К содержанию
3, Приложение . 2021

Первичная "бесшовная коррекция" тотального аномального дренажа легочных вен

Резюме

Цель - оценить ранние и отдаленные результаты после первичной коррекции тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ) по "бесшовной технике".

Материал и методы. В данное ретроспективное когортное исследование включены 38 пациентов в возрасте до 1 года, прооперированных по поводу ТАДЛВ с января 2015 по март 2021 г. с использованием "бесшовной методики". Средний срок наблюдения пациентов составил 32 (20; 42,5) мес.

Результаты. 30-дневная послеоперационная летальность составила 5,25% (2 пациента). Причинами летальных исходов в обоих случаях была тяжелая сердечная недостаточность. Факторов риска летального исхода выявлено не было. Выраженная обструкция коллектора или устьев легочных вен в отдаленном периода наблюдалась у 3 (8,3%) пациентов. Единственным фактором риска стеноза легочных вен была определена низкая масса тела пациента менее 2,2 кг. 

Заключение. Первичная "бесшовная техника" при ТАДЛВ является эффективным и безопасным методом с низким риском летальности и стенозов легочных вен в отдаленном периоде. Единственным фактором риска стенозов легочных вен при использовании "бесшовной техники" была низкая масса тела пациентов (менее 2,2 кг) с чувствительностью 70% и специфичностью 50%.

Ключевые слова:тотальный аномальный дренаж легочных вен, "бесшовная техника", послеоперационный стеноз легочных вен

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сойнов И.А., Архипов А.Н., Кулябин Ю.Ю., Зубрицкий А.В., Ничай Н.Р., Войтов А.В., Галстян М.Г., Горбатых Ю.Н. Первичная "бесшовная коррекция" тотального аномального дренажа легочных вен // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 45-52. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3suppl-45-52

Хирургическая коррекция тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ) остается трудной задачей, несмотря на большие достижения в хирургической технике и послеоперационном уходе [1]. Основными осложнениями и причинами повторных операций являются стеноз легочных вен и высокая легочная гипертензия [2]. В 1996 г. F. Lacour-Gayet предложил использовать "бесшовную коррекцию" как метод устранения стеноза легочных вен у пациентов после радикальной коррекции ТАДЛВ [3]. В последнее десятилетие показания к применению "бесшовной методики" были расширены, и в настоящее время ее также применяют при первичной коррекции ТАДЛВ, особенно у пациентов с высоким риском послеоперационного стеноза [4-6].

Несмотря на то что данные об эффективности и безопасности использования "бесшовной техники" у повторных пациентов хорошо известны, ее эффективность в первичной профилактике послеоперационной обструкции легочных вен по-прежнему неясна [1, 5].

Цель - оценить ранние и отдаленные результаты после применения "бесшовной техники" при первичной коррекции ТАДЛВ.

Материал и методы

С января 2015 по март 2021 г. на базе НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина в отделении врожденных пороков сердца прооперирован 2961 пациент до 1 года. В настоящее одноцентровое ретроспективное когортное исследование включены 38 (1,3%) пациентов с ТАДЛВ, которым проводилось хирургическое лечение по "бесшовной технике". Клиническое исследование было одобрено локальным этическим комитетом, письменное согласие на исследование получено от родителей в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Критериями включения в исследование были пациенты с изолированным ТАДЛВ в возрасте до 1 года.

Критериями исключения были пациенты с сопутствующими пороками сердца и инфекционными заболеваниями до оперативного вмешательства.

Всем пациентам перед хирургической коррекцией ТАДЛВ проводился комплекс общеклинических и инструментальных методов обследования, включающих осмотр детского кардиолога со сбором жалоб, анамнеза и стандартным комплексом физикального и инструментального обследования.

Компьютерная томография (КТ) проводилась на 320-срезовом томографе Aquilion One, Toshiba Medical Systems Corporation (Япония). По данным КТ оценивали анатомию легочных вен (супракардиальная, кардиальная, инфракардиальная или смешанные формы), также проводилась оценка возможной обструкции на уровне кардиальной вены, устьев легочных вен или коллектора; производились измерения размеров левого предсердия.

Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам по стандартной методике в положении на спине или на левом боку. Исследование проводилось на ультразвуковых системах Vingmed Ultrasound (США), VIVID-7D (Норвегия) секторным датчиком с диапазоном частот от 3,5 до 8 МГц, а также матричным датчиком 3V, включало в себя одно-, двух- и трехмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянно-волновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока. Систолическая функция левого желудочка оценивалась в М-режиме по методу Тейхольца путем вычисления фракции выброса и конечно-диастолического объема (КДО). Систолическое давление в правом желудочке оценивали с помощью трикуспидальной струи регургитации, а давление в легочной артерии оценивали по ранней диастолической скорости легочной струи регургитации. Для обоих измерений использовалось модифицированное уравнение Бернулли. Тяжесть обструкции для каждой вены оценивалась на основании градиента давления, по данным ЭхоКГ, с использованием классификации T.J. Yun и соавт. [7]: 0 - отсутствие стеноза (средний градиент <2 torr.); 1 - умеренный стеноз (средний градиент 2,0-6,9 torr.); 2    - тяжелый стеноз (средний градиент >7 torr.); 3    - полная окклюзия. Сумма отдельных баллов легочных вен используется как субъективная мера оценки легочных вен (pulmonary vein score) в диапазоне от 0 до 12, теоретического максимального балла.

Для оценки размера левого предсердия мы использовали его индексированный объем. В качестве группы сравнения были включены 38 здоровых детей (без врожденной патологии сердечно-сосудистой системы, которые проходили диагностический скрининг для исключения врожденного порока сердца). Индексированный объем левого предсердия рассчитывается по формуле: 0,85 х площадь левого предсердия в 4-камерном режиме х площадь левого предсердия в двухкамерном режиме : на длину левого : площадь поверхности тела [8].

Индекс кардиотонической поддержки рассчитывался интраоперационно и в течение 24 и 72 ч после операции [9].

Форма ТАДЛВ определялась по классификации R.C. Darling [10].

Процедура Sutureless ("бесшовная методика"): соединение левого предсердия с легочными венами осуществлялось путем его анастомозирования с задним листком перикарда [6].

Операции выполнялись 3 разными хирургами.

Статистический анализ

Анализ данных хирургического лечения проводился с помощью программы Stata 14 для Mac OS (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Условие равенства дисперсий распределений признаков проверялось с помощью расчета критерия Левена. Качественные переменные представлены в виде чисел (%). Количественные переменные представлены в виде медианы (25; 75-й процентиль), если не указаны другие. Для определения достоверности различий межгрупповых (независимых) сравнений в группах номинальных данных применялся критерий х2; в группах порядковых данных - непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Регрессионный анализ для выявления предикторов при бинарной переменной, использовались простая и множественная логистическая регрессия. Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки связи между одной и более непрерывными или категориальными переменными и временем до наступления неблагоприятного события. Уровень значимости для всех использующихся методов установлен как p<0,05.

Результаты

Базовые и интраоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Базовые и интраоперационные характеристики пациентов до операции [медиана (25; 75-й процентиль) или числовой показатель (%)]

Примечание. ТАДЛВ - тотальный аномальный дренаж легочных вен; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; иКДО - индекс конечно-диастолического объема левого желудочка; ЛА - легочная артерия; ИК - искусственное кровообращение; ГГОК - глубокая гипотермическая остановка кровообращения; ОК - остановка кровообращения.

30-дневная послеоперационная летальность составила 2 (5,25%) пациента. Причинами летальных исходов в обоих случаях была тяжелая сердечная недостаточность. Факторов риска летального исхода не выявлено.

Ранние послеоперационные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Ранние послеоперационные результаты [медиана (25; 75-й процентиль) или числовой показатель (%)]

Примечание. ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; иКДО - индекс конечно-диастолического объема левого желудочка.

Средний срок наблюдения пациентов составил 32 (20; 42,5) мес. Летальности в отдаленном периоде не было. Отдаленные послеоперационные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Отдаленные послеоперационные результаты. Представлена медиана (25; 75-й процентиль) или числовой показатель (%)

Примечание. иКДО - индекс конечно-диастолического объема левого желудочка.

Тяжелая обструкция коллектора или устьев легочных вен развилась у 3 (8,3%) пациентов. Единственным фактором риска при анализе Кокса была масса тела пациента, ОР (95% ДИ) - 0,039 (0,018; 0,84), p=0,04. Выполненный RОС-анализ показал, что точка отсечения составила 2,2 кг с чувствительностью 70% и специфичностью 50%. Площадь под кривой 0,09 ДИ (0,001-0,29), p=0,01 (рис. 1).

Рис. 1. ROC-анализ влияния массы тела пациента на тяжелую обструкцию легочных вен

Fig. 1. ROC curve of association between patient’s weight and probability of severe pulmonary venous obstruction

Анализ свободы от тяжелой обструкции легочных вен представлен на рис. 2.

Рис. 2. Анализ свободы от тяжелой обструкции легочных вен

Fig. 2. Freedom from severe pulmonary venous obstruction

Нарушений ритма в отдаленном периоде выявлено не было.

