Список сокращении
HCR (Hybrid
Coronary Revascularisation) - гибридная коронарная реваскуляризация
MICS CABG
(Minimally Invasive Cardiac Surgery/Coro-nary Artery Bypass Grafting) - мини-инвазивная кардиохирургия/аортокоронарное шунтирование (КШ)
MIDCAB (Minimally
Invasive Direct Coronary Artery Bypass) - мини-инвазивное прямое КШ
OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass) - КШ на работающем сердце без искусственного кровообращения
БПВ - большая подкожная вена
ЗНВ - задняя нисходящая ветвь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция
легких
ИК - искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
КА - коронарная артерия
КШ - коронарное шунтирование
ЛА - лучевая артерия
ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ОА - огибающая артерия
ОНМК - острое нарушение мозгового
кровообращения
ОСН - острая сердечная недостаточность
ПВГА - правая внутренняя грудная артерия
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая артерия
ФИ - фракция изгнания
ХБП - хроническая болезнь почек
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь
легких
Коронарное шунтирование (КШ) на протяжении
многих десятилетий прочно зарекомендовало себя в качестве эффективного метода
хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Наиболее часто КШ выполняют в условиях искусственного кровообращения (ИК),
доступ к сердцу и к коронарным артериям (КА) осуществляют через полную
продольную стернотомию. Несомненно, повышению безопасности и эффективности
КШ способствовали аутоартериальная ревакуляризация миокарда и
технология OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass - КШ на работающем
сердце без ИК) [1, 2].
По сравнению с интракоронарным
стентированием КШ обеспечивает более продолжительный клинический эффект и более
низкую частоту рецидивов стенокардии [3-9]. В настоящее время оба метода
реваскуляризации миокарда сопровождаются минимальной госпитальной летальностью.
Однако КШ несет в себе необходимость
реабилитационного периода, и в этом его единственный, но существенный минус по
сравнению с эндоваскулярной процедурой [4, 10]. Кроме того,
стандартная операция КШ потенциально опасна развитием раневых осложнений
со стороны грудины [11]. Указанные негативные моменты в значительной
степени могут быть устранены внедрением в коронарную хирургию
мини-инвазивных технологий, которые исключают стернотомию и предполагают
выполнение реваскуляризации миокарда через переднюю левую
мини-торакотомию. Некоторые из них, такие как MIDCAB (Minimally Invasive
Direct Coronary Artery Bypass - мини-инвазивное прямое КШ) и HCR (Hybrid
Coronary Revascularisation - гибридная коронарная реваскуляризация), уже нашли
свое место в хирургической практике [12, 13].
Такие операции предусматривают снижение
риска периоперационных осложнений и быструю реабилитацию пациентов. Однако они
тоже не лишены определенных недостатков: операция MIDCAB применима только при
реваскуляризации бассейна передней нисходящей артерии (ПНА), а гибридное
вмешательство может быть ограничено возможностями выполнения
эндоваскулярной процедуры [14].
Современная технология MICS CABG (мини-инвазивная
кардиохирургия/аортокоронарное шунтирование) предусматривает множественное КШ
через мини-торакотомию, сочетая в себе малую травматичность MIDCAB и
возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда при
многососудистом поражении КА [15]. Ниже представлены наш начальный опыт
таких операций и анализ их ближайших результатов.
Цель настоящего исследования - оценка непосредственных
результатов мини-инвазивного множественного КШ через левостороннюю
миниторакотомию.
Материал и методы
В отделении кардиохирургии IV (хирургии
ИБС) ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" с ноября 2018 г. по
декабрь 2020 г. выполнили 80 операций мини-инвазивного КШ через
левостороннюю мини-торакотомию (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов (n=80)
Примечание. КСО
- конечно-систолический объем; КДО - конечно-диастолический объем. Расшифровка
остальных аббревиатур дана в тексте.
Средний возраст пациентов составил 61,5±7,0
года; 78,8% мужчин, 21,2% женщин. Индекс массы тела (ИМТ) - 27,1±5,19 кг/м2.
Все больные страдали тяжелой стенокардией III-IV функционального класса
CCS. Более половины пациентов ранее перенесли Q-позитивный инфаркт
миокарда (52,5%). У всех больных диагностировали многососудистое поражение
КА, стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявили у 40% больных.
