Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты у пациентки на 27-й неделе гестации с последующим успешным пролонгированием беременности и родоразрешением

Резюме

В статье представлен клинический случай хирургической коррекции аневризмы восходящего отдела аорты в сочетании с тяжелым стенозом аортального клапана (АК) у 36-летней первородящей пациентки на 27-й неделе беременности, которой было выполнено протезирование АК механическим протезом и восходящего отдела аорты дакроновым сосудистым протезом (операция Уита). Искусственное кровообращение (ИК) проводили при нормотермии, защита миокарда осуществлялась кровяной тепловой кардиоплегией селективно в устья коронарных артерий; время ИК составило 70 мин, пережатие аорты - 56 мин, общая длительность операции - 177 мин. Продолжительность пребывания пациентки в отделении реанимации - 2 сут. Послеоперационный период протекал без осложнений, женщина выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки.

Беременность была сохранена, успешно пролонгирована и закончилась оперативным родоразрешением в плановом порядке путем кесарева сечения на 38-й неделе. Девочка рождена здоровой, масса тела 3150 г, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.

Ключевые слова:пилефлебит, брыжеечная вена, антикоагулянт, острый аппендицит, экстренная лапаротомия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Воеводин А.Б., Пантюхина М.А., Березина Е.Г. Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты у пациентки на 27-й неделе гестации с последующим успешным пролонгированием беременности и родоразрешением // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 136-142. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-136-142 

Цель работы - описание клинического случая выраженного стеноза аортального клапана (АК) и аневризмы восходящего отдела аорты у 36-летней первородящей пациентки, поступившей в стационар на 27-й неделе гестации, с подробностями периоперационной диагностической и лечебной тактики.

Сочетанная патология АК и восходящего отдела аорты - редкое и опасное для жизни состояние, отягощающее нормальное течение беременности. Гормональные изменения во время беременности, гестозы, сопровождающиеся артериальной гипертензией, увеличение физиологической гемодинамической нагрузки на проксимальный отдел аорты повышают риск возникновения и прогрессирования дилатации и диссекции аорты [1].

Клиническое наблюдение

Первородящая женщина 36 лет поступила в клинику на 27-й неделе беременности с диагнозом: комбинированный аортальный порок с тяжелым аортальным стенозом (АС). Двустворчатый аортальный клапан. Аневризма восходящего отдела аорты (60 мм). Легочная гипертензия I степени. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А степени. Функциональный класс (ФК) по NYHA II. Беременность 27-28 нед. Анемия беременных легкой степени. Истмико-цервикальная недостаточность. Ожирение II степени. Гестационный сахарный диабет.

Из анамнеза: аномалия строения АК (двустворчатый АК) обнаружена 3 годами ранее, во время первой беременности, которая была прервана на поздних сроках (патология плода, несовместимая с жизнью). На сроке 23 нед настоящей беременности выявлены комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза, аневризма восходящего отдела аорты.

При дообследовании по данным эхокардиографии (ЭхоКГ): конечно-диастолический размер (КДР) - 63 мм; конечно-систолический размер (КСР) - 40 мм; конечно-диастолический объем по Симпсону (КДОс) - 269 мл; конечно-систолический объем по Симпсону (КСОс) - 100 мл; ударный объем по Симпсону (УОс) - 169 мл; фракция выброса левого желудочка по Симпсону (ФВс) - 63%.

Эффективный ударный объем (УО) - 94 мл; индекс эффективного УО - 44 мл/м2. Дилатация синусов Вальсальвы (42 мм), аневризма восходящего отдела аорты (60 мм), синотубулярного гребня (42 мм). Дилатация левых камер сердца и правого предсердия.

Аортальный клапан (АК): выраженный стеноз (фиброзное кольцо - 28 мм; площадь эффективного отверстия - 1 см2; градиент средний - 42.0 мм рт.ст., градиент максимальный - 67.0  мм рт.ст.), кальциноз I-II степени, регургитация III степени. (ERO - 0,5 см2, VC - 7 мм, фракция регургитации - 44%, объем регургитации - 75 мл).

Митральный клапан (МК): фиброзное кольцо -38 мм, регургитация 1-й степени.

Трикуспидальный клапан (ТК): фиброзное кольцо - 37 мм, регургитация I степени. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) -38 мм рт.ст. (30% системного артериального давления, АД). Время раскрытия створок АК - 127 мс. Общее время выброса - 320 мс. DVI (безразмерный индекс) - 0,24. Створки МК утянуты в полость левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационная чреспищеводная эхокардиография: двустворчатый аортальный клапан, кальциноз створок аортального клапана

Fig. 1. Image before surgery. Bicuspid AK, calcification of AK valves

Показаниями к неотложному оперативному вмешательству служили наличие аневризмы восходящего отдела аорты (60 мм) с угрозой ее диссекции и разрыва, выраженный стеноз АК. Пациентка была проинформирована о риске для плода и возможных осложнениях со стороны репродуктивных органов в случае необходимости экстренного родоразрешения (экстирпация матки вследствие акушерского кровотечения).

