Особенности клинической картины, диагностики и лечения ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжи (клинические наблюдения)

Резюме

Авторы приводят собственное клиническое наблюдение успешного хирургического лечения 2 пациентов с ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжей (ПТДГ). В обоих случаях пациенты направлены в стационар с диагнозом "хронический панкреатит". Наиболее информативным и точным методом диагностики стала компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости. Устранение ущемленных ПТДГ удалось выполнить лапароскопическим способом. В статье делается акцент на то, что клиническая картина ущемленных ПТДГ может соответствовать таковой при других острых заболеваниях органов брюшной полости, и это затрудняет процесс диагностики. Лапароскопический способ оперативного лечения малотравматичен и в большинстве случаев может быть операцией выбора. Своевременная диагностика и экстренное оперативное лечение непосредственно влияют на течение послеоперационного периода и исход заболевания.

Ключевые слова:ущемленная диафрагмальная грыжа, некроз, компьютерная томография, лапароскопическая операция

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Иванов Ю.В., Епифанцев Е.А., Лысенко А.О., Станкевич В.Р., Смирнов А.В., Злобин А.И., Ахмедьянов А.Р., Грицун В.Ю., Величко Е.А. Особенности клинической картины, диагностики и лечения ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжи (клинические наблюдения) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 143-149. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-143-149 

Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ПТДГ) - возникший вследствие открытой или закрытой травмы грудной клетки и живота патологический дефект диафрагмы, через который происходит перемещение органов брюшной полости в грудную полость (13% всех диафрагмальных грыж) [1]. Наиболее тяжелым осложнением ПТДГ является ее ущемление в грыжевых воротах внутренних органов брюшной полости, способное привести к некрозу ущемленной части органа.

По сводным данным, частота развития ПТДГ составляет 2-3%, при этом повреждение диафрагмы при тупой травме живота наблюдается в 3-8% случаев, при закрытой травме груди - в 1,1%, а при проникающем ранении груди и живота - в 3,4 и 2,6% соответственно [2, 3].

Клиническая картина ущемленной ПТДГ может быть весьма вариабельной и зависеть от размера грыжевых ворот, ущемленного органа и времени, прошедшего с момента ущемления, сопутствующих хронических заболеваний легких и желудочно-кишечного тракта. К настоящему времени хирургическая тактика в отношении ПТДГ хорошо отработана и не вызывает дискуссий в профессиональном сообществе. Плановые операции выполняются как открытым (торако- или лапаротомным) доступом, так и с помощью минимально инвазивных методов (торако- или лапароскопический). Ущемленная ПТДГ - это всегда ургентное состояние, требующее экстренной операции. Объем таких операций может быть различным и зависеть от некроза ущемленного органа и размеров грыжевых ворот. Кроме того, пока нет единого мнения об оптимальном хирургическом доступе [3, 4].

В качестве примера, характеризующего трудности своевременной диагностики ущемленной ПТДГ и возможность успешного устранения ущемления лапароскопическим методом, приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

В отделение хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России 13.10.2020 госпитализирована пациентка К., 37 лет, с жалобами на интенсивную боль в эпигастрии с периодической иррадиацией в левое плечо, слабость, наличие диспептических явлений. Из анамнеза удалось выяснить, что около 1 мес назад в быту пациентка упала с высоты собственного роста, за медицинской помощью не обращалась. Боль в верхних отделах живота возникла 3 дня назад, стала постепенно нарастать, а в день госпитализации приобрела интенсивный характер. 13.10.2020 осмотрена хирургом в поликлинике по месту жительства, направлена на стационарное лечение с диагнозом "хронический панкреатит, болевая форма, обострение".

При осмотре в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России состояние пациентки стабильное, без респираторных и гемодинамических нарушений. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье, симптомы раздражения брюшины не определяются, перистальтика кишечника активная, равномерная. 

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости патологии не выявлено, поджелудочная железа не увеличена, без признаков воспаления.

Лабораторные анализы: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи без отклонений от нормальных значений.

