Сравнительные изменения некоторых показателей гомеостаза у больных с послеоперационными вентральными грыжами

Резюме

Актуальность. Одна из задач при использовании сетчатых имплантатов в герниологии - улучшение их биосовместимости. Продолжаются поиски для оптимизации репаративного процесса и уменьшения количества послеоперационных осложнений.

Цель - изучить ряд показателей гомеостаза у больных с послеоперационными вентральными грыжами при использовании полипропиленового и титанового сетчатых имплантатов. 

Материал и методы. Проанализированы клинико-лабораторные результаты 25 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которым выполнена герниопластика с использованием сетчатого имплантата "титановый шелк", и 24 больных, у которых использован полипропиленовый сетчатый имплантат. На 1-е и 5-е сутки после операции оценены показатели эндогенной интоксикации, оксидативного стресса, фосфолипазной активности и общей гипоксии. 

Результаты. При использовании полипропиленового имплантата у пациентов в первые 2 сут после операции отмечены умеренные расстройства показателей гомеостаза. С 3-х суток послеоперационного периода отмечена тенденция к стиханию этих процессов, а к 4-5-м суткам их нормализация. При герниопластике с применением "титанового шелка" изменения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде были выражены в меньшей степени. Вероятно, это связано с большей биологической инертностью титанового сетчатого имплантата.

Заключение. Биологическая инертность "титанового шелка" приводит к меньшим патологическим реакциям организма в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова:послеоперационная вентральная грыжа, полипропиленовая сетка, "титановый шелк", гомеостаз

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Азимов Р.Х., Горский В.А., Власов А.П., Глушков П.С., Мадрахимов Ш.Н., Окунев Н.А. Сравнительные изменения некоторых показателей гомеостаза у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 4. С. 105-110. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-4-105-110 

В последние годы в повседневном арсенале хирургов появились разного рода пластические материалы для хирургии грыж передней брюшной стенки [1-3]. Необходимость их применения особенно остро ощущается при послеоперационных вентральных грыжах (ПВГ), которые, как правило, имеют значительные размеры и часто рецидивируют. Однако оптимизация репаративного процесса, а в результате уменьшение количества послеоперационных осложнений (ранних или поздних), не считается окончательно решенным [4, 5].

Процесс репарации тканей в области грыжесечения зависит от множества факторов, которые условно можно разделить на местные и общие. Несомненно, ощутимые достижения в совершенствовании заживления тканей зависят от создания оптимальных условий как на уровне раны, так и со стороны организма [6]. Между тем известно, что большинство исследователей особое внимание уделяют местным факторам. Это оправдано лишь частично. Конечно, процесс репарации зависит от многих агентов, которые на местном уровне прямо или опосредованно способны участвовать в его регуляции. В меньшей степени в научной литературе отводится роль организменным факторам [7]. Между тем имеются сведения, которые невозможно игнорировать, особенно в свете персонифицированной хирургии. Очевидно, что эти факторы негативно влияют на процесс заживления и в большинстве своем сопряжены с сопутствующими изменениями в организме, что приводит к осложненному течению послеоперационного периода. Несомненно, изменения в организме во многом зависят и от процессов, происходящих в тканевых структурах области операции. При нарушениях процесса заживления или развития осложнений со стороны раны возникает парадоксальная ситуация, при которой патологические изменения в ее тканевых структурах становятся триггерным агентом для расстройств гомеостаза на уровне организма. Порочный круг замыкается, что еще в большей степени утяжеляет ситуацию.

Возвращаясь к пластическим материалам, отметим, что, по современным сведениям, они могут кардинально влиять на процессы локального гомеостаза, внося изменения в процессы заживления не только прямо, но и опосредованно, через расстройства на уровне организма [8].

Цель работы - изучение ряда показателей гомеостаза у больных с послеоперационными вентральными грыжами при использовании различных трансплантатов.

Материал и методы

Характеристика больных

В хирургическом отделении ЦКБ РАН с 2016 по 2019 г. прооперированы 25 пациентов с ПВГ, у которых при пластике дефекта брюшной стенки использован "титановый шелк" (ТШ) - основная группа (I группа). В группу сравнения (II группа) вошли 24 больных, у которых в этих же целях использовали полипропиленовую сетку (ПС).

Среди прооперированных пациентов в I группе было 11 мужчин и 14 женщин, во II группе -10 мужчин и 14 женщин. Средний возраст больных в I группе составил 54,5±7,2 года, во II группе - 52,4±6,3 года. Сравниваемые группы по этим показателям статистически не отличались.

Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование в условиях поликлиники. Больные были в удовлетворительном состоянии, без отягощенного на данный момент соматического статуса. У всех больных имелись срединные ПВГ с шириной грыжевых ворот ≤10 см, W2 по классификации European Hernia Society (EHS). По площади дефекта апоневроза и объемам грыжевого мешка статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05).

