Мини-инвазивное множественное коронарное шунтирование через левостороннюю мини-торакотомию

Резюме

Актуальность. Мини-инвазивное коронарное шунтирование (КШ) через левую мини-торакотомию - относительно новая технология, уже продемонстрировавшая хорошие результаты. Данная технология позволяет избежать предполагаемых проблем, связанных с заживлением пост-стернотомной раны у группы пациентов с высоким риском. Такие операции предусматривают снижение риска периоперационных осложнений и быструю реабилитацию пациентов.

Цель исследования - оценить результаты операций мини-инвазивного КШ.

Материал и методы. С ноября 2018 г. по декабрь 2020 г. в нашем отделении выполнено 80 операций мини-инвазивного КШ через левостороннюю мини-торакотомию. Средний возраст пациентов составил 61,5±7,0 года; 78,8% мужчин, 21,2% женщин. Средняя фракция изгнания левого желудочка составила 59,3±13,7%.

Результаты. Выполнено КШ без искусственного кровообращения (ИК) у 74 пациентов через мини-торакотомию и у 6 пациентов с параллельным ИК. Длительность операции составила 264±90 мин. Индекс реваскуляризации - 2,5±0,8. Бимаммарное КШ выполнили >40% больным. Интраоперационная кровопотеря не превысила 300 мл. Среднее время искусственной вентиляции легких после операции составило чуть более 2,5 ч. У всех больных внутреннюю грудную артерию использовали для шунтирования ветвей левой коронарной артерии (ЛКА). Для реваскуляризации бассейна передней нисходящей артерии (ПНА) у большинства пациентов (n=75) применяли левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), у 15 при этом секвенциально шунтировали диагональную ветвь. Правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) чаще применяли для восстановления кровотока в ветвях огибающей артерии (n=28). Только 5 пациентам выполнили перекрестное бимаммарокоронарное КШ, когда ПВГА использовали для ПНА, а ЛВГА - для ветвей огибающей артерии. Для реваскуляризации правой коронарной артерии и ее ветвей применяли аутовенозные или аутоартериальные (ЛА) кондуиты.

Заключение. Мини-инвазивное КШ даже на этапе внедрения в широкую клиническую практику сопровождается низкой частотой периоперационных осложнений при отсутствии госпитальной летальности, коротким временем пребывания в кардиореанимации и в стационаре в целом после операции.

Ключевые слова:аортокоронарное шунтирование, мини-инвазивная реваскуляризация миокарда, множественное коронарное шунтирование через левостороннюю мини-торакотомию, MICS CABG, ишемическая болезнь сердца

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Киладзе И.З., Жбанов И.В., Лев Г.В., Маклагина А.В., Шабалкин Б.В. Мини-инвазивное множественное коронарное шунтирование через левостороннюю мини-торакотомию // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 4. С. 29-38. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-4-29-38

Список сокращении

HCR (Hybrid Coronary Revascularisation) - гибридная коронарная реваскуляризация

MICS CABG (Minimally Invasive Cardiac Surgery/Coro-nary Artery Bypass Grafting) - мини-инвазивная кардиохирургия/аортокоронарное шунтирование (КШ

MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) - мини-инвазивное прямое КШ 

OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass) - КШ на работающем сердце без искусственного кровообращения

БПВ - большая подкожная вена

ЗНВ - задняя нисходящая ветвь 

ИБС - ишемическая болезнь сердца 

ИВЛ - искусственная вентиляция легких 

ИК - искусственное кровообращение 

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КШ - коронарное шунтирование

ЛА - лучевая артерия

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОА - огибающая артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПВГА - правая внутренняя грудная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ФИ - фракция изгнания

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Коронарное шунтирование (КШ) на протяжении многих десятилетий прочно зарекомендовало себя в качестве эффективного метода хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Наиболее часто КШ выполняют в условиях искусственного кровообращения (ИК), доступ к сердцу и к коронарным артериям (КА) осуществляют через полную продольную стернотомию. Несомненно, повышению безопасности и эффективности КШ способствовали аутоартериальная ревакуляризация миокарда и технология OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass - КШ на работающем сердце без ИК) [1, 2].

По сравнению с интракоронарным стентированием КШ обеспечивает более продолжительный клинический эффект и более низкую частоту рецидивов стенокардии [3-9]. В настоящее время оба метода реваскуляризации миокарда сопровождаются минимальной госпитальной летальностью.