Ремоделирование левых отделов сердца

Для оценки ремоделирования левых отделов сердца была включена контрольная группа пациентов (n=38) (табл. 4).

Таблица 4. Ремоделирование левых отделов сердца. Представлена медиана (25; 75-й процентиль) или числовой показатель (%)

Примечание. иКДО - индекс конечно-диастолического объема левого желудочка; МК - митральный клапан; ИОЛП - индексированный объем левого предсердия.

Как видно из табл. 4, до операции иКДО левого желудочка Z-score митрального клапана и индексированный объем левого предсердия были достоверно выше в контрольной группе. Диагностика левых отделов в раннем послеоперационном периоде (через 14 дней после операции) показала, что индексированный объем левого предсердия и Z-score митрального клапана были также достоверно выше в контрольной группе (рис. 3, 4). В среднеотдаленном периоде (через 18 мес после операции) единственным достоверным отличием был индексированный объем левого предсердия, который был выше в контрольной группе, в то время как индекс КДО левого желудочка и Z-score митрального клапана достоверно не отличались между группами.

Рис. 3. Сравнение индексированного объема левого предсердия в различные сроки наблюдения

Fig. 3. Comparison of indexed left atrial volume at different followup points

Рис. 4. Сравнение Z-score митрального клапана в различные сроки наблюдения

Fig. 4. Comparison of mitral valve Z-score at different follow-up points

Обсуждение

Хирургическая коррекция тотального аномального дренажа всегда была процедурой с высоким риском летального исхода [1]. С появлением новых технологий в анестезиологии и хирургии летальность снизилась с 50 до 20%, но по-прежнему оставалась высокой, что заставило искать новые подходы к хирургическому лечению [1, 5]. В 1996 г. впервые была описана "бесшовная техника" для устранения стенозов легочных вен после коррекции ТАДЛВ [3]. С начала 2000-х гг. "бесшовная техника" стала применяться как первичная процедура для коррекции ТАДЛВ [7]. "Бесшовная техника" имеет ряд преимуществ по сравнению с другими техниками: широкое применение практически при любом типе ТАДЛВ, особенно у пациентов с обструктивной формой; лучшая визуализация краев легочных вен; отсутствие вовлечения эндотелия легочных вен для снижения пролиферации интимы на линии шва и риска перекрута легочных вен [4, 8, 11, 12]. По данным ряда авторов, это позволяет избежать тяжелых стенозов легочных вен и снизить летальность до 5% при изолированном ТАДЛВ [5]. В нашем исследовании не было выявлено стенозов и деформаций легочных вен в раннем послеоперационном периоде, а 30-дневная летальность составила 5,25%. Мы не нашли факторов риска летального исхода, однако оба пациента имели низкую массу тела и поступили в декомпенсированном состоянии с высокой кардиотонической поддержкой.

Многие авторы отмечают повышенный риск послеоперационных кровотечений в плевральные полости при заходе линии швов за пределы плевроперикардиальной складки [7, 8]. В нашем исследовании мы также можем отметить 1 случай внутриплеврального кровотечения, который был успешно устранен путем ушивания источника кровотечения в типичном месте между перикардом и задним средостением.

В. Yanagawa и соавт. [8] в своем исследовании описывали случаи повреждения диафрагмального нерва, септических осложнений и воздушной эмболии. В нашем исследовании не было выявлено повреждений диафрагмальных нервов и эмболических осложнений, однако септические осложнения и повреждения почек встречалось в 15,8 и 21% случаев соответственно. Эти осложнения мы связываем с тяжелой сердечной недостаточностью и, как следствие, длительным хирургическим диастазом грудины. В одном случае прогрессирование сердечной недостаточности потребовало подключения ВА ЭКМО (веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации).

Время госпитализации в нашем исследовании существенно не отличалось от других исследований и в среднем составило 18 дней. Длительность госпитального периода во многом связана с тяжестью состояния пациентов в послереанимационном периоде, которое требует длительной реабилитации и медикаментозного лечения [4].

