Сравнение прямого анастомоза и "бесшовной техники" при радикальной коррекции тотального аномального дренажа легочных вен

• Теплов Павел Викторович
• Титов А.М.
• Миллер А.Ю.
• Сакович В.А.
• Дробот Д.Б.
• Морозов А.А.

Резюме

Актуальность. Представленная работа описывает опыт применения "бесшовной методики" хирургического лечения тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ). Актуальность работы определена рядом преимуществ указанной методики по сравнению с намного более часто применяемой в российской хирургической практике методикой прямого анастомоза коллектора легочных вен и левого предсердия, выполняемой в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного ареста, а также скудным освещением опыта ее применения в нашей стране.

Целью работы стало сравнение двух вышеуказанных методик в аспекте нахождения статистически значимых отличий между ними по совокупности нескольких значимых для здоровья пациента контрольных факторов.

Материал и методы. Проанализированы 34 истории болезни пациентов с диагнозом ТАДЛВ. В соответствии с методикой оперативного лечения пациенты были подразделены на контрольную и экспериментальную группу, по 16 и 18 человек соответственно. Собранные данные были проанализированы с помощью непараметрических методов статистического анализа. Результаты исследования продемонстрировали значимые отличия по контрольным факторам исследования, таким как продолжительность пережатия аорты, искусственного кровообращения, общей продолжительности операции и госпитализации с уровнем значимости р<0,05 для каждого фактора.

Заключение. Таким образом, наш клинический опыт показывает, что используемая методика позволяет избежать ряда связанных с продолжительным искусственным кровообращением и циркуляторным арестом осложнений, а также является более предпочтительной с точки зрения хирургической бригады.

Ключевые слова:тотальный аномальный дренаж легочных вен, врожденный порок сердца (ВПС), "бесшовная техника", критический ВПС, операция на сердце

Тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) - врожденный порок сердца, при котором все 4 легочные вены не соединяются напрямую с левым предсердием. На 100 тыс. новорожденных приходится 5,9-7,1 новорожденных с ТАДЛВ. Обструкция легочных вен (ЛВ) может возникать на уровне их слияния с предсердием или в самих венах. Двумя основными факторами риска госпитальной летальности после хирургического вмешательства являются легочная гипертензия и развитие обструкции ЛВ. Основными причинами смерти после хирургического вмешательства по поводу ТАДЛВ являются легочная гипертензия и послеоперационная обструкция ЛВ [1, 2].

"Бесшовная пластика" при ТАДЛВ была разработана для пациентов с послеоперационным стенозом ЛВ [3]. Тем не менее некоторые хирурги избирательно использовали эту технику при первичной операции данного порока. Первичная "бесшовная пластика" имеет 2 важных преимущества [4]. Первое состоит в том, чтобы свести к минимуму перекрут общего легочного венозного синуса или вен, чтобы можно было свести к минимуму турбулентность кровотока. Второе заключается в уменьшении реактивных изменений в коллекторе, избегая прямого шва и пережатия ЛВ [5].

Пластика называется "бесшовной" ввиду отсутствия прямого анастомоза между левым предсердием и ЛВ или коллектором ЛВ. Потенциальным преимуществом этого метода является существенно более ограниченное реактивное разрастание интимы, поскольку линия шва не находится непосредственно на коллекторе ЛВ. Имеются также преимущества в отношении отсутствия прямого искажения линии шва или сужения венозного коллектора, особенно при его небольших размерах [6].

Несмотря на широкое освещение представленной методики в мировой медицинской литературе и достаточно богатый хирургический опыт мировой практики, в русскоязычной литературе описание "бесшовной техники" встречается редко [7].

Материал и методы

В ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Красноярск) с 2011 по 2020 г. были прооперированы 34 пациента с ТАДЛВ из различных возрастных групп. Оперативные вмешательства осуществлялись доступом через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (ИК), в некоторых случаях с выполнением циркуляторного ареста. В соответствии с выбранной хирургической тактикой все пациенты были распределены между двумя группами. Пациентам из контрольной группы исследования хирургическая коррекция была выполнена по методике наложения прямого анастомоза между левым предсердием (ушком левого предсердия) и коллектором ЛВ с переходом на устья ЛВ, осуществляемой с выворачиванием сердца (для возможности визуализации накладываемого анастомоза) в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного ареста. Пациентам, вошедшим в экспериментальную группу исследования, оперативное вмешательство было выполнено по "бесшовной методике".

Исследование проводилось на основе анализа данных, представленных в медицинских картах пациентов, прооперированных в указанный выше период в нашем отделении. Собранные данные анализировались с помощью программного продукта SPSS Statistics версии 22 от компании IBM. Выбор метода исследования и статистических критериев определялся с помощью теста на нормальное распределение Колмогорова-Смирнова, далее анализ проводился путем тестов в рамках непараметрической статистики с применением критерия Манна-Уитни.

Результаты

Для определения вида распределения изучаемых признаков и, соответственно, типа статистических критериев, необходимых для дальнейшей статистической обработки, был проведен анализ Колмогорова-Смирнова. Этот анализ, равно как и небольшой размер выборки, показал, что необходимо применять непараметрические методы исследования.