Учитывая несоответствие между выраженностью болевого синдрома и отсутствием изменений при УЗИ органов брюшной полости и лабораторных анализах, в экстренном порядке выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости. Выявлена левосторонняя ПТДГ с выходом дна желудка и части большого сальника в левую плевральную полость (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациентки К., ущемление части желудка с большим сальником в дефекте диафрагмы, дно желудка находится в левой плевральной полости (стрелка - место нахождения дефекта в диафрагме и ущемления желудка)

Fig. 1. CT scan of the patient K., entrapment of the stomach with greater omentum in the defect of the diaphragm, the fundus of the stomach is in the left pleural cavity (arrow - the location of the defect in the diaphragm and impinging on the stomach)

Учитывая нарастающий болевой синдром, не купирующийся введением анальгетиков, небольшой дефект в диафрагме и перемещение значительной части желудка в левую плевральную полость, заподозрено ущемление дна желудка в ПТДГ, выставлены экстренные показания для оперативного вмешательства. В течение 2 ч от момента поступления в стационар пациентка оперирована.

Операция начата лапароскопическим способом. При интраоперационной ревизии выявлено, что верхняя треть желудка подтянута и плотно фиксирована к диафрагме, при этом при попытке тракции за стенку желудка книзу появляется округлой формы выбухание левого купола диафрагмы (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационное фото пациентки К., верхняя часть желудка с большим сальником через дефект в диафрагме (стрелка) находится в левой плевральной полости (черная пунктирная линия - область выбухания левого купола диафрагмы)

Fig. 2. Intraoperative photo of patient K., the upper part of the stomach with a large omentum through a defect in the diaphragm (arrow) is located in the left pleural cavity (black dotted line - the area of bulging of the left dome of the diaphragm)

Установлено, что все дно желудка и большая часть большого сальника вышли через небольшой дефект в диафрагме (5x3 см) и находятся в левой плевральной полости. С помощью ультразвукового скальпеля"Harmonic"произведено рассечениедиафрагмы до 3 см в направлении, соответствующем 12 ч по условному циферблату.

Вскрыта левая плевральная полость, после чего в брюшную полость низведена ущемленная часть желудка с синюшно-багровым серозным покровом и частью большого сальника (рис. 3). Выполнена пластика дефекта диафрагмы с помощью наложения отдельных узловых интракорпоральных швов нитью Ethibond 2/0 (рис. 4). При повторном осмотре ущемленной ранее части желудка сомнений в ее жизнеспособности не возникло. Операция закончена дренированием левой плевральной и брюшной полости.

Рис. 3. Интраоперационное фото пациентки К., дефект в диафрагме после рассечения ущемляющего кольца и низведения части желудка и большого сальника в брюшную полость

Fig. 3. Intraoperative photo of patient K., a defect in the diaphragm after dissection of the infringing ring and lowering of part of the stomach and large omentum into the abdominal cavity

Рис. 4. Интраоперационное фото пациентки К., ушивание дефекта левого купола диафрагмы

Fig. 4. Intraoperative photo of the patient K., closure of the defect in the left dome of the diaphragm

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-й и 5-й день после операции пациентке выполнена гастроскопия в связи с возможностью отдаленного некроза ущемленной части желудка. Эндоскопическая картина соответствовала четко отграниченному язвенно-некротическому процессу только слизистой, без перехода на мышечный слой (рис. 5). Пациентка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить прием антисекреторных и противоязвенных препаратов.

Рис. 5. Эндоскопическое фото пациентки К., вид слизистой ущемленной части желудка на 5-е сутки после операции (желтая пунктирная линия - зона язвенно-некротического поражения слизистой желудка)

Fig. 5. Endoscopic photo of a patient K., a mucous strangulated portion of the stomach on the 5th day after operation (yellow dotted line - area of ulcerous-necrotic lesions of the gastric mucosa)

Клиническое наблюдение 2

В отделение хирургии ГБУЗ МО ВЦРБ 28.10.2020 госпитализирован пациент С., 47 лет, с жалобами на опоясывающую боль в верхних отделах живота. Из анамнеза известно, что у пациента 13 лет назад было проникающее ножевое ранение груди и живота слева, по поводу которого он оперирован лапаротомным и левосторонним торакотомным доступом. Объем операции неизвестен, медицинская документация не предоставлена, однако, со слов пациента, резекция органов не выполнялась. Неинтенсивная боль в верхних отделах живота беспокоит в течение года, тогда же был установлен диагноз "хронический панкреатит". Накануне, перед поступлением, боль в животе резко усилилась, прием аналгетических и спазмолитических препаратов эффекта не дал.

При осмотре общее состояние удовлетворительное, живот подвздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, мочеиспускание не нарушено. Накануне госпитализации был самостоятельный стул, оформленный, обычной окраски.