В отдаленном периоде самым частым осложнением является стеноз легочных вен, который приводит к развитию выраженной легочной гипертензии, тяжелой сердечной недостаточности и, как следствие, к частым летальным исходам [2, 4, 11, 12]. Хотя при других хирургических техниках частота стеноза легочных вен варьирует от 10 до 30% [4, 13-15], при "бесшовной технике" частота послеоперационных стенозов легочных вен составляет 2-8% [4,12]. В нашем исследовании частота стенозов составила 8,3%. Все случаи стенозов легочных вен развились в первые 6 мес после операции. В настоящее время известно несколько причин возникновения стенозов легочных вен, таких как разрастание неоинтимы на линии шва, нарушение техники формирования анастомоза, смешанный и инфракардиальный тип ТАДЛВ, использование абсорбирующего шовного материала, деформация легочных вен, гипоплазированные легочные вены, а также небольшие размеры коллектора у маловесных пациентов [2, 4, 8, 12-14]. В нашем исследовании единственным фактором риска были маловесные пациенты с массой тела от 2,2 кг с чувствительностью 70% и специфичностью 50%. Из-за малого размера левого предсердия у маловесных детей линия швов очень близко проходит к эндотелию коллектора легочных вен, что, скорее всего, привело к пролиферации неоинтимы и стенозу легочных вен.

Всем пациентам в отдаленном периоде с тяжелой обструкцией была выполнена повторная модифицированная операция по методу "бесшовной коррекции" с использованием аутоперикарда in situ [16]. После повторной модифицированной "бесшовной процедуры" все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Также в нашем исследовании мы показываем развитие левых отделов после "бесшовной методики" в сравнении со здоровыми детьми. Как известно, гипоплазия левого предсердия наблюдается сразу после рождения ребенка с ТАДЛВ и объясняется отсутствием связи между коллектором легочных вен и левым предсердием во время эмбриогенеза [17]. Отсутствие притока крови в левое предсердие влияет на размер только самой полости предсердия, поскольку ушко левого предсердия остается нормальным [18]. После рождения заполнение левого предсердия зависит от межпредсердного сообщения, поэтому наличие относительно небольшого межпредсердного сообщения может дополнительно ограничить заполнение левых отделов сердца и приводить к относительной (функциональной) гипоплазии левых отделов [19, 20]. В нашем исследовании дооперационные показатели (объем левого предсердия, размер митрального клапана и объем левого желудочка) в группе "бесшовной методики" значительно меньше, чем показатели контрольной группы. Таким образом, левое предсердие, по-видимому, имеет ограниченную функцию резервуара и принимает на себя роль пассивного канала от правого предсердия к левому желудочку [20]. Некоторые исследователи предполагают, что левое предсердие слишком мало, чтобы справиться с системным венозным возвратом, из-за чего может возникать низкий сердечный выброс [19, 21].

Наше исследование показывает, что после восстановления физиологического кровотока из легочных вен в левое предсердие отмечается увеличение объема левого желудочка до контрольных значений. Увеличиваются и объем левого предсердия, и размер митрального клапана относительно дооперационных значений, однако объем левого предсердия и размер митрального клапана по-прежнему остаются ниже, чем в контрольной группе.

Контрольное обследование через 18 мес показывает равномерный рост левых отделов относительно контрольной группы, несмотря на небольшую разницу объемов левого предсердия.

Наш опыт и опыт других авторов показывают адекватные доказательства того, что размер левого предсердия до операции не является ограничивающим признаком в большинстве случаев [8, 11, 12]. Также мы показали, что после восстановления физиологического кровотока левые отделы увеличиваются до контрольных значений.

Ограничение исследования

Настоящее исследование было направлено на оценку эффективности первичной "бесшовной техники" в профилактике послеоперационных осложнений. Ретроспективный характер исследования и малая выборка пациентов являются ограничением исследования. В исследование избирательно включались пациенты только с изолированным ТАДЛВ, что может повлиять на интерпретацию результатов пациентов с сопутствующей патологией. Полученные данные могут содержать субъективные факторы специалистов, проводящих исследование, что, несомненно, способно влиять на полученные результаты.

Заключение

Первичная "бесшовная техника" при ТАДЛВ является эффективным и безопасным методом с низкой частотой летальности и стенозов легочных вен в отдаленном периоде. Единственным фактором риска стенозов легочных вен при бесшовной технике были пациенты массой 2,2 кг с чувствительностью 70% и специфичностью 50%.

Нерестриктивный анастомоз при "бесшовной технике" способствует пропорциональному росту левых отделов.

Литература

1. Плотников М.В., Омельченко А.Ю.,    Горбатых Ю.Н., Тарасов Д.Г., Иванцов С.М., Сойнов И.А. Современные тенденции в диагностике и лечении тотального аномального дренажа легочных вен // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021. Т. 14, № 2. С. 123-134.

2.    White B.R., Ho D.Y., Faerber J.A., Katcoff H., Glatz A.C., Mascio C.E. et al. Repair of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Risk Factors for Postoperative Obstruction // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 108, N 1. P. 122-129.

