Эндоскопическая экстраперитонеальная реконструкция при первичных срединных грыжах на фоне диастаза прямых мышц живота

Резюме

В исследовании представлен проспективный сравнительный анализ ранних (до 8 мес) результатов лечения больных первичными срединными грыжами (ПСГ) на фоне диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ) методами эндоскопической экстраперитонеальной (ЭЭР) и открытой ре-тромускулярной реконструкции.

Цель - определить эффективность лечения больных ПСГ передней брюшной стенки на фоне ДПМЖ с использованием методов открытой и эндоскопической экстраперитонеальной реконструкций с ретромускулярным размещением эндопротеза на раннем этапе послеоперационного периода (до 8 мес)

Материал и методы. Исследование построено по проспективному принципу и включает наблюдения 93 пациентов с ДПМЖ и ПСГ, разделенных на 2 группы: 1-я (группа исследования, n=45) - больные, оперированные эндоскопически (ЭЭР); 2-я (группа сравнения, n=48) - методом открытой реконструкции с ретромускулярным размещением сетчатого имплантата. Группы однородны по среднему возрасту 46±11,8 и 51,3±12 лет и гендерному соотношению (количество мужчин и женщин соотносится как 3 : 2 в обеих группах). Медиана наблюдения в группе исследования составила 14 мес (8-18 мес), в контрольной группе - 25 мес (20-32 мес). 

Результаты. ЭЭР не уступает открытой ретромускулярной реконструкции по эффективности - отсутствуют осложнения тяжелой степени и статистически значимые различия по осложнениям легкой и средней степени тяжести (χ2=1,63; p=0,653). При этом после ЭЭР меньше болевой синдром (p≤0,001), выше темп восстановления физической активности (p<0,003) в ближайшем послеоперационном периоде (первые 5 сут после операции). Потребность в аналгетической терапии в группе исследования достоверно ниже (p<0,001).

Заключение. Таким образом, совокупность представленных данных позволяет заключить, что ЭЭР представляется эффективным малоинвазивным методом лечения пациентов с ПСГ на фоне ДПМЖ, что позволяет рекомендовать ЭЭР для более широкого изучения и внедрения.

Ключевые слова:диастаз прямых мышц живота; пупочная грыжа; первичная срединная грыжа; грыжи белой линии; лапароскопическая герниопластика; эндоскопическая экстраперитонеальная реконструкция; eTEP (extended-view Totally ExtraPeritoneal)

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Юрасов А.В., Ракинцев В.С., Дубров В.Э. Эндоскопическая экстраперитонеальная реконструкция при первичных срединных грыжах на фоне диастаза прямых мышц живота // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 65-71. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-65-71

Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) выявляется у 45-60% пациентов, обращающихся к хирургу по поводу первичной срединной грыжи (ПСГ) передней брюшной стенки [1, 2], причем, как правило, эффективно только одномоментное хирургическое лечение заболеваний, а изолированная герниопластика приводит к >30% рецидивов [1-4]. Все чаще больные активно задают вопрос о возможности выполнения малоинвазивной (эндоскопической или лапароскопической) операции. Закономерно растет и интерес хирургов к этому виду вмешательств [5-16], одной из них является эндоскопическая экстраперитонеальная реконструкция (ЭЭР) передней брюшной стенки доступом eTEP (extended-view Totally ExtraPeritoneal) [6, 9, 10, 16]. Эта малораспространенная хирургическая технология была предложена в 2002 г. M. Miserez [16]; результаты ее применения доложены лишь в единичных статьях [7, 8, 10, 11, 17]. Она представляет собой эндоскопический вариант ставшей уже классической открытой ретромускулярной реконструкции передней брюшной стенки [4, 18-23], что позволяет их сопоставить для оценки целесообразности более широкого внедрения ЭЭР.

Цель исследования - определить эффективность лечения больных ПСГ передней брюшной стенки на фоне ДПМЖ с использованием методов открытой и эндоскопической экстраперитонеальной реконструкций с ретромускулярным размещением эндопротеза на раннем этапе послеоперационного периода (до 8 мес).

Материал и методы

Исследование построено по проспективному принципу и включает наблюдения 93 пациентов с ДПМЖ и ПСГ, поступавших в хирургическое отделение ЧУЗ "ЦКБ "РЖД-Медицина"" в 20182019 гг. Пациентов разделяли на 2 группы: к 1-й (группа исследования) отнесли 45 больных, которым была выполнена ЭЭР, ко 2-й (группа сравнения) - 48 пациентов, перенесших открытую реконструкцию с ретромускулярным размещением сетчатого имплантата. Все пациенты, подвергнутые исследованию, дали на это письменное информированное согласие.

