Трансплантация печени является единствен- ным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний, врожденных аномалий и некоторых злокачественных заболеваний печени. Использование современных медицинских технологий и мультидисциплинарного подхода в последнее десятилетие позволило существенно снизить госпитальную летальность и увеличить долгосрочную выживаемость после трансплантации печени. Так, в ведущих мировых центрах после этого оперативного вмешательства госпитальная летальность не превышает 3-7%, а доля пациентов, проживших после пересадки печени более 10 лет, варьирует от 50 до 70% [1-2].
Вместе с тем трансплантация печени относится к одному из самых сложных и травматичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Успех этой операции во многом зависит от квалификации хирургической и анестезиологической бригад, методики выполнения трансплантации, а также от эффективности периоперационной интенсивной терапии, направленной на профилактику послеоперационных осложнений [3].
В настоящее время существуют 3 основных способа пересадки печени: классическая методика (с резекцией позадипеченочного отдела нижней полой вены - НПВ), кава-кавапластика (с сохранением позадипеченочного отдела НПВ по Tzakis или Belgitti) и портальная транспозиция (кава- или ренопортальная) [4]. При выполнении операции в классическом варианте может использоваться вено-венозный обход, который, по данным M.D. Kluger и соавт., рутинно применяется в 26% европейских и 23% американских и никогда в 33% европейских и 30% американских клиниках, занимающихся трансплантацией печени [5]. По данным этих же авторов, 57% европейских и 38% американских центров пересадки печени пользуется только методиками, предполагающими сохранение НПВ. При этом 19 (37%) из 51 опрошенных европейских клиник и 3 (8,8%) из 34 американских сообщили об использовании временного портокавального шунта [5]. Это обусловлено тем, что каждый способ трансплантации имеет свои преимущества и недостатки. К достоинствам классической методики относят простоту выполнения, отсутствие проблем с анастомозами между полой веной донора и реципиента, уменьшение объема кровопотери и сокращение времени гепатэктомии. К недостаткам - проблемы с гемодинамикой в агепатическом периоде и острое почечное повреждение. Преимущества и недостатки техники кава-кавапластики являются, как правило, зеркальным отражением преимуществ и недостатков классического способа трансплантации. Портальная транспозиция является вынужденной мерой, применяемой лишь в случае тромбоза воротной и верхнебрыжеечной вен [6].
Еще одним предметом дискуссии является выбор способа реперфузии трансплантированной печени. Несмотря на то что предложенная Th. Starlz артериальная реперфузия была повсеместно вытеснена венозной, ряд исследователей отдают предпочтение венозно-артериальному варианту включения новой печени в кровоток, указывая на то, что одновременное обеспечение печени венозной и артериальной кровью снижает процент билиарных осложнений (19 против 34%, р=0,04) [7]. Другие же считают, что увеличение времени тепловой ишемии трансплантата при венозно-артериальной реперфузии приводит к увеличению числа тяжелых дисфункций в раннем послеоперационном периоде [8]. В последние годы появилось значительное количество публикаций, сообщающих о преимуществе ретроградной реперфузии пересаженной печени, поскольку она позволяет минимизировать время тепловой ишемии и тем самым уменьшить число послеоперационных осложнений [9]. Однако проведенное в 2012 г. K.S. Gurusamy и соавт. исследование свидетельствует о том, что на сегодняшний день отсутствуют данные в пользу или против какого-либо вида реперфузии трансплантата печени (первично венозная против первично артериальной, первично венозная против венозно-артериальной, ретроградная кавальная против портальной). При этом анализ показал отсутствие хорошо организованных исследований на эту тему, лишенных риска систематической ошибки [10]. Поэтому каждый трансплантационный центр исходя из специфики работы и накопленного опыта свидетельствует о преимуществах применяемых в нем методик трансплантации печени и способов реперфузии трансплантата [11].