3.    Lacour-Gayet F., Zoghbi J., Serraf A.E., Belli E., Piot D., Rey C. et al. Surgical management of progressive pulmonary venous obstruction after repair of total anomalous pulmonary venous connection // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1999. Vol. 117, N 4. P. 679-687.

4.    Wu Y., Wu Z., Zheng J., Li Y., Zhou Y., Kuang H. et al. Sutureless technique versus conventional surgery in the primary treatment of total anomalous pulmonary venous connection: a systematic review and meta-analysis // J. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 13, N 1. P. 69.

5.    Yoshimura N., Fukahara K., Yamashita A., Doi T., Takeuchi K., Yamashita S. et al. Surgery for total anomalous pulmonary venous connection: primary sutureless repair vs. conventional repair // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017. Vol. 65, N 5. P. 245-251.

6.    Mueller C., Dave H., Pretre R. Primary correction of total anomalous pulmonary venous return with a modified sutureless technique // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 43. P. 635-640.

7.    Yun T.J., Coles J.G., Konstantinov I.E., Al-Radi O.O., Wald R.M., Guerra V. et al. Conventional and sutureless techniques for management of the pulmonary veins: evolution of indications from postrepair pulmonary vein stenosis to primary pulmonary vein anomalies // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. P. 167-174.

8.    Yanagawa B., Alghamdi A.A., Dragulescu A., Viola N., Al-Radi O.O., Mertens L.L. et al. Primary sutureless repair for "simple" total anomalous pulmonary venous connection: midterm results in a single institution // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141, N 6. P. 1346-1354.

9.    Gaies M.G., Gurney J.G., Yen A.H., Napoli M.L., Gajarski R.J., Ohye R.G. et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass // Pediatr. Crit. Care Med. 2010. Vol. 11. P. 234-238.

10.    Darling R.C., Rothney W.B., Craig J.M. Total pulmonary venous drainage into the right side of the heart: report of 17 autopsied cases not associated with other major cardiovascular anomalies // Lab. Invest. 1957. Vol. 6. P. 44-64.

11.    Kim H., Sung S.C., Choi K.H., Lee H.D., Kim G., Ko H. Primary Sutureless Repair of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Suture-and-Open Technique // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 106, N 5. P. e273-e276.

12.    Gao X.M., Nie Z.Q., Ou Y.Q. et al. Comparison between two surgical techniques to repair total anomalous pulmonary venous connection using propensity score analysis // J. Sun. Yat-Sen. Univ. 2017. Vol. 38. P. 143-150.

13.    Erek E., Suzan D., Aydin S., Hesenov R., Temur B., Kirat B. et al. Incidence and treatment of pulmonary vein stenosis after repair of total anomalous pulmonary venous connection // Turk. Gogus. Kalp. Damar. Cerrahisi Derg. 2019. Vol. 27, N 4. P. 471-477.

14.    Yong M.S., Yaftian N., Griffiths S., Brink J., Robertson T., D’Orsogna L. et al. Long-Term Outcomes of Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage Repair in Neonates and Infants // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 105, N 4. P. 1232-1238.

15.    Sakamoto T., Nagashima M., Umezu K., Houki R., Ikarashi J., Katagiri J. et al. Long-term outcomes of total correction for isolated total anomalous pulmonary venous connection: lessons from 50-years’ experience // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018. Vol. 27, N 1. P. 20-26.

16.    Azakie A., Lavrsen M.J., Johnson N.C., Sapru A. Early outcomes of primary sutureless repair of the pulmonary veins // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92, N 2. P. 666-671.

17.    Anderson R.H., Brown N.A., Moorman A.F.M. Development and structures of the venous pole of the heart // Dev. Dyn. 2006. Vol. 235. P. 2-9.

18.    van den Berg G., Moorman A.F. Development of the pulmonary vein and the systemic venous sinus: an interactive 3D overview // PLoS. One. 2011. Vol. 6. Article ID e22055.

19.    Nakamura Y., Hoashi T., Nakata T., Shimada M., Ozawa H., Kurosaki K. et al. Left Ventricular Function After Repair of Totally Anomalous Pulmonary Venous Connection // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 107, N 1. P. 151-156.

20.    Alexi-Meskhishvili V., Unbehaun A., Hetzer R. anomalous pulmonary venous connections and congenital defects of the atria, the atrioventricular septum, and the atrioventricular valves // Cardiac Surgery / eds G. Ziemer, A. Haverich A. Berlin; Heidelberg : Springer, 2017.

21. Kirshborn P., Jaggers J., Underleider R. Total anomalous pulmonary venous connection // Pediatric Cardiac Surgery. 3rd. ed. / ed. C. Mavroudis. Philadelphia : Mosby, 2013.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»