизированным разностям. Различия между группами после псевдорандомизации определяли с использованием критериев Вилкоксона и МакНемара для числовых и категориальных величин соответственно. Сравнение проходимости шунтов в уравненных группах пациентов проводили, используя обобщенное уравнение оценки. Результаты исследования оценивали как до псевдорандомизации, так и после нее.

Для оценки выживаемости использован метод Каплана-Майера. Межгрупповые различия отражены с использованием лог-рангового теста. Для оценки гендерного влияния на риск наступления первичных и вторичных точек, а также для выявления предикторов риска смерти от сердечных причин использовали регрессию Кокса.

Результаты

В исходных группах больных наблюдались значительные различия в базовых и операционных характеристиках. Женщины были старше, чаще страдали сахарным диабетом, нарушением функции почек и имели более высокий функциональный класс стенокардии, чем мужчины. С другой стороны, мужчины в анамнезе чаще имели указание на курение табака, им чаще выполнялось билатеральное маммарокоронарное шунтирование. Несмотря на указанные различия женщины и мужчины имели сопоставимые частоту использования внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве шунта, длительность ИК, время ишемии миокарда и число дистальных анастомозов. После псевдорандомизации из 78 участников 2-й группы 51 женщине был подобран соответствующий партнер из 1-й группы. В уравненных группах отмечалась сопоставимость пациентов по всем показателям (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов до и после псевдорандомизации

Примечание. Межгрупповые качественные параметры представлены как доли в процентах общего количества больных в группе, количественные данные - в виде медианы 25-го и 75-го процентилей (Me, 25; 75 ‰); р - статистическая значимость показателей; Абс. ст. разности - абсолютные стандартизированные разности. PSM - Propensity Score-Matching; ИМТ - индекс массы тела; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Л КА - левая коронарная артерия; МКШ - маммарокоронарное шунтирование; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства. Расшифровка остальных аббревиатур дана в тексте.

Ранний послеоперационный период в исходных группах не сопровождался значимыми отличиями, за исключением более высокой частоты острого почечного повреждения у женщин (48,7% у женщин против 34,5% у мужчин, p=0,029). В уравненных группах отмечена сопоставимость результатов (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика раннего послеоперационного периода

Примечание. Межгрупповые качественные параметры представлены как доли в процентах общего количества больных в группе; p - статистическая значимость показателей. PSM - Propensity Score-Matching; 1 - смерть от любых причин во время текущей госпитализации или в течение 30 сут после операции; 2 - все случаи, выявленные после операции в период текущей госпитализации; 3 - все случаи обратимых преходящих (<24 ч) и стойких (>24 ч) расстройств мозгового кровообращения после операции в период текущей госпитализации; 4 - любые повторные реваскуляризирующие процедуры на шунтированных коронарных артериях в период госпитализации; 5 - все случаи в течение первых 24 ч после операции; 6 - все случаи поверхностной или глубокой инфекции раны груди, выявленные в период госпитализации; 7 - все случаи, выявленные после операции в период госпитализации вне зависимости от предшествующего анамнеза фибрилляции предсердий; 8 - повышение уровня креатинина ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч после операции или его повышение ≥1,5 раза по сравнению с исходным; 9 - стойкое снижение оксигенирующей функции легких после операции, требующее проведения искусственной вентиляции или неинвазивной масочной вентиляции легких ≥24 ч.

При сравнительной оценке проходимости шунтов после операции в исходных и уравненных группах между мужчинами и женщинами достоверных различий не выявлено. Отмечено увеличение частоты фактически достигнутой полной реваскуляризации у женщин относительно мужчин после псевдорандомизации, однако статистической значимости оно не имело (табл. 3).

Таблица 3. Проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде

Примечание. Межгрупповые качественные параметры представлены как доли в процентах общего количества больных в группе; PSM - Propensity Score-Matching; ВГА - внутренняя грудная артерия; p - статистическая значимость показателей; 1 - шунтирование всех пораженных коронарных ветвей с подтвержденной проходимостью всех шунтов до выписки из стационара.

Медиана отдаленного периода наблюдения (интерквартильный размах) составила 32 мес (20-57 мес). Не выявлено значимых различий в кумулятивной свободе от развития конечных точек в группах пациентов до и после псевдорандомизации (см. рисунок).

