Отдаленные результаты реваскуляризаций нижних конечностей у пациентов с критической ишемией и сахарным диабетом при поражении бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента

Резюме

Актуальность. Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей среди пациентов с сахарным диабетом (СД) и особенности поражения сосудистого русла у данной категории больных делают необходимым поиск оптимальной тактики хирургического лечения для сохранения конечности при развитии критической ишемии.

Цель - повысить эффективность лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза на фоне СД в ближайшем и отдаленном периоде.

Материал и методы. В исследование, проводившееся на базе клинических больниц Волгограда с 2012 по 2019 г., вошел 61 пациент с окклюзионно-стенотическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента нижних конечностей III-IV стадий по Фонтейну-Покровскому и СД, подвергшийся реваскуляризирующим вмешательствам.

Участники исследования были разделены на 2 группы в зависимости от предпринятой тактики хирургического лечения. Пациентам 1-й группы (n=35) выполнены только эндовазальные реваскуляризации, 2-й группы (n=26) - гибридные операции, сочетающие открытую реконструкцию и транслюминальную баллонную ангиопластику. В послеоперационном периоде пациентам назначена консервативная терапия и продолжено динамическое наблюдение.

Результаты. За весь период наблюдения пациентам 1-й группы выполнено 21 повторное вмешательство (60% числа первичных операций), из них 16 (45,7%) на конечностях, реваскуляризированных при включении пациентов в исследование, участникам 2-й группы - 13 (50,0%) и 11 (42,3%) соответственно. 3 (8,6%) пациентам 1-й группы и 2 (7,7%) пациентам 2-й группы потребовалась большая ампутация на уровне бедра или голени. Малые ампутации выполнены 17 (48,6%) участникам исследования из 1-й группы, 13 (50,0%) - из 2-й. Показатель смертности в группах не имел статистически значимых различий.

Заключение. Пациентам с критической ишемией нижних конечностей и СД может быть рекомендована как изолированная эндовазальная реваскуляризация, так и гибридный характер вмешательства. Необходимо строгое диспансерное наблюдение за данной категорией пациентов, включающее оценку клинического статуса нижних конечностей и коррекцию назначенной патогенетической терапии.

Ключевые слова:сахарный диабет, критическая ишемия нижних конечностей, гибридные вмешательства, эндоваскулярные операции

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Фролов Д.В., Мозговой П.В., Линченко Д.В., Фролов М.В., Черноволенко А.А., Дьячкова Ю.А., Обухов А.Д. Отдаленные результаты реваскуляризаций нижних конечностей у пациентов с критической ишемией и сахарным диабетом при поражении бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 104-111. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-104-111

Распространенность заболеваний периферических артерий у лиц старшей возрастной группы варьирует в широких пределах: от 5,8% в США и 7% в России до 12,2 и 22,9% во Франции и Италии соответственно, что делает актуальным поиск оптимальных методов лечения данной патологии [1].

Наиболее опасным исходом при неуклонно прогрессирующем поражении является критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), встречаемость которой в абсолютных цифрах, по данным зарубежных исследователей, варьирует от 500 до 1000 на 1 млн населения в год, а по результатам, полученным российскими авторами, - 1271 случай на 1 млн человек в год [2, 3]. При этом наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется среди пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), у которых атеросклеротический процесс носит наиболее агрессивный характер.

Именно СД у больного с КИНК обусловливает морфологические особенности поражения периферических артерий: локализация процесса в дистальных отделах сосудистого русла и в зоне микроциркуляции, многоэтажный характер патологического процесса создают сложности в лечении пациента [4-6]. Только восстановление кровообращения дает возможность сохранить конечность, ее ортопедическую функцию и в конечном итоге жизнь пациента, так как смертность после ампутации конечности выше, чем у пациентов, которым выполнены реваскуляризирующие вмешательства [7].

Вопрос, который мы поставили перед собой, приступая к данной работе: что предпочтительнее в отдаленном периоде с целью сохранения конечности и ее опороспособности - изолированные эндоваскулярные или гибридные вмешательства для реваскуляризации тотально пораженного артериального русла?

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с КИНК атеросклеротического генеза на фоне СД в ближайшем и отдаленном периоде, используя различные подходы к хирургической тактике ведения пациентов.

Материал и методы

В исследовании принял участие 61 пациент, лечившийся в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева на базе ГБУЗ "Волгоградская ОКБ № 1" и отделении кардиохирургии Клиники № 1 ФГБОУ ВО "ВолгГМУ" Минздрава России с диагностированной нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, с 2012 по 2019 г. включительно.

