Обсуждение
Хирургическая коррекция тотального аномального дренажа всегда была процедурой с высоким риском летального исхода [1]. С появлением новых технологий в анестезиологии и хирургии летальность снизилась с 50 до 20%, но по-прежнему оставалась высокой, что заставило искать новые подходы к хирургическому лечению [1, 5]. В 1996 г. впервые была описана "бесшовная техника" для устранения стенозов легочных вен после коррекции ТАДЛВ [3]. С начала 2000-х гг. "бесшовная техника" стала применяться как первичная процедура для коррекции ТАДЛВ [7]. "Бесшовная техника" имеет ряд преимуществ по сравнению с другими техниками: широкое применение практически при любом типе ТАДЛВ, особенно у пациентов с обструктивной формой; лучшая визуализация краев легочных вен; отсутствие вовлечения эндотелия легочных вен для снижения пролиферации интимы на линии шва и риска перекрута легочных вен [4, 8, 11, 12]. По данным ряда авторов, это позволяет избежать тяжелых стенозов легочных вен и снизить летальность до 5% при изолированном ТАДЛВ [5]. В нашем исследовании не было выявлено стенозов и деформаций легочных вен в раннем послеоперационном периоде, а 30-дневная летальность составила 5,25%. Мы не нашли факторов риска летального исхода, однако оба пациента имели низкую массу тела и поступили в декомпенсированном состоянии с высокой кардиотонической поддержкой.
Многие авторы отмечают повышенный риск послеоперационных кровотечений в плевральные полости при заходе линии швов за пределы плевроперикардиальной складки [7, 8]. В нашем исследовании мы также можем отметить 1 случай внутриплеврального кровотечения, который был успешно устранен путем ушивания источника кровотечения в типичном месте между перикардом и задним средостением.
В. Yanagawa и соавт. [8] в своем исследовании описывали случаи повреждения диафрагмального нерва, септических осложнений и воздушной эмболии. В нашем исследовании не было выявлено повреждений диафрагмальных нервов и эмболических осложнений, однако септические осложнения и повреждения почек встречалось в 15,8 и 21% случаев соответственно. Эти осложнения мы связываем с тяжелой сердечной недостаточностью и, как следствие, длительным хирургическим диастазом грудины. В одном случае прогрессирование сердечной недостаточности потребовало подключения ВА ЭКМО (веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации).
Время госпитализации в нашем исследовании существенно не отличалось от других исследований и в среднем составило 18 дней. Длительность госпитального периода во многом связана с тяжестью состояния пациентов в послереанимационном периоде, которое требует длительной реабилитации и медикаментозного лечения [4].
В отдаленном периоде самым частым осложнением является стеноз легочных вен, который приводит к развитию выраженной легочной гипертензии, тяжелой сердечной недостаточности и, как следствие, к частым летальным исходам [2, 4, 11, 12]. Хотя при других хирургических техниках частота стеноза легочных вен варьирует от 10 до 30% [4, 13-15], при "бесшовной технике" частота послеоперационных стенозов легочных вен составляет 2-8% [4,12]. В нашем исследовании частота стенозов составила 8,3%. Все случаи стенозов легочных вен развились в первые 6 мес после операции. В настоящее время известно несколько причин возникновения стенозов легочных вен, таких как разрастание неоинтимы на линии шва, нарушение техники формирования анастомоза, смешанный и инфракардиальный тип ТАДЛВ, использование абсорбирующего шовного материала, деформация легочных вен, гипоплазированные легочные вены, а также небольшие размеры коллектора у маловесных пациентов [2, 4, 8, 12-14]. В нашем исследовании единственным фактором риска были маловесные пациенты с массой тела от 2,2 кг с чувствительностью 70% и специфичностью 50%. Из-за малого размера левого предсердия у маловесных детей линия швов очень близко проходит к эндотелию коллектора легочных вен, что, скорее всего, привело к пролиферации неоинтимы и стенозу легочных вен.
