К содержанию
3, Приложение . 2021

Супракардиальный частичный аномальный дренаж легочных вен: двузаплатная коррекция или процедура Warden?

Резюме

Цель - оценить результаты коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену (ВПВ) с использованием двузаплатной методики и операции Warden, в частности развитие таких осложнений, как дисфункции синусного узла и формирование стеноза легочных вен и ВПВ.

Материал и методы. Проведено исследование, в ходе которого было проанализировано 110 публикаций с 1984 по 2020 г.; из них выбрано 14 материалов, которые представляют наилучшие доказательства для ответа на поставленный вопрос. Полученные сведения: авторы, дата публикации, группа пациентов, операции, осложнения были сведены в таблицу. 

Результаты. В раннем послеоперационном периоде дисфункция синусного узла после двузаплатной методики отмечалась в 0-55% случаев, после операции Warden - в 0-7,1%. В отдаленном периоде наблюдения дисфункция синусного узла сохранялась после двузаплатной методики у 0-5% пациентов, после операции Warden лишь в 1 исследовании у 1 пациента через 6 лет развилось трепетание предсердий. Умеренный стеноз ВПВ, не требующий коррекции, наблюдался при двузаплатной методике у 0-8% пациентов, при операции Warden - у 0-16,6%. Тяжелый стеноз ВПВ, потребовавший коррекции, выявлен в 10 случаях среди всех пациентов после операции Warden, в 1 случае после двузаплатной методики. Умеренное повышение градиента на легочных венах отмечалось в обеих группах и было представлено единичными случаями.

Заключение. Рассмотренные варианты коррекции частичного аномального дренажа в ВПВ показывают удовлетворительные результаты. Частота развития дисфункции синусного узла была значительно меньше в группе Warden. Риск развития стенозов ВПВ был меньше в группе после двузаплатной коррекции.

Ключевые слова:частичный аномальный дренаж правых легочных вен, операция Warden, двузаплатная методика

ФинансированиеИсследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересовАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитированияГорбатиков К.В., Тотолин И.С., Зыкова Е.Ю., Новоселова Л.Г., Карпов Е.А., Чезганова Н.И. Супракардиальный частичный аномальный дренаж легочных вен: двузаплатная коррекция или процедура Warden? // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 71-76. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3suppl-71-76

Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) является одной их самых распространенных патологий легочного венозного возврата [1, 2]. Впервые порок был описан J. Winslow в 1739 г. [3]. При патологоанатомическом исследовании он обнаружил аномальный дренаж вены верхней доли правого легкого в верхнюю полую вену (ВПВ). Наиболее полно анатомию и клиническую картину этого порока изучил H. Brody в 1942 г. [4]. В большинстве случаев наблюдается аномальное дренирование правого легкого (97,2%), а в остальных - левого. Частота встречаемости этого порока составляет не менее 1,5% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) [5, б]. При этом частота порока, по данным аутопсии, выше в сравнении с данными клинических исследований, так как многие пациенты с ЧАДЛВ асимптомны. Средняя продолжительность жизни больных с ЧАДЛВ не превышает 37-40 лет. При этом известно, что наличие ВПС оказывает значимое влияние на качество жизни пациентов [7].

Самый распространенный способ хирургического лечения ЧАДЛВ заключается в создании коллектора, перемещающего аномально дренирующиеся легочные вены в левое предсердие (ЛП) с последующей пластикой передней стенки ВПВ заплатой. Второй способ хирургического лечения ЧАДЛВ заключается в перемещении аномально дренирующихся легочных вен в ЛП с последующим созданием анастомоза "конец в конец" между дистальным концом ВПВ и ушком правого предсердия (ПП). Эту процедуру впервые описали H. Wardеn и соавт. в 1984 г. [7].

Результаты хирургической коррекции ЧАДЛВ правых легочных вен в ВПВ демонстрируют хорошие непосредственные результаты и низкий уровень летальности. В отдаленном периоде результаты коррекции также хорошие, но основной проблемой пациентов, перенесших первый или второй способ коррекции, является возникновение таких осложнений, как дисфункции синусового узла (ДСУ), появление значимого градиента на уровне коллектора легочных вен и ВПВ [8].