Пациентам обеих групп выполнена задняя сепарационная ретромускулярная (sublay retomuscular) герниопластика по стандартной методике. Во II группе при герниопластике использовали полипропиленовые импланты фирмы "Линтекс" (Россия), а в I группе - протезы из ТШ НПФ "Темп" (Россия).

После ушивания мышечно-апоневротического дефекта на заднюю стенку влагалищ прямых мышц живота укладывали имплантаты из полипропилена или ТШ необходимого размера, свободные края которого доходили до латеральных краев прямых мышц (см. рисунок). Имплантаты фиксировали к подлежащим тканям непрерывным швами по периметру и редкими узловыми швами в центре. Для фиксации обоих типов сеток используем нити пролен, так как лигатуры из титана "Титанол" оказались практически непригодны для этих целей из-за повышенной ригидности и ломкости. Кроме того, в тканях остаются длинные и чрезвычайно острые свободные концы лигатур - "усы", которые могут повредить близлежащие сосуды или нервы. Благодаря широкому доступу технических особенностей размещения имплантатов не отмечено.

Размещение имплантата "титановый шелк" при сепарационной ретромускулярной герниопластике на задней стенке влагалищ прямых мышц живота

Placement of "titanium silk" on the posterior sheaths of the rectus abdominis muscles in retromuscular hernioplasty

Методы исследования

Интенсивность перекисного окисления липидов. Определение диеновых конъюгатов спектрофотометрическим методом (Ганстон Ф.Д., 1986), малонового диальдегида в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты) (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1987), оценка активности супероксиддисмутазы (Гуревич В.С. и др., 1990; Досон Р. и др., 1991).

Активность фосфолипазы А2 определяли титриметрическим методом (Трофимов В.А., 1996).

Эндогенная интоксикация. Определение молекул средней массы (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994). Общую (ОКА) и эффективную концентрации альбумина (ЭКА) оценивали флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд" (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Далее рассчитывали:

-    резерв связывания альбумина (РСА), отражающий долю центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами, по формуле: РСА = ЭКА/ОКА;

-    индекс токсичности (ИТ) плазмы, отражающий степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами, определяли по формуле: ИТ = ОКА/ЭКА - 1.

Выраженность гипоксии. Содержание молочной кислоты устанавливали по реакции с параоксидифенилом, пировиноградной кислоты - по реакции с 2,4-динитрофенилгидразином. Далее определяли коэффициент гипоксии по формуле: количество молочной кислоты/ количество пировиноградной кислоты.

Результаты

Согласно современным данным, течение раннего послеоперационного периода во многом обусловлено расстройством гомеостаза, развившимся вследствие хирургической агрессии. Несомненно, ее проявления при грыжесечениях сопряжены и с пластическим материалом, реакция организма на который будет зависеть от его физико-химических свойств, лежащих в основе биологической совместимости.

Для оценки расстройств гомеостаза был выбран ряд показателей, которые, с одной стороны, указывают на проявления хирургической агрессии - в этой связи взяты показатели эндогенной интоксикации, с другой - показатели ряда триггерных агентов, запускающих каскад патофизиологических процессов, ведущих к расстройствам гомеостаза, - перекисное окисление мембранных липидов, фосфолипазная активность, гипоксия.

При изучении эндогенной интоксикации у больных, перенесших грыжесечение, установлено, что вне зависимости от используемого пластического материала в раннем послеоперационном периоде возникает эндотоксемия. Причем она определена повышением содержания в плазме крови как гидрофобных, так и гидрофильных токсических продуктов, уровень которых сохраняется выше референсных значений в первые 3-4 сут. При сравнительной оценке выраженности эндотоксикоза в исследованных группах нами установлено, что через 3 сут уровень водорастворимых токсических продуктов был ниже у пациентов, перенесших пластику ПВГ с использованием ТШ (I группа). Так, содержание среднемолекулярных олигопептидов (поглощение спектра волны λ=254 и 280 нм) было меньше на 11,8 и 11,7% (p<0,05).

При оценке содержания водонерастворимых токсических продуктов, содержание которых установлено по ИТ плазмы, выявлено его снижение по отношению ко II группе на 16,6% (p<0,05) уже через 2 сут. В последующие этапы наблюдения (3-и и 4-е сутки) отмечено сохранение такого рода динамики - его уровень статистически значимо различался на 28,4 и 26,4% (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Показатели эндогенной интоксикации у больных

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - статистически значимые различия по сравнению с референсными значениями (р<0,05); жирный шрифт - статистически значимые различия по сравнению с I группой (р<0,05)

При изучении интенсивности процессов перекисного окисления мембранных липидов было установлено, что независимо от пластического материала в раннем послеоперационном периоде отмечены активизация оксидативного стресса и повышение фосфолипазной активности. Причем наиболее статистически значимые отклонения зарегистрированы в первые 2 сут после операции.

