В Узбекистане, как и в других странах
СНГ*, смертность от сердечно-сосудистых причин достигает
58%, а инвалидизация - до 25%. Причиной более 50% всех случаев смерти
больных с кардиоваскулярной патологией в республике является ишемическая
болезнь сердца (ИБС).
* - Содружество Независимых Государств.
В последние годы современные методы визуализации, такие как
трансторакальная эхокардиография, стали играть ключевую роль в диагностике,
прогнозировании и определении тактики лечения у больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями. Традиционная эхокардиография -
надежный метод анализа регионарной сократимости и глобальной функции
сердца, однако она имеет ряд ограничений. В частности, объемы и фракция
выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не позволяют диагностировать раннее
нарушение функции миокарда. Визуальная оценка регионарной сократимости стенок
сердца требует длительного обучения и остается достаточно субъективной
[1], поэтому продолжается поиск технологий, позволяющих объективно
проводить раннюю оценку дисфункции миокарда.
Speckle tracking эхокардиография (STE) - перспективная современная методика
для оценки структурно-функциональных изменений миокарда. Показатель
глобальной продольной деформации миокарда, оцениваемый с помощью STE,
более чувствителен к ранним изменениям сократимости ЛЖ, чем ФВ [2].
Возможности STE нашли отражение в клинических рекомендациях и согласительных
документах Европейского общества кардиологов (ESC), Европейской ассоциации
специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы
(EACVI) и Американского общества эхокардиографии (ASE) [3]. Так,
наряду с ФВ ЛЖ рекомендовано использовать показатель глобальной продольной
систолической деформации (GLS) [3, 4].
Некоторые показатели функции миокарда ЛЖ, например ФВ, в ряде случаев могут
быть недостаточно информативными и не коррелировать с тяжестью
клинического состояния, особенно при прогрессировании коронарного
атеросклероза [5, 6] и на начальных стадиях сердечной недостаточности [7].
В связи с вышеизложенным перед нами была поставлена цель - изучить
деформационные свойства миокарда ЛЖ у больных с ИБС с различной степенью
поражения коронарного русла.
Материал и методы
В исследование были включены 74 пациента со стабильной стенокардией
напряжения (ССН) II-IV функционального класса (по классификации Канадского
общества кардиологов), от 40 до 70 лет, 49 (66,2%) мужчин и 25 (33,8%)
женщин.
На основании результатов коронароангиографии (КАГ) и подсчета баллов по
шкале Syntax Score больные были разделены на 3 группы: 1-ю группу низкого
риска составил 21 (28,4%) пациент, без гемодинамически значимых стенозов
(по шкале Syntax Score 0-22 балла), рекомендована стандартная медикаментозная
терапия; 2-ю группу промежуточного риска составили 28 (37,8%) пациентов
(по шкале Syntax Score 23-32 балла), им было рекомендовано чрескожное
коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием; 3-ю группу высокого
риска составили 25 (33,8%) пациентов (по шкале Syntax Score >32 балла),
в дальнейшем им выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Исходная клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование,
представлена в табл. 1. Средний возраст пациентов был сопоставим.
Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемых больных [M±SD, n (%)]
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: χ2, p - достоверность различий между 1-й,
2-й и 3-й группами пациентов.
Таблица 2. Результаты эхокардиографического обследования (M±SD)
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Диагноз ССН верифицировали на основании жалоб, анамнеза, динамики на
электрокардиограмме (преходящая ST-депрессия
>1 мм, отсутствия элевации ST),
отсутствия повышения биохимических параметров (АЛТ, АСТ, КФК), в сомнительных
случаях - определения тропонина I, результатов суточного холтеровского
мониторирования, трансторакальной и STE с технологией VVI.
Всем пациентам назначали стандартную базисную терапию: с антитромбоцитарной
целью ацетилсалициловая кислота (АСК), в случае непереносимости АСК - только
клопидогрел, при его непереносимости - только АСК; β-адреноблокаторы в
индивидуально подобранных дозах; статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента.
Электрокардиографическое исследование: в 12 стандартных отведениях с
анализом смещения сегмента ST (депрессия или элевация 1
мм), изменения зубца Т в динамике проводилось стандартным
методом с помощью аппарата Cardiolab (Украина).
Трансторакальная ЭхоКГ: выполняли на эхокардиографе АCUSON Х 700 PV 2.0
(SIEMENS, Германия). По стандартной методике, согласно рекомендациям ASE и
EACVI (2017), по количественной оценке структур сердца определяли переднезадний
размер левого предсердия (ЛП), конечнодиастолический (КДР) и
конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), толщину задней стенки
ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу, скорость
раннего (Е) и позднего наполнения ЛЖ (А). Все измерения проводили не
менее чем в 5 сердечных циклах, затем результаты усреднялись. Определяли
конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический объемы (КДО) ЛЖ и рассчитывали ударный
объем (УО) ЛЖ в двумерном В-режиме методом дисков в бипланаметрическом режиме
по Симпсону: УО = КДО - КСО, мл; фракцию выброса (ФВ) ЛЖ: ФВ = УО/КДО х 100,0%.
STE выполняли, для того чтобы получить объективную и количественную оценку
глобальной и регионарной функции миокарда при обычной двухмерной ЭхоКГ на
аппарате "ACUSON х 700" PV 2.0 (SIEMENS, Германия). Деформационные свойства
миокарда ЛЖ анализировали в режиме постобработки с помощью системы System
TOMTEC-ARENA Software (TTA2.40.00).
