Ближайшие и отдаленные результаты повторных и последующих эндохирургических операций у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы

• Бурмистров М.В.
• Сигал Е.И.
• Шарапова Карина Маратовна
• Федоров Владимир Игоревич

Резюме

Актуальность. Проблемой современной гастроэнтерологии является лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Цель - оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов  с нервно-мышечными заболеваниями пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне ГПОД.

Материал и методы. На базе онкологического отделения № 2 (2-го торакального) ГАУЗ "РКОД МЗ РТ" и торакального отделения № 2 ГАУЗ "РКБ МЗ РТ" выполнено 353 малоинвазивных хирургических вмешательства по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода (ахалазии кардии и кардиоспазма) и 1200 связанных с гастроэзофагельным рефлюксом (ГЭР). В основу работы положены результаты повторных операций после хирургического лечения ГЭР (50), а также 34 повторных операций после хирургического лечения ахалазии кардии и кардиоспазма.

Результаты. Оценен 20-летний опыт хирургического лечения с применением малоинвазивных методик пациентам с диагнозом ахалазии кардии, кардиоспазма и ГЭРБ на фоне ГПОД. Проанализированы причины рецидивов как при ГЭРБ, так и при ахалазии кардии, кардиоспазме,  а также представлены отдаленные результаты повторных и последующих операций.

Заключение. Малоинвазивные вмешательства в виде операций Ниссена и Геллера должны проводиться опытными специалистами, не только владеющими лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при данных патологиях.

Ключевые слова:гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ахалазия кардии; эзофагокардиоспазм; осложнения лапароскопических антирефлюксных операций; повторная и последующая операции

Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1, 2]. Появление эффективных медикаментозных методов лечения привело к снижению показаний хирургического вмешательства при ГЭРБ [3, 4].  Однако консервативная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения у пациентов с гастроэзофагельным рефлюксом (ГЭР) в сочетании с ГПОД. Медикаментозная терапия ГЭР не приводит к полному излечению,  а часто дает лишь временный эффект [5]. Большое количество хирургических методик по коррекции ГПОД, по данным отечественных и зарубежных авторов, их около 100, так и не привело к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии. Это связано с неудовлетворительными результатами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [6-9].

Необходимость выполнения повторной операции в результате неудовлетворительных результатов возникает у 3-6% пациентов. Наиболее распространенные показания - возврат симптомов ГЭР [10, 11].

J.E. Richter (2013) считает, что проведение третьей повторной операции и более приносит успех лишь в 50% случаев [12]. В.В. Анищенко  и соавт. (2014) представили опыт 67 реконструктивных операций. Хороших и отличных результатов -  13 (22,8%) [13]. Таким образом, наша задача - оценить возможность и эффективность проведения повторных и последующих операций с целью купирования рецидивов ГЭР.

Кардиоспазм и ахалазия кардии (АК) - группа заболеваний, которые характеризуются нарушением прохождения пищи по пищеводу из-за критического спазма и функции нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС), а также дискинезии грудного отдела пищевода. При кардиоспазме основным является повышенный тонус НЭС, при этом давление  в нем значительно превышает норму [14, 15]. При АК давление в НЭС некритично, однако нарушено своевременное расслабление последнего при прохождении пищи. Среди болезней пищевода АК  и кардиоспазм занимают 3-е место после рака  и ожоговых стриктур пищевода. Причем клиническая практика свидетельствует о том, что женщины подвержены ахалазии пищевода чаще мужчин (55,2 и 44,8% соответственно), при этом наибольший процент заболеваемости приходится на период между 20-50 годами жизни, т.е. поражаются граждане наиболее трудоспособного возраста  [16-19].

Материал и методы

Представлен опыт выполнения 1200 операций у пациентов с ГЭР на фоне ГПОД. Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Использовались следующие виды вмешательств: фундопликация по Ниссену-Розетти - 704, фундопликация по Ниссену - 490, фундопликация  по Тупе - 6. Эффективность проведенных операций оценивали исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований. Из них 50 (4,8%) пациентов подверглись повторной операции. Показания: кровотечение, стойкая дисфагия, рецидив ГЭР.

