К содержанию
3, Приложение . 2021

Опыт хирургического лечения частичного аномального дренажа легочных вен по методике Warden

Резюме

Цель - представить результаты коррекции частичного аномального дренажа легочных вен по методике Warden.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 50 детей с частичным аномальным дренажем легочных вен с использованием методики Warden и ее модификаций. Возраст пациентов составил от 4 мес до 17 лет. Масса - от 4,5 до 66 кг. Все пациенты оперированы через срединную стернотомию в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Внутрисердечный этап выполнялся на пережатой аорте, анастомоз верхней полой вены (ВПВ) и ушка правого предсердия (ПП) выполняли на параллельном искусственном кровообращении. У 42 (84%) пациентов анастомоз культи ВПВ осуществлялся непосредственно в ушко ПП. У 8 (16%) пациентов в связи с высоким впадением легочных вен в ВПВ использовалась техника "моста" из тканей ушка ПП и аутоперикардиальной заплатки. 

Результаты. Послеоперационный период протекал гладко у 49 пациентов. Одному пациенту в связи с обструкцией ВПВ потребовалось повторное вмешательства на следующие сутки. По данным контрольных обследований, пиковый градиент давления на ВПВ - от 4 до 8 мм рт.ст., средний градиент давления составил от 2 до 4 мм рт.ст. и достоверно не отличался от типа формирования оттока от ВПВ. Прослежены отдаленные результаты с максимальным периодом наблюдения 7 лет. У 1 пациента выявлено сужение анастомоза ВПВ через 6 мес после первичной коррекции, проведенной в возрасте 7 мес. Выполнена реконструкция анастомоза. По данным электрокардиограммы (ЭКГ) и холтеровского мониторирования ЭКГ наблюдался синусовый ритм у 46 пациентов. 4 пациента имели предсердный ритм, не требовавший использования водителя ритма. 

Заключение. Использование методики Warden для коррекции частичного аномального дренажа легочных вен является высокоэффективным вмешательством, характеризующимся небольшим числом возможных осложнений.

Ключевые слова:частичный аномальный дренаж легочных вен, процедура Warden, стеноз верхней полой вены, нарушения ритма сердца

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Шарафутдинов А.Р., Николаева И.Е., Плечев В.В., Онегов Д.В., Тугузбаев Р.И. Опыт хирургического лечения частичного аномального дренажа легочных вен по методике Warden // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 77-81. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3suppl-77-81

Частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) характеризуется впадением одной и более легочных вен (но не всех) в систему венозного возврата в сердце (полые вены или правое предсердие, а также коронарный синус). Данный вид врожденного порока сердца (ВПС) встречается от 0,6 до 0,7% в популяции, согласно данным аутопсии [1]. Среди всех ВПС частота встречаемости составляет не менее 1,5% [2]. Наиболее часто встречающийся вариант - это аномальный дренаж вен правого легкого. Очень часто (82%) ЧАДЛВ сочетается с дефектом межпредсердной перегородки по типу дефекта венозного синуса [3]. История хирургического лечения начинается с 1953 г., когда впервые была выполнена "атриосептопексия" W. Neptune [4]. Современная хирургия ЧАДЛВ представляет собой различный спектр оперативных вмешательств, основными из которых являются "однозаплатный метод", двузаплатный метод и методика разделения верхней полой вены (предложенная H. Warden), а также их модификации [1, 5].

Цель работы - оценить результаты коррекции ЧАДЛВ по методике Warden и ее модификаций.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 50 пациентов с супракардиальной формой ЧАДЛВ с использованием методики, предложенной H. Warden, и ее модификаций. Пациенты оперированы в отделении кардиохирургии № 1 ГБУЗ Республиканского кардиологического центра (г. Уфа), с 2014 по 2020 г. Преобладали мальчики (36 пациентов). Средний возраст пациентов составил 6,2±5,8 года (от 4 мес до 17 лет). Средняя масса тела составила 16,5±9,5 кг (от 4,5 до 66 кг). Всем пациентам в протокол обследований в дополнение к стандартным методам (эхокардиография, электрокардиография) было включено проведение мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием и 3D-реконструкцией. Изолированный ЧАДЛВ (с интактной межпредсердной перегородкой) выявлен у 6 (12%) пациентов. ЧАДЛВ в сочетании дефектом венозного синуса (sinus-septum ASD) выявлен в большинстве случаев - у 41 (82%) пациента, у 3 из них выявлено наличие персистирующей левой верхней полой вены (ВПВ), причем у 1 пациента она являлась доминантной, что осложняло формирование анастомоза ВПВ и ушка правого предсердия (ПП). Еще 2 пациента в дополнение к ЧАДЛВ с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) имели дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП; 4%), 1 пациент имел сосудистое кольцо с дивертикулом Коммереля (2%). Все сочетанные ВПС были корригированы одномоментно.