Несмотря на изложенные риски, пациентка категорически отказалась от предложенного превентивного родоразрешения. Кардиохирургическому вмешательству предшествовали необходимые диагностические и лабораторные исследования. В предоперационной подготовке принимали участие акушер-гинеколог, кардиолог.

Перед операцией, в течение 3 сут, пациентке назначался дексаметазон (8 мкг/сут) для ускорения созревания легких плода на случай экстренного кесарева сечения (КС). В операционной обеспечивали активное согревание пациентки и мониторинг витальных функций: церебральная оксиметрия 2-канальным оксиметром INVOS 5100 (COVIDIEN, Somanetics, США), дыхательный мониторинг; термометрию в малом тазу контролировали посредством катетера Фолея с имплантированным термодатчиком.

Для оценки функционального состояния АК, визуализации размеров восходящей аорты, оценки гемодинамики и функционального состояния клапанов сердца проводилась чреспищеводная ЭхоКГ.

Операция выполнена через полную срединную стернотомию, центральное подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) по схеме "полые вены - проксимальный участок дуги аорты". ИК осуществляли на фоне системной гепаринизации с использованием центрифужного насоса (MAQUET RotaFlow), стандартного оксигенатора (Medtronic Affinity NT) при нормотермии (температура венозной крови - 36,6-36,9 °С), в режиме пульсирующего кровотока, с расчетными показателями объемной скорости, соответствующей коэффициентам перфузии 2,6-2,8 л/мин/м2.

Защиту миокарда селективно обеспечивали антеградной кровяной тепловой калиевой кардио-плегией в устья коронарных артерий. Среднее АД поддерживалось на уровне >75 мм рт.ст. Для контроля сердечной деятельности плода, сократительной активности матки использовалось ультразвуковое мониторирование. На случай необходимости проведения экстренного КС и коррекции нарушений витальных функций плода в операционной присутствовали акушеры-гинекологи и не-онатологи. Частота сердечных сокращений плода во время операции составляла 138-146 в минуту.

Интраоперационно при ревизии корня аорты выявлено: дилатация фиброзного кольца АК, АК двустворчатый с двумя комиссурами и вскрывшимся абсцессом в области основания правой коронарной створки, фиброз и кальциноз створок АК (рис. 2, 3).

Рис. 2. Двустворчатый аортальный клапан. Кальциноз створок аортального клапана. Абсцесс в области основания правой коронарной створки

Fig. 2. Bicuspid AK. Сalcification of AK valves. Abscess in the base of the right coronary cusp

Рис. 3. Аневризма восходящего отдела аорты

Fig. 3. Aneurysm of the ascending aorta

В аортальную позицию отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках имплантирован механический полнопроточный протез "МедИнжST" № 27. Сосудистым протезом Vascutec № 30 выполнено линейное супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты.

При контрольной интраоперационой чреспищеводной ЭхоКГ: КДОс - 204 мл; КСОс - 114 мл; УОс - 90 мл; ФВс - 44% (BI PLANE). Эффективный УО -90 мл; индекс эффективного УО - 42 мл/м2. АК - протез, площадь эффективного отверстия - 2,4 см2, Ссред. - 11,0 мм рт.ст.; Gmax - 21,0 мм рт.ст., регур-гитация I степени. МК: фиброзное кольцо - 38 мм, регургитация I степени. ТК: фиброзное кольцо - 37 мм, регургитация -I степени.

Время ИК составило 76 мин, продолжительность ишемии миокарда (ИМ) - 56 мин. Общая длительность операции - 177 мин. Уровень лактата на конец операции в артериальной крови беременной - 1,2 ммоль/л.

Продолжительность пребывания пациентки в отделении реанимации составила 2 сут, в стационаре - 15 сут.

Женщина выписана с рекомендациями продолжать антикоагулянтную терапию под контролем кардиолога по месту жительства, с мониторингом международного нормализованного отношения (МНО) крови 2-3 раза в неделю (целевые значение МНО - 2,0-3,0) до 34-й недели беременности. После 34-й недели беременности, до родоразрешения рекомендован перевод на низкомолекулярный гепарин (фрагмин) [2]. Назначены p-блокаторы - метопролол, 50 мг, 2 раза в сутки.