Основным показанием был рецидив ГЭР.  В раннем послеоперационном периоде (до 1 мес наблюдения) рецидив ГЭР диагностирован у 8 (0,8%) пациентов, в позднем послеоперационном периоде (>1 мес наблюдения) - у 63 (6%) из 1200 больных. Из 71 пациента с рецидивом ГЭР 40 были выполнены повторные операции. 31 пациент отказался от реконструктивной операции, им назначена консервативная терапия - ингибиторы протонной помпы по требованию. Данная группа больных регулярно проходит обследование в нашей клинике, свое качество жизни расценивают как более или менее удовлетворительное.

Также представлен опыт выполнения 353 малоинвазивных хирургических вмешательств по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода (АК и кардиоспазма). Всем пациентам выполняли лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру, дополненную передней модифицированной гемифундопликацией по Дору с элементами эзофагофундорафии Лорта-Жакоба. В дальнейшем 34 пациента подверглись повторным операциям, которые были разделены на 2 группы: 1-я - рецидив 1-го типа (2 операции с применением малоинвазивных хирургических методик); 2-я - пациенты с рецидивами 3-го типа (22 операции в виде экстирпации пищевода, из них 14 открытым доступом,  8 с применением малоинвазивных методик).

Результаты

Как было сказано выше, 50 пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 3 (6,9%) больных. В 2 случаях данное осложнение удалось ликвидировать лапароскопическим доступом, 1 больному выполнена лапаротомия. Источниками кровотечения явились троакарные проколы у 2 (66%) пациентов, короткие сосуды желудка у 1 (34%) больного. По поводу дисфагии 1 (2,5%) больному выполнена рефундопликация по Ниссену, причиной стало натяжение желудочно-селезеночной связки (вследствие ранее не пересеченных коротких сосудов желудка). Наиболее частым осложнением, как было сказано выше, стал рецидив ГЭР - 40 (80%) случаев.  35 (87%) пациентам с рецидивом рефлюксэзофагита операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (13%) случаях была конверсия к лапаротомии, показанием к которой являлся выраженный спаечный процесс.

Во время операции выявлены причины рецидива ГЭР, представленные в табл. 1.

Таблица 1. Причины и частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса

 

Как видно из данных, представленных в табл. 1,  наиболее частой причиной была деструкция,  т.е. полное или частичное разрушение сформированной фундопликационной манжеты у 20 (50%) пациентов (рис. 1, А). Причина деструкции, по нашему мнению, - излишнее натяжение коротких сосудов желудка. Операция заключалась в реконструкции манжеты с пересечением коротких сосудов желудка и выполнении операции по Ниссену.

Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение отмечена в 7 (17,5%) случаях; причиной, как правило, являлась чрезмерная физическая нагрузка пациента в послеоперационном периоде. В одном случае параэзофагеальной грыжи причиной оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом была у 5 (12,5%) пациентов (рис. 1, Б).

Рис. 1. Деструкция  и миграция манжеты

Fig. 1. Wrap destruction and migration

Прорезывание ножек диафрагмы - следствие данного осложнения. Феномен телескопа был констатирован у 6 (15%) больных (рис. 2).

Рис. 2. Феномен телескопа

Fig. 2. Telescope phenomenon

К такому осложнению привело использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжеты вокруг пищевода у 1 (2,5%) пациента была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. Синдром "песочных часов" выявлен у 1 (2,5%) больного, к данному осложнению привело ошибочное использование тела желудка  в процессе формирования фундопликационной манжеты. Виды реконструктивных вмешательств: рефундопликация по Ниссену-Розетти -  21 (52,5%); 1 выполнена с использованием Y-образного аллотрансплантата на пищеводное отверстие диафрагмы; рефундопликация по Ниссену - 15 (37,5%); по Дору - 3 (7,5%), крурорафия -  1 (2,5%).