Критерии исключения: возраст до 18 лет, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.), онкологические заболевания, госпитализация по экстренным показаниям, ущемление грыжи. Группы были однородны по среднему возрасту [(46±12) и (51±12) лет соответственно] и гендерному соотношению (количество мужчин и женщин - 3:2). С января по декабрь 2018 г. всем пациентам выполняли открытую реконструкцию, а после внедрения эндоскопической методики в январе 2019 г. - ЭЭР. Других факторов выбора метода лечения и принципов формирования клинических групп не было. Больные оперированы одним коллективом хирургов (4 хирурга с различным стажем работы, от 2 лет до 41 года) с соблюдением единой техники операции [17, 18, 23] и применением сбалансированной комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Объем интраоперационной кровопотери определяли методом взвешивания салфеток в сумме с количеством геморрагического отделяемого, эвакуированного аспиратором.

Болевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [24, 25] и степени потребности в послеоперационной аналгезии [26]. ВАШ заполняли минимум 2 раза в сутки с 1-го по 5-й день послеоперационного периода, для дальнейшего анализа использовали наибольший показатель.

Потребность в послеоперационной аналгезии оценивали по количеству вводившихся обезболивающих препаратов [26]. Баллы присваивали за каждое введение анальгетиков сверх базовой терапии, которая подразумевала обезболивание по требованию в день операции и применение препаратов I уровня в 1-3-и сутки до 2 раз за 24 ч [26, 27]. При назначении препаратов I уровня - 1/3 балла, II уровня - 2/3 балла, III уровня - 1 балл [26, 27].

В связи с тем что в оригинальной методике [26] эпидуральную анестезию не применяли, шкала аналгезии M. Brock и соавт. была адаптирована: каждые сутки перфузионного введения анестетиков в эпидуральное пространство приравнивали к 1 баллу, в комбинации с опиоидами (фентанил) - 1,66 балла. Аналгетическую терапию по этому принципу оценивали в течение 5 сут после операции, затем баллы суммировали.

Кроме того, в раннем послеоперационном периоде (1-5-е сутки) фиксировали время (в часах), проведенное больным в движении - таким образом определяли степень активизации пациента по суммарной продолжительности ходьбы за сутки.

На протяжении всего послеоперационного периода оценивали состояние передней брюшной стенки не только клинически, но и ультрасонографически (жидкостные скопления, кровотечения, гематомы, состоятельность шва, положение эндопротеза и дренажа), в обязательном порядке выполняя УЗИ на 1, 3, 5, 14-е сутки, далее каждый месяц в течение 3 мес, затем через 6 и 12 мес.

С целью ранней диагностики кровотечения в послеоперационном периоде оценивали количество и характер отделяемого, поступающего по дренажу. Стоит отметить, что секвестрация тканевой жидкости и лимфы с геморрагическим компонентом в надсеточное пространство после ретромускулярной пластики является закономерной особенностью течения ближайшего послеоперационного периода [1, 28]. Количество отделяемого и период экссудации зависят от характера и объема вмешательства [28, 29]; если количество содержимого, поступившего из надсеточного пространства, значимо (на 2 стандартных отклонения) превышало среднее по совокупности за 1-е сутки - 122±29 мл/сут, признавали осложненное кровотечение; таким образом, объем отделяемого >180 мл расценивался как послеоперационное кровотечение.

Систематизацию осложнений выполняли по шкале Clavien-Dindo [30]. Для описания сером [31] применяли классификацию, одобренную EHS. Медиана наблюдения в группе исследования составила 14 мес (8-18 мес), в контрольной группе - 25 мес (20-32 мес).