Кумулятивные кривые конечных точек исследования: А - выживаемость с учетом смерти от сердечно-сосудистых причин; Б - выживаемость с учетом смерти от всех причин; В - свобода от инфаркта миокарда; Г - свобода от ОНМК; Д - свобода от повторных реваскуляризаций миокарда в группах пациентов до и после псевдорандомизации; PSM - псевдорандомизация

Kaplan-Meier actuarial survival curves for study's endpoints: А - survival for cardiac related mortality; B - survival for all-cause mortality; C - freedom from myocardial infarction; D - freedom from stroke; E - freedom from repeat revascularization in groups before and after propensity score-matching; PSM - Propensity ScoreMatching

Принадлежность к женскому полу не оказала значимого влияния на риск смерти от сердечно-сосудистых причин, смерти от любых причин, ИМ, ОНМК и повторных реваскуляризаций в отдаленном периоде после операции (табл. 4).

Таблица 4. Влияние принадлежности к женскому полу на риск развития конечных точек: результаты однофакторной регрессии Кокса

Примечание. Итоговые переменные в уравнениях регрессии представлены отношением рисков (ОР); PSM - Propensity ScoreMatching; ДИ - доверительный интервал; p - статистическая значимость показателей.

С использованием многофакторного регрессионного анализа Кокса модели, включающей характеристики пациентов из табл. 1, выявлено, что увеличение длительности ИК [отношение рисков ОР 1,03; доверительный интервал (ДИ) 1,01-1,05, p=0,001] повышает риск смерти от сердечно-сосудистых причин в сроки до 60 мес после операции, тогда как применение в качестве шунта ВГА (ОР 0,16; ДИ 0,03-0,73, p=0,018) его уменьшает. Возраст, гендерная принадлежность, сопутствующая патология, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), а также характер поражения коронарного русла не оказали значимого влияния на риск смерти от сердечно-сосудистых причин в отдаленном периоде.

Обсуждение

В данном исследовании мы продемонстрировали отсутствие гендерных различий в непосредственных и среднеотдаленных результатах операций КШ, выполненных с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, за исключением более высокой частоты острого почечного повреждения в раннем послеоперационном периоде в группе женщин до псведо-рандомизации. Кроме того, среди участников этого исследования принадлежность к женскому полу не подтвердила своего значения как предиктора смерти от любых причин, в том числе от сердечно-сосудистых, ИМ, ОНМК и повторных реваскуляризаций в сроки до 5 лет после операции.

Выполнявшиеся ранее исследования о влиянии половой принадлежности на результаты КШ во многом противоречивы: от существенных гендерных различий в выживаемости и осложнениях до их полного отсутствия или уменьшения после уравнивания по факторам риска и операционным параметрам. По понятным причинам положение вещей усугубляется невозможностью проведения с этой целью рандомизированных испытаний, а единственно возможным остается обсервационный характер исследований или анализ данных регистров со всеми присущими им недостатками. При этом большинство авторов сообщают о большей летальности и уровне осложнений после КШ у женщин в сравнении с мужчинами [1, 2, 9-14]. Стоит отметить, что женский пол учитывается как фактор риска при оценке прогноза после кардиохирургических вмешательств в известных стратификационных шкалах EuroScore, STS score и др. [15, 16].

Так, в метаанализе, в который вошли данные 20 исследований, проведенных с 1982 по 2012 г., включившем 688 709 (71%) мужчин и 277 783 (29%) женщины, перенесших изолированное КШ, было установлено, что для женщин характерна более высокая летальность в раннем [отношение шансов (ОШ) 1,77, 95% ДИ 1,67-1,88] и среднесрочном (ОШ 1,14, 95% ДИ 1,08-1,20) периодах после операции. При этом при включении в метаанализ только исследований, основанных на псевдорандомизации участников, ранняя смертность по-прежнему ассоциировалась с женским полом (ОШ 1,36, 95% ДИ 1,04-1,78) [17].