В нашем исследовании мы анализируем результаты коррекции ЧАДЛВ в ВПВ с использованием двузаплатной методики и операции Warden путем систематического обзора данных литературы.

Материал и методы

В базе данных PubMed выполнен поиск публикаций c 1966 по 2021 г. по интересующему вопросу с использованием поискового запроса [partial anomalous pulmonary venous (connection OR return OR drainage) OR sinus venosus defect NOT total NOT totally AND (double OR single OR Warden)]. В результате запроса найдено 110 публикаций, из которых выделено 14 наиболее релевантных и доказательных в отношении поставленного вопроса. Полученные сведения: авторы, дата публикации, группа пациентов, операции, осложнения были сведены в таблицу.

Сравнительный анализ статей

* Помимо описанных групп пациентов исследование включало группы, в которых выполнялась либо однозаплатная методика, либо модифицированная операция Warden, при формировании статистических данных они не учитывались.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде дисфункция синусного узла после двузаплатной методики отмечалась в 0-55% случаев, после операции Warden - в 0-7,1%.

В отдаленном периоде наблюдения дисфункция синусного узла сохранялась после двузаплатной методики у 0-5% пациентов, после операции Warden лишь в 1 исследовании у 1 пациента через 6 лет развилось трепетание предсердий [9]. Умеренный стеноз ВПВ, не требующий коррекции, наблюдался при двузаплатной методике у 0-8% пациентов, при операции Warden - у 0-16,6%.

Тяжелый стеноз ВПВ, потребовавший коррекции, выявлен в 10 случаях среди всех пациентов после операции Warden, в 1 случае после двузаплатной методики.

Умеренное повышение градиента на легочных венах отмечалось в обеих группах и было представлено единичными случаями (см. таблицу).

Заключение

Риск возникновения осложнений явился основным мотивом для внедрения новых хирургических технологий. Однако, как мы видим из приведенных обзоров, любая методика несет в себе потенциальный риск тех или иных неблагоприятных последствий. Именно поэтому отсутствует унифицированный подход к выбору оптимальной техники оперативного вмешательства при данном типе ЧАДЛВ.

Риск обструкции ВПВ существует при выполнении любой техники коррекции и диктует необходимость расширения каудального отдела ВПВ.

При обзоре литературы при операции Warden все авторы делают акцент на важности широкого кавоатриального анастомоза с резекцией всех внутрипредсердных трабекул, которые могут стать источником стенозов и тромбозов в будущем, а также адекватной мобилизации ВПВ для исключения натяжения анастомоза.

Обструкция легочных вен - относительно редкое событие после коррекции ЧАДЛВ в ВПВ, как правило, она бессимптомна, является диагностической находкой и не требует коррекции.

К нарушениям ритма сердца приводят повреждения синусового узла или элементов его кровоснабжения, что в дальнейшем может потребовать имплантации электрокардиостимулятора. Теоретически процедуры, которые исключают рассечение атриокавального устья, такие как операция Warden или транскавальная техника, могут минимизировать риск нарушений ритма, что подтверждено рядом ретроспективных исследований [8].

Литература

1. Вязников В.А., Дынник И.Б., Чеботарь Е.В. и др. Отдаленные результаты хирургии сердца и сосудов: сборник научных трудов / под ред. И.К. Охотина. Горький : ГМИ, 1996. С. 101-111.

2. Королев Б.А., Вязников В.А., Рыбинский А.Д. Повторные операции при дефектах межжелудочковой перегородки // Реконструктивная хирургия : сборник научных трудов Всесоюзного научного центра хирургии: ГМИ им. С.М. Кирова. Москва, 1981. С. 15-16.

3.    Serraf A., Belli E., Roux D. et al. Modified superior approach for repair of supracardiac and mixed total anomalous pulmonary venous drainage // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65, N 5. P. 1391-1393.

4.    Brody H. Drainage of pulmonary veins into the right side of the heart // Arch. Pathol. 1942. Vol. 33. P. 221-240.

5.    Шарыкин A.C., Левченко Е.Г Классификация наследственных заболеваний в детской кардиологической практике // Бюллетень НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН. 2001. № 3. С. 149.

