Возможности видеоассистированной мини-торакотомии при долевых резекциях легкого

Резюме

Цель - изучить опыт и определить возможности применения видеоассистированной миниторакотомии при долевых резекциях легкого.
Материал и методы. Проведено ретроспективное клиническое исследование 104 пациентов с различной легочной патологией, которым за 2007-2019 гг. были выполнены долевые резекции с применением видеоассистированной мини-торакотомии, в том числе 2 билобэктомии, 18 комбинированных лобэктомий, 1 заключительная лобэктомия и 83 лобэктомии. Женщин было 30 (29%), мужчин - 74 (71%), средний возраст пациентов составил 44±17 лет (от 15 до 76 лет). 
Результаты. Средняя продолжительность операции составила 149,4±37,1 мин (от 95 до 275 мин), средняя кровопотеря - 183,0±269,7 мл (от 20 до 2500 мл), послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (7,7%) пациентов, летальности не было. Конверсия в торакотомию потребовалась в 1 случае.
Заключение. Сочетание мини-торакотомии и видеоассистированной техники, не заменяя собой метод VATS, значительно расширяет возможности хирурга и одновременно минимизирует травматичность операции. Уровень доказательности клинического исследования - ретроспективный анализ.

Ключевые слова:видеоассистированная мини-торакотомия, лобэктомия, туберкулез легкого, рак легкого

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пилькевич Д.Н., Чекасина М.А., Ануфриева С.С. Возможности видеоассистированной мини-торакотомии при долевых резекциях легкого // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 112-117. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-112-117 

На современном этапе развития торакальной хирургии в арсенале хирурга имеется несколько методик видеоассистированного доступа при различных операциях на органах грудной клетки [1-5]. Впервые торакоскопическую лобэктомию выполнил R. Roviero в 1992 г. В России опыт первой торакоскопической лобэктомии и пневмонэктомии принадлежит Е.И. Сигалу (1993 и 1996 гг. соответственно) [3, б, 7].

С распространением видеоассистированной лобэктомии все более расширяются показания к операции, в настоящее время данный метод применяется при всем спектре заболеваний легких: рак, туберкулез, бронхоэктазы, кисты и доброкачественные опухоли, паразитарные заболевания и т.д. [3, 8, 9, 10, 11]. Имеются многочисленные сообщения об успешном применении данной методики в лечении рака легкого при выполнении лобэктомий, билобэктомий и пневмонэктомий с адекватной лимфадиссекцией и бронхоангиопластическим этапом [12-16].

Однако, несмотря на общепринятое понятие метода VATS (видеоассистированная торакальная хирургия) как выполнение интраторакального этапа операции под визуальным контролем через видеокамеру на мониторе специальными эндоскопическими инструментами и экстракции резецированного органа через специально выполненную мини-торакотомию, в реальности существует множество различных модификаций данного метода, и каждая имеет свои преимущества и недостатки. Все авторы признают, что для экстракции резектата необходим достаточный по размеру доступ. Ряд хирургов выполняют мини-торакотомию после выполнения основного этапа, другие не без оснований полагают, что мини-торакотомию целесообразнее выполнять в начале операции для более свободных манипуляций в плевральной полости. При анализе описанных методик можно констатировать, что все авторы выполняют миниторакотомию от 4 до 12 см в четвертом-шестом межреберье и 1-4 торакоцентеза [8, 1б-18]. Причем Е.П. Измайлов предлагает выделять мини-торакотомию по длине разреза: до 8 см, "...когда все манипуляции осуществляли только с помощью инструментов." и 8-12 см, ".при котором осуществлялись манипуляции в плевральной полости с помощью руки." [19]. Ряд хирургов используют мини-торакотомию без расширения ребер, чтобы избежать травматизации тканей и переломов [5, 10, 17], другие рекомендуют более продленный разрез межреберья и использование ранорасширителя [2, 3, 10, 13].