Однако в ряде исследований, оценивающих гендерные различия в результатах КШ в отдаленном периоде, сообщается, что с течением времени наблюдается выравнивание в летальности, связываемое с большей продолжительностью жизни женщин и с исходно более поздним дебютом ИБС [2, 18, 19]. Так, V. Guru и соавт. в ходе 10-летнего наблюдения выявили более высокую выживаемость у женщин, выписанных из стационара после КШ по сравнению с мужчинами (ОР 0,09; ДИ 0,83-0,98, p<0,01) [20]. D. Abramov и соавт. показали, что женский пол при прочих равных условиях обладает протективным эффектом на позднюю выживаемость пациентов (ОР 0,40; ДИ 0,16-0,74, p<0,005) [2]. В нашем исследовании охвачен период наблюдения до 60 мес после операции, на наш взгляд, достаточный для оценки конечных точек, прежде чем проявляются известные биологические различия в продолжительности жизни мужчин и женщин.

Анализ характеристик пациентов в нашем исследовании согласуется с данными других авторов, указывающими на то, что женщины к моменту операции старше мужчин и имеют больший спектр сопутствующей патологии. Такой гендерный дисбаланс обычно объясняют поздней манифестацией ИБС у женщин, изменениями в гормональном фоне в постменопаузе, преобладанием коронарной микроваскулярной дисфункции миокарда, высоким болевым порогом, менее типичной симптоматикой ишемии миокарда и т.п. Со всеми указанными особенностями связывают и менее благоприятные результаты КШ у женщин в сравнении с мужчинами. Однако среди оперированных нами пациентов выявлены различия только в раннем послеоперационном периоде в большей частоте острого почечного повреждения у женщин в исходной группе, возможно, возникающее в рамках декомпенсации хронической болезни почек, частота которой также преобладала у женщин до операции [скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI) <59 мл/мин/1,73 м2].

Длительное время гендерное расхождение в результатах КШ связывали с разной частотой использования ВГА у мужчин и женщин. Так, по данным L.L. MickLeborough, в последовательной серии из 1939 пациентов, оперированных в 1985-1997 гг., ВГА была использована у 81% мужчин и 63% женщин (р<0,001) [21]. В другом исследовании, проведенном уже позднее и включившем 2194 пациента, оперированных в 2009-2011 гг., ВГА в качестве шунта по-прежнему чаще применяли у мужчин, чем у женщин: 95 и 84,8% соответственно (р<0,001) [22]. Лишь в последние годы с включением в современные рекомендации по реваскуляризации миокарда предпочтительного использования ВГА наметилась тенденция к выравниванию частоты ее применения независимо от половой принадлежности [10, 23]. В нашем исследовании не было межгрупповых различий в использовании ВГА в качестве шунта.

Однако, несмотря на предполагаемые преимущества, частота применения двух ВГА у женщин остается низкой. Основные опасения при этом обычно связаны с риском раневых стернальных осложнений, который чаще реализуется у женщин, чем у мужчин, и заметно не снижается даже при скелетизированном выделении ВГА, позволяющем лучше сохранить васкуляризацию грудины. Так, по данным U. Benedetto и соавт., женский пол является предиктором любых раневых стернальных осложнений (ОШ 1,58, 95% ДИ 1,07-2,34, р=0,02) независимо от способа мобилизации ВГА [24]. Вместе с тем, по мнению P.A. Kurlansky и соавт., применение двух ВГА может потенциально устранить гендерные различия в выживаемости пациентов, уменьшая госпитальную летальность среди женщин и повышая отдаленную выживаемость среди мужчин [25]. Однако в недавнем крупном исследовании F.A. Saraiva применение двух ВГА подтвердило преимущество только для отдаленной выживаемости мужчин, тогда как женщины продемонстрировали ее снижение (ОР 3,16; ДИ 1,56-6,29, р=0,001) [26]. Стоит отметить, что V. Mannacio и соавт. показали, что у женщин в постпенопаузе на фоне снижения выработки эстрогенов наблюдается нарушение образования N0 в эндотелии ВГА-шунтов с развитием его дисфункции, что может объяснять менее благоприятные исходы у женщин, чем у мужчин [27]. В нашем исследовании частота применения обеих ВГА в исходных группах была выше у мужчин, чем у женщин: 29,6 и 7,7% соответственно (р=0,0001); при этом различий по частоте раневых осложнений стернотомного доступа не отмечалось (р=0,69), в том числе после уравнивания (р=1,0).