Из 40 пациентов у 22 (55%) получен отличный, хороший или удовлетворительный результат, у 18 (45%) диагностирован рецидив ГЭР. Результаты получены с использованием шкалы Visick.  9 больных отказались от второй реконструкции,  а 9 согласились на повторную операцию. Из 9 повторно оперированных пациентов у 3 рецидив ГЭР не выявлен, у 6 возобновились прежние жалобы, 5 из них отказались от операции, 1 больной согласился на 3-ю реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным (рис. 3).

Рис. 3. Результативность реконструктивных операций

Fig. 3. The effectiveness  of reconstructive operations

Как видно из данных рис. 3, результативность после 1-й реконструкции составляет 55% положительных результатов и 45% неудовлетворительных. После 2-й - положительных 33%, неудовлетворительных 67%. После 3-й реконструкции в 100% случаях неудовлетворительный результат.

Рецидив в раннем послеоперационном периоде мы интерпретировали как техническую погрешность хирурга, на 40 пациентов их оказалось 7 (17,5%) случаев. Из них на долю деструкции манжеты пришлось 2 (29%) пациента, миграция манжеты - 1 (14%), феномен телескопа - 2 (29%), ротация манжеты - 1 (14%), синдром "песочных часов" - 1 (14%).

Рецидив в позднем послеоперационном периоде был связан с чрезмерной физической нагрузкой, ожирением, преклонным возрастом (инволюция связочного аппарата ПОД), несоблюдением диетических рекомендаций. Таких пациентов оказалось 33 (85%). В данном периоде деструкция манжеты отмечена в 20 (61%) случаев, деструкция и миграция манжеты - у 6 (18%) пациентов, миграция манжеты - у 4 (12%), феномен телескопа -  у 3 (9%). На рис. 4 представлены сроки возникновения рецидива.

Рис. 4. Результативность реконструктивных операций

Fig. 4. The effectiveness  of reconstructive operations

Для оценки результатов проведенного лечения АК и кардиоспазма в послеоперационном периоде выполняли следующие обследования: эндоскопию, рентгеноскопию пищевода с контрастированием, эзофагоманометрию. Показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) после операции отражены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере

 

Исходя из данных, представленных в табл. 2, видно, что средний показатель давления в НПС  до операции составил 37 мм рт.ст, это превышает показатели более чем в 2 раза.

По этим данным можно судить, что давление  в НПС снизилось до нормальных величин. Данные результаты доказывают высокую эффективность  в лечении АК эндохирургическим методом.

Отдаленные результаты эндохирургического лечения у пациентов с АК мы оценивали по Шкале качества жизни QoL SF-36. Пациентам была предложена анкета, состоящая из 36 вопросов, по которым оценивалось качество жизни после операции. Сроки наблюдения составляли от 6 мес  до 20 лет.

34 пациента с АК после лечения эндохирургическим методом обозначили свое качество жизни как неудовлетворительное, что связано с рецидивом заболевания.

Все послеоперационные рецидивы АК мы разделили, согласно классификации А.Л. Гребнева, В.Х. Василенко (1995), на 3 типа.

Рецидив 1-го типа (неэффективная миотомия НПС) проявляется в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 12 (35%) пациентов. Для устранения дисфагии 9 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом. 3 пациентам вследствие их отказа от повторной операции выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А (Диспорт 250 ЕД) с хорошим эффектом. Рецидив 3-го типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках 5-10 лет и более. Данный тип рецидива был диагностирован у 22 (65%) больных. Тактика лечения следующая:

- тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее - выполнена 6 пациентам;

- видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее - выполнена  10 пациентам;

- видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее - выполнена 6 пациентам.

Хирургический доступ у пациентов с рецидивом 3-го типа определялся индивидуально.

Обсуждение

ГЭР на фоне ГПОД и нервно-мышечные заболевания (АК, кардиоспазм) являются одними из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения в лечении данной патологии. Хирургический метод подразумевает >100 видов операций, однако ни одна из существующих не исключает возможности рецидива заболеваний. По данным мировой литературы, операциями выбора являются фундопликация по Ниссену, Ниссену-Розетти, Геллеру. Основными причинами могут служить отсутствие опыта хирурга, несоблюдение пациентами диеты и ограничений физической нагрузки. Что касается пожизненной консервативной терапии, этот выбор всегда остается за пациентами.