Критерии включения: больные СД и атеросклерозом артерий нижних конечностей с окклюзионно-стенотическим поражением бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента; степень ишемии по Фонтейну-Покровскому III-IV; подвергшиеся реваскуляризирующим операциям на артериях инфраингвинальной зоны.

Критерии исключения: отсутствие приверженности к наблюдению.

Конечная точка наблюдения: высокая ампутация реваскуляризированной конечности или смерть пациента.

Промежуточная точка наблюдения: ухудшение состояния оперированной конечности, проявившееся резким сокращением дистанции безболевой ходьбы, появлением болей покоя и (или) трофических, некротических изменений на стопе, что стало показанием для решения вопроса о повторном оперативном вмешательстве.

Участники исследования были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли пациенты, которым выполнены только эндоваскулярные операции на артериях нижних конечностей. Пациентам 2-й группы выполнены гибридные вмешательства, включающие артериальные реконструкции: бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование выше или ниже щели коленного сустава и реканализации с транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТБАЛП) подколенноберцового артериального сегмента.

Распределение больных в группах представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных в группах

Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

В качестве предоперационной подготовки всем больным проводилась медикаментозная коррекция углеводного обмена, артериальной гипертензии, кардиальной патологии, а также была назначена патогенетическая терапия атеросклероза: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и антиагреганты. Диагностический этап: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ультразвуковое дуплексное сканирование и ангиография артерий нижних конечностей.

После обследования решался вопрос о способе реваскуляризации конечности. Первичные операции, выполненные пациентам, представлены в табл. 2 и 3. Эндоваскулярные операции ввиду их разнообразия мы разделили по анатомическим зонам, вследствие чего у 1 пациента выполнялись операции на нескольких сегментах артерии.

Таблица 2. Первичные операции, выполненные пациентам 1-й группы

Примечание. Здесь и в табл. 3: ТБАЛП - транслюминальная баллонная ангиопластика; ПБА - поверхностная бедренная артерия; ПкА - подколенная артерия; ТПС - тибиопероне-альный ствол; ПББА - передняя большеберцовая артерия; ЗББА - задняя большеберцовая артерия; МБА - малоберцовая артерия.

Таблица 3. Первичные операции, выполненные пациентам 2-й группы

Операции проводили в условиях рентген-операционной под ангиографом Phillips Xpera AUura Exper FD 20. Основным доступом для изолированных эндовазальных вмешательств был антеградный через общую бедренную артерию. Лишь в 8 случаях для реканализации использовался контралатеральный доступ через противоположную стороне поражения бедренную артерию с применением контралатерального интродьюсера Cook.

Ретроградные реканализации выполняли при неудаче антеградного прохождения окклюзированной артерии в 5 (14,3%) случаях: 4 случая через переднюю большеберцовую артерию (ПББА) и 1 через заднюю большеберцовую артерию (ЗББА); у 2 (5,7%) пациентов ретроградная реканализация не увенчалась успехом, осталась функционирующей только малоберцовая артерия.

Для реканализации использованы проводники Abbot HT Whisper ES и LS, Pilot 150 - 200, Abbot Co-mand ES; Cordis Shinobi Plus; V-14 Control Wire Boston Scientific. Баллонная ангиопластика выполнена катетерами Cordis Aviator Plus, Abbot Armada 14, Medtronic Amphirion Deep. Стентирование бедренной и подколенной артерий произведено саморасширяющимися стентами Cordis Long S.M.A.R.T, Abbot Absolute pro, Medtronic Protege GPS.

Для реканализации при гибридных реконструкциях во всех случаях использовался доступ через подколенную артерию выше дистального анастомоза, чтобы не компрометировать артерии дистального русла и установленный шунт. Ретроградный доступ использован у 7 (26,9%) пациентов, хороший ангиографический результат получен в 4 (15,4%) случаях и только с ПББА. Для реканализации использованы проводники Abbot HT Whisper ES и LS, Pilot 150 - 200, Abbot Comand ES; Cordis Shinobi Plus; V-14 Control Wire Boston Scientific. Баллонная ангиопластика выполнена катетерами Cordis Aviator Plus, Abbot Armada 14, Medtronic Amphirion Deep.