Первая трансплантация печени в Республике Беларусь состоялась 3 апреля 2008 г. С 3 апреля 2008 г. по 1 мая 2014 г. было выполнено 255 трансплантаций печени 245 реципиентам (10 ретрансплантаций). 13 пересадок печени выполнено от живого родственного донора, 1 split- трансплантация печени и 1 сочетанная пересадка комплекса печень-почка. Количество операций пациентам детского возраста составило 29 (11,4%). Абсолютное большинство оперативных вмешательств - 207 (81,2%) - проведено по классической методике. Число кава-кавапластик - 45 (17,7%), кава-портальных транспозиций - 3 (1,2%). Среди кава-кавапластик 19 выполнено по методике piggy- back, 26 - по способу, разработанному G. Belgitti. В 2013 г. в центре выполнено 66 операций по трансплантации печени, что позволило достичь количества операций по трансплантации печени в стране до 7,0 на 1 млн жителей.
Особенность программы трансплантации печени в Республике Беларусь обусловлена географическим положение столицы - г. Минска, который находится на расстоянии 350 километров от наиболее удаленного районного центра, где проводится эксплантация донорских органов. Хорошо развитая сеть автомобильных дорог позволяет в короткий период времени (не более 4 ч) доставить эксплантированную печень в Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей (г. Минск) и обеспечить достаточно короткое время общей ишемии печени (не превышающее, как правило, 9-10 ч).
На основании специфики функционирования программы трансплантации печени в Республике Беларусь, а также учитывая вышеизложенные данные об отсутствии исследований, позволяющих с высокой долей достоверности судить о преимуществах различных методик трансплантации печени, была поставлена цель - изучить влияние вариантов выполнения ортотопической трансплантации печени и способа реперфузии донорского органа на возникновение ранних послеоперационных осложнений.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели проведено одноцентровое ретроспективное "случай-контроль" исследование факторов риска нарушений почечной функции в раннем послеоперационном периоде, частоты возникновения ранней дисфункции трансплантата и ишемических билиарных стриктур в 2 группах пациентов. 1-ю группу составил 141 пациент с терминальной стадией печеночной недостаточности, у которых проведена ортотопическая трансплантация печени по классической методике. Во 2-ю группу вошли 25 пациентов, трансплантация печени у которых выполнена с сохранением нижней полой вены (НПВ). Критерии исключения - пациенты после трансплантации печени от живого родственного донора, ретрансплантаций, split- и сочетанной пересадки печени. Венозная реперфузия выполнена в 118 наблюдениях, артериально-венозная - в 48. Исследуемые группы были сопоставимы по причине возникновения терминальной стадии печеночной недостаточности.
Всем пациентам проводилась интенсивная периоперационная терапия и иммуносупрессия по общепринятому в центре протоколу. Основные принципы интенсивной интраоперационной терапии: профилактика гипотермии, рутинное назначение вазопрессоров (норадреналин) и использование системы быстрой инфузии, ограничение кристаллоидов, отказ от введения декстранов, минимизация введения жидкости в основном за счет коллоидов (гелофузин, свежезамороженная плазма). Стратегия иммуносупрессии состояла в использовании моноклональных антител (базиликсимаб) и отсроченном назначении ингибиторов кальциневрина у пациентов с высоким риском послеоперационной почечной дисфункции. В процессе исследования изучали влияние различных вариантов трансплантации печени и способов реперфузии на почечную функцию в раннем послеоперационном периоде, частоту возникновения ранней дисфункции трансплантата (РДТ) и ишемических билиарных стриктур (ИТБС). Критерии почечного повреждения - нуждаемость в почечно-заместительной терапии. Критерии для установки диагноза ранней дисфункции аллографта: общий билирубин >170 мкмоль/л на 7-е послеоперационные сутки, или международное нормализованное отношение (МНО) >1,6 на 7-е послеоперационные сутки, или уровень аминотрансфераз (АСТ или АЛТ) >2000 Ед/л в течение 1-й недели после трансплантации [12], ишемической билиарной стриктуры - типичная картина неанастомотического сужения на ретроградной холангиопанкреатографии или магнитно-резонансной холангиографии.
Кроме того, были изучены факторы риска возникновения этих грозных осложнений в исследуемых группах на основании анализа целого ряда до- и периоперационных параметров. Полученные данные были интерпретированы при помощи стандартного набора статистических программ Statistica 8.
