Ориентиры топографо-анатомической навигации при торакоскопической экстирпации пищевода

• Хоробрых Татьяна Витальевна
• Дыдыкин Сергей Сергеевич
• Мищенко Наталья Петровна
• Салихов Р.Е.
• Клаушук А.Е.

Резюме

Актуальность. Торакоскопический доступ при оперативных вмешательствах у больных раком пищевода в настоящее время является оптимальным, однако имеются сложности, увеличивающие вероятность повреждения жизненно важных структур заднего средостения.

Цель - разработка системы топографо-анатомической навигации для увеличения безопасности и онкологической радикальности торакоскопической экстирпации пищевода у больных раком грудного отдела пищевода.

Материал и методы. Анатомическую часть исследования проводили на 30 трупах людей. Изучали анатомические структуры заднего средостения, без вскрытия медиастинальной плевры. Полученные данные применяли в клинической практике, где было проведено 23 оперативных вмешательства: 15 - рутинным способом, 8 - с применением топографо-анатомической навигации. 

Результаты. За основные анатомические ориентиры, без вскрытия медиастинальной плевры, принимали v. azygos, дугу v. azygos, верхнюю полую вену, n. vagus, правый возвратный нерв, легочную связку.

Применение системы топографо-анатомической навигации позволило более безопасно проводить оперативное вмешательство без травмирования грудного лимфатического протока и грудного отдела аорты по сравнению с группой больных без применения системы навигации. Также в группе с применением навигационной схемы количество послеоперационных пневмоний уменьшилось до 2 (25%) случаев в сравнении с группой без системы навигации - 5 (33,3%). Количество удаленных лимфатических узлов было увеличено в группе больных с применением топографо-анатомической навигации и составило 32±4 в сравнении с группой без схемы навигации - 27±3. Применение схемы навигации также способствовало уменьшению сроков госпитализации до 12±3 дня, что меньше на 3 дня в сравнении с группой, где схема навигации не применялась, - 15±2 дня.

Заключение. Разработанная система эмбрионально ориентированной топографо-анатомической навигации позволяет безопасно препарировать анатомические структуры заднего средостения и улучшает результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода.

Ключевые слова:анатомические ориентиры; минимально инвазивная эзофагэктомия; рак пищевода; торакоскопическая хирургия

Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода - один из наиболее дискуссионных разделов торакоабдоминальной онкологии [1-4]. Выявление заболевания на поздних стадиях, его агрессивное течение, низкая чувствительность опухоли к химиолучевому лечению, высокий риск оперативных вмешательств, а также неблагоприятный прогноз выживаемости делают актуальной разработку новых подходов к хирургическому лечению рака пищевода [5-9].

В настоящее время малоинвазивные эндовидеохиругические методики становятся неотъемлемой частью рутинной хирургической практики, в том числе при оперативном лечении рака грудного отдела пищевода [10, 11]. Постоянное совершенствование современного видеохирургического оборудования, в том числе модернизация оптической системы визуализации, могут эффективно применяться, основываясь на фундаментальных принципах оперативной хирургии, в частности на топографической анатомии [12-15].

Различные технические приемы, выбор наилучшего доступа к ограниченному пространству органов заднего средостения делают торакоскопический доступ при положении больного в прон-позиции оптимальным [16, 17]. Однако изменение топографии средостения в перевернутом положении, отсутствие тактильной чувствительности, обилие электролигирующих инструментов и их жесткая фиксация в области торакопортов увеличивают вероятность повреждения жизненно важных структур [18-20].

Цель нашего исследования - определение основных топографо-анатомических ориентиров для безопасной навигации в отделах заднего средостения при торакоскопической эзофагэктомии в прон-позиции.

Материал и методы

Основываясь на классических руководствах по топографической анатомии и оперативной хирургии, мы экстраполировали эти данные в положении больного в прон-позиции и выбрали наиболее постоянные, доступные для визуализации без вскрытия медиастинальной плевры анатомические структуры заднего средостения, в том числе v. azygos, дугу v. azygos, легочную связку, пищевод, ствол блуждающего нерва, sulcus azygoaortalis.

Анатомический эксперимент

Дальнейшее исследование проходило в рамках анатомического эксперимента на 30 трупах людей. Грудную клетку вскрывали разрезом по среднеключичной линии. После этого между плевральными листками открывалось ограниченное узкое пространство заднего средостения, по всей поверхности покрытое медиастинальной плеврой. Доступными непосредственной визуализации анатомическими структурами были v. azygos - проходящая вдоль позвоночника, параллельно нисходящему отделу грудной аорты, дуга v. azygos - на уровне IV позвонка переходящая от v.azygos к верхней полой вене, легочная связка - фиксирующая нижнюю долю легкого к медиастинальной плевре, пищевод с проходящим по его наружной поверхности стволом блуждающего нерва. Каудальнее V грудного позвонка, между v. azygos и нисходящим отделом аорты, образуется углубление - sulcus azygoaortalis. Перечисленные анатомические структуры приняли за опорные точки для определения прилежащих анатомических структур, находящихся под медиастинальной плеврой, которую вскрывали методом острого препарирования.