6.    Tan R.B., Cuaso C.C., Hiyao С. et al. A rare anatomic variant: partial anomalous pulmonary venous connection of the right pulmonary veins to an aneurysmal left vertical vein // Ann. Thorac. Surg. 2014. Vol. 97, N 3. P. 1083. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2013.08.068

7.    Связов Е.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов коррекции частичного аномального дренажа правых верхних легочных вен в верхнюю полую вену // Сибирский медицинский журнал. 2017. Т. 32, № 1. С. 78-82.

8.    Zubritskiy A. et al. Outcomes of Double-patch and Warden Techniques in Patients with Supracardiac Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection // Heart Lung Circ. 2019. Vol. 29, N 1. P. 156-161.

9.    Warden H.E., Gustafson R.A., Tarnay T.J., Neal W.A. An Alternative method for repair of partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava // Ann. Thorac. Surg. 1984. Vol. 38, N 6. P. 601-605.

10.    Agarwal V., Okonta K.E., Abubakar U., Gichuhi S. Impact of Warden’s procedure on the sinus rhythm: our experience // Heart Lung Circ. 2011. Vol. 20. P. 718721.

11.    Alsoufi B., Cai S., Van Arsdell G.S., Williams W.G., Caldarone C.A., Coles J.G. Outcomes after surgical treatment of children with partial anomalous pulmonary venous connection // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84. P. 2020-2026.

12.    DiBardino D.J., McKenzie E.D., Heinle J.S., Su J.T., Fraser C.D. Jr. The Warden procedure for partially anomalous pulmonary venous connection to the superior caval vein // Cardiol. Young. 2004. Vol. 14. P. 64-67.

13.    Hongyuan Lin, Jun Yan, Qiang Wang, Shoujun Li, Haining Sun, Yajuan Zhang et al. Outcomes of the Warden Procedure for Partial Anomalous Pulmonary Venous Drainage // Pediatr. Cardiol. 2020. Vol. 41. P. 134-140.

14.    Jie Hu, Renjie Hu, Haibo Zhang, Lei Zhang, Wen Zhang, Dian Chen et al. Outcomes of Surgical Repair of Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection to SVC // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020. Vol. 68, N 1. P. 24-29.

15.    Kottayil B.P., Dharan B.S., Menon S., Bijulal S., Neema P.K., Gopalakrishnan S.K. et al. Anomalous pulmonary venous connection to superior vena cava: Warden technique // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 39. P. 388-391.

16.    Park C.S., Kwak J.G., Lee C., Lee C.H., Lee S.Y., Choi E.Y. et al. Partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava: the outcome after the Warden procedure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 41. P. 261-265.

17.    Stewart R.D., Bailliard F., Kelle A.M., Backer C.L., Young L., Mavroudis C. Evolving Surgical Strategy for Sinus Venosus Atrial Septal Defect: Effect on Sinus Node Function and Late Venous Obstruction // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84. P. 1651-1655.

18.    Said S.M., Burkhart H.M., Dearani J.A., Eidem B., Stensrud P., Phillips S.D. et al. Outcome of caval division techniques for partial anomalous pulmonary venous connections to the superior vena cava // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92. P. 980-984.

19.    Shahriari A., Rodefeld M.D., Turrentine M.W., Brown J.W. Caval division technique for sinus venosus atrial septal defect with partial anomalous pulmonary venous connection // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 81. P. 224-229.

20.    Stephens E.H., Monge M.C., Eltayeb O., Patel A., Webster G., Cornicelli M.D. et al. Evolution and Current Results of a Unified Strategy for Sinus Venosus Surgery // Ann. Thorac. Surg. 2021. Vol. 111, N 3. P. 980-986.

21.    Yong M.S., Griffiths S., Robertson T., Brink J., d’Udekem Y., Brizard C. et al. Outcomes of the Warden procedure for partial anomalous pulmonary venous drainage in children // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018. Vol. 27. P. 422-426.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»