Результаты лапароскопического лечения ахалазии кардии

Резюме

Несмотря на многообразие накопленных данных о методах лечения ахалазии кардии и их эффективности, многие вопросы терапии данной патологии остаются дискуссионными.

Цель - провести ретроспективный анализ интраоперационных, ближайших и отдаленных послеоперационных результатов лапароскопической эзофагокардиомиотомии в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией с целью оптимизации тактики лечения пациентов с ахалазией кардии. 

Материал и методы. В исследуемую группу были включены 48 пациентов (21 мужчина и 27 женщин) с диагнозом "ахалазия кардии". Средний возраст пациентов на момент поступления составил 44,8±11,9 года, средний индекс массы тела (ИМТ) - 22,0±2,9 кг/м2. По степени анестезиологического риска 11 (22,9%) пациентов были отнесены к I классу физиологического статуса по ASA, 37 (77,1%) - к II классу. В исследуемой группе 1 (2,1%) пациент был с I стадией ахалазии по Б.В. Петровскому, 23 (47,9%) со II стадией, 22 (45,8%) с III стадией, 2 (4,2%) пациента с IV стадией. На момент обследования пациентов при поступлении в стационар средний балл по опроснику Eckardt составил 9,1±2,4.

Все пациенты обследованы по единому протоколу, который включал рентгенографию пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопию, электрокардиографию, а также комплекс лабораторных исследований (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма). Выборку составили пациенты, которым была проведена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. Пациенты с рецидивом заболевания в выборку не вошли. Отдаленные результаты изучены у 31 больного.

Результаты. Согласно данным, полученным в результате исследования, среднее время операции составило 100,8±2,0 мин, кровопотеря - 16,5 мл (5-30 мл), послеоперационный койкодень - 4,8±1,0. Интраоперационные осложнения были выявлены у 5 (10,4%) пациентов. У 4 (8,3%) из них диагностирована перфорация слизистой пищевода. Дефект был ушит узловыми швами. У 1 (2,1%) пациента развился карбокситоракс. У 1 пациентки на 3-и сутки обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. В ходе экстренной операции выявлена острая перфоративная язва, что соответствует IIIb степени осложнений по Clavien-Dindo, проведено ушивание язвы. В послеоперационном периоде дисфагия отсутствовала у всех пациентов. Средний балл по Eckardt до операции составил 9,1±2,4, через ≥3 мес - 1,5±1,2. Возобновление симптомов заболевания в отдаленные сроки отсутствует у всех пациентов (медиана наблюдения составила 15 мес). Средний балл по GERD-HRQL в послеоперационном периоде составил 1,9±1,4, что говорит о формировании функционирующего антирефлюксного механизма. 

Заключение. Лапароскопическую кардиомиотомию с фундопликацией по Дору с формированием задней парциальной манжеты целесообразно считать операцией выбора для лечения ахалазии кардии. Достоинствами данного метода являются эффективность лечения при всех стадиях заболевания, низкий риск развития послеоперационных осложнений, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова:ахалазия кардии; лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору; методы лечения ахалазии кардии

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Галлямов Э.А., Шестаков А.Л., Ерин С.А., Гололобов Г.Ю., Чичерина М.А., Бурмистров А.И., Юркулиев Н.А. Результаты лапароскопического лечения ахалазии кардии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 26-33. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-26-33 

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание пищевода, характеризующееся нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на акт глотания и проявляющееся характерной триадой клинических симптомов: дисфагией, регургитацией пищевого содержимого, загрудинными болями [1].

Впервые данную патологию описал английский врач Thomas Willis в 1674 г. и присвоил ей название "закупорка пищевода". В настоящее время для обозначения данной патологии используют термин "ахалазия", который впервые ввел A. Hurst в 1927 г. [2, 3].

Ахалазия кардии в равной степени встречается у мужчин и женщин с частотой заболеваемости 1 на 100 000 человек в год и распространенностью 10 на 100 000 населения [4]. Исследования последних лет в эру манометрии высокого разрешения показывают тенденцию к увеличению данных показателей в 2-3 раза [1]. Пик заболеваемости приходится на диапазон возраста от 30 до 60 лет [5].

Диагноз идиопатического расширения пищевода основывается на данных клинической картины, а также на интерпретации результатов инструментальных исследований, таких как рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) и эзофагоманометрия. На данный момент именно манометрия является "золотым стандартом" обследования [1].