Статистическую обработку данных производили с учетом характера их распределения. С целью проверки гипотезы о нормальности распределения применяли частотные гистограммы, тесты Shapiro-Wilk и Levene's, графики "квантиль-квантиль". При низкой вероятности нормальности распределения признака применяли непараметрические критерии. Использованы такие критерии, как Student's и Welch's t, Mann-Whitney U, Wilcoxon W, χ2. Анализ множественных сравнений производили с применением дисперсионного анализа. Различия признавали достоверными при уровне значимости p≤0,05, исследование соответствует уровню доказательности II (ASCO). В качестве математических инструментов использовали пакет программ Microsoft Office 2015 и свободно распространяемую программу jamovi 1.0.7.0

Результаты и обсуждение

Открытая реконструкция широко используется в практике более 15 лет, технические детали операции отработаны, получены стабильные хорошие результаты [4, 18, 20, 23]. ЭЭР применяется в клинической практике 1,5 года, соответственно период формирования исследуемой группы частично приходится на начальный этап кривой обучения. С учетом необходимости освоения методики и относительной технической сложности [17] средняя длительность выполнения ЭЭР составила 148±38,4 мин. В других независимых исследованиях представлены схожие результаты для эндоскопической операции: в смешанной выборке, состоящей из пациентов с первичными и послеоперационными срединными грыжами, длительность операции составило 218,9 и 146 мин [8, 9], с применением роботических технологий - 198 и 138,5 мин [5, 6]. Открытая реконструкция занимала существенно меньше времени - 62,4±14,9 мин (p<0,001 по t-критерию Welch's и U-критерию Mann-Whitney). Однако в процессе освоения методики произошло существенное сокращение продолжительности ЭЭР (rho= -0,378, p=0,01) (рис. 1). Опыта выполнения 8 ЭЭР было достаточно, чтобы значимо сократить среднюю длительность операции до 101,2±17,1 мин (p<0,01 по U-критерию Mann-Whitney).

Рис. 1. Корреляция длительности операции и опыта ее выполнения (p=0,01)

Fig. 1. Correlation of operation time and experience of its implementation (p=0.01)

В литературе имеются данные об уменьшении средней продолжительности вмешательства до 112,2 мин (от 40 до 180 мин в смешанной выборке) при накоплении большего опыта [11]. Проведен дисперсионный анализ продолжительности операции у хирургов различной квалификации со стажем работы от 2 лет до 41 года (рис. 2), статистически значимых различий не получено (p=0,207 по критерию Фишера). Важно, что хирург с малым стажем работы после 20 ассистенций уверенно самостоятельно выполняет данную операцию с наименьшим показателем отклонения средней продолжительности (хирург С., стаж 2 года, 134,4±28,5 мин). Таким образом, ЭЭР доступна для освоения хирургами различной квалификации.

Рис. 2. Продолжительность эндоскопической экстраперитонеальной реконструкции у разных хирургов

Fig. 2. EER time for different surgeons

Болевой синдром, который во многом определяет степень удовлетворенности пациента лечением, является важной характеристикой течения раннего послеоперационного периода. Больные из исследуемой группы отмечали существенно меньшую интенсивность боли в первые 5 сут после ЭЭР (p≤0,004 по парному W-критерию Wilcoxon) (табл. 1).

Таблица 1. Парная статистическая оценка достоверности различий болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в клинических группах

Примечание. Здесь и в табл. 2: 1-я группа после ЭЭР (n=45), 2-я группа после открытой реконструкции (n=48).

Однако в 1-е сутки интенсивная болевая реакция была в обеих группах (средний балл по ВАШ - 6,93 и 7,79, медиана - 7 и 8 баллов в исследуемой и контрольной группе соответственно). На 2-е сутки у пациентов после ЭЭР отмечено существенное снижение уровня боли (медиана 5 баллов; p<0,001 по W-критерию Wilcoxon), по сравнению с больными, перенесшими открытую операцию, у которых сохранялся интенсивный болевой синдром (медиана 7 баллов), вплоть до 3-х суток (рис. 3).

Рис. 3. Частотная гистограмма выраженности болевого синдрома в 3-и сутки после операции

1    - исследуемая группа (после ЭЭР, n=45);

2    - группа сравнения (после открытой реконструкции, n=48)

Fig. 3. Frequency histogram of the severity of pain on the 3rd day after surgery

1    - study group (after EER, n=45);

2    - comparison group (after open reconstruction, n=48)