Полученные на первом этапе обработки данных результаты показали, что статистически значимых отличий в распределении базовых характеристик (масса тела, возраст ребенка) между группами исследования не было (p<0,05). Таким образом, получаемые далее результаты (табл. 1) контрольных точек исследования могут быть с определенной долей погрешности перенесены на генеральную совокупность пациентов.

Таблица 1. Тест Манна-Уитни базовых характеристик пациентов

Обобщенные результаты исследования по контрольным точкам представлены в табл. 2.

Таблица 2. Обобщенные результаты исследования

Примечание. ДИ - доверительный интервал.

Обсуждение

Наш опыт выполнения хирургической операции по поводу ТАДЛВ с применением "бесшовной методики" свидетельствует о наличии ряда преимуществ как объективного, так и субъективного характера. Ниже перечислен ряд выводов, предлагаемых нами для дискуссии.

Существенное снижение продолжительности операции. Как следует из результатов исследования, среднее время операции с применением техники "бесшовного анастомоза" более чем на 60% меньше, чем при применении ранее принятого подхода (наложение прямого анастомоза между левым предсердием и коллектором легочных вен). Во-первых, это связано с изменением условий проведения операции: нет необходимости проводить глубокую гипотермию, что занимает существенную часть общей продолжительности операции, в течение этого времени не осуществляются никакие хирургические манипуляции, как подготовительные, так и основные, а следовательно, это время затрачивается на ожидание охлаждения или согревания тела пациента. Во-вторых, особенности самого оперативного пособия позволяют действовать менее прецизионно при наложении анастомоза, что статистически достоверно сокращает время окклюзии аорты почти на полчаса.

Снятие отрицательного влияния циркуляторного ареста и глубокой гипотермии. По данным литературы [8, 9], к таковым относят осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой (коррелирующие с электролитными нарушениями фатальные аритмии, вазоконстрикция в связи с изменениями свойств текучести), нарушения коагуляции (снижение концентрации тромбоцитов), почечные и метаболические изменения (снижение индекса клубочковой фильтрации, метаболический ацидоз, гипергликемия), а также поражения центральной нервной системы (прямое повреждение головного мозга в связи с гипертермией при согревании). Применяемая нами "бесшовная техника" позволяет избежать вышеперечисленных осложнений.

Заключение

"Бесшовная техника" значительно уменьшает время операции, позволяет избежать пагубного влияния глубокой гипотермии и хирургического диастаза грудины после операции. Все эти преимущества ведут в конечном итоге к изменению восприятия хирургического лечения ТАДЛВ операционной командой вследствие большего технического удобства.

Дальнейшая сравнительная оценка этих 2 хирургических тактик возможна в аспекте анализа клинических и инструментальных показателей в ходе многолетнего наблюдения.

Литература

1.    Yanagawa B., Alghamdi A.A., Dragulescu A., Viola N., Al-Radi O.O., Mertens L.L. et al. Primary sutureless repair for "simple" total anomalous pulmonary venous connection: midterm results in a single institution // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141, N 6. P. 1346-1354.

2.    Shi G., Zhu F., Wen C., Qiu L., Zhang H., Zhu Z. et al. Single-institution outcomes of surgical repair of infracardiac total anomalous pulmonary venous connection [Electronic resource] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2021. Vol. 161, N 4. P. 1408-1417.e2. URL: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2020.06.023

3. White B.R., Ho D.Y., Faerber J.A., Katcoff H., Glatz A.C., Mascio C.E. et al. Repair of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Risk Factors for Postoperative Obstruction [Electronic resource] // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 108, N 1. P. 122-129. URL: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.02.017

4. Wu Y., Xin L., Zhou Y., Kuang H., Jin X., Li Y. et al. Is Sutureless Technique Beneficial in the Primary Repair of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection? A Systematic Review and Meta-Analysis [Electronic resource] // Pediatr. Cardiol. 2019. Vol. 40, N 5. P. 881-891. URL: http://dx.doi.org/10.1007/s00246-018-1948-y

5.    Kim H., Sung S.C., Choi K.H., Lee H.D., Kim G., Ko H. Primary Sutureless Repair of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Suture-and-Open Technique [Electronic resource] // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 106, N 5. P. e273-e276. URL: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.05.026

6.    Shi G., Zhu Z., Chen J., Ou Y., Hong H., Nie Z. et al. Total anomalous pulmonary venous connection // Circulation. 2017. Vol. 135, N 1. P. 48-58.

7. Морозов А.А., Мовсесян Р.Р. Особенности легочного кровотока и системной гемодинамики у пациентов с тотальным аномальным дренажем легочных вен // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2019. Т. 18, № 1. С. 24-30.

8.    Conolly S., Arrowsmith J.E., Klein A.A. Deep hypothermic circulatory arrest // Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. 2010. Vol. 10, N 5. P. 138-142.

9.    Hanley F.L. Religion, politics ... deep hypothermic circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 130, N 5. P. 1236.e1-e8.