Среди многочисленных параметров оценки продольной деформации ЛЖ нами были
выбраны Global Longitudinal Strain, GLS (%) - степень деформации сегмента
миокарда в систолу; Strain Rate-SR (с-1) - скорость деформации
сегмента миокарда в систолу. Для исследования сегментарной сократимости ЛЖ
анализировали апикальные 4-, 3-и 2-камерные сечения, сечение ЛЖ по
короткой оси на уровне створок митрального клапана, папиллярных мышц и
верхушки.
Суточное холтеровское мониторирование выполняли с целью верификации
диагноза у больных нестабильной стенокардией: по стандартной методике на
аппарате Cardiolab (ХАИ, Украина).
Коронарографию (КАГ) выполняли на установке AlluraCV-20 (Philips,
Голландия). Гемодинамически значимым считали сужение просвета коронарных
артерий (КА) на >70%. Различали локальное и диффузное поражение КА. Для
оценки тяжести поражения коронарного русла и выбора тактики
реваскуляризации мы использовали шкалу Syntax Score как независимый
предиктор отдаленных больших кардиальных и цереброваскулярных событий в
группе пациентов, подвергшихся ЧКВ, но не АКШ. Данные Syntax Score
позволили разделить пациентов на 3 группы риска: 1-ю - группу
низкого риска, Syntax Score 0-22 баллов, 2-ю - группу промежуточного
риска, Syntax Score 23-32 баллов, 3-ю - группу высокого риска, Syntax Score
>32 баллов.
Статистическую обработку полученных результатов проводили c помощью пакета
прикладных программ Statistica 10. Основные характеристики представлены в
виде средней (М) и стандартного отклонения (SD). При
нормальном распределении для оценки различий между сравниваемыми средними
значениями независимых переменных использовали однофакторный
дисперсионный анализ (ANOVA) с вычислением критерия H (более 2
групп). Частоту встречаемости признаков в изучаемой группе оценивали с помощью
критерия Пирсона х2. Статистическую значимость присваивали при
значении р<0,05.
Результаты
Анализ гендерных различий показал значительное преобладание мужчин в 3-й
группе (р=0,00058). В этой же группе
было больше пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе по
сравнению с пациентами1-й и 2-й групп (х2=3б,005; р=0,000). Во 2-й и 3-й группах было
выявлено несколько больше гипертоников по сравнению с пациентами 1-й
группы, без достоверной разницы (х2=5,49б; р=0,0б4). Количество пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
почти в 5 раз было больше во 2-й группе и почти в 3 раза в 3-й группе
по сравнению с 1-й группой, тем не менее разница не носила достоверный
характер (х2=3,б19; р=0,1б4).
Сравнительный анализ параметров центральной гемодинамики (табл. 3) выявил
достоверные различия по сократительной способности миокарда ЛЖ в изучаемых
группах пациентов.
Таблица 3. Количественные показатели технологии Velocity Vector Imaging (VVI)
Примечание. GLS - продольная глобальная деформация миокарда; Strain rate (SR) -
скорость деформации миокарда. * - р<0,05;
** - р<0,02; *** - р<0,001, достоверность различий между
1-й и 3-й группами пациентов; ° - р<0,05; 00 - р<0,02, достоверность различий между
1-й и 2-й группами больных; л - р<0,05, достоверность различий между группами больных
промежуточного и высокого риска.
Так, показатель ФВ ЛЖ был достоверно ниже в группе пациентов с
множественным поражением коронарных артерий (3-я группа), а не среди
пациентов 1-й и 2-й групп (р=0,002).
При этом отмечено значительное увеличение размеров ЛЖ у пациентов 3-й
группы по сравнению с пациентами, выделенными в группы низкого и промежуточного
риска.
В частности, КДР был достоверно больше в группе пациентов с множественным
поражением коронарных артерий (3-я группа) по сравнению с пациентами
1-й и 2-й групп (р=0,007).
Аналогичная картина отмечена в отношении КСР (р=0,000). Следует отметить, что в 3-й группе пациентов ширина
аорты была достоверно больше, чем в 1-й и 2-й группе (р=0,021). При этом в 1-й и 2-й группах этот показатель был в
пределах нормативных значений.
Оценку глобальной сократительной способности миокарда проводили по ФВ ЛЖ
(метод Симпсона). Анализ показал, что КСО по Симпсону был достоверно больше в
группе пациентов с множественным поражением коронарных артерий (3-я
группа) по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп (р=0,02б), но при этом был выше нормативных значений (≥70 мл).
ФВ ЛЖ по Симпсону была достоверно ниже в группе пациентов высокого риска,
чем в группах пациентов, выделенных в группы низкого и промежуточного
риска (р=0,001). Следует
отметить, что в группах пациентов, выделенных в группы низкого и
промежуточного риска, этот показатель был в пределах нормативных значений,
а в группе пациентов высокого риска ФВ ЛЖ по Симпсону относился к
незначительно сниженной градации.
Более объективная количественная оценка сократительной функции миокарда ЛЖ
была получена с помощью оценки глобальной продольной деформации миокарда (GLS)
и скорости деформации (SR) (табл. 4).
Таблица 4. Корреляционные связи деформационных свойств левого желудочка со
структурнофункциональными и клиническими критериями у больных с
ишемической болезнью сердца (n=74)
Объемные показатели ЛЖ достоверно различались между пациентами 1-й и 3-й
групп (р<0,05). Показатели ФВ ЛЖ
достоверно различались между 1-й и 3-й группами (р<0,02) и между 2-й и 3-й группами (р<0,05).