Другим немаловажным фактором, влияющим на успех КШ, является диаметр КА, который у женщин, согласно последним данным, в среднем значимо меньше, чем у мужчин. Так, F. Yang и соавт. установили, что после коррекции по ряду конфаундеров диаметр КА у женщин в среднем на 0,3 мм меньше, чем у мужчин [28]. M.A. TatLisu и соавт. при анализе результатов чрескожных коронарных вмешательств у 2256 пациентов выявили, что стенты >3 мм имплантировались мужчинам значительно чаще, чем женщинам (ОШ 2,267; ДИ 0,762-2,914, р<0,001) [29].

A.K. Hiteshi и соавт., проведя измерения КА среди 383 мужчин и 327 женщин, не имеющих значимого коронарного атеросклероза, после уравнивания по различным антропометрическим параметрам и массе миокарда ЛЖ установили, что женский пол является строгим предиктором малого диаметра КА [30]. В свою очередь, малый диаметр КА нередко вызывает технические сложности или становится причиной отказа от шунтирования, а также является причиной окклюзий коронарных шунтов, приводя к неполной реваскуляризации и снижая результативность хирургического лечения.

Несмотря на то что первостепенное значение полной реваскуляризации для исходов КШ подтверждено в ряде исследований, влияние гендерной принадлежности на возможность ее достижения по-прежнему остается предметом дискуссий. По данным разных авторов, у женщин индекс реваскуляризации часто ниже, чем у мужчин, а полная реваскуляризация достигается реже. Так, в исследовании A. ParoLari и соавт. у женщин формировалось значимо меньше дистальных анастомозов, чем у мужчин (2,6±0,64 и 2,9±0,95 соответственно, р<0,001) [3]. Схожая тенденция отмечена F. Nico-Lini и соавт. при анализе операций у 5976 мужчин и 1332 женщин, получивших 3,1±1,1 и 2,8±1,0 дистальный анастомоз соответственно (p<0,0001) [10]. С другой стороны, в недавнем исследовании было показано, что принадлежность к мужском полу снижает риск неполной реваскуляризации (ОШ 0,61; 95% ДИ 0,41-0,91, p=0,017) [31].

Несмотря на все вышесказанное, современные рекомендации по реваскуляризации миокарда предлагают единые подходы при выполнении КШ независимо от половой принадлежности пациента. Преобладающие сведения о менее благоприятных результатах хирургической реваскуляризации у женщин, чем у мужчин, объясняют попытки поиска и разработки гендер-специфической стратегии, которая бы обеспечивала эквивалентные шансы пациентам независимо от половой принадлежности. Так, J. Puskas и соавт. сообщили о возможности уменьшения гендерных несоответствий в результатах КШ при выполнении операций у женщин без ИК, показав при этом снижение летальности (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,59-0,98, p=0,03), частоты ИМ (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,46-0,94, p=0,02) и больших сердечно-сосудистых событий (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,59-0,85, p<0,001) в сравнении с операциями в условиях ИК [32].

В проспективном исследовании HERS рассматривалась возможность заместительной гормональной терапии эстрогенами у женщин с ИБС в постменопаузе для снижения сердечно-сосудистого риска, однако различий в частоте нефатального ИМ (ОР 0,91; 95% ДИ 0,71-1,17, p=0,46) и смерти от ИБС (ОР 1,24; 95% ДИ 0,87-1,75, p=0,23) между основной группой и группой плацебо не обнаружено. При этом выявлено увеличение частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение первого года и ее снижение только при продолжительном курсе лечения, что, вероятно, исключает периоперационное применение заместительной гормональной терапии эстрогенами у женщин [33]. Обсуждаются также возможности изменения терапевтических стратегий после КШ с учетом разной реактивности венозных и ВГА-шунтов у мужчин и женщин на одни и те же медиаторы вазоконстрикции [34].