26,2% больных ранее перенесли коронарную ангиопластику. Средняя фракция
изгнания левого желудочка составила 59,3±13,7%. Среди сопутствующих
заболеваний превалировали гипертоническая болезнь (88,7%), сахарный
диабет (33,7%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (21,2%) и
хроническая болезнь почек (17,5%).
Принципы выполнения операций
В период освоения технологии MICS CABG мы
старались оперировать пациентов с нормостеническим типом телосложения, имевших
достаточно широкие межреберные промежутки, что обеспечивало хорошую
экспозицию целевых КА через миниторакотомию. Абсолютными противопоказаниями к
операции считали ранее перенесенные хирургические вмешательства с вовлечением
левой плевральной полости, низкую толерантность к однолегочной вентиляции и
выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей, исключающий
возможность проведения периферического ИК.
Во время интубации пациентов применяли
двухпросветную эндотрахеальную трубку для однолегочной вентиляции. Возможность
дефибрилляции сердца обеспечивали через накожные электроды, фиксируемые в зонах
правой части грудной клетки и под лопаткой. Аппарат ИК находился в
состоянии готовности при всех операциях, для его подключения
предусматривали чрезбедренную канюляцию. Только 6 пациентов оперировали в
условиях периферического, параллельного ИК. Основанием для этого являлось
критическое (>80%) поражение ствола ЛКА.
В положении пациента на спине с
приподнятой на 30° левой половиной грудной клетки выполняли левую переднюю
мини-торакотомию в четвертом или в пятом межреберье с выходом на
верхушку сердца, в зависимости от анатомии и типа телосложения. Устанавливали
мини-инвазивный ретрактор ThoraTrak (Medtronic, США), с помощью лебедки
выполняли его тракцию вверх для оптимальной визуализации операционного поля
(рис. 1). Под прямым контролем зрения выделяли левую
внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) на всем ее протяжении от бифуркации
до левой подключичной артерии. Для выделения правой внутренней грудной
артерии (ПВГА) выполняли разрез под мечевидным отростком для введения в
полость переднего средостения систему для стабилизации Octopus Nuvo (рис.
2). Им отводят правую плевру вместе с легким книзу для лучшей
визуализации ПВГА. И далее под прямым контролем зрения выделяли ПВГА от
подключичной артерии до бифуркации. Параллельно выделяли лучевую артерию (ЛА)
или сегмент большой подкожной вены голени (БПВ). Частично иссекали перикардиальный
жир и выполняли Т-образную перикардиотомию с максимальным
рассечением перикарда в сторону правой плевральной полости, что в
последующем облегчало позиционирование сердца при визуализации ветвей
огибающей артерии (ОА). Проксимальные анастомозы формировали после мобилизации
восходящей аорты и ее бокового отжатия с помощью удлиненного изогнутого
зажима Кея (рис. 3, 4). Для позиционирования сердца и локальной
стабилизации миокарда применяли как стандартные вакуумные системы
Starfish и Octopus, так и специальные мини-инвазивные -Starfish NS и
OctopusNuvo (Medtronic, США).
Рис. 1.
Общий вид мини-торакотомной раны с использованием ретрактора ThoraTrak
Fig. 1. General view of a
minithoracotomy wound using a ThoraTrak retractor
Рис. 2.
Iron assistent для фиксации стабилизатора Octopus Nuvo при выделении правой внутренней
грудной артерии
Fig. 2. Iron assistent for fixing
the Octopus Nuvo stabilizer during RIMA harvesting
Рис. 3.
Боковое отжатие с помощью удлиненного изогнутого зажима Кея
Fig. 3. Partial clamp using the
elongated, curved Kei clamp
Рис. 4.
Общий вид проксимальных анастомозов
Fig. 4.
General view of proximal anastomosis
Стандартные устройства крепили на
ретрактор. Мини-инвазивный позиционер устанавливали через порт справа от
мечевидного отростка, стабилизатор - через порт в седьмое межреберье слева по
передней аксиллярной линии (рис. 5). Экспозицию боковой стенки левого желудочка
(ЛЖ) для доступа к ветвям ОА достигали тракцией верхушки сердца вниз
и вправо (рис. 6). Выведение в операционное поле диафрагмальной поверхности
ЛЖ посредством тракции верхушки вверх и влево позволяло визуализировать
заднюю нисходящую ветвь (ЗНВ), иногда - правую коронарную
артерию (ПКА) (рис. 7).