Однако КШ несет в себе необходимость реабилитационного периода, и в этом его единственный, но существенный минус по сравнению с эндоваскулярной процедурой [4, 10]. Кроме того, стандартная операция КШ потенциально опасна развитием раневых осложнений со стороны грудины [11]. Указанные негативные моменты в значительной степени могут быть устранены внедрением в коронарную хирургию мини-инвазивных технологий, которые исключают стернотомию и предполагают выполнение реваскуляризации миокарда через переднюю левую мини-торакотомию. Некоторые из них, такие как MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass - мини-инвазивное прямое КШ) и HCR (Hybrid Coronary Revascularisation - гибридная коронарная реваскуляризация), уже нашли свое место в хирургической практике [12, 13].

Такие операции предусматривают снижение риска периоперационных осложнений и быструю реабилитацию пациентов. Однако они тоже не лишены определенных недостатков: операция MIDCAB применима только при реваскуляризации бассейна передней нисходящей артерии (ПНА), а гибридное вмешательство может быть ограничено возможностями выполнения эндоваскулярной процедуры [14].

Современная технология MICS CABG (мини-инвазивная кардиохирургия/аортокоронарное шунтирование) предусматривает множественное КШ через мини-торакотомию, сочетая в себе малую травматичность MIDCAB и возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении КА [15]. Ниже представлены наш начальный опыт таких операций и анализ их ближайших результатов.

Цель настоящего исследования - оценка непосредственных результатов мини-инвазивного множественного КШ через левостороннюю миниторакотомию.

Материал и методы

В отделении кардиохирургии IV (хирургии ИБС) ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" с ноября 2018 г. по декабрь 2020 г. выполнили 80 операций мини-инвазивного КШ через левостороннюю мини-торакотомию (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов (n=80)

Примечание. КСО - конечно-систолический объем; КДО - конечно-диастолический объем. Расшифровка остальных аббревиатур дана в тексте.

Средний возраст пациентов составил 61,5±7,0 года; 78,8% мужчин, 21,2% женщин. Индекс массы тела (ИМТ) - 27,1±5,19 кг/м2. Все больные страдали тяжелой стенокардией III-IV функционального класса CCS. Более половины пациентов ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (52,5%). У всех больных диагностировали многососудистое поражение КА, стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявили у 40% больных. 26,2% больных ранее перенесли коронарную ангиопластику. Средняя фракция изгнания левого желудочка составила 59,3±13,7%. Среди сопутствующих заболеваний превалировали гипертоническая болезнь (88,7%), сахарный диабет (33,7%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (21,2%) и хроническая болезнь почек (17,5%).

Принципы выполнения операций

В период освоения технологии MICS CABG мы старались оперировать пациентов с нормостеническим типом телосложения, имевших достаточно широкие межреберные промежутки, что обеспечивало хорошую экспозицию целевых КА через миниторакотомию. Абсолютными противопоказаниями к операции считали ранее перенесенные хирургические вмешательства с вовлечением левой плевральной полости, низкую толерантность к однолегочной вентиляции и выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей, исключающий возможность проведения периферического ИК.

Во время интубации пациентов применяли двухпросветную эндотрахеальную трубку для однолегочной вентиляции. Возможность дефибрилляции сердца обеспечивали через накожные электроды, фиксируемые в зонах правой части грудной клетки и под лопаткой. Аппарат ИК находился в состоянии готовности при всех операциях, для его подключения предусматривали чрезбедренную канюляцию. Только 6 пациентов оперировали в условиях периферического, параллельного ИК. Основанием для этого являлось критическое (>80%) поражение ствола ЛКА.

В положении пациента на спине с приподнятой на 30° левой половиной грудной клетки выполняли левую переднюю мини-торакотомию в четвертом или в пятом межреберье с выходом на верхушку сердца, в зависимости от анатомии и типа телосложения. Устанавливали мини-инвазивный ретрактор ThoraTrak (Medtronic, США), с помощью лебедки выполняли его тракцию вверх для оптимальной визуализации операционного поля (рис. 1). Под прямым контролем зрения выделяли левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) на всем ее протяжении от бифуркации до левой подключичной артерии. Для выделения правой внутренней грудной артерии (ПВГА) выполняли разрез под мечевидным отростком для введения в полость переднего средостения систему для стабилизации Octopus Nuvo (рис. 2). Им отводят правую плевру вместе с легким книзу для лучшей визуализации ПВГА. И далее под прямым контролем зрения выделяли ПВГА от подключичной артерии до бифуркации. Параллельно выделяли лучевую артерию (ЛА) или сегмент большой подкожной вены голени (БПВ). Частично иссекали перикардиальный жир и выполняли Т-образную перикардиотомию с максимальным рассечением перикарда в сторону правой плевральной полости, что в последующем облегчало позиционирование сердца при визуализации ветвей огибающей артерии (ОА). Проксимальные анастомозы формировали после мобилизации восходящей аорты и ее бокового отжатия с помощью удлиненного изогнутого зажима Кея (рис. 3, 4). Для позиционирования сердца и локальной стабилизации миокарда применяли как стандартные вакуумные системы Starfish и Octopus, так и специальные мини-инвазивные -Starfish NS и OctopusNuvo (Medtronic, США).