Анатомические варианты ЧАДЛВ и сочетание с другими ВПС показаны на рис. 1.

Рис. 1. Анатомические варианты ЧАДЛВ (n=50)

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Fig. 1. Anatomical types of PAPVD (n=50)

Explanation of abbreviations is given in the text.

У 8 пациентов в дополнение к дефекту венозного синуса выявлено наличие вторичного ДМПП и у 12 пациентов - открытое овальное окно. При этом размеры дефекта венозного синуса были небольшими, и таким пациентам выполнялось объединение дефектов в единый с целью профилактики рестриктивного оттока от легочных вен.

Наличие диагноза ЧАДЛВ является абсолютным показанием к оперативному лечению. Большинство пациентов (44 ребенка) оперированы при первичной постановке диагноза. У 6 детей ВПС выявлен в период новорожденности, и после проведения обследования они были оперированы в плановом порядке в возрасте 4-6 мес жизни. Все операции проводились доступом через срединную стернотомию в условиях нормотермического искусственного кровообращения (ИК). Выполнялась максимальная мобилизация системы ВПВ и впадающих в нее легочных вен. Непарную вену также максимально мобилизовывали, у 2 пациентов в связи с близким впадением легочных вен к непарной вене последнюю лигировали.

Пациентов к аппарату ИК подключали по методике "полые вены - аорта". Особенностью подключения являлась канюляция ВПВ через безымянную вену. Дренирование левых камер сердца осуществлялось после проведения кардиопле-гии через межпредсердную перегородку (МПП). У 6 пациентов (группа изолированного ЧАДЛВ с интактной МПП) дренаж левого желудочка (ЛЖ) осуществлялся через правые нижние легочные вены, впадающие в левое предсердие.

Внутрисердечный этап выполнялся после пережатия аорты и введения кардиоплегического раствора. Первым этапом отсекалась ВПВ выше места впадения правых легочных вен. Проксимальный конец закрывали нативной аутоперикардиальной заплаткой непрерывным обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 6/0 с целью профилактики деформации устьев аномально впадающих легочных вен. Атриотомия выполнялась параллельно атриовентрикулярной борозде, при этом ушко правого предсердия оставляли интактным.

У пациентов с изолированным ЧАДЛВ и интактной МПП (6 пациентов) формировали межпредсердное сообщение путем иссечения межпредсердной перегородки в области овальной ямки.

У 20 пациентов было выполнено расширение межпредсердного сообщения путем объединения дефекта венозного синуса и вторичного ДМПП либо открытого овального окна. Данная процедура выполнялась с целью профилактики рестриктивного оттока от правых легочных вен.

Туннель для отведения аномальных правых легочных вен формировали из нативного аутоперикарда непрерывным обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 6/0.

После завершения формирования туннеля для оттока аномальных легочных вен в левое предсердие приступали к формированию путей оттока от верхней полой вены в ПП. Данный этап операции проводили на параллельном ИК. Анастомоз культи ВПВ и ушка правого предсердия (классическая методика Warden) был выполнен 42 (84%) пациентам. Отсекалось ушко ПП, особое внимание было уделено удалению трабекул полости ушка ПП. Анастомоз формировали непрерывным обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 7/0 с контролем на буже расчетного диаметра. Детям старшей возрастной группы дополнительно накладывали 4-6 отдельных фиксирующих узловых швов нитью 6/0. Схема операции представлена на рис. 2.

Рис. 2. Методика коррекции Warden: 1 - непарная вена; 2 - аномально впадающие легочные вены; 3 - заплата на проксимальном конце отсеченной верхней полой вены (ВПВ); 4 - анастомоз ВПВ и ушка правого предсердия

Fig. 2. Warden type repair: 1 - azygos vein; 2 - anomalous pulmonary veins; 3 - autopericardial patch on the proximal site of the transected SVC; 4 - SVC to right atrial appendage anastomosis

Модифицированную методику Warden (рис. 3) коррекции ЧАДЛВ использовали у 8 (16%) пациентов в связи с очень высоким уровнем впадения правых легочных вен в ВПВ. Формировали "мост" из тканей ушка ПП путем выкраивания лоскута ушка ПП, что в дальнейшем являлось задней стенкой анастомоза ВПВ и ПП. Также проводилось тщательное удаление трабекул на путях оттока из ВПВ. Верхнюю часть формировали с использованием нативного аутоперикарда с контролем на буже необходимого диаметра. В данном случае использовалась монофиламентная полипропиленовая нить 6/0 для формирования как задней, так передней стенки.