Родоразрешение выполнено путем кесарева сечения по месту жительства в плановом порядке на 38-й неделе беременности. Доношенный ребенок, девочка, родилась с массой тела 3150 г, длиной 51 см, оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов.

Обсуждение

Аортопатия, связанная с двустворчатым строением АК, сопровождающаяся тяжелым АС, служит причиной нарушений функции сердечно-сосудистой системы, в 10-30% случаев являясь основанием антенатальной гибели и/или задержки внутриутробного развития плода, а также преждевременных родов [3-6].

При двустворчатом строении АК, согласно существующим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC), показаниями для кардиохирургического вмешательства у беременных является размер восходящей аорты 50 мм, а показаниями для решения вопроса о превентивном родоразрешении путем КС размер аорты 45 мм [7-10].

А. Braverman и соавт. в 2020 г. опубликовали результаты исследования данных 9707 пациентов, зарегистрированных в базе данных Международного регистра острых расслоений аорты (International Registry of Acute Aortic Dissection, IRAD) с 1998 по 2019 г., целью которого было изучение исходов заболевания женщин с острой диссекцией аорты во время беременности либо в раннем послеродовом периоде (<12 нед).

Из 3341 женщин, фигурирующих в данном перечне, 2788 перенесли диссекцию аорты во время беременности и 29 острую диссекцию аорты во время беременности либо в раннем послеродовом периоде, что составило 0,3% всех зарегистрированных случаев диссекции аорты на территории США за указанный период и соответствовало 1% женщин в базе IRAD. 13 пациенток перенесли острую диссекцию А-типа и 16 В-типа.

Примечательно: 2 пациентки с диссекцией А-типа имели двустворчатое строение АК, при этом данные об аневризме аорты перед беременностью либо семейный анамнез аортопатий у них отсутствовали [11].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости чрезвычайной настороженности в отношении пациентов с двустворчатым АК и дилатацией восходящего отдела аорты, особенно если речь идет о беременных. Это связано с тем, что риск диссекции или разрыва аорты значительно возрастает в случае увеличения во время беременности диаметра аорты на ≥5 мм [12-14]. В зависимости от исходных размеров корня аорты риск летального исхода вследствие острой диссекции и разрыва аорты составляет до 50% в III триместре беременности и ~30% в первые 12 нед после родоразрешения [8, 15].

Несмотря на жизненные показания, оперативное вмешательство с ИК для беременных пациенток с угрозой диссекции представляет риск для матери и особенно для плода [16-21]. В нашем случае клиническая необходимость протезирования АК не оставляла возможности выбора клапан-сохраняющих методик, а антикоагулянтная терапия, назначенная, согласно действующим рекомендациям AHA/ACC (уровень доказательности: B), тщательно мониторировалась кардиологами по месту жительства [2].

Хотелось бы обратить внимание на определенные особенности анестезиологического и перфузиологического обеспечения кардиохирургического вмешательства у беременных. Экстракорпоральное кровообращение во время беременности связано с неутешительными фетальными исходами. Обзор хирургической базы данных клиники Мейо, представленный А. John и соавт., охватывающий 35-летний опыт (1976-2009), показал, что из 21 пациентки, которым было выполнено кардиохирургическое вмешательство с ИК во время беременности у 11 (52%), беременность завершилась преждевременными родами, в 3 (14%) случаях с внутриутробной гибелью плода. Неонатальные осложнения включали задержку внутриутробного роста (5%), дистресс-синдром (33%) и задержку развития (14%) плода [22].

Экстракорпоральное кровообращение вызывает серьезные изменения гомеостаза матери и плода, обусловленные необходимостью гиперволемической гемодилюции, усугубляющей физиологическую анемию беременной и снижающей содержание кислорода в плацентарной крови, гипокоагуляцией, проявлениями синдрома системного воспалительного ответа, материальной/воздушной эмболией, гипотермией, снижением системного АД. Данные особенности относительно управляемо переносятся взрослыми, поэтому уровень материнской летальности, связанный с ИК у беременных, практически не отличается от среднего популяционного показателя при соответствующих видах оперативного вмешательства [23].

Кровообращение плода во время ИК изучено недостаточно и отличается от кровообращения взрослого человека: плод получает смешанную артериально-венозную кровь, кривая диссоциации оксифетального гемоглобина смещена влево, чтобы улучшить поглощение кислорода на плацентарном уровне, поэтому снижение доставки кислорода, обусловленное каким-либо фактором, предрасполагает к раннему развитию дистресса (гипоксии) плода. ИК может привести к снижению маточно-плацентарного кровотока и системного АД, особенно при гипотермии, следствием чего является нарушение перфузии плаценты [24-27].