Преимущества микрохирургии позволяют рассматривать ее применение при КШ как стратегию уменьшения гендерных различий в коронарной хирургии. Это обеспечивается возможностью выполнять реваскуляризацию миокарда практически при любом состоянии и диаметре коронарного русла без риска технических погрешностей благодаря оптимальной визуализации, двойному оптическому контролю в едином поле зрения операционного микроскопа для оператора и ассистента, обеспечению необходимого увеличения адаптивно диаметру целевой КА. Используемый при этом деликатный инструментарий и тончайший шовный материал малых размерностей (8/0-9/0) с минимально травматичными иглами облегчают работу с артериальными графтами, значение которых в коронарной хирургии неопровержимо.

В выполненной нами серии операций не получено межгрупповых различий до и после уравнивания в числе дистальных анастомозов, проходимости шунтов и полноте фактически достигнутой реваскуляризации, под которой мы понимали шунтирование всех пораженных КА независимо от их диаметра с подтвержденной проходимостью всех шунтов до выписки из стационара [6-8]. Примечательно, что при наблюдении в сроки до 60 мес не выявлено межгрупповых различий в выживаемости и свободе от ИМ, ОНМК и повторных реваскуляризаций как до, так и после псевдорандомизации.

Известно несколько факторов риска смерти от сердечно-сосудистых причин в отдаленном периоде после КШ. Так, L.L. Mickleborough и соавт. среди независимых предикторов отдаленной сердечно-сосудистой летальности после КШ называют пожилой возраст, IV функциональный класс стенокардии напряжения и малую площадь поверхности тела на момент операции [21]. W.A. Ahmed и соавт. отмечают негативное влияние возраста, заболеваний легких, снижение ФВ ЛЖ, атеросклероза периферических артерий и заболеваний почек [9]. По данным F. Nicolini и соавт., риск смерти от сердечно-сосудистых причин в отдаленные сроки повышают пожилой возраст, заболевания легких, снижение ФВ ЛЖ, сахарный диабет и исходно высокий уровень креатинина [10]. А.Н. Сумин и соавт. показали, что риск смерти от сердечно-сосудистых причин через 1 год после КШ возрастает при исходно сниженной ФВ ЛЖ и в случае развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде [35]. Примечательно, что, согласно нашему исследованию, единственным предиктором смерти от сердечно-сосудистых причин в отдаленном периоде после КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа было увеличение времени ИК, тогда как влияние исходных клинических характеристик пациентов не подтверждено. Среди факторов, снижающих риск смерти от сердечно-сосудистых причин, большинство авторов называют применение ВГА в качестве шунта, что согласуется и с полученными нами данными.

Ограничения

Данное ретроспективное исследование основано на относительно небольшом числе наблюдений и является одноцентровым, что следует учитывать при экстраполировании полученных результатов на деятельность других учреждений. Исследование не является сплошным по факту соответствия критериям включения и исключения. И наконец, несмотря на применение метода псевдорандомизации, нельзя исключать воздействие на результаты исследования неучтенных конфаундеров.

Заключение

Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа при КШ позволяет получить сопоставимые результаты операций у мужчин и женщин, способствуя уменьшению гендерных различий в коронарной хирургии. Принадлежность к женскому полу не оказывает значимого влияния на риск смерти от любых причин, в том числе от сердечно-сосудистых, ИМ, ОНМК и повторных реваскуляризаций в среднеотдаленном периоде после КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа. Риск смерти от сердечно-сосудистых причин в среднеотдаленные сроки после КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа возрастает при увеличении длительности ИК и уменьшается при использовании ВГА в качестве шунта.

Литература 

1.    Filardo G., Hamman B.L., Pollock B.D., da Graca B., Sass D.M., Phan T.K. et al. Excess short-term mortality in women after isolated coronary artery bypass graft surgery// Open Heart. 2016. Vol. 3, N 1. Article ID e000386. DOI: https://doi.org/10.1136/openhrt-2015-000386

2.    Abramov D.,Tamariz M.G.,Sever J.Y.,Christakis G.T., Bhatnagar G., Heenan A.L. et al. The influence of gender on the outcome of coronary artery bypass surgery // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70, N 3. P. 800-805. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(00)01563-0

3.    Parolari A., Dainese L., Naliato M., Polvani G., Loardi C., Trezzi M. et al. Do women currently receive the same standard of care in coronary artery bypass graft procedures as men? A propensity analysis // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85, N 3. P. 885-890. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.11.022