При этом следует согласиться с мнением A.P.C. Yim [20]: когда хирурги используют реберный ранорасширитель и оперируют преимущественно под визуальным контролем через мини-торакотомию, должен использоваться термин "мини-торакотомия с видеоассистенцией" или видеоассистированная мини-торакотомия (ВАМТТ), отличный от метода VATS. Такого же мнения придерживаются и многие отечественные хирурги [2, 5, 9, 10, 21].

Применение ранорасширителя позволяет использовать во время операции не только эндоскопические, но и общехирургические инструменты и линейные сшивающие аппараты, выполнять часть манипуляций под прямым визуальным контролем и, что крайне важно, осуществлять пальпаторную ревизию легочной ткани [2, 8, 9, 13, 22].

Таким образом, сочетание мини-торакотомии и видеоассистированной техники, не заменяя собой метод VATS, значительно расширяет возможности хирурга, одновременно минимизируя травматичность операции.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование 104 пациентов с различной легочной патологией, которым в 2007-2019 гг. были выполнены долевые резекции с применением ВАМТТ. Женщин было 30 (29%), мужчин - 74 (71%), средний возраст пациентов составил 44±17 лет (от 15 до 76 лет). Показанием к оперативному вмешательству служили туберкулез легких (51), образования в легких неясной этиологии (40), рак легкого (13).

Различная сопутствующая патология имелась у 34 пациентов: сахарный диабет (8), остеохондроз различных отделов позвоночного столба (2), системный васкулит (1), хроническая обструктивная болезнь легких (1), хронический обструктивный бронхит (2), хронический атрофический гастрит (1), хронический холецистит (1), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (1), гипертоническая болезнь (9), ишемическая болезнь сердца (3), миокардиодистрофия (1), многоузловой нетоксический зоб щитовидной железы (1), хронические вирусные гепатиты (3).

Было выполнено 2 билобэктомии, 18 комбинированных лобэктомий, 1 заключительная лобэктомия и 83 лобэктомии, в том числе в 27 случаях с систематической медиастинальной лимфадис-секцией. Кроме того, с контралатеральной стороны 3 пациентам были выполнены сублобарные резекции ВАМТТ по поводу туберкулеза легких. На правом легком вмешательство выполнено у 62 пациентов, на левом - 42. Верхняя доля резецировалась у 66 пациентов, средняя - у 3, нижняя - у 35. В 20 случаях выполнялась краевая резекция легкого с очаговым образованием с последующим проведением срочного интраоперационного гистологического исследования.

Операции выполняли под комбинированным ингаляционным наркозом с раздельной интубацией бронхов в 74 случаях, тотальной внутривенной анестезией с раздельной интубацией бронхов в 19 случаях и однопросветной интубацией противоположного главного бронха - 11. Наиболее предпочтительный вариант анестезии - комбинированный ингаляционный наркоз с раздельной интубацией бронхов.

Операцию начинали с видеоторакоскопии (ВТС), эндоскопической ревизии плевральной полости и зоны паренхимы легкого с патологией и только после оценки объема поражения переходили на мини-торакотомию 6-12 см (средний размер 9,4±1,8 см). Торакоцентез производили в шестом-восьмом межреберье по заднеподмышечной линии, мини-торакотомию - в четвертом-шестом межреберье без повреждения широчайшей мышцы спины. Для наложения механического шва на легкое, бронхи, сосуды использовались линейные сшивающие аппараты и эндостеплеры, а также применялись клипаторы для клипс типа Hem-o-lok для обработки сосудов корня доли.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Microsoft Office Excel 2007. Для описания числовых значений выборочных данных, характеризующих интраоперационные показатели (продолжительность операции, кровопотерю), проводилась проверка нормальности распределения, использовались среднее арифметическое и стандартное отклонения, а для сравнения групп по количественным признакам использовался t-критерий достоверности Стьюдента, различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Средняя продолжительность операции составила 149,4±37,1 мин (от 95 до 275 мин). Средняя кровопотеря составила 183,0±269,7 мл (от 20 до 2500 мл).

Выраженный спаечный процесс наблюдался у 37 (35,5%) пациентов, при этом тотальный и/или экстраплевральный пневмолиз был выполнен у 7 (6,7%) пациентов. При раке легкого опухоль размером T1 выявлена у 23 пациентов, T2 - у 14.