Гипертонус и сократительная активность матки во время кардиохирургических операций с ИК считаются наиболее опасными факторами, приводящими к фетоплацентарной недостаточности, провоцирующими гипоксию и гибель плода [25]. Поэтому крайне важен периоперационный мониторинг сердечной деятельности плода и активности матки. Кардиотокография позволяет осуществлять мониторинг лишь с 32-й недели беременности, поэтому мы использовали ультразвуковой метод.

Стратегия перфузии, направленная на минимизацию риска для плода, подразумевает использование нормотермии, режима пульсирующего кровотока, снижение продолжительности ИК, поддержание высокой расчетной скорости перфузии (>2,5 л/мин/м2) и среднего АД >70-75 мм рт.ст., гематокрита беременной >28% [28]. При проведении перфузии в данном случае мы придерживались тактики, направленной на поддержание маточноплацентарного кровотока и перфузии плода.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили в режиме управления по объему, с фракцией О2 во вдыхаемой воздушной смеси 70%. Параметры ИВЛ корригировали с учетом показателей газов артериальной крови с поддержанием нормокапнии и умеренной гипероксигенациии, избегая гипервентиляции, респираторного алкалоза матери, следствием которых является вазоконстрикция сосудов матки и плаценты и ассоциированная гипоксия плода [29].

ИК проводили при нормотермии в режиме пульсирующего кровотока, с поддержанием среднего АД >75 мм рт.ст. и высокой объемной скорости (коэффициент перфузии >2,6 л/мин/м2), вазоконстрикторы во время операции не использовали [30, 31].

Учитывая, что оптимальное соответствие между потреблением и доставкой кислорода достигается у плода при гематокрите беременной >28%, использовали технику модифицированного заполнения контура АИК, которая позволила снизить объем заполнения АИК до 700 мл, что в совокупности с применением кровяной кардиоплегии дало возможность снизить волемическую нагрузку и минимизировать вынужденное использование донорской крови, учитывая исходную анемию беременной.

Заключение

Мультидисциплинарный подход команды специалистов (кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, перфузиолога, гинеколога) является залогом благоприятного исхода при проведении кардиохирургического вмешательства на сердце в условиях ИК у беременных пациенток.

Литература/References

1.    Wanga S., Silversides C., Dore A., De Waard V., Mulder B. Pregnancy and thoracic aortic disease: managing the risks. Can J Cardiol. 2016; 32 (1): 78-85. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2015.09.003

2.    Nishimura R., Otto C., Bonow R., Carabello B., Erwin J., Guyton R., et al.; American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (22): 57-185. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.02.536

3.    Meierhofer C., Schneider E., Lyko C., Hutter A., Martinoff S., Markl M., et al. Wall shear stress and flow patterns in the ascending aorta in patients with bicuspid aortic valves differ significantly from tricuspid aortic valves: a prospective study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013; 14 (8): 797-804. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jes273

4.    Michelena H., Desjardins V., Avierinos J. Russo A., Nkomo V., Sundt T., et al. Natural history of asymptomatic patients with normally functioning or minimally dysfunctional bicuspid aortic valve in the community. Circulation 2008; 117: 2776-84. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR-CULATIONAHA.107.740878

5.    Braverman A., Beardslee M., Otto C., Bonow R. The bicuspid aortic valve: pregnancy and the bicuspid aortic valve. In: Valvular Heart Disease: a Companion to Braunwald’s Heart Disease. 3rd ed. Philadelphia: Saun-ders/Elsevier, 2009: 169-86.

6.    Elkayam U., Goland S., Pieper P., Silversides C., et al. High-risk cardiac disease in pregnancy: part II. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (5): 502-16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.05.050

7.    Immer F., Bansi A., Mc Dougall J., Zehr K., Schaff H., Carrel T., et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003; 76:    309-14. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(03)00169-3

8.    Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J., Bauer-sachs J., Blomstrom-Lundqvist C., Cffkova R., De Bonis M., et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39 (34) 3165-241. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy340

9.    Pisano C., Maresi E., Balistreri C., Candore G., Merlo D., Fattouch K., et al. Histological and genetic studies in patients with bicuspid aortic valve and ascending aorta complications. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 14 (3). DOI: https://doi.org10.1093/icvts/ivr114

10.    Pape L., Tsai T., Isselbacher E., Oh J., O’gara P., Evangelista A., et al.; International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Aortic diameter > 5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2007; 116: 1120-7. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULA-TIONAHA.107.702720