Необходимо отметить, что пациенты с интенсивным болевым синдромом (7-8 баллов по ВАШ) большую часть времени были вынуждены соблюдать постельный режим, позволяя себе находиться в движении лишь незначительную часть суток - 1,7+0,9 ч за день. Кроме того, часть больных (11,83%, 11 наблюдений в контрольной группе) нуждались в продлении эпидуральной анестезии, что дополнительно ограничивало их мобильность. Пациенты на 2-е сутки после ЭЭР (медиана боли - 5 баллов) существенно легче активизируются (p≤0,003 по парному W-критерию Wilcoxon, время в движении - 3,95±1,9 ч) по сравнению с пациентами контрольной группы на том же сроке послеоперационного периода (медиана боли - 7 баллов, время в движении - 2,49±0,68 ч). Следовательно, через день после ЭЭР пациенты способны свободно передвигаться без негативных ощущений, не нуждаются в эпидуральной анестезии, а для обеспечения аналгезии им достаточно введения нестероидных противовоспалительных препаратов (98,3% наблюдений). При превосходстве исследуемой группы над контрольной по темпу активизации объем необходимой аналгезии с 1-х по 5-е сутки был более чем в 8 раз меньше после ЭЭР (p<0,001 по U-критерию Mann-Whitney) (табл. 2).

Таблица 2. Статистическая оценка индекса аналгезии по M. Brock

Таким образом, выявлены значимые преимущества эндоскопической операции на стационарном этапе лечения больного. Больные с устойчивым гемостазом, отсутствием респираторных и гемодинамических нарушений, не ограниченные болевым синдромом выше среднего, не нуждаются в продолжении стационарной реабилитации. Это наблюдение находит подтверждение у американских коллег в показателях продолжительности среднего срока госпитализации - от 0,7 до 1,8 сут [5-7]. Соответственно при отработанной системе амбулаторного мониторинга состояние больного позволяет завершить стационарный этап лечения на 2-3-и сутки с момента операции после удаления дренажа.

Эффективность операции, как и удовлетворенность пациента, определяются в том числе частотой и характером осложнений. В процессе настоящего исследования не отмечено никаких интраоперационных осложнений (в том числе обсуждаемых в современных научных публикациях - травма мочевого пузыря, кишки; кровотечение в ретрому-скулярное пространство [7, 8, 11]). Кровопотеря во время операции составила 54,5±10,7 и 60±9,5 мл в 1-й и во 2-й группах соответственно. По этим параметрам группы однородны, дальнейшего анализа не требуют. Осложнения тяжелой степени (выше IIIa типа по Clavien-Dindo, в том числе рецидивы), которые подразумевают хирургическое вмешательство под общей анестезией, в обеих группах за период наблюдения отсутствовали.

Анализ представленных данных показал отсутствие статистически значимых различий в соотношении осложнений легкой и средней степени тяжести (I-IIIa тип) в группах (χ2=1,63; p=0,653). Серомы типа 0b [31] выявлены в 6,67% наблюдений после ЭЭР и у 4,17% больных контрольный группы. Лишь у 1 больного после открытой реконструкции диагностирована серома IV типа (55 мл), была купирована за 5 мес пункционного лечения (IIIa тип по Clavien-Dindo) и является статистически не значимой (χ2=1,63; p=0,653).

Малые кровотечения: 185-210 мл отделяемого по дренажу с уровнем гемоглобина 50,52±9,04 г/л отмечены в 2 наблюдениях после ЭЭР (4,44%) и в одном после открытой реконструкции (2,08%). На фоне консервативных мероприятий достигнут гемостаз, при динамическом ультрасонографическом наблюдении жидкостных скоплений и гематом не выявлено (II тип по Clavien-Dindo, осложнения легкой степени). Эти пациенты были выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии со стандартными рекомендациями по реабилитации.

Таким образом, совокупность представленных данных позволяет заключить, что ЭЭР представляется эффективным малоинвазивным методом лечения пациентов с ПСГ на фоне ДПМЖ. Операция доступна для освоения хирургами разной квалификации и соответствует ожиданиям больного. Осложнения после ЭЭР редки и имеют низкую градацию по классификации Clavien-Dindo. Опыт проведения ЭЭР при ПСГ на фоне ДПМЖ позволяет подтвердить перспективность проведения аналогичных операций и при лечении послеоперационных и боковых грыж, симультанной пластики паховых дефектов, сохраняя малоинвазивность вмешательства.

Выводы

1. По эффективности лечения больных с ПСГ на фоне ДПМЖ ЭЭР сопоставима с открытой ретромускулярной пластикой, что проявляется отсутствием осложнений тяжелой степени и статистически значимых различий по осложнениям легкой и средней степени тяжести (χ2=1,63; p=0,653).