Рис. 5.
Установка стабилизатора Octopus Nuvo и позиционера Strarfish NS при
формировании дистальных анастомозов
Fig. 5. Installation of the Octopus
Nuvo stabilizer and the Strarfish NS positioner during the formation of distal anastomoses
Рис. 6.
Дистальный анастомоз с боковой ветвью огибающей артерии
Fig. 6. Distal anastomosis with a
lateral branch of the circumflex artery
Рис. 7.
Дистальный анастомоз с задней нисходящей артерией
Fig. 7. Distal anastomosis to the
posterior descending artery
Дистальные анастомозы формировали в аналогичной
последовательности, принятой при реваскуляризации миокарда без ИК через
стернотомию. В первую очередь выполняли маммарокоронар-ный анастомоз между ПНА
и ВГА; затем шунтировали ветви ОА и в последнюю очередь ПКА или ее ЗНВ.
При бимаммарном КШ контралатеральную ВГА всегда использовали для
реваскуляризации бассейна ОА. Аутовенозные (АВ) трансплантаты и
аутоартериальные из ЛА применяли для шунтирования ветвей ОА при
использовании одной ВГА и всегда для реваскуляризации бассейна ПКА.
По окончании основного этапа операции
дренаж в полость перикарда устанавливали через апертуру под мечевидным
отростком после удаления мини-инвазивного позиционера Starfish NS. Плевральную
полость дренировали через порт в седьмое межреберье слева после удаления
стабилизатора Octopus Nuvo. При использовании стандартных систем позиционирования
и стабилизации устанавливали только один дренаж в левую плевральную
полость в седьмом межреберье по средней аксиллярной линии. Далее
торакотомную рану послойно ушивали и переводили пациента в отделение
кардиореанимации.
Результаты
Выполнено КШ без ИК у 74 пациентов через
мини-торакотомию и у 6 пациентов с параллельным ИК. Длительность операции
составила 264±90 мин. Индекс реваскуляризации - 2,5±0,8. У всех пациентов
для шунтирования ПНА применяли ВГА. Бимаммарное шунтирование
выполнили >40% больных. Конверсии на стернотомию были у 2
пациентов. Оба случая произошли в начале освоения операции по данной
методике. В одном случае мы получили неконтролируемое кровотечение при
поиске интрамиокардиально расположенной ПНА. Во втором случае - расслоение
ЛВГА, что потребовало выделения ПВГА, но в тот момент мы не обладали
навыком данной манипуляции, и было принято решение выполнить операцию
через срединную стернотомию (табл. 2).
Таблица 2. Периоперационные показатели пациентов (n=80)
Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур
дана в тексте.
Интраоперационная кровопотеря не превысила
300 мл. Необходимость в трансфузии эритроцитарной массы возникла только у 5 из
80 пациентов. Среднее время искусственной вентиляции легких после
операции составило чуть более 2,5 ч, время в кардиореанимации - немногим
более 1 сут, средняя продолжительность пребывания в стационаре после
операции - 5,5 дня.
Все пациенты благополучно перенесли
операцию. Таких осложнений, как инфаркт миокарда, острая сердечная
недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, не было. У 2 пациенток
развилось воспаление мягких тканей послеоперационной раны, что потребовало
назначения вакуумной терапии в течение нескольких дней.
В табл. 3 представлена частота
шунтирования КА с использованием различных трансплантатов.
Таблица 3. Частота шунтирования коронарных артерий
У всех больных ВГА использовали для
шунтирования ветвей ЛКА. Для реваскуляризации бассейна ПНА у большинства
пациентов (n=75) применяли ЛВГА,
у 15 при этом секвенциально шунтировали диагональную ветвь. ПВГА чаще
применяли для восстановления кровотока в ветвях ОА (n=28). Только 5 пациентам выполнили перекрестное бимаммарное
коронарное шунтирование, когда ПВГА использовали для ПНА, а ЛВГА - для
ветвей ОА. Для реваскуляризации ПКА и ее ветвей применяли АВ- или
ЛА-кондуиты.