Рис. 1. Общий вид мини-торакотомной раны с использованием ретрактора ThoraTrak

Fig. 1. General view of a minithoracotomy wound using a ThoraTrak retractor

Рис. 2. Iron assistent для фиксации стабилизатора Octopus Nuvo при выделении правой внутренней грудной артерии

Fig. 2. Iron assistent for fixing the Octopus Nuvo stabilizer during RIMA harvesting

Рис. 3. Боковое отжатие с помощью удлиненного изогнутого зажима Кея

Fig. 3. Partial clamp using the elongated, curved Kei clamp

Рис. 4. Общий вид проксимальных анастомозов

Fig. 4. General view of proximal anastomosis

Стандартные устройства крепили на ретрактор. Мини-инвазивный позиционер устанавливали через порт справа от мечевидного отростка, стабилизатор - через порт в седьмое межреберье слева по передней аксиллярной линии (рис. 5). Экспозицию боковой стенки левого желудочка (ЛЖ) для доступа к ветвям ОА достигали тракцией верхушки сердца вниз и вправо (рис. 6). Выведение в операционное поле диафрагмальной поверхности ЛЖ посредством тракции верхушки вверх и влево позволяло визуализировать заднюю нисходящую ветвь (ЗНВ), иногда - правую коронарную артерию (ПКА) (рис. 7).

Рис. 5. Установка стабилизатора Octopus Nuvo и позиционера Strarfish NS при формировании дистальных анастомозов

Fig. 5. Installation of the Octopus Nuvo stabilizer and the Strarfish NS positioner during the formation of distal anastomoses

Рис. 6. Дистальный анастомоз с боковой ветвью огибающей артерии

Fig. 6. Distal anastomosis with a lateral branch of the circumflex artery

Рис. 7. Дистальный анастомоз с задней нисходящей артерией

Fig. 7. Distal anastomosis to the posterior descending artery

Дистальные анастомозы формировали в аналогичной последовательности, принятой при реваскуляризации миокарда без ИК через стернотомию. В первую очередь выполняли маммарокоронар-ный анастомоз между ПНА и ВГА; затем шунтировали ветви ОА и в последнюю очередь ПКА или ее ЗНВ. При бимаммарном КШ контралатеральную ВГА всегда использовали для реваскуляризации бассейна ОА. Аутовенозные (АВ) трансплантаты и аутоартериальные из ЛА применяли для шунтирования ветвей ОА при использовании одной ВГА и всегда для реваскуляризации бассейна ПКА.

По окончании основного этапа операции дренаж в полость перикарда устанавливали через апертуру под мечевидным отростком после удаления мини-инвазивного позиционера Starfish NS. Плевральную полость дренировали через порт в седьмое межреберье слева после удаления стабилизатора Octopus Nuvo. При использовании стандартных систем позиционирования и стабилизации устанавливали только один дренаж в левую плевральную полость в седьмом межреберье по средней аксиллярной линии. Далее торакотомную рану послойно ушивали и переводили пациента в отделение кардиореанимации.

Результаты

Выполнено КШ без ИК у 74 пациентов через мини-торакотомию и у 6 пациентов с параллельным ИК. Длительность операции составила 264±90 мин. Индекс реваскуляризации - 2,5±0,8. У всех пациентов для шунтирования ПНА применяли ВГА. Бимаммарное шунтирование выполнили >40% больных. Конверсии на стернотомию были у 2 пациентов. Оба случая произошли в начале освоения операции по данной методике. В одном случае мы получили неконтролируемое кровотечение при поиске интрамиокардиально расположенной ПНА. Во втором случае - расслоение ЛВГА, что потребовало выделения ПВГА, но в тот момент мы не обладали навыком данной манипуляции, и было принято решение выполнить операцию через срединную стернотомию (табл. 2).

Таблица 2. Периоперационные показатели пациентов (n=80)

Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Интраоперационная кровопотеря не превысила 300 мл. Необходимость в трансфузии эритроцитарной массы возникла только у 5 из 80 пациентов. Среднее время искусственной вентиляции легких после операции составило чуть более 2,5 ч, время в кардиореанимации - немногим более 1 сут, средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции - 5,5 дня.