2.    Хирурги разной квалификации одинаково быстро осваивают ЭЭР, при этом между ними отсутствуют значимые различия по продолжительности операции (p=0,207), кроме того, отмечено существенное снижение длительности вмешательства после 8 выполненных ЭЭР (p<0,01).

3.    По сравнению с открытой ретромускулярной герниопластикой для ЭЭР характерны более высокий темп восстановления физической активности (p<0,001), меньший болевой синдром (p≤0,003) и количество необходимых анальгетиков (p<0,001) в первые 5 дней после операции.

Литература 

1.    Жебровский В.В., Эльбашир Т.М. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь : Бизнес-Информ, 2002. 440 с.

2.    Kohler G., Luketina R.-R., Emmanuel K. Sutured repair of primary small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is a significant risk factor for recurrence // World J. Surg. 2014. Vol. 39, N 1. P. 121-126. DOI: http://doi.org/10.1007/s00268-014-2765-y

3.    Schumpelick V., Fitzgibbons R.J. (eds). Recurrent Hernia. Berlin; Heidelberg : Springer, 2007. DOI: http://doi.org/10.1007/978-3-540-68988-1

4. Благовестнов Д.А., Упырев А.В., Срукова А.Х. Роль и место протезирующих методов пластики передней брюшной стенки в хирургии первичных срединных грыж // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т 18, № 1. С. 153-155.

5.    Belyansky I., Reza Zahiri H., Sanford Z., Weltz A.S., Park A. Early operative outcomes of endoscopic (eTEP access) robotic-assisted retromuscular abdominal wall hernia repair // Hernia. 2018. Vol. 22, N 5. P. 837-847. DOI: http://doi.org/10.1007/s10029-018-1795-z

6.    Kudsi O.Y., Gokcal F. Lateral approach totally extraperitoneal (TEP) robotic retromuscular ventral hernia repair // Hernia. 2021. Vol. 25, N 1. P. 211-222. DOI: http://doi.org/10.1007/s10029-019-02082-9

7.    Belyansky I., Daes J., Radu V.G., Balasubramanian R., Reza Zahiri H., Weltz A.S. et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair // Surg. Endosc. 2017. Vol. 32, N 3. P. 1525-1532. DOI: http://doi.org/10.1007/s00464-017-5840-2

8. Бурдаков В.А., Матвеев Н.Л., Уханов А.И. Эволюция методов эндоскопической вентральной герниопластики // Московский хирургический журнал. 2018. № 3 (61). С. 130.

9.    Juarez Muas D.M. Preaponeurotic endoscopic repair (REPA) of diastasis recti associated or not to midline hernias // Surg. Endosc. 2018. Vol. 33, N 6. P. 1777-1782. DOI:  http://doi.org/10.1007/s00464-018-6450-3

10.    Li B., Qin C., Bittner R. Totally endoscopic sublay (TES) repair for midline ventral hernia: surgical technique and preliminary results // Surg. Endosc. 2018. Vol. 34, N 4. P. 1543-1550. DOI: http://doi.org/10.1007/s00464-018-6568-3

11. Бурдаков В.А., Зверев А.А., Макаров С.А., Куприянова А.С., Матвеев Н.Л. Эндоскопический экстраперитонеальный подход в лечении пациентов с первичными и послеоперационными вентральными грыжами // Эндоскопическая хирургия. 2019. Т. 25, № 4. С. 34-40.

12.    Kockerling F, Botsinis M.D., Rohde C., Reinpold W. En-doscopic-assisted linea alba reconstruction plus mesh augmentation for treatment of umbilical and/or epigastric hernias and rectus abdominis diastasis - early results // Front. Surg. 2016. Vol. 3. P. 27. DOI: http://doi.org/10.3389/fsurg.2016.00027

13.    Kockerling F, Botsinis M.D., Rohde C., Reinpold W., Schug-Pass C. Endoscopic-assisted linea alba reconstruction: New technique for treatment of symptomatic umbilical, trocar, and/or epigastric hernias with concomitant rectus abdominis diastasis // Eur. Surg. 2017. Vol. 49, N 2. P. 71-75. DOI: https://doi.org/10.1007/s10353-017-0473-1

14.    Schwarz J., Reinpold W, Bittner R. Endoscopic mini/less open sublay technique (EMILOS) - a new technique for ventral hernia repair // Langenbecks Arch. Surg. 2016. Vol. 402, N 1. P. 173-180. DOI: http://doi.org/10.1007/s00423-016-1522-0