Рис. 3. Модифицированная методика Warden: 1 - непарная вена; 2 - аномально впадающие легочные вены; 3 - формирование разреза на ушке правого предсердия; 4 - формирование задней стенки "моста" от верхней полой вены к правому предсердию; 5 - аутоперикардиальная заплатка

Fig. 3. Modified Warden type repair: 1 - azygos vein; 2 - anomalous pulmonary veins; 3 - formation of an incision in the auricle of the right atrium; 4 - formation of the posterior wall of the “bridge” from the superior vena cava to the right atrium; 5 - autopericardial patch

Среднее время окклюзии аорты достоверно не отличалось в группах с коррекцией по методике Warden и по модифицированной методике Warden. Время ИК было достоверно больше в группе коррекции по модифицированной методике Warden, что связано с большей длительностью формирования "моста" из ушка ПП. Среднее время ИК в модифицированной группе составило 122±18 мин. Среднее время ИК в группе классической методики Warden составило 88±20 мин. Данные по времени окклюзии аорты и ИК приведены в табл. 1.

Таблица 1. Интраоперационные параметры при коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в группах больных

Результаты

Летальности в послеоперационном и в отдаленном периоде не отмечено. Ранний послеоперационный периодах протекал гладко у 49 пациентов. Одному пациенту из группы классической операции Warden в связи с развившейся обструкцией ВПВ потребовалось повторное вмешательство на следующие сутки. Выполнена реконструкция анастомоза ВПВ с использованием аутоперикардиальной заплатки.

Наибольший интерес в послеоперационном периоде, как в раннем, так и в отдаленном, представляли данные, характеризующие скоростные потоки в месте анастомоза ВПВ и ПП, а также в коллекторе легочных вен. По данным контрольных обследований, средние величины пикового градиента давления (ГД) и среднего ГД на ВПВ в 2 исследуемых группах достоверно не отличались. Данные приведены в табл. 2.

Таблица 2. Среднее значение показателей градиента давления (ГД) в верхней полой вене в группах

У 1 пациента выявлено сужение анастомоза ВПВ через 6 мес после первичной коррекции по методике Warden, проведенной в возрасте 7 мес. По данным эхокардиографии ГД на ВПВ составлял 22 мм рт.ст. Данному пациенту была выполнена реконструкция анастомоза с использованием нативной аутоперикардиальной заплатки. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Показатели ГД на коллекторе легочных вен были физиологическими и не имели достоверных различий в двух группах.

Прослежены отдаленные результаты с максимальным периодом наблюдения 7 лет. Отмечены физиологические показатели скоростных потоков на коллекторе легочных вен и анастомозе ВПВ.

В послеоперационном периоде интерес также представлял ритм сердца. Отмечено наличие исходного предсердного ритма у 4 (8%) детей из всех оперированных. В послеоперационном периоде характер ритма сердца у этих пациентов не изменился. По данным ЭКГ и холтеровского монито-рирования ЭКГ, синусовый ритм наблюдался у 44 (88%) пациентов. У 2 (4%) пациентов, имевших исходно синусовый ритм в послеоперационном периоде, был диагностирован предсердный ритм по данным проведенного холтеровского мониторирования ЭКГ. Ни в одном случае не требовалось использование искусственного водителя ритма. В отдаленные сроки после операции 46 (92%) пациентов имеют синусовый ритм. У 4 (8%) детей наблюдается предсердный ритм.

Заключение

В настоящее время выполнение коррекции ЧАДЛВ является хорошо отработанной процедурой, сопровождающейся небольшим количеством возможных осложнений. Наличие высокого впадения правых легочных вен в ВПВ является показанием для использования модифицированной методики Warden с хорошими непосредственными и отдаленными результатами, несмотря на сравнительно большую техническую сложность выполнения вмешательства.

Литература

1. Said S.M., Burkhart H.M., Schaff H.V., Cetta F. Jr, Phillips S.D., Barnes R.D. et al. Single-patch, 2-patch, and caval division techniques for repair of partial anomalous pulmonary venous connections: does it matter? // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 143, N 4. P. 896-903.

2.    Шарыкин A.C., Левченко Е.Г Классификация наследственных заболеваний в детской кардиологической практике // Бюллетень НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН. 2001. № 3. С. 149.

3.    Иванов А.С., Родионов А.С., Гламазда С.В. и др. Частичный билатеральный аномальный дренаж легочных вен с интактной межпредсердной перегородкой // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. Т. 6, № 4. С. 66-69.

4.    Neptune W.B., Bailey C.P., Goldberg H. The surgical correction of atrial septal defects associated with transposition of the pulmonary veins // J. Thorac. Surg. 1953. Vol. 25, N 6. P. 623-634.

5.    Yong M.S., Griffiths S., Robertson T., Brink J., d’Udekem Y., Brizard C. et al. Outcomes of the Warden procedure for partial anomalous pulmonary venous drainage in children // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018. Vol. 27, N 3. P. 422-426. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivy097  PMID: 29584855.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»