При выписке из стационара пациенты получили рекомендации по консервативной терапии, включающей прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут длительно, клопидогрел в суточной дозе 75 мг в течение 1-3 мес после операции), стати нов [розувастатин 20-40 мг/сут под контролем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП, целевой уровень - 1,41,8 ммоль/л] и печеночных трансаминаз, сахароснижающих препаратов под контролем гликированного гемоглобина (целевой уровень <8%), антигипертензивных лекарственных средств [при мониторировании превышение систолического артериального давления (АД) >140 мм рт.ст. не должно регистрироваться чаще 1 раза в месяц]. Пациенты с фибрилляцией предсердий в качестве антиагреганта получали клопидогрел 75 мг/сут в течение 1 мес после операции и постоянно антикоагулянт ривароксабан 20 мг/сут.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta. Для оценки признаков, измеренных в количественных шкалах, применяли методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента, Колмогорова-Смирнова. Для характеристики распределения признаков, измеренных в номинальных или порядковых шкалах, использовали метод таблиц сопряженности с вычислением х2 (хи-квадрат) и точного критерия Фишера.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде клиническое улучшение состояния отмечено в 1-й группе у 34 (97,1%) пациентов, во 2-й - у 24 (92,3%, р=0,2). В 1-й группе у пациента с окклюзией реваскуляризированных артерий предпринята удачная попытка повторного вмешательства во время первой госпитализации: причиной реокклюзии послужила недооцененная диссекция интимы в области тибиопе-ронеального ствола, что потребовало уже во время повторной операции установки саморасширяющегося стента.

Во 2-й группе отмечено 2 случая раннего послеоперационного тромбоза с возвратом клинической картины критической ишемии, ставшей показанием к повторному вмешательству для восстановления магистрального кровообращения конечностей. У первого пациента выполнены тромбэктомия из аутовены и интраоперационная ангиография, по результатам которой выявлена диссекция подколенной артерии в дистальной трети, определившая необходимость установки саморасширяющегося стента.

Стоит отметить, что во время первичного вмешательства мы избегали установки стентов у пациентов с гибридной операцией, считая, что артериальная реконструкция в виде шунтирования и обнажение субэндотелиальных структур артерии после баллонной ангиопластики значительно повышают тромбогенный статус в целевой зоне. Возможно, данное предположение ошибочно, и главный критерий эффективной реваскуляризации - это отчетливый магистральный кровоток в воспринимающем русле. У второго пациента с ранней тромботической реокклюзией тромбэктомия не принесла успеха, так как единственная воспринимающая малоберцовая артерия имела малый диаметр (до 1,5 мм), незначительное количество функционирующих ветвей и не справлялась с объемом крови из аутовены, что привело к ампутации на уровне бедра.

В дальнейшем продолжено наблюдение за пациентами. В 1-й группе ухудшение состояния реваскуляризированных конечностей в течение первых 6 мес отмечено у 2 (5,7%) пациентов. У одного участника исследования выполнена ампутация на уровне голени. У другого пациента повторно реканализированы окклюзированные артерии с баллонной ангиопластикой и стентированием, но в ближайшем послеоперационном периоде вновь отмечена реокклюзия с возвратом клинической картины критической ишемии, что привело к ампутации на уровне верхней трети голени через 3 мес после повторной реваскуляризации. В обоих случаях неудачный результат оперативного лечения мы связываем с наличием одной воспринимающей артерии на голени [у первого пациента - малоберцовой артерии (МБА), у второго - ЗББА]. Через 12 мес динамического наблюдения декомпенсация кровообращения зафиксирована еще у 5 (14,3%) пациентов, через 2 года наблюдения - у 4 (11,4%), через 3 года -у 4 (11,4%) участников, первоначально включенных в исследование.

В общей сложности повторно выполнена 21 операция (60% числа первичных операций), 16 из них на тех конечностях, что были оперированы при включении пациентов в исследование. 5 (14,3%) пациентов оперированы повторно на контралатеральных конечностях. 1 (2,9%) пациентке дважды выполнены эндоваскулярные вмешательства в отдаленном периоде после первичной реконструкции. Еще у 1 пациента, несмотря на повторную реваскуляризацию, не удалось сохранить конечность, выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. Повторные эндоваскулярные вмешательства выполнялись технически легче, что дало возможность в 3 случаях восстановить ранее тотально окклюзированные артерии голени. В настоящее время живы 33 (94,3%) пациента, малые ампутации выполнены 17 (48,6%) больным, у 30 (85,7%) пациентов сохранена опороспособность нижних конечностей.