Таблица 3. Оценка качества жизни по шкале QoL SF-36

 

Выводы

1. Основными причинами повторных операций являлись рецидивы заболеваний при ГЭР на фоне ГПОД: деструкция и (или) миграция фундопликационный манжеты - 32 (80%) случая, феномен телескопа - 6 (15%), при АК и кардиоспазме рецидивы 1-го типа - 12 (35%) и 3-го типа - 22 (65%).

2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после 1-й реконструкции составляет 55% отличных, хороших и удовлетворительных результатов и 45% неудовлетворительных. После 2-й - отличных, хороших  и удовлетворительных 33%, неудовлетворительных 67%. После 3-й реконструкции в 100% случаях отмечался неудовлетворительный результат.

3. Малоинвазивные вмешательства в виде операции Ниссена и Геллера должны проводить опытные специалисты в центрах, владеющих не только лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при данных патологиях.

4. Пациентам, которым выполнены антирефлюксные операции, должны тщательно следовать регламенту жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать массу тела и соблюдать ограничение физической нагрузки.

Литература

1.      Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. 1998. № 1. С. 25.

2.      Kanani Z., Gould J.C. Laparoscopic fundoplication for refractory GERD: a procedure worth repeating if needed // Surg. Endosc. 2021. Vol. 35, N 1. P. 298-302.

3.      Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Москва : М, 2003. 172.

4.      Shuchleib A., Chousleb E., Zundel N. Surgical therapy for GERD 4 // Benign Esophageal Disease: Modern Surgical Approaches and Techniques. 2021. P. 31-41.

5.      Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. 2005. № 2. С. 8-14.

6.      Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. 1985. № 9. С. 5-10.

7.      Font A.C. et al. 635 robotic redo funduplication for a two time recurrent hiatal hernia. How we do? // Dis. Esophagus. 2021. Vol. 34, suppl. 1. Article ID doab052.

8.      Dybowska A. et al. Management with wrap disruption  after Nissen fundoplication in a child with gastro-oesophageal reflux after congenital oesophageal atresia: a case report and minireview // J. Mother Child. 2021. Vol. 24, N 4. P. 34-39.

9.      Schwameis K. et al. Clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication in patients with GERD and PPI refractory heartburn // Dis. Esophagus. 2020. Vol. 33, N 4. Article ID doz099.

10.   Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T. et al. Failed antireflux surgery: surgical outcome of laparoscopic refundoplication in the elderly // Hepatogastroenterology. 2002. Vol. 49.  P. 865-868.

11.   Ishii D., Miyagi H., Hirasawa M. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after Thal fundoplication // Pediatr. Surg. Int. 2021. Vol. 37, N 12. P. 1731-1735.

12.   Richter J.E. Gastroesophageal Reflux disease treatment side effects and complications of fundoplication // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Vol. 11, N 5. Р. 465-471.

13.   Анищенко В.В., Разумахина М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. // Science and World. 2014. Т. 2, № 11 (15). С. 129-131.

14.   Bale M. et al. Long-term outcomes of laparoscopic Heller’s cardiomyotomy in achalasia cardia with megaesophagus //  Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2021. Vol. 31, N 2.  P. 175-180.

15.   Kane T.D., Ure B. Achalasia // Operative Pediatric Surgery. CRC Press, 2020. P. 259-271.

16.   Inaba C. S., Wright A. S. Laparoscopic Heller myotomy and Toupet fundoplication for achalasia // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2020. Vol. 30, N 6. P. 630-634.

17.   Aiolfi A. et al. Dor versus Toupet fundoplication after laparoscopic Heller myotomy: systematic review and Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials // Asian J. Surg. 2020. Vol. 43, N 1. P. 20-28.

18.   Zhang B. et al. Advances in the diagnosis and treatment of achalasia of the cardia: a review // J. Transl. Intern. Med. 2021. Vol. 9, N 1. P. 24-31.

19.   Oude Nijhuis R.A.B. et al. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations // United European Gastroenterol. J. 2020. Vol. 8, N 1. P. 13-33.