Все пациенты благополучно перенесли операцию. Таких осложнений, как инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, не было. У 2 пациенток развилось воспаление мягких тканей послеоперационной раны, что потребовало назначения вакуумной терапии в течение нескольких дней.

В табл. 3 представлена частота шунтирования КА с использованием различных трансплантатов.

Таблица 3. Частота шунтирования коронарных артерий

У всех больных ВГА использовали для шунтирования ветвей ЛКА. Для реваскуляризации бассейна ПНА у большинства пациентов (n=75) применяли ЛВГА, у 15 при этом секвенциально шунтировали диагональную ветвь. ПВГА чаще применяли для восстановления кровотока в ветвях ОА (n=28). Только 5 пациентам выполнили перекрестное бимаммарное коронарное шунтирование, когда ПВГА использовали для ПНА, а ЛВГА - для ветвей ОА. Для реваскуляризации ПКА и ее ветвей применяли АВ- или ЛА-кондуиты.

Обсуждение

В настоящее время говорить о широком распространении мини-инвазивного КШ преждевременно, несмотря на его вышеуказанные преимущества перед традиционной реваскуляризацией миокарда через стернотомию. Объяснение этому следует искать в его технической сложности, которая на первых порах возникает в условиях ограниченного операционного поля при выделении двух ВГА, формировании проксимальных анастомозов и позиционировании сердца. В силу этого на этапе освоения таких операций относительными противопоказаниями считают избыточную массу тела пациента, ХОБЛ, планируемый большой объем реваскуляризации, диффузное поражение КА. Кривая обучения обычно достигает уровня плато после выполнения 50-100 операций [12]. Важнейшим фактором воспроизводимости мини-инвазивного КШ является имеющийся опыт КШ без ИК через стернотомию. При должном материально-техническом обеспечении хирург, свободно владеющий технологией OPCAB, способен быстро освоить операции MICS CABG [3]. По мере накопления опыта возможности технологии MICS CABG могут быть существенно расширены за счет нивелирования большинства вышеперечисленных относительных противопоказаний [16].

Собственный опыт убедил нас, что большинство операций КШ через мини-торакотомию может быть успешно выполнено без ИК. Необходимость в нем возникла только у 6 пациентов со стенозом ствола ЛКА. В таких случаях периферическое ИК в параллельном режиме позволило полностью снять преднагрузку, снизить потребность миокарда в кислороде и провести основной этап операции в более комфортных и безопасных для больного условиях.

Множественное мини-инвазивное КШ может быть выполнено с использованием одной или двух ВГА. Первый вариант предусматривает обязательное применение трансплантатов из БПВ или ЛА с формированием проксимальных анастомозов. Мини-инвазивное бимаммарное КШ наряду с преимуществами аутоартериальной реваскуляризации миокарда часто исключает необходимость манипуляций на восходящей аорте, что особенно важно при выраженных атеросклеротических изменениях ее стенки, несущих в себе опасность атероэмболии [17]. Однако такая операция более сложная, выделение ПВГА через левую мини-торакотомию - весьма непростая процедура, которая доступна только при должном уровне хирургической квалификации и необходимом техническом оснащении [17].

Техника выполнения дистальных анастомозов ничем не отличается от используемой при КШ на работающем сердце через стернотомию. Полная реваскуляризация миокарда остается основной целью как стандартного, так и мини-инвазивного множественного КШ. В ее достижении минидоступ не ограничивает возможности создания композитных T-графт-конструкций из двух ВГА, позволяет формировать секвенциальные анастомозы шунтов с КА.

Очень важный показатель уровня безопасности и эффективности технологии MICS CABG на госпитальном этапе лечения - частота конверсии на стернотомию. По данным ряда публикаций, этот показатель колеблется в широких пределах - от 1,1 до 22%, что во многом обусловлено различным опытом выполнения таких операций [15]. Основными причинами конверсии являются повреждение ВГА при ее мобилизации, интрамиокардиальное расположение ПНА, неблагоприятная анатомия целевых КА для их шунтирования через мини-доступ, неконтролируемое кровотечение. В нашей практике необходимость в переходе на стернотомию возникла у 2 (2,5%) больных при первых 10 операциях, что указывает на значительное снижение частоты этого осложнения по мере накопления приобретаемого опыта.

Мы видим, что мини-инвазивное КШ даже на этапе внедрения в широкую клиническую практику сопровождается низкой частотой периоперационных осложнений при отсутствии госпитальной летальности, коротким временем пребывания в кардиореанимации и в стационаре в целом после операции. В противовес быстрому восстановительному периоду и отличному косметическому эффекту мини-инвазивного КШ некоторые авторы приводят более низкую проходимость шунтов после реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении со стандартным КШ в условиях ИК и кардиоплегии [18]. Однако не подлежит сомнению тот факт, что качество операции определяется прежде всего квалификацией и постоянно восполняемым опытом ее исполнения. Поэтому регулярное применение технологии MICS CABG может быть реализовано на высоком уровне безопасности и клинической эффективности, не уступающей традиционным операциям КШ.