4.    Семченко АН., Мусуривская ТВ., Россейкин ЕВ. Периоперационные предикторы ранних бессимптомных окклюзий коронарных шунтов после прямой реваскуляризации миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019. Т. 23, № 2. С. 20-30. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2019-2-20-30

5.    Goldman S., Zadina K., Moritz T., Ovitt T., Sethi G., Copeland J.G. et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 44, N 11. P. 2149-2156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.08.064

6. Альсов С.А., Осипов Д.Е., Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Сирота Д.А., Хван Д.Си дрМикрохирургия коронарных артерий с использованием операционного микроскопа // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 1. С. 60-64. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201901160

7.    Семченко А.Н. Микрохирургическая техника в коронарной хирургии: возможности, перспективы и ограничения // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 6. С. 80-87. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201906180

8.    Semchenko A., Makarov A., Karpov I., Zharen-kov M. Microscope-assisted coronary artery bypass grafting: technique and results // Braz. J. Cardiovasc. Surg. 2020. Vol. 35, N 5. P. 815-820. DOI: https://doi.org/10.21470/16 7 8-9741-2019-0416

9.    Ahmed W.A., Tully Ph.J., Knight J.L., Baker R.A. Female sex as an independent predictor of morbidity and survival after isolated coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92, N 1. P. 59-67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.02.033

10.    Nicolini F., Vezzani A., Fortuna D., Contini G.A., Pacini D., Gabbieri D. et al. Gender differences in outcomes following isolated coronary artery bypass grafting: longterm results // J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 11, N 1. P. 144. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-016-0538-4

11.    GurramA., Krishna N.,VasudevanA., Baquero L.A., Jayant A., Varma P.K. Female gender is not a risk factor for early mortality after coronary artery bypass grafting // Ann. Card. Anaesth. 2019, Vol. 22, N 2. P. 187-193. DOI: https://doi.org/10.4103/aca.ACA_27_18

12.    Sharoni E., Kogan A., Medalion B., Stamler A., Snir E., Porat E. Is gender an independent risk factor for coronary bypass grafting? // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 57, N 4. P. 204-208. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0029-1185367

13.    Gaudino M., Alexander J.H., Egorova N., Kurlan-sky P., Lamy A., Bakaeen F. et al. Sex-related differences in outcomes after coronary artery bypass surgery - a patient-level pooled analysis of randomized controlled trials: rationale and study protocol // J. Card. Surg. 2020. Vol. 35, N 10. P. 2754-2758. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14903

14.    Garatti A., Parolari A., Canziani A., Mossuto E., Daprati A., Abu Farah A. et al. Is female sex an independent risk factor for early mortality in isolated coronary artery bypass graft? A propensity-matched analysis // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2018. Vol. 19, N 9. P. 497-502. DOI: https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000659

15.    Nilsson J., Smith C., Goldstone A.R., Locko-wandt U. EuroSCORE II // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012.

Vol. 41, N 4. P. 734 - 744. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs043

16.    Ferraris V.A., Haan C.K., Rich J.B., Normand S.L.T., DeLong E.R., Shewan C.M. et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1 - coronary artery bypass grafting surgery // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 88, N 1. Suppl. P. S2-S22. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2009.05.053

17.    Alam M., Bandeali S.J., Kayani W.T., Ahmad W., Shahzad S.A., Jneid H. et al. Comparison by meta-analysis of mortality after isolated coronary artery bypass grafting in women versus men // Am. J. Cardiol. 2013. Vol. 112, N 3. P. 309-317. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.03.034

18.    den Ruijter H.M., Haitjema S., van der Meer M.G., van der Harst P., Rouleau J.L., Asselbergs F.W. et al.; IMAGINE Investigators. Long-term outcome in men and women after CABG; results from the IMAGINE trial // Atherosclerosis. 2015. Vol. 241, N 1. P. 284288. DOI:    https://doi.org/10.1016/j.atherosclero-sis.2015.02.039

19.    Hessian R., Jabagi H., Ngu J.M.C., Rubens F.D. Coronary surgery in women and the challenges we face // Can. J. Cardiol. 2018. Vol. 34, N 4. P. 413-421. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2018.01.087