15.    Bellido Luque J., Bellido Luque A., Valdivia J., Suarez Grau J.M., Gomez Menchero J., Garcia Moreno J. et al. Totally endoscopic surgery on diastasis recti associated with midline hernias. The advantages of a minimally invasive approach. Prospective cohort study // Hernia. 2015. Vol. 19, N 3. P. 493-501. DOI: http://doi.org/10.1007/s10029-014-1300-2

16.    Miserez M., Penninckx F Endoscopic totally preperitoneal ventral hernia repair // Surg. Endosc. Interv. Tech. 2002. Vol. 16, N 8. P. 1207-1213. DOI: http://doi.org/10.1007/s00464-001-9198-z

17. Юрасов А.В. Ракинцев В.С. Технические особенности освоения методики эндоскопической экстраперитонеальной реконструкции передней брюшной стенки // Госпитальная медицина: наука и практика. 2019. Т 1, № 4. С. 32-37.

18. Юрасов А.В., Абовян Л.А., Курашвили Д.Н., Лысенко М.В., Алексеев А.К. Ближайшие результаты оперативного лечения больных с пупочными грыжами, сочетающимися с диастазом прямых мышц живота // Московский хирургический журнал. 2014. № 5 (39). С. 5-9.

19.    Matei O.A., Runkel N. A novel technique of midline mesh repair for umbilical hernia associated with diastasis recti // Surg. Technol. Int. 2014. Vol. 24. P. 183-187. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24526430/

20.    Carbonell A.M. Rives-Stoppa retromuscular repair // Hernia Surgery. Switzerland : Springer, 2016. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-27470-6_12

21.    Timmermans L., de Goede B., van Dijk S.M., Kleinren-sink G.-J., Jeekel J., Lange J.F Meta-analysis of sublay versus onlay mesh repair in incisional hernia surgery // Am. J. Surg. 2014. Vol. 207, N 6. P. 980-988. DOI: http://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.08.030

22.    Demetrashvili Z., Pipia I., Loladze D., Metreveli T., Eka-ladze E., Kenchadze G. et al. Open retromuscular mesh repair versus onlay technique of incisional hernia: a randomized controlled trial // Int. J. Surg. 2017. Vol. 37. P. 65-70. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.12.008

23. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Андреев В.Г., Горчаков В.К., Ильичев В.А. Способ лечения больных срединными вентральными грыжами: пат. 2275172 Pос. Федерация № 2004121038/14A; заявл. 09/07/2004; опубл. 10.01.2006, Бюл. № 01. 2 c.

24.    Scott J., Huskisson E.C. Graphic representation of pain // Pain. 1976. Vol. 2, N 2. P. 175-184. DOI: http://doi.org/10.1016/0304-3959(76)90113-5

25.    Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011. Vol. 63, suppl. 11. P. S240-S252. DOI: http://doi.org/10.1002/acr.20543

26.    Brock M., Kunkel P., Papavero L. Lumbar microdiscectomy: subperiosteal versus transmuscular approach and influence on the early postoperative analgesic consumption // Eur. Spine J. 2008. Vol. 17, N 4. P. 518-522. DOI: https://doi.org/10.1007/s00586-008-0604-2

27.    World Health Organization. Cancer Pain Relief: with a Guide to Opioid Availability. 2nd ed. World Health Organization, 1996. DOI: https://apps.who.int/iris/handle/10665/37896

28.    Dougherty S.H., Simmons R.L. The biology and practice of surgical drains. Part 1 // Curr. Probl. Surg. 1992. Vol. 29, N 8. P. 559-623. DIO: https://doi.org/10.1016/0011-3840(92)90022-u

29. Головин Р.В., Никитин Н.А. Оценка результатов различных способов комбинированной протезирующей пластики и критерии прогнозирования развития ранних раневых осложнений при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации // Современные технологии в медицине. 2015. Т 7, № 2. С. 105-112.

30.    Dindo D., Demartines N., Clavien P.-A. Classification of surgical complications // Ann. Surg. 2004. Vol. 240, N 2. P. 205-213. DOI: http://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae

31.    Morales-Conde S. Erratum to: a new classification for sero-ma after laparoscopic ventral hernia repair // Hernia. 2012. Vol. 17, N 1. P. 153-153. DOI: http://doi.org/10.1007/s10029-012-1010-6

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»