Пациенту в экстренном порядке выполнено УЗИ брюшной полости, взяты лабораторные анализы, при этом данных за наличие патологических изменений не получено. Учитывая выраженный болевой абдоминальный синдром, диагностический поиск продолжен, выполнена КТ органов брюшной полости, по данным которой определена ущемленная ПТДГ с выходом петли ободочной кишки в левую плевральную полость (рис. 6).

Рис. 6. Компьютерная томограмма больного С., ущемление петли ободочной кишки в дефекте левого купола диафрагмы (1 - левое легкое; 2 - ущемленная петля ободочной кишки)

Fig. 6. Computed tomography patient S., the infringement of the loop of the colon defect in the left dome of the diaphragm (1 - left lung; 2 - strangulated loop of the colon)

Пациент экстренно оперирован 28.10.2020, операция начата лапароскопическим доступом. При ревизии отмечены дилатация всей тонкой кишки до 4,5 см в диаметре, выраженный пневматоз. В области левого купола диафрагмы выявлен грыжевой дефект, содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и ущемленная петля поперечной ободочной кишки с выраженными явлениями ишемии (рис. 7).

Рис. 7. Интраоперационное фото больного С., ущемление петли ободочной кишки в дефекте левого купола диафрагмы,

выбухание левого купола диафрагмы при тракции ободочной кишки (1 - левый купол диафрагмы; 2 - ущемленная петля поперечной ободочной кишки)

Fig. 7. Intraoperative photo of patient S., infringement of the colon loop in the defect of the left dome of the diaphragm, bulging of the left dome of the diaphragm during traction of the colon (1 - left dome of diaphragm; 2 - strangulated loop of the colon)

С помощью инструмента LigaSure рассечены грыжевые ворота диафрагмы до 5 см, поэтапно из грыжевого мешка, расположенного в левой плевральной полости, выделены и низведены в брюшную полость большой сальник и ущемленная петля ободочной кишки. Дефект левого купола диафрагмы до 5x4 см ушит отдельными узловыми интракорпоральными швами нитью Ethibond 2/0, без иссечения грыжевого мешка. Ущемленный участок ободочной кишки ~10 см темного цвета, не перистальтировал, с четкой демаркационной линией, в связи с чем признан нежизнеспособным. Выполнен мини-доступ в левом подреберье длиной 5 см, через который выведена некротизированная петля ободочной кишки. Произведена резекция участка поперечноободочной кишки с формированием узлового двухрядного анастомоза "конец в конец" нитью Vicryl 3/0. Операция закончена дренированием брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции.

Обсуждение

ПТДГ встречаются достаточно редко. В зависимости от локализации грыжи выделяют разрыв мышечной, сухожильной или одновременно мышечной и сухожильной части диафрагмы. По форме разрыва различают линейный и звездчатый варианты. По степени тяжести ПТДГ условно делятся на 4 типа: I - линейный или звездчатый разрыв до 5 см, II - линейный или звездчатый разрыв 6-10 см, III - линейный или звездчатый разрыв более 10 см, IV - отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард [3].

Сам факт возникновения ПТДГ может протекать бессимптомно, однако со временем появившийся в диафрагме дефект увеличивается и, учитывая разность градиентов давления, приводит к миграции органов брюшной полости в плевральную полость или в средостение.

Механизм возникновения ПТДГ включает 3 последовательных этапа ее развития: острая фаза -во время повреждения диафрагмы, но клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов; отсроченная фаза - начинается процесс грыжеобразования, который сопровождается преходящими клиническими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей; фаза обструкции - осложнения длительного существования диафрагмальной грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого) [5]. В наших наблюдениях ущемление ПТДГ произошло в III фазе, что подтверждалось наличием ущемленных органов во время лапароскопии и соответствующим анамнезом заболевания.

Спектр предъявляемых больными жалоб может быть различен, поскольку патологические изменения происходят в двух полостях (грудной и брюшной), что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок. Однако во всех наблюдениях имеется выраженный болевой синдром, который должен заставить врача проводить настойчивый диагностический поиск. Промедление в диагностике ведет к значительному увеличению летальности, которая может доходить до 30-50% в связи с задержкой лечения [6, 7].