Во 2-й группе ухудшение состояния реваскуляризированных конечностей в отдаленном периоде отмечено всего у 10 пациентов (38,5% числа первичных операций): в течение первого года у 3 (11,5%) пациентов, второго года - у 4 (15,4%), третьего года наблюдения - у 3 (11,5%). Повторно на этой же конечности в ходе исследования оперированы все указанные пациенты: у 7 из них реваскуляризация коснулась только артерий оттока на фоне функционирующего аутовенозного шунта: баллонная ангиопластика ранее реканализированных артерий у 5 пациентов и у 2 участников исследования успешная ТЛБАП ранее окклюзированных тибиальных артерий. В 2 случаях отмечена окклюзия аутовенозного шунта и ухудшение состояния со стороны артерий голени: в одном из них удалось восстановить магистральный кровоток на бедре за счет реканализации, ТЛБАП и стентирования ранее окклюзированных бедренной и подколенной артерий, в другом (3,8%) - использована вена с контралатеральной конечности и другая донорская артерия - ЗББА (первоначально было выполнено шунтирование в подколенную артерию ниже щели коленного сустава). 2 (7,7%) пациента оперированы на контралатеральных конечностях в течение периода наблюдения. Одному пациенту выполнена высокая ампутация на уровне бедра в хирургическом отделении по месту жительства в связи с развитием клинической картины острой ишемии конечности. Всего малых ампутаций на уровне стопы во 2-й группе было 13 (50%).

В отдаленном периоде в обеих группах умерли 4 пациента, по 2 в каждой. У 3 больных смертельные осложнения связаны с сердечно-сосудистой системой (острое нарушение мозгового кровообращения в одном случае и острый инфаркт миокарда в двух), и только один пациент скончался от онкологической патологии на третьем году наблюдения. У одного пациента инфаркт со смертельным исходом отмечен через 6 мес после ампутации.

Результаты операций представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты операции

При контрольном обследовании пациентов, которым потребовалось повторное вмешательство, выявлены недостатки консервативного лечения.

•    Временное прекращение приема препаратов, в том числе антикоагулянтов (у пациента с фибрилляцией предсердий), низкая приверженность к лечению и недооценка возможных последствий.

•    Недостаточный контроль над уровнем глюкозы крови: гликированный гемоглобин >8% имели по 7 пациентов в каждой группе (20 и 26,9% соответственно).

•    Недостаточный контроль липидного профиля: ХС-ЛПНП >1,8 ммоль/л выявлен у 11 (31,4%) человек в 1-й группе и у 4 (15,4%) - во 2-й группе.

•    Нежелание отказаться от курения: продолжили курить 6 (17,1%) пациентов из 1-й группы и 2 (7,7%) - из 2-й группы.

•    Неудовлетворительный контроль АД: артериальная гипертензия >140 мм рт.ст. из расчета на систолическое АД - у 8 (22,9%) пациентов в 1-й группе и у 7 (26,9%) - во 2-й группе.

Обсуждение

Гибридная хирургия все больше входит в повседневную жизнь сосудистых и эндоваскулярных хирургов, стирая границы между этими специальностями. С целью сохранения конечности у пациентов с критической ишемией на фоне выраженного атеросклероза и СД требуется все больше нестандартных решений с учетом особенностей поражения сосудистого русла: обширность, а точнее многоэтажность, окклюзионно-стенотического процесса в артериях нижних конечностей диктует необходимость применения всех имеющихся возможностей и видов оперативного лечения.

Гибридная хирургия в объеме ТЛБАП и стентирования подвздошных артерий с последующей шунтирующей операцией в инфраингвинальной зоне используется в рутинной практике сосудистых центров с неплохими непосредственными и отдаленными результатами уже давно и успешно. А вот эндовазальная реваскуляризация дистального (воспринимающего) русла после шунтирования бедренной артерии или бедренно-подколенного артериального сегмента технически сложнее, ближайшие и отдаленные результаты хуже, чем у вышеуказанных реконструкций.

Преимущества эндоваскулярной реваскуляризации [8, 9]

•    Малотравматичный доступ: пункция артерии с применением местной инфильтрационной анестезии. Однако здесь возможны осложнения со стороны зоны прокола: гематомы, в том числе пульсирующие, аневризмы, которые требуют открытого хирургического вмешательства с ощутимым риском для жизни больного. Свести на нет данные проблемы можно, используя лучевой доступ, но тогда появляются другие сложности: необходимость применения более дорогого расходного материала с длинной доставкой, что, в свою очередь, создает трудности в управлении инструментом для эндоваскулярного хирурга.

•    Сохранение нативного артериального русла и всех мелких и крупных ветвей и коллатералей.

•    Воспроизводимость или возможность многократного повторения операции на протяжении всей жизни пациента.

Недостатки эндоваскулярной реваскуляризации

•    Обширная травма эндотелия, обнажение элементов атеросклеротической бляшки и сосудистой стенки, приводящие к образованию тромботических масс на поверхности дефектов внутри просвета артерии.