Заболевание впервые было описано более 300 лет назад. За это время предложено несколько возможных этиологических факторов, приводящих к развитию ахалазии, таких как нейротропные вирусные агенты, генетическая предрасположенность и аутоиммунные механизмы [6]. Однако вплоть до настоящего времени точная патогенетическая цепь этого состояния до конца не изучена, в связи с чем лечение носит симптоматический характер [2].

Основные варианты лечения ахалазии направлены на снижение гипертонуса нижнего пищеводного сфинктера и, как следствие, улучшение пассажа пищи по пищеводу. Данные задачи могут быть реализованы с помощью консервативной (медикаментозной) терапии, местным введением ботулинического токсина в область нижнего пищеводного сфинктера, баллонной пневматической дилатации (PD), пероральной эндоскопической миотомии (POEM) и хирургического лечения [7]. Однако данные долгосрочного периода показывают, что кардиомиотомию по Геллеру с фундопликацией по Дору следует считать процедурой выбора для лечения ахалазии, так как данный метод является наиболее эффективным и безопасным в связи с низким развитием послеоперационных осложнений [8].

В данной работе группа авторов рассмотрела особенности оперативных вмешательств, а также интраоперационные, ранние и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ахалазией кардии.

Материал и методы

В моноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование были включены 48 пациентов с диагнозом "ахалазия кардии", находившихся на лечении с 2018 по 2020 г. в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, жалоб, данных лабораторных и инструментальных исследований. Все пациенты были обследованы по единому протоколу, который включал рентгенографию пищевода и желудка с контрастированием, ЭГДС, электрокардиографию. Выполняли оценку клинических и биохимических показателей крови, данных ко-агулограммы. В качестве предоперационной подготовки за сутки до операции устанавливали назоэзофагеальный зонд, проводили очистку пищевода.

В исследуемую группу вошли 21 (43,8%) мужчина и 27 (56,2%) женщин, средний возраст составил 44,8±11,9 года, средний индекс массы тела (ИМТ) - 22,0±2,9 кг/м2. По степени анестезиологического риска (в соответствии с классификацией ASA) 11 (22,9%) пациентов относились к I классу по шкале ASA, 37 (77,1%) пациентов - ко II классу.

В исследование вошли 1 (2,1%) пациент с I стадией ахалазии по классификации Б.В. Петровского, 23 (47,9%) пациента со II стадией, 22 (45,8%) пациента с III стадией и 2 (4,2%) пациента с IV стадией. До оперативного лечения средний балл по Eckardt до операции составил 9,1±2,4. Пациенты с рецидивом заболевания в исследование не вошли.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 31 (64,6%) пациента на основании телефонного опроса.

В качестве хирургического лечения всем пациентам была проведена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. Операция выполнялась в условиях сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Схема установки троакаров представлена на рис. 1. После ревизии органов брюшной полости и малого таза при помощи печеночного ретрактора выполняли тракцию левой доли печени кверху.

Рис. 1. Расстановка троакаров

Fig. 1. Placement of trocars

На первом этапе операции после вскрытия малого сальника визуализировали правую ножку пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Далее мобилизовали средний пучок правой ножки ПОД, а также левую ножку кзади от пищевода, до его полного выделения. Для мобилизации абдоминального отдела пищевода пересекали окружающие пищевод связки (в том числе мембрану Лаймера-Бертелли). Далее нижний сегмент пищевода отделяли от структур заднего средостения и медиастинальной плевры и низводили в брюшную полость. Атравматично выделяли передний (левый) блуждающий нерв, смещали его вправо от пищевода. После этого в бессосудистой зоне позади ПОД выполняли доступ к задней стенке дна желудка, пересекали 2 короткие желудочные артерии.

Пищевод перемещали в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомии находилась в брюшной полости. Переднюю эзофагокардиомиотомию выполняли, начиная от кардиального отдела желудка и далее вверх по пищеводу протяженностью до 6-9 см (рис. 2).

Рис. 2. Направление и протяженность эзофагокардиомиотомии

Fig. 2. Direction and extent of esophagocardiomyotomy

Отдельными узловыми швами по контуру мио-томии на всем протяжении сначала слева (рис. 3), а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза (рис. 4) формировали переднюю часть фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка. Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, фиксируя ее к боковой части пищевода и формируя заднюю парциальную полуманжету. Таким образом, задняя стенка желудка оказывалась подшитой двумя узловыми швами к задней стенке пищевода (рис. 5, 6). Выполняли заднюю крурорафию одним или двумя Z-образными швами, сужая ПОД в зависимости от диаметра пищевода.