По нашему мнению, всем пациентам с выраженным болевым синдромом, у которых в анамнезе была травма или ранение груди и живота, в экстренном порядке необходимо выполнять КТ органов брюшной полости (обзорная рентгеноскопия брюшной полости менее информативна) с целью исключения ПТДГ. При невозможности выполнения обзорной рентгеноскопии или КТ органов брюшной полости, сохранении стойкого болевого синдрома на фоне отсутствия изменений при УЗИ органов брюшной полости, лабораторных анализов и соответствующем анамнезе, абсолютно оправдана диагностическая лапароскопия.

Сама необходимость экстренного хирургического вмешательства сомнения не вызывает, однако оптимальный доступ (трансторакальный или трансабдоминальный) продолжает оставаться предметом дискуссий [7]. По нашему мнению, при подозрении на ущемление ПТДГ наиболее рационален и удобен трансабдоминальный доступ, поскольку он позволяет провести полноценную ревизию ущемленного органа и выполнить его резекцию в случае необходимости. При этом предпочтительнее выполнять операцию эндовидеохирургическим способом, отказ от него может быть обусловлен кардиореспираторной нестабильностью пациента, недостаточным опытом хирурга, большими размерами дефекта диафрагмы, а также техническим оснащением стационара.

Немаловажный фактор в успешном лечении ущемленных ПТДГ - способ пластики грыжевого дефекта. В тех случаях, когда грыжевой дефект мал (<5 см), возможно его ушивание с помощью узловых швов или с формированием дупликатуры. При грыжевых дефектах >5 см оправдано использование различных синтетических сетчатых имплантатов для профилактики рецидива диафрагмальной грыжи [2, 3].

Заключение

Трудность диагностики ущемленных ПТДГ в основном обусловлена отсутствием у врачей настороженности в отношении данной патологии. Тщательно собранный анамнез заболевания может помочь установить правильный клинический диагноз. Другой распространенной причиной поздней и зачастую ошибочной диагностики является значительное разнообразие клинических проявлений ущемленных ПТДГ, симулирующих многие кардиореспираторные и гастроинтестинальные симптомы и наступающих обычно после длительного бессимптомного периода.

Наиболее информативным методом диагностики ПТДГ является КТ органов брюшной полости с болюсным контрастным исследованием. При подозрении на ущемленную ПТДГ предпочтительно начинать операцию с лапароскопического доступа как наименее травматичного, позволяющего провести адекватную ревизию органов брюшной полости, устранить данную патологию, а в некоторых случаях обнаружить и бессимптомно протекающие сопутствующие заболевания.

Литература

1. Домрачев С.А., Кучер С.А. Гигантская посттравматическая диафрагмальная грыжа: клиническое наблюдение и обзор литературы // Неотложная медицинская помощь. Журнал имени Н.В. Склифосовского. 2019. Т. 8, № 3. С. 325-331. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-3-325-331

2.    Testini M., Girardi A., Isernia R., De Palma A., Catalano G., Pezzolla A., Gurrado A. Emergency surgery due to diaphragmatic hernia: case series and review // World J. Emerg. Surg. 2017. Vol. 18, N 12. P. 23. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0134-5

3. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.АПосттравматические диафрагмальные грыжи    (диагностика и лечение) // Acta Biomedica Scientifica (ВосточноСибирский биомедицинский журнал). 2017. Т. 2, № 6. С. 163-166. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjci/jes273

4.    Lu J., Wang B., Che X., Li X., Qiu G., He S. et al. Delayed traumatic diaphragmatic hernia: A case-series report and literature review // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95, N 32. P. e4362. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000004362

5. Паршин В.Д., Хетагуров М.А. Диафрагмальные грыжи в плановой торакальной хирургии // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2018. № 8.С. 36-45. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2018836

6.    Lee J., Han K., Hong J., Kim H. A single-port video-assisted thoracoscopic surgery with CO2 insufflation for traumatic diaphragmatic hernia // Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg. 2019. Vol. 29, N 5. P. 808-810. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivz173

7.    Silva G., Cataneo D., Cataneo A. Thoracotomy compared to laparotomy in the traumatic diaphragmatic hernia. Systematic review and proportional methanalysis // Acta Cir. Bras. 2018. Vol. 33, N 1. P. 49-66. DOI: https://doi.org/10.1590/s0102-865020180010000006

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Молекулярная диагностика"

Уважаемые коллеги ! Приглашаем Вас принять участие в X Юбилейной конференции "Молекулярная диагностика", которая пройдёт 9-11 ноября 2021 г. в Москве в ГК "Космос" (Проспект Мира, 150). На сегодняшний день согласно приказу Мэра Москвы с 8 ноября все массовые мероприятия с...

III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»