•    Наличие элементов инородного тела при установке стента.

Преимущества шунтирующих операций в инфраингвинальной зоне

•    Незначительная травматизация стенки артерии только в зонах анастомозов.

•    Отсутствие воздействия рентгеновского излучения и необходимости введения контрастного вещества.

•    Более длительная проходимость шунта и высокий процент технического успеха.

Недостатки шунтирующих операций

•    Обширное хирургическое повреждение тканей как в зоне забора аутовены, так и в области анастомозов, пересечение имеющихся коллатералей сосудов нижних конечностей.

По результатам зарубежных исследований эндоваскулярные реваскуляризации отличает низкая первичная проходимость по сравнению с шунтирующими операциями, при этом количество выполненных ампутаций и уровень смертности в отдаленном периоде сопоставимы и не зависят от вида вмешательства [10]. Неудачные результаты реваскуляризаций в раннем послеоперационном периоде в первую очередь связаны с техническими моментами реконструкции артериального русла и интраоперационными осложнениями [9]. Но чем больше времени проходит после операции, тем отчетливее возрастает роль постоянного консервативного лечения и приверженности пациента к данной терапии. Здесь невозможно выделить какие-либо особенно важные аспекты: имеет значение воздействие на все патогенетические факторы заболевания - прекращение курения, коррекция гипергликемии и гиперлипидемии (крайне важно стремиться к снижению уровня ХС-ЛПНП до 1,8 ммоль/л, а более предпочтительно до 1,4 ммоль/л), поддержание нормотонии.

Результат операций в отдаленном послеоперационном периоде не показал значимых различий в группах. Главный вывод, который можно сделать из данного исследования - это необходимость строгого контроля над состоянием артериального кровообращения оперированных конечностей. Основной критерий при этом - ухудшение в клиническом статусе: сокращение дистанции безболевой ходьбы (особенно до критических значений - <30 м) или возобновление болей покоя, появление незаживающих ран и трофических язв на стопе. Госпитализация больных в отделение сосудистой хирургии для повторной реканализации окклюзированных артерий и баллонной ангиопластики должна осуществляться до развития каких-либо изменений тканей стопы.

Заключение

Таким образом, пациенты с тотальным окклюзионно-стенотическим повреждением артерий ниже паховой складки могут получать как изолированно эндоваскулярную, так и гибридную технологию реваскуляризации. Тактика оперативного лечения на сохранение ортопедической функции конечности в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не влияет; необходимо проводить диспансерное наблюдение за данной группой больных ввиду крайне высокой вероятности возврата ишемии и потери конечности. Особое внимание должны привлекать больные, у которых удалась реканализация только одной воспринимающей артерии на голени. Возможно использование агрессивной тактики повторного оперативного лечения, особенно когда не устраивает качество (диаметр, длина, количество воспринимающих ветвей, особенно на стопе) данной артерии; следует назначать адекватное консервативное лечение, направленное на все звенья патогенеза заболевания, корректировать данную терапию на протяжении всей жизни пациента и добиваться хорошей приверженности к лечению, что даст возможность сохранения не только ортопедической функции конечности, но в конечном итоге и жизни пациентов.

Литература

1. Зудин А.М., Засорина М.А., Орлова М.А. Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал имени Н.ИПирогова. 2014. № 10. С. 78-82.

2.    Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007.

3. Харазов А.Ф., Каляев А.О., Исаев А.А. Распространенность симптомной ишемии нижних конечностей в Российской Федерации // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2016. № 7. С. 58-61. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2016758-61

4. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Кочетов С.В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени // Анналы хирургии. 2010. № 3. С. 5-7.

5. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2009. № 4. С. 37-41.

6.    Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Гаджимурадов Р.У. и др. Дистальные реконструкции при критической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2009. № 1. С. 49-52.

7. Baumann F., Engelberger R.P., Willenberg Tet alInfrapopliteal lesion morphology in patients with critical limb ischemia: implications for the development of anti-restenosis technologies // J. Endovasc. Ther. 2013. Vol. 20, N 2. P. 149156. DOI: https://doi.org/10.1583/1545-1550-20.2149

8.    Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 35. P. 2383-2431. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282

9.    Казаков Ю.И., Лукин И.Б., Великов П.Г, Страхов М.А. Выбор метода реконструкции инфраингвинального артериального сегмента у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014. Т. 7, № 6. С. 42-48.

10. Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Особенности клинического течения критической ишемии нижних конечностей и роль эндоваскулярной реваскуляризации у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2015. Т. 18, № 3. С. 57-69. DOI: https://doi.org/10.14341/DM2015357-69

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»