Всем пациентам в отдаленном периоде с тяжелой обструкцией была выполнена повторная модифицированная операция по методу "бесшовной коррекции" с использованием аутоперикарда in situ [16]. После повторной модифицированной "бесшовной процедуры" все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Также в нашем исследовании мы показываем развитие левых отделов после "бесшовной методики" в сравнении со здоровыми детьми. Как известно, гипоплазия левого предсердия наблюдается сразу после рождения ребенка с ТАДЛВ и объясняется отсутствием связи между коллектором легочных вен и левым предсердием во время эмбриогенеза [17]. Отсутствие притока крови в левое предсердие влияет на размер только самой полости предсердия, поскольку ушко левого предсердия остается нормальным [18]. После рождения заполнение левого предсердия зависит от межпредсердного сообщения, поэтому наличие относительно небольшого межпредсердного сообщения может дополнительно ограничить заполнение левых отделов сердца и приводить к относительной (функциональной) гипоплазии левых отделов [19, 20]. В нашем исследовании дооперационные показатели (объем левого предсердия, размер митрального клапана и объем левого желудочка) в группе "бесшовной методики" значительно меньше, чем показатели контрольной группы. Таким образом, левое предсердие, по-видимому, имеет ограниченную функцию резервуара и принимает на себя роль пассивного канала от правого предсердия к левому желудочку [20]. Некоторые исследователи предполагают, что левое предсердие слишком мало, чтобы справиться с системным венозным возвратом, из-за чего может возникать низкий сердечный выброс [19, 21].
Наше исследование показывает, что после восстановления физиологического кровотока из легочных вен в левое предсердие отмечается увеличение объема левого желудочка до контрольных значений. Увеличиваются и объем левого предсердия, и размер митрального клапана относительно дооперационных значений, однако объем левого предсердия и размер митрального клапана по-прежнему остаются ниже, чем в контрольной группе.
Контрольное обследование через 18 мес показывает равномерный рост левых отделов относительно контрольной группы, несмотря на небольшую разницу объемов левого предсердия.
Наш опыт и опыт других авторов показывают адекватные доказательства того, что размер левого предсердия до операции не является ограничивающим признаком в большинстве случаев [8, 11, 12]. Также мы показали, что после восстановления физиологического кровотока левые отделы увеличиваются до контрольных значений.
Ограничение исследования
Настоящее исследование было направлено на оценку эффективности первичной "бесшовной техники" в профилактике послеоперационных осложнений. Ретроспективный характер исследования и малая выборка пациентов являются ограничением исследования. В исследование избирательно включались пациенты только с изолированным ТАДЛВ, что может повлиять на интерпретацию результатов пациентов с сопутствующей патологией. Полученные данные могут содержать субъективные факторы специалистов, проводящих исследование, что, несомненно, способно влиять на полученные результаты.
Заключение
Первичная "бесшовная техника" при ТАДЛВ является эффективным и безопасным методом с низкой частотой летальности и стенозов легочных вен в отдаленном периоде. Единственным фактором риска стенозов легочных вен при бесшовной технике были пациенты массой 2,2 кг с чувствительностью 70% и специфичностью 50%.
Нерестриктивный анастомоз при "бесшовной технике" способствует пропорциональному росту левых отделов.
Литература
1. Плотников М.В., Омельченко А.Ю., Горбатых Ю.Н., Тарасов Д.Г., Иванцов С.М., Сойнов И.А. Современные тенденции в диагностике и лечении тотального аномального дренажа легочных вен // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021. Т. 14, № 2. С. 123-134.
2. White B.R., Ho D.Y., Faerber J.A., Katcoff H., Glatz A.C., Mascio C.E. et al. Repair of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Risk Factors for Postoperative Obstruction // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 108, N 1. P. 122-129.
3. Lacour-Gayet F., Zoghbi J., Serraf A.E., Belli E., Piot D., Rey C. et al. Surgical management of progressive pulmonary venous obstruction after repair of total anomalous pulmonary venous connection // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1999. Vol. 117, N 4. P. 679-687.
4. Wu Y., Wu Z., Zheng J., Li Y., Zhou Y., Kuang H. et al. Sutureless technique versus conventional surgery in the primary treatment of total anomalous pulmonary venous connection: a systematic review and meta-analysis // J. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 13, N 1. P. 69.