Рис. 3. Формирование передней фундопликационной манжеты слева

Fig. 3. Formation of the anterior fundoplication cuff on the left side

Рис. 4. Формирование передней фундопликационной манжеты справа

Fig. 4. Formation of the anterior fundoplication cuff on the right side

Рис. 5. Формирование задней парциальной полуманжеты

Fig. 5. Formation of the posterior partial semi-cuff

Рис. 6. Итоговый вид модифицированной фундопликационной манжеты

Fig. 6. Final view of the modified fundoplication cuff

Заключительным этапом операции была установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье, после чего выполняли контроль на гемостаз, десуффляцию и удаление троакаров.

Описанная авторская модификация лапароскопической операции по Геллеру и фундопликации по Дору запатентована (патент РФ № 2757527 от 18.10.2021).

Параметры оценки включали анкетные данные: пол, возраст, ИМТ пациентов. Для анализа анестезиологического риска использовалась классификация Американского общества анестезиологов (ASA, Physical Status Classification System). При изучении клинической выраженности симптомов ахалазии кардии в до- и послеоперационном периоде использовали шкалу Eckardt (Eckardt Score). Послеоперационные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) были оценены по шкале GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease - Health Related Quality of Life Questionnaire). Стадию ахалазии кардии определяли на основании одной из наиболее часто применяемых хирургами  в Российской Федерации классификации Б.В. Петровского исходя из данных рентгенографии пищевода с контрастированием.

Интраоперационные параметры включали продолжительность операции (время от первого разреза до наложения последнего кожного шва), величину кровопотери (объем эвакуированной крови), интраоперационные осложнения.

В послеоперационном периоде оценивались ранние и поздние послеоперационные осложнения, послеоперационный койко-день. Структура ранних послеоперационных осложнений оценивалась по классификации CLavien-Dindo.

Все полученные данные были статистически обработаны в программе MS Excel 2019: количественные переменные представлены в виде средних величин c расчетом среднеквадратических отклонений. Качественные показатели выражены в виде абсолютных и относительных (рассчитанных в процентах) величин.

Результаты

Всем пациентам выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. Основные результаты лечения показаны в табл. 1.

Таблица 1. Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты

Интраоперационные осложнения развились у 5 (10,4%) пациентов. У 4 (8,3%) из них диагностирована перфорация слизистой пищевода на этапе выполнения эзофагокардиомиотомии. Дефект был ушит узловыми швами, в дальнейшем осложнений у этих пациентов не было.

В 1 (2,1%) случае при выделении пищевода из заднего средостения произошло вскрытие правой медиастинальной плевры с развитием правостороннего карбокситоракса и снижением сатурации до 95%. Дефект плевры был ушит, газ из правой плевральной области эвакуирован с восстановлением сатурации до 100%.

У одной пациентки при выполнении контрольного ультразвукового исследования органов брюшной полости на 3-и сутки после операции выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Выполнена экстренная диагностическая лапароскопия, выявлен выраженный пневматоз тонкой кишки, что потребовало конверсии доступа. После введения через назогастральный зонд физиологического раствора, подкрашенного метиленовым синим, отмечено незначительное просачивание желудочного отделяемого через манжету Дора. Швы сняты, манжета Дора распущена, выявлена острая перфоративная язва кардиального отдела желудка размером 1,0х0,3 см. Дефект герметично ушит. Проведены санация и дренирование брюшной полости. Описанное осложнение соответствует IIIb степени по классификации CLavien-Dindo. В связи с тяжелым состоянием пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим долечиванием в хирургическом отделении. На 21-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Медиана наблюдения в отдаленные сроки составила 15 мес, в том числе у 6 (19,4%) пациентов в сроки до 3 мес после вмешательства, у 8 (25,8%) пациентов от 6 до 12 мес и у 17 (54,8%) пациентов свыше 12 мес. В послеоперационном периоде дисфагия отсутствует у всех пациентов. Средний балл по опроснику Eckardt представлен в табл. 2. Возобновления симптомов заболевания в отдаленные сроки (>12 мес) не было во всех случаях. Средний балл по опроснику GERD-HRQL в послеоперационном периоде составил 1,9±1,4, что говорит о формировании функционирующего антирефлюксного механизма.