После операции были установлены следующие диагнозы: различные формы туберкулеза легких (56), злокачественные новообразования легких (37), аномалия развития легких (3), неспецифические заболевания легких (4), доброкачественные опухоли (4). Сопоставление нозологической группы при поступлении пациента и заключительного клинического диагноза представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сопоставление нозологической группы при поступлении пациента и заключительного клинического диагноза

Примечание. ЗНО - злокачественные новообразования легких; ОЛНЭ - образования в легких неясной этиологии.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (7,7%) пациентов: инфаркт доли, реминиторакотомия, заключительная билобэктомия (1); продолжительное воздухотечение (1); нагноение послеоперационной раны, остеомиелит ребра, резекция ребра (2); эмпиема (1); остаточная полость, торакопластика (1), тромбоз подключичной вены (1), длительная экссудация в плевральную полость (1). Интраоперационное осложнение наблюдалось у 1 (0,9%) пациента: интраплевральное кровотечение, которое потребовало конверсии в торакотомию. Летальности в изучаемой группе больных не было.

В зависимости от нозологической принадлежности пациенты, включенные в исследование, были разделены на 3 клинические группы: 1-ю группу (n=56) составили пациенты с туберкулезом легких; 2-ю (n=37) - пациенты с онкологическими заболеваниями легких; 3-ю (n=11) - пациенты с прочими заболеваниями (кисты легкого, гамартома, хондрома, аномалии развития легких, инфаркт-пневмония). Сравнительная характеристика клинических групп представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика клинических групп

Обсуждение

Следует отметить, что у 4 пациентов с предварительными диагнозами при поступлении туберкулема или кавернозный туберкулез, после гистологического исследования операционного материала были верифицированы следующие диагнозы: рак легкого (в 3 случаях) и аномалия развития легкого (в 1 случае).

В зависимости от принадлежности к клинической группе выявили следующие различия: в 1-й группе относительно 2-й и 3-й групп отмечают значительно большие средний возраст и процент послеоперационных осложнений, что можно объяснить нозологической принадлежностью к злокачественным новообразованиям легких. В 3-й группе имеется значительно большая кровопотеря относительно 1-й и 2-й групп, что объясняется наличием в группе пациента с интраоперационным кровотечением из крупного сосуда.

Таким образом, показатели в 1-й и 2-й, 2-й и 3-й, 1-й и 3-й группах статистически достоверно не различались по продолжительности операции (t=0,23, p=0,817; t=-1,17, p=0,263; t=1,3, p=0,218 соответственно) и интраоперационной кровопотери (t=1,2, p=0,223; t=-1,14, p=0,278; t=0,97, p=0,351 соответственно). Судя по полученным данным, можно предположить, что малое количество материала не позволяет провести достоверный статистический анализ между клиническими группами.

Заключение

Таким образом, применение ВАМТТ при лобарных резекциях является безопасным вариантом оперативного доступа: предварительная видеоторакоскопическая ревизия плевральной полости и патологии в легком позволяет определить вариант доступа и оптимальную локализацию для миниторакотомии; видеоассистирование позволяет произвести безопасное контролируемое рассечение плевральных спаек и четко визуализировать элементы корня; применение мини-торакотомии допускает использовать бинокулярное зрение и мануальную пальпацию патологии в легком, а также применять стандартные хирургические инструменты и привычную для большинства хирургов оперативную технику.

Соответственно ВАМТТ позволяет выполнять лобарные резекции при всем спектре заболеваний легких, при этом сочетая в себе малую травматичность доступа и технические возможности торакотомии.

Литература

1. Аблицов А.Ю., Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Орлов С.С., Насонов С.Н. Миниинвазивная хирургия легких. От видеоторакоскопии к робот-ассистированным операциям // Вестник Национального медикохирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2018. Т. 13, № 4. С. 123-131.

2. Абрамзон О.М., Каган И.И., Лященко С.Н., Залошков А.В. Возможности оптимизации минидоступа в грудной хирургии // Креативная хирургия и онкология. 2014. № 4. С. 10-13.