5. Yoshimura N., Fukahara K., Yamashita A., Doi T., Takeuchi K., Yamashita S. et al. Surgery for total anomalous pulmonary venous connection: primary sutureless repair vs. conventional repair // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017. Vol. 65, N 5. P. 245-251.
6. Mueller C., Dave H., Pretre R. Primary correction of total anomalous pulmonary venous return with a modified sutureless technique // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 43. P. 635-640.
7. Yun T.J., Coles J.G., Konstantinov I.E., Al-Radi O.O., Wald R.M., Guerra V. et al. Conventional and sutureless techniques for management of the pulmonary veins: evolution of indications from postrepair pulmonary vein stenosis to primary pulmonary vein anomalies // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. P. 167-174.
8. Yanagawa B., Alghamdi A.A., Dragulescu A., Viola N., Al-Radi O.O., Mertens L.L. et al. Primary sutureless repair for "simple" total anomalous pulmonary venous connection: midterm results in a single institution // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141, N 6. P. 1346-1354.
9. Gaies M.G., Gurney J.G., Yen A.H., Napoli M.L., Gajarski R.J., Ohye R.G. et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass // Pediatr. Crit. Care Med. 2010. Vol. 11. P. 234-238.
10. Darling R.C., Rothney W.B., Craig J.M. Total pulmonary venous drainage into the right side of the heart: report of 17 autopsied cases not associated with other major cardiovascular anomalies // Lab. Invest. 1957. Vol. 6. P. 44-64.
11. Kim H., Sung S.C., Choi K.H., Lee H.D., Kim G., Ko H. Primary Sutureless Repair of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Suture-and-Open Technique // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 106, N 5. P. e273-e276.
12. Gao X.M., Nie Z.Q., Ou Y.Q. et al. Comparison between two surgical techniques to repair total anomalous pulmonary venous connection using propensity score analysis // J. Sun. Yat-Sen. Univ. 2017. Vol. 38. P. 143-150.
13. Erek E., Suzan D., Aydin S., Hesenov R., Temur B., Kirat B. et al. Incidence and treatment of pulmonary vein stenosis after repair of total anomalous pulmonary venous connection // Turk. Gogus. Kalp. Damar. Cerrahisi Derg. 2019. Vol. 27, N 4. P. 471-477.
14. Yong M.S., Yaftian N., Griffiths S., Brink J., Robertson T., D’Orsogna L. et al. Long-Term Outcomes of Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage Repair in Neonates and Infants // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 105, N 4. P. 1232-1238.
15. Sakamoto T., Nagashima M., Umezu K., Houki R., Ikarashi J., Katagiri J. et al. Long-term outcomes of total correction for isolated total anomalous pulmonary venous connection: lessons from 50-years’ experience // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018. Vol. 27, N 1. P. 20-26.
16. Azakie A., Lavrsen M.J., Johnson N.C., Sapru A. Early outcomes of primary sutureless repair of the pulmonary veins // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92, N 2. P. 666-671.
17. Anderson R.H., Brown N.A., Moorman A.F.M. Development and structures of the venous pole of the heart // Dev. Dyn. 2006. Vol. 235. P. 2-9.
18. van den Berg G., Moorman A.F. Development of the pulmonary vein and the systemic venous sinus: an interactive 3D overview // PLoS. One. 2011. Vol. 6. Article ID e22055.
19. Nakamura Y., Hoashi T., Nakata T., Shimada M., Ozawa H., Kurosaki K. et al. Left Ventricular Function After Repair of Totally Anomalous Pulmonary Venous Connection // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 107, N 1. P. 151-156.
20. Alexi-Meskhishvili V., Unbehaun A., Hetzer R. anomalous pulmonary venous connections and congenital defects of the atria, the atrioventricular septum, and the atrioventricular valves // Cardiac Surgery / eds G. Ziemer, A. Haverich A. Berlin; Heidelberg : Springer, 2017.
21. Kirshborn P., Jaggers J., Underleider R. Total anomalous pulmonary venous connection // Pediatric Cardiac Surgery. 3rd. ed. / ed. C. Mavroudis. Philadelphia : Mosby, 2013.