Таблица 2. Клиническая выраженность симптомов ахалазии кардии

Для пациентов с IV (терминальной) стадией ахалазии кардии были получены следующие средние показатели: время оперативного вмешательства составило 157,5 мин, кровопотеря - 30 мл, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре - 4,5 койко-дня. При оценке отдаленных результатов средний балл по опроснику Eckardt до операции был равен 10, после операции - 1,5. Средний балл по GERD-HRQL после операции составил 4.

Обсуждение

На сегодняшний день основными вариантами лечения ахалазии кардии являются консервативная терапия, лечение ботулиническим токсином, PD, POEM и хирургическое лечение [7].

До 1990-х годов пневматическая кардиодилатация считалась методом выбора в лечении ахалазии кардии [13]. Имеются сообщения, что лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру превосходит однократную пневматическую дилатацию с точки зрения эффективности долгосрочных результатов [8]. Данное сравнение не вполне корректно, так как лечение с применением кардиодилатации, как правило, курсовое. В то же время очевидно, что выполненная по показаниям эзофагокардиомиотомия, как правило, избавляет пациента от необходимости повторных кардиодилатаций в случае рецидива заболевания. В частности,

F. Nickel [14] отмечает, что операция по Геллеру обеспечивает более низкую частоту повторного лечения, чем пневматическая дилатация: 10,5 и 100% соответственно (р<0,001).

G. Zaninotto [15] сравнил пациентов, получавших инъекции ботулинического токсина и лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру. Отсутствие симптомов дисфагии через 2 года составило 90% для хирургического лечения и 34% для инъекций ботулинического токсина (p<0,05).

Около 100 лет назад Геллер впервые описал трансабдоминальную кардиомиотомию пищевода [9]. В 1960-1970-х годах миотомию пищевода выполняли открытым доступом: трансторакальным или трансабдоминальным. В то же время было высказано предположение о необходимости дополнения эзофагокардиомиотомии неполной фундопликацией для предотвращения рефлюкс-эзофагита. Минимально инвазивная эра началась в 1991 г. в США, когда кардиомиотомия была проведена с использованием торакоскопического левостороннего доступа [10]. Разработанный далее лапароскопический доступ стал "золотым стандартом" лечения ахалазии кардии.

С целью дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения пациентов с ахалазией кардии были предложены роботизированные технологии. L.C. Huffmanm и соавт. [11] пришли к выводу, что кардиомиотомия по Геллеру с применением робота более безопасна, чем лапароскопическая, в связи с улучшенной визуализацией и простотой диссекции, что может значительно снизить риск интраоперационной перфорации пищевода. Необходимо, однако, отметить, что ограниченное число публикаций, а также отсутствие отдаленных результатов исследований не позволяют сделать окончательные выводы об эффективности роботизированной кардиомиотомии по сравнению с лапароскопической. Ряд авторов не поддерживают использование робота в качестве метода выбора при лечении ахалазии кардии, в том числе в связи с высокой стоимостью технологии и длительной кривой обучения [12].

На сегодняшний день недостаточно данных и для сравнения долгосрочных результатов POEM и хирургической кардиомиотомии. Имеются, в частности, данные, что POEM, будучи эффективной процедурой для облегчения симптомов заболевания, связана с высоким риском развития ГЭРБ. Так, J.E. Pandolfino и соавт. [8] указывают, что после POEM количество пациентов, у которых развилась изжога, эрозивный эзофагит и патологический рефлюкс при мониторинге pH, было значительно выше.

Отдельно следует рассмотреть ситуацию с лечением пациентов IV стадии ахалазии кардии. А.Ф. Черноусов и соавт. [16] считают, что при этой стадии заболевания операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой трансплантатом, выкроенным из большой кривизны желудка. Данный подход также был описан в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма [17]. В то же время в руководстве Международного общества заболеваний пищевода (ISDE, 2018) кардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору названа вариантом лечения первой линии даже при тяжелой ахалазии кардии, а экстирпацию пищевода следует применять в случае неэффективности терапии первой линии [1]. Таким образом, продолжение исследований в этой области сохраняет свою актуальность.

Заключение

Клинические проявления и осложнения ахалазии кардии снижают качество жизни пациентов и ставят данное заболевание в ряд социально значимых. Результаты исследования демонстрируют, что лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру с фундопликацией по Дору и задней парциальной полуманжетой целесообразно считать операцией выбора для лечения пациентов с ахалазией кардии любой степени тяжести. Достоинствами данного метода являются как высокая эффективность лечения при всех стадиях заболевания, так и низкий риск развития послеоперационных осложнений, в том числе ГЭРБ.