Результаты
Среднее время общей ишемии донорских органов составило 475±123 мин, т.е. 8 ч. Этот показатель существенно не отличался при венозной (454±134 мин) и венозно-артериальной (492±118 мин) реперфузии (p>0,05). Время же агепатического периода при венозно-артериальной реперфузии было достоверно выше (78 мин), чем в группе с венозной реперфузией (58 мин) (p=0,002), что, без сомнения, необходимо учитывать при использовании доноров с расширенными критериями и при длительном времени общей ишемии.
Нарушение функции почек в послеоперационном периоде возникло у 33 (19,9%) пациентов изучаемых групп. Варианты выполнения трансплантации печени и способы реперфузии не оказывали статистически значимого влияния на частоту развития почечной недостаточности. При этом пациенты существенно не отличались по тяжести печеночной недостаточности по шкале MELD (табл. 1). Статистически достоверными факторами риска развития стали тяжесть состояния пациентов до операции, интраоперационная кровопотеря, длительный агепатический период и развитие в послеоперационном периоде дисфункции трансплантата печени (табл. 2).
)
Анализ причин развития послеоперационной дисфункции печени в изучаемых группах показал, что это грозное осложнение развилось после 46 (27,7%) трансплантаций и не зависело ни от методики операции, ни от способа реперфузии. При этом сравниваемые группы отличались по време- ни общей ишемии трансплантата - 471±115 мин при классическом варианте трансплантации против 542±108 мин при кава-кавапластике (p=0,04). Качество донорского органа, оцененное на основании donor risk index (DRI) [13], время общей ишемии, длительность агепатического периода, а также наличие анти-НВcor-антител не оказывали существенного влияния на послеоперационную дисфункцию трансплантата. Была выявлена лишь связь этого параметра с выраженностью стеатоза печени (табл. 3).
Вариант выполнения оперативного вмешательства и способ реперфузии не оказывали статистически значимого влияния на частоту развития ранней дисфункции трансплантированного органа (табл. 4).
)
Ишемическое повреждение желчевыводящих протоков развилось у 5 (3,4%) пациентов. При применении классической техники пересадки печени данное осложнение развилось у 5 (3,6%) пациентов. Из них в 3 (3,0%) случаях использовалась венозная реперфузия, а в 2 (5,3%) венозно-артериальная. При использовании кава-кавапластики ишемические билиарные стриктуры отсутствовали, однако разница между группами была статистически не значима (p>0,05). Длительность агепатического периода, время общей ишемии, применение артериальной перфузии трансплантата во время операции back table не влияли на частоту развития этого осложнения, применение стрептокиназы в нашем исследовании позволило снизить частоту развития ишемических билиарных стриктур (табл. 5, 6).
Из 245 пациентов в послеоперационном периоде в различные сроки после операции (от 1 до 108 сут) умерли 13. Госпитальная летальность составила 5,3%. В различные сроки после выписки из стаци- онара (от 4 до 42 мес) от разных причин умерли 15 (6,1%) пациентов. Расчетные показатели 3-летней выживаемости пациентов в центре составили 85%, печеночных трансплантатов - 84% (см. рисунок).
)
Выводы
Таким образом, на основании проведенного ис- следования можно утверждать:
1. В условиях относительно недлительного среднего срока общей ишемии выбор варианта трансплантации печени и способа реперфузии донорского органа не оказывает влияния на послеоперационную почечную недостаточность, частоту ранней дисфункции трансплантата и ишемических билиарных стриктур.
2. Тяжесть состояния пациентов до операции, интраоперационная кровопотеря, длительный агепатический период и развитие в послеоперационном периоде дисфункции трансплантата печени являются определяющими факторами в прогнозе ранней функции почек после трансплантации печени.
3. Эффективная работа в области органного донорства и наличие высококвалифицированной мультидисциплинарной команды позволяют снизить госпитальную летальность, увеличить долгосрочную выживаемость пациентов и обеспечить успешное функционирование программы по трансплантации печени.