Выводы

1.    Низкая частота периоперационных осложнений при отсутствии госпитальной летальности, короткое время пребывания пациентов в стационаре и быстрый восстановительный период наряду с отличным косметическим эффектом указывают на высокую безопасность и клиническую эффективность мини-инвазивного КШ.

2.    Мини-доступ не ограничивает возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда и использования с этой целью различных вариантов бимаммарного КШ.

Литература

1.    Sellke F.W., Chu L.M., Cohn W.E. Current state of surgical myocardial revascularization // Circ. J. 2010. Vol. 74. P. 1031-1037. DOI: https://doi.org/10.1253/circj.cj-10-0321

2.    Shroyer A.L., Hattler B., Wagner T.H. et al. Five-year outcomes after on-pump and off-pump coronary-artery bypass // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377. P. 623-632. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1614341

3.    Голухова Е.З. Реваскуляризация миокарда: новые рандомизированные исследования с противоречивыми результатами // Креативная кардиология. 2016. Т. 10, № 4. С. 276-280. DOI: https://doi.org/10.15275/kreatkard.2016.04.01

4.    Magnuson E.A., Farkouh M.E., Fuster V. et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug eluting stents versus bypass surgery for patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease: results from the FREEDOM trial // Circulation. 2013. Vol. 127. P. 820-831. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.147488   

5.    Makikallio T., Holm N.R., Lindsay M. et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of un-protected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 2743 - 27 52. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32052-9

6. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. 2013. Vol. 381. P. 629-638. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60141-5

7.    Park S.J., Ahn J.M., Kim Y.H. et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 12041212. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415447

8.    Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W. et al. ACCF/SCAI/STS/ AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 143. P. 780-803. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2012.01.061

9. Stone G.W., Sabik J.F., Serruys P.W. et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 375. P. 2223-2235. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610227

10.    Barner H.B., Barnett M.G. Fifteen- to twenty-one-year angiographic assessment of internal thoracic artery as a bypass conduit // Ann. Thorac. Surg. 1994. Vol. 57. P. 1526-1528. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(94)90114-7

11.    Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 213-224. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0807611

12.    Жбанов И.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Шабалкин Б.В. Миниинвазивная коронарная хирургия // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 5. С. 377-385. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201912051377

13.    Subramanian V.A. MIDCAB approach for single vessel coronary artery bypass graft // Oper. Tech. Cardiac Thorac. Surg. 1998. Vol. 3. P. 2-15. DOI: https://doi.org/10.1016/S1085-5637(07)70002-5

14.    Yun K.L., Wu Y., Aharonian V. et al. Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. P. 496-503. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2004.08.054

15.    Bonatti J., Wallner S. et al. Minimally invasive and robotic coronary artery bypass grafting - a 25-year review // J. Thorac. Dis. 2021. Vol. 13. P. 1922-1944. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd-20-1535

16.    Ziankou A.A., Ostrovsky Y.P., Laiko M.G., Vykhrystsenka K.S. et al. Hospital and mid-term results of prospective randomized controlled trial MICSREVS -Minimally Invasive Cardiac Surgery REVascularization Strategy [Electronic resource] // 30th EACTS Annual Meeting, Barcelona, Spain, 1-5 October 2016. URL: http://medialibrary.eacts.cyim.com/mediatheque/media.aspx?mediaId=18441&channel=10233  (date of access November 20, 2016)

17.    Зеньков А.А. Непосредственные и отдаленные результаты многососудистого мини-инвазивного коронарного шунтирования без затрагивания аорты: исследование с уравненными группами пациентов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 10-20. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-00002

18. Жбанов И.В., Сидоров Р.В., Киладзе И.З. и др. Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов из группы высокого риска // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014. Т. 7, № 2. С. 15-18.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

28-29 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два года встречаются офтальмологи из разных регионов...

Актуальные вопросы нейроофтальмологии,

Уважаемые коллеги! 28 января 2022 года состоится XXI научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного нерва: взгляд офтальмолога, невролога, вирусолога-ифекциониста, нейрохирурга " Конференция посвящается...

Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением.

В Москве пройдет Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением, с международным участием С 28 февраля по 2 марта 2022 года пройдет научно-образовательное мероприятие для врачей - Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением. Ожирение представляет одну из...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»