3.    Гиллер Д.Б. Миниинвазивные доступы с использованием видеоэндоскопической техники в торакальной хирургии // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2009. № 8. С. 21-28.

4. Пищик В.Г., Зинченко Е.И., Коваленко А.И., Оборнев А.Д. Первый опыт выполнения торакоскопических лобэктомий с бронхопластикой // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2015. Т. 174, № 1. С. 59-64.

5. Пищик В.Г., Зинченко Е.И., Оборнев АД., Коваленко А.И. Видеоторакоскопические анатомические резекции легких: опыт 246 операций // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2016. № 1. С. 10-15.

6. Сигал Р.Е., Сигал Е.И., Потанин В.П., Потанин А.В., Трофимов К.Ю., Халимов И.Д. Видеоторакоскопическая лобэктомия в лечении периферического рака легкого 1 стадии // Поволжский онкологический вестник. 2015. № 2. С. 18-25.

7.    Яблонский П.К., Пищик В.Г. Видеоторакоскопия в современной клинике // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т. 162, № 1. С. 110-114.

8. Жестков К.Г., Фурса Е.В. Эндоскопическая хирургия туберкулеза // Эндохирургия 21 век. 2004. № 3. С. 5-7.

9.    Пилькевич Д.Н. Малотравматичные и эндоскопические резекции легкого в диагностике и лечении различных заболеваний органов дыхания // XII съезд Российского общества эндоскопических хирургов. Москва, 2009.

10. Подобед А.В., Савченко О.Г., Бамбиза А.В. Непосредственные результаты видеоассистированных торакоскопических лобэктомий // Онкологический журнал. 2019. Т. 13, № 3 (51). С. 63-70.

11.    Abbott G.F., Vlahos I. CT diagnosis and management of focal lung disease // Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels. Cham : Springer, 2019. Chap. 5. P. 47-55. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-030-11149-6_5

12.    Арсеньев А.И., Нефедов А.О., Барчук А.А., Тарков С.А., Костицын К.А., Нефедова А.В. Видеоторакоскопическая лобэктомия из однопортового доступа в хирургическом лечении рака легкого // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017. Т. 176, № 5. С. 33-37.

13.    Соколов А.С. Сравнение видеоторакоскопических и открытых лобэктомий в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого I-II стадий // Известия Российской Военно-медицинской академии. 2019. Т. 2, № 1. С. 167-171.

14.    Gonzalez-Rivas D., Delgado M., Fieira E. et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction // Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg. 2013. Vol. 17, N 5. Р. 889-891. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivt340

15.    Kaseda S., Aoki T. Video-assisted thoracic surgery lobectomy in conjunction with lymphadenectomy for lung cancer // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002. Vol. 103, N 10. P. 717-721.

16.    Walker W.S. VATS lobectomy: the Edinburgh experience // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 10. P. 291-299.

17.    Cattaneo S.M., Park B.J., Wilton A.S., Seshan V.E., Bains M.S., Downey R.J. et al. Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. P. 231-236.

18.    Thomas P., DoddoIi C., Yena S., Thirion X., Sebag F., Fuentes P., Giudicelli R. VATS is an adequate oncological operation for stage I non-small cell lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 21, N 6. P. 1094-1099.

19. Измайлов Е.П., Дергаль С.В., Титов А.Н. Выбор доступа при видеоассистированной мини-торакотомии у больных // XI съезд хирургов Российской Федерации. Волгоград. 2011. С. 601-602.

20.    Yim A.P.C. VATS major pulmonary resection revisited - controversies techniques, and results // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74, N 2. P. 615-623.

21.    Гиллер Д.Б., Садовникова С. С., Папков А. В., Гиллер ГВ., Глотов А.А. Эффективность выполнения виде-оассистированных анатомических резекций легких // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2014. Т. 22, № 1. С. 126-131.

22.    Daniels L.J., Balderson S.S., Onaitis M.W., D’Amico Th.A. Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74, N 3. P. 860-864.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»