При сравнении данных по указанным процессам в группах установлено, что уровень молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в I группе пациентов через 3 и 4 сут после операции был ниже, чем во II группе. Так, содержание диеновых конъюгатов в эти сроки снижалось на 11,1 и 12,7% (p<0,05) соответственно, а ТБК-активных продуктов - на 13,2 и 10,2% (p<0,05) соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Показатели перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2

При этом активность супероксиддисмутазы после операции достоверно не снижалась.

Установлено, что активность фосфолипазы Ав I группе пациентов по сравнении со II группой была снижена через 3 сут на 21,5% (p<0,05), через 4 сут - на 27,5% (p<0,05), через 5 сут - на 27,2% (p<0,05).

В раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших грыжесечение, регистрировали явления общей гипоксии, что проявлялось в существенном повышении в первые 2 сут коэффициента гипоксии: в I группе пациентов на 15,9 и 8,8% (p<0,05) соответственно; во II группе - на 17,2 и 8,6% (p<0,05) соответственно.

Отметим, что статистически значимых различий показателей гипоксии в группах не установлено (табл. 3).

Таблица 3. Показатели гипоксии у больных

Заключение

Клинические данные свидетельствуют, что у больных с ПВГ, у которых была использована ПС, в первые 2 сут после операции отмечено нарастание выраженности эндогенной интоксикации, интенсификация процессов перекисного окисления липидов и появление гипоксических явлений. С 3-х суток послеоперационного периода наблюдалась тенденция к стиханию этих процессов, а к 4-5-м суткам - их нормализация. Следовательно, у этой категории пациентов возникающие нарушения гомеостаза вследствие хирургической травмы (агрессии) восстанавливаются на 4-5-е сутки после операции, что соответствует клиническим данным.

При пластике грыжевых дефектов с применением ТШ изменения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде были выражены в меньшей степени. По-видимому, это связано с самим пластическим материалом. Следует признать, что биологическая инертность ТШ приводит к меньшим патологическим реакциям организма в раннем послеоперационном периоде. Это проявляется статистически значимым уменьшением тех показателей гомеостаза, которые весьма реактивны и чувствительны ко всем триггерным агентам. В первую очередь речь идет о перекисном окислении мембранных липидов и фосфолипазной активности, в меньшей степени - об эндогенной интоксикации и гипоксии.

Однако следует акцентировать внимание на установленном факте, что в первые 2 сут послеоперационного периода существенных различий в исследованных показателях у больных обеих групп не было. По-видимому, в данные сроки клинико-лабораторное состояние больных в основном обусловлено было объемом хирургического вмешательства, а не пластическим материалом. В последующие сроки на изменения гомеостаза весомо влиял пластический материал.

Литература 

1. Акимов В.П., Крикунов Д.Ю., Тоидзе В.В., Чургулиа М.З. Клеевой способ фиксации сетчатых имплантов в хирургии паховых грыж // Московский хирургический журнал. 2018. № 3 (61). С. 76.

2.    Arujuna A., Williams S., Whittaker J. et al. Trends, indications and outcomes of cardiac implantable device system extraction: a single UK centre experience over the last decade // Int. J. Clin. Pract. 2012. Vol. 66. P .218225.

3. Поляков А.А., Михин И.В., Косивцов О.А., Ряс-ков Л.А. Способы позиционирования сетчатых имплантов при эндовидеохирургической паховой герниопластике // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2020. № 6. С. 53-59.

4. Федосеев А.В., Рыбачков В.В., Трушин С.Н., Лебедев С.Н., Инютин А.С. Превентивное эндопротезирование брюшной стенки в группах риска развития послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 1. С. 32-36.

5. Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ярцев П.А., Шляховский И.А. и др. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 9. С. 38-43.

6.    Horstmann R., Hellwig M., Classen C., Rottgermann S., Palmes D. Impact of polypropylene amount on functional outcome and quality of life after inguinal hernia repair by the TAPP procedure using pure, mixed, and titanium-coated meshes // World J. Surg. 2006. Vol. 30, N 9. P. 1742-1749.

7. Власов А.П., Зайцев П.П., Власова Т.И., Оку-нев Н А., Шейранов Н.С., Болотских В.А. и др. Восстановление репаративной способности тканей при остром панкреатите // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 3. С. 73-79.

8. Азимов Р.Х., Аль-Арики М., Ахмедов Т.З., Тарха-ни М. Титановые сетчатые импланты в герниологии // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 12. С. 126-131.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии.

28-29 апреля 2022 г. в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО). Свое название конференция получила неслучайно, ведь именно в городе, расположенном на границе Европы и Азии, раз в два года встречаются офтальмологи из разных регионов...

Актуальные вопросы нейроофтальмологии,

Уважаемые коллеги! 28 января 2022 года состоится XXI научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного нерва: взгляд офтальмолога, невролога, вирусолога-ифекциониста, нейрохирурга " Конференция посвящается...

Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением.

В Москве пройдет Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением, с международным участием С 28 февраля по 2 марта 2022 года пройдет научно-образовательное мероприятие для врачей - Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением. Ожирение представляет одну из...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»