11.    Braverman A., Mittauer E., Harris K., Evangelista A., Pyeritz R., Brinster D. Clinical features and outcomes of pregnancy-related acute aortic dissection. JAMA Cardiol. 2020; Oct 14; e204876. DOI: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.4876

12.    Neri E., Barabes L., Buklas D., Vricella L., Ben-venuti A., Tucci E., et al. Limited role of aortic size in the genesis of acute type A aortic dissection. Eur J Cardio-thorac Surg. 2005; 28 (6): 857-63. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.10.013

13.    Yuan S. Bicuspid aortic valve in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014; 53 (4) 476-80.

14.    Aburawi E., O’Sullivan J. Relation of aortic root dilatation and age in Marfan’s syndrome. Eur Heart J. 2007; 28: 376-9. DOI: https://doi.org/10.1093/eur-heartj/ehl457

15.    Kim W., Kim D., Hong J. Acute aortic dissection in pregnancy with the Marfan syndrome. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 47 (3): 291-3. DOI: https://doi.org/10.5090/kjtcs.2014.47.3.291

16.    Kapoor M. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Card Anaesth. 2014; 17: 33-9. DOI: https://doi.org/10.4103/0971-9784.124133

17.    Yates M., Soppa G., Smelt J., Fletcher N., Van Be-souw J., Thilaganathan B., et al. Perioperative management and outcomes of aortic surgery during pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 149: 607-10. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2014.10.038

18.    Guo С., Xu D., Wang C. Successful treatment for acute aortic dissection in pregnancy - Bentall procedure concomitant with cesarean section. J Cardiothorac Surg. 2011; 6: 139. DOI: https://doi.org/10.1186/1749-80906-139

19.    Ayad S., Hassanein M., Mohamed E., Gohar A. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with a prosthetic mechanical heart valve. Clin Med Insights Cardiol. 2016; 10: 11-7. DOI: https://doi.org/10.4137/CMC.S36740

20.    Vause S., Clarke B., Tower C., Hay C., Knight M. Pregnancy outcomes in women with mechanical prosthetic heart valves: a prospective descriptive population-based study using the United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) data collection system. BJOG. 2017; 124 (9): 1411-9. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.14478

21.    Yang P., Zhang J., Li Y., Wang H., Zheng J. Maternal and fetal outcomes with aortic dissection in pregnant patients with Marfan syndrome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2015; 50 (5): 334-40.

22.    John A., Gurley F., Schaff H., Warnes C., Phillips S., Arendt K., et al. Cardiopulmonary bypass during pregnancy. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 1191-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2010.11.037

23.    Yuan S. Indications for cardiopulmonary bypass during pregnancy and impact on fetal outcomes. Geburt-shilfe Frauenheilkd. 2014; 74 (1): 55 - 62. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0033-1350997.

24.    Lin T., Chiu K., Shieh J., Chu S. Emergency redo mitral valve replacement in a pregnant woman at third trimester: case report and literature review. Circ J. 2008; 72: 1715-7. DOI: https://doi.org/10.1253/circj.cj-07-0775

25.    Pomini F., Mercogliano D., Cavalletti C., Caruso A., Pomini P. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 259-68.

26.    Champsaur G., Parisot P., Martinot S., Ninet J., Robin J., Ovize M., et al. Pulsatility improves hemodynamics during fetal bypass. Experimental comparative study of pulsatile versus steady flow. Circulation. 1994; 90: 47-50.

27.    Vedrinne C., Tronc F., Martinot S., Robin J., All-evard A., Vincent M., et al. Better preservation of endothelial function and decreased activation of the fetal renin-angiotensin pathway with the use of pulsatile flow during experimental fetal bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120: 770-7. DOI: https://doi.org/10.1067/mtc.2000.108902

28.    Goland S., Elkayam U. Pregnancy and Marfan syndrome. Ann Cardiothorac Surg. 2017; 6(6): 642-653. https://dx.doi.org/10.21037/acs.2017.10.07.

29.    Levinson G., Shnider S., De Lorimier A., Stef-fenson J. Effects of maternal hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid base status. Anesthesiology. 1974; 40(4): 340-347.

30.    Cauldwell M., Johnson M., Jahangiri M, Roos -Hesselink J. Cardiac interventions and cardiac surgery and pregnancy. Int J Cardiol. 2019; 276: 43-47. https://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.09.100.

31.    Liu Y., Han F., Zhuang J., Liu X., Chen J., Huang H., et al. Cardiac operation under cardiopulmonary bypass during pregnancy. J Cardiothorac Surg. 2020; 15(1): 92.  https://dx.doi.org/10.1186/s13019-020-01136-9.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»