20.    Guru V., Fremes S.E., Austin P.C., Blackstone E.H., Tu J.V. Gender differences in outcomes after hospital discharge from coronary artery bypass grafting // Circulation. 2006. Vol. 113, N 4. P. 507-516. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.576652

21.    Mickleborough L.L., Carson S., Ivanov J. Gender differences in quality of distal vessels: effect on results of coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126, N 4. P. 950-958. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5223(02)73596-4

22.    Miskowiec D.L, Walczak A., Jaszewski R., Mar-cinkiewicz A., Ostrowski S. Independent predictors of early mortality after coronary artery bypass grafting in a single centre experience - does gender matter? // Kardiol. Pol. 2015. Vol. 73, N 2. P. 109-117. DOI: https://doi.org/10.5603/KP.a2014.0166

23.    Sousa-Uva M., Neumann F.J.,AhlssonA.,Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 55, N 1. P. 4-90. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289

24.    Benedetto U., Altman D.G., Gerry S., Gray A., Lees B., Pawlaczyk R. et al. Pedicled and skeletonized single and bilateral internal thoracic artery grafts and the incidence of sternal wound complications: insights from the Arterial Revascularization Trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 152, N 1. P. 270-276. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2016.03.056

25.    KurlanskyP.A.,Traad E.A., Dorman M.J., GalbutD.L., Zucker M., Ebra G. Bilateral internal mammary artery grafting reverses the negative influence of gender on outcomes of coronary artery bypass grafting surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 44, N 1. P. 54-63. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs683

26.    Saraiva F.A., Girerd N., Cerqueira R.J., Ferreira J.P., Vilas-Boas N., Pinho P. et al. Survival after bilateral internal mammary artery in coronary artery bypass grafting: are women at risk? // Int. J. Cardiol. 2018. Vol. 270. P. 89-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.05.028

27. Amicis V.D., Stassano P., Pinna G.B., Vosa C. Endothelial nitric oxide synthase expression in postmenopausal women: a sex-specific risk factor in coronary surgery // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94, N 6. P. 1934-1939. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2012.06.040

28.    Yang F., Minutello R.M., Bhagan S., Sharma A., Wong S.C. The impact of gender on vessel size in patients with angiographically normal coronary arteries // J. Interv. Cardiol. 2006. Vol. 19, N 4. P. 340-344. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1540-8183.2006.00157.x

29.    Tatlisu M.A., Sargin M., Kaya A., Tekkesin A.I., Nurkalem Z., Aka S.A. Urban legend or real fact: coronary artery size varies with demographics // North. Clin. Istanb. 2018. Vol. 5, N 1. P. 20-24. DOI: https://doi.org/10.14744/nci.2017.07269

30.    Hiteshi A.K., Li D., Gao Y., Chen A., Flores F., Mao S.S. et al. Gender differences in coronary artery diameter are not related to body habitus or left ventricular mass // Clin. Cardiol. 2014. Vol. 37, N 10. P. 605-659. DOI: https://doi.org/10.1002/clc.22310

31.    Семченко А.Н., Зайцев И.В., Шевченко А.М., Семченко А.В. Влияние неполной реваскуляризации на результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021. Т. 25, № 1. С. 74 - 84. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-20 21-1-74-84

32.    Puskas J.D., Edwards F.H., Pappas P.A., O’Brien S., Peterson E.D., Kilgo P. et al. Off-pump techniques benefit men and women and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84, N 5. P. 1447-1454. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.06.104

33.    Hulley S., Grady D., Bush T., Furberg C., Herrington D., Riggs B. et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study (HERS) Research Group // JAMA. 1998. Vol. 280, N 7. P. 605-613. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.280.7.60

34.    JaghooriA., LaminV.,JacobczakR.,Worthington M., Edwards J., Viana F. et al. Sex differences in vascular reactivity of coronary artery bypass graft conduits // Heart Vessels. 2020. Vol. 35, N 3. P. 422-431. DOI: https://doi.org/10.1007/s00380-019-01508-9

35. Сумин А.Н., Корок Е.В., Гайфулин Р.А., Иванов С.В., Барбараш О.Л. Влияние гендерных особенностей на годовые результаты коронарного шунтирования // Бюллетень СО РАМН. 2014. Т. 34, № 4. С. 73-80.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»