Литература

1.    Zaninotto G., Bennett C., Boeckxstaens G., Costantini M., Ferguson M.K., Pandolfino J.E. et al. The 2018 ISDE achalasia guidelines // Dis. Esophagus. 2018. Vol. 31, N 9. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/doy071

2.    Ghoshal U.C., Daschakraborty S.B., Singh R. Pathogenesis of achalasia cardia // World J. Gastroenterol. 2012. Vol. 18, N 24. P. 3050-3057. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i24.3050

3.    Islam S. Achalasia // Semin. Pediatr. Surg. 2017. Vol. 26, N 2. P. 116-120. DOI: https://doi.org/10.1053/j.sem-pedsurg.2017.02.001

4.    Vaezi M.F., Pandolfino J.E., Yadlapati R.H., Greer K.B., Kavitt R.T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia // Am. J. Gastroenterol. 2020. Vol. 115, N 9. P. 13931411. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000731

5.    Schlottmann F, Patti M.G. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2018. Vol. 12, N 7. P. 711-721. DOI: https://doi.org/10.1080/17474124.2018.1481748

6.    Furuzawa-Carballeda J., Torres-Landa S., Valdovinos M.A., Coss-Adame E., Martin Del Campo L.A., Torres-Villalobos G. New insights into the pathophysiology of achalasia and implications for future treatment // World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22, N 35. P. 7892-7907. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i35.7892

7.    Swanstrom L.L. Achalasia: treatment, current status and future advances // Korean J. Intern. Med. 2019. Vol. 34, N 6. P. 1173-1180. DOI: https://doi.org/10.3904/kjim.2018.439

8.    Pandolfino J.E., Gawron A.J. Achalasia: a systematic review // JAMA. 2015. Vol. 313, N 18. P. 1841-1852. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2015.2996

9.    Jung H.K., Hong S.J., Lee O.Y., Pandolfino J., Park H., Miwa H. et al.; Korean Society of Neurogastroenterology and Motility. 2019 Seoul consensus on esophageal achalasia guidelines // J. Neurogastroenterol. Motil. 2020. Vol. 26, N 2. P. 180203. DOI: https://doi.org/10.5056/jnm20014

10.    Allaix M.E., Patti M.G. Heller myotomy for achalasia. From the open to the laparoscopic approach // World J. Surg. 2015. Vol. 39, N 7. P. 1603-1607. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-014-2914-3

11.    Huffmanm L.C., Pandalai P.K., Boulton B.J., James L., Starnes S.L., Reed M.F et al. Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices // Surgery. 2007. Vol. 142, N 4. P. 613-618. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.08.003

12.    Afaneh C., Finnerty B., Abelson J.S., Zarnegar R. Robot-ic-assisted Heller myotomy: a modern technique and review of outcomes // J. Robot. Surg. 2015. Vol. 9, N 2. P. 101-108. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-015-0506-3

13.    Zonca P., Cambal M., Labas P., Hrbaty B., Jacobi C.A. The role of laparoscopic Heller myotomy in the treatment of achalasia // Bratisl. Lek. Listy. 2014. Vol. 115, N 3. P. 156-160. DOI: https://doi.org/10.4149/bll_2014_033

14.    Nickel F, MCiller P.C., de la Garza J.R., Tapking C., Benner L., Fischer L. et al. Heller myotomy versus endoscopic balloon dilatation for achalasia: a single center experience // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, N 44. Article ID e17714. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017714

15.    Zaninotto G., Vergadoro V., Annese V., Costantini M., Costantino M., Molena D. et al. Botulinum toxin injection versus laparoscopic myotomy for the treatment of esophageal achalasia: economic analysis of a randomized trial // Surg. Endosc. 2004. Vol. 18, N 4. P. 691-695. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-003-8910-6

16. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев А.А., Осминин С.В. Ахалазия кардии и кардиоспазм - современные принципы лечения // Анналы хирургии. 2012. № 3. С. 5-10.

17.    Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Годжелло Э.А., Маев И.В., Евсютина Ю.В., Лапина Т.Ли дрРекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазиикардии и кардиоспазма // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. Т 26, № 4. С. 36-54. DOI: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-36-54

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»