Топографо-анатомические ориентиры применяли в клинической практике при выполнении торакоскопической экстирпации пищевода.

Клиническая практика

Торакоскопическая экстирпация пищевода была выполнена 23 больным (15 оперативных вмешательств без применения схемы навигации и 8 -с применением топографо-анатомической системы навигации).

Результаты

Исследуемые нами анатомические структуры при положении больного в прон- или полупрон-позиции расположены в заднем средостении - дорсальнее перикарда и каудально ограничены диафрагмой. Боковые границы средостения сплошь покрывает медиастинальная плевра, распространяющаяся на прилежащие органы средостения, тесно взаимосвязанные в ограниченном клетчаточном пространстве заднего средостения. Заполненное соединительной тканью межуточное пространство между передним и задним листком легочной связки содержит основные трубчатые структуры корня легкого и элементы системы регионарного лимфооттока, в том числе лимфоузлы группы № 112 (задние медиастинальные лимфоузлы). Легочная связка представляет собой дубликатуру листков медиастинальной плевры (рис. 1).

Рис. 1. Легочная связка: 1 - легочная связка (обозначено стрелкой); 2 - нижняя доля левого легкого; 3 - пищевод (под медиастинальной плеврой)

Fig. 1. Pulmonary ligament: 1 - pulmonary ligament (arrow); 2 - lower lobe of left lung; 3 - esophagus(under mediastinal pleura)

При рассечении одного из листков легочной связки обнажается нижняя легочная вена, соответствующая уровню VII грудного позвонка и являющаяся самым нижним элементом, образующим корень легкого. Перикард проецируется на нижнюю легочную вену и становится заметен после пересечения легочной связки по направлению к корню легкого. В проекции дистального отдела легочной связки, на уровне VIII грудного позвонка, от аорты отходит самая крупная артерия нижнегрудного отдела пищевода - a. esophagealis (по Л.М. Селивановой). Таким образом, легочную связку можно не только считать ориентиром для нахождения нижней легочной вены, корня легкого, a. esophagealis, но и принимать за условную вертикальную плоскость, важную для прецизионной хирургической диссекции.

Также условными плоскостями резекции могут служить сагиттальная плоскость, проходящая через правую паравертебральную линию; горизонтальная плоскость дуги v. azygos; фронтальная плоскость между v. azygos и нисходящим отделом грудной аорты - sulcus azygoaortalis (локализация грудного лимфатического протока).

V. azygos расположена в листках предпозвоночной фасции, параллельно позвоночному столбу и дорсальнее правого края пищевода, справа от нисходящей части грудной аорты. На уровне IV грудного позвонка v. azygos пересекает сагиттальную плоскость и впадает в верхнюю полую вену, образуя дугу v. azygos (рис. 2).

Рис. 2. V. azygos (интраоперационное фото):

1    - v. azygos;

2    - дуга v. azygos;

3    - межреберные вены;

4    - sulcus azygoaortalis;

5    - пищевод (под слоем медиастинальной плевры);

6    - медиастинальная плевра (после диссекции);

7    - адвентиция грудного отдела аорты

Fig. 2. V. azygos (intraoperative photo):

1    - v. azygos;

2    - arch of v. azygos;

3    - intercostal veins;

4    - sulcus azygoaortalis;

5    - esophagus(under mediastinal pleura layer);

6    - mediastinal pleura (after dissection);

7    - thoracic aortic adventitia

Препарирование дуги v. azygos открывает доступ к бифуркации трахеи, правому главному бронху и к бифуркационным лимфоузлам.

От диафрагмы до уровня IV грудного позвонка, параллельно v. azygos проходит пищевод. Справа от пищевода в клетчаточных пространствах находятся следующие лимфатические узлов группы № 110 - нижнегрудные параэзофагеальные; слева от пищевода - лимфатические узлы группы № 111 - диафрагмальные, № 112 - задние медиастинальные.

При выделении пищевода выше бифуркации трахеи по направлению к верхней апертуре, в области верхнего средостения, выше дуги v. azygos, по дорсальной поверхности верхней полой вены, в околотрахеальной клетчатке латеральнее пищевода и трахеи, под медиастинальной плеврой хорошо виден правый блуждающий нерв. При рассечении медиастинальной плевры над блуждающим нервом становится возможна визуализация правого возвратного нерва, отходящего от блуждающего нерва, в проекции нижней полуокружности плечеголовного ствола. Правый возвратный нерв уходит под правую подключичную артерию, образует петлю под нижней полуокружностью плечеголовного ствола и возвращается в трахеопищеводную борозду, сопровождаемый лимфоузлами группы № 105, находящимися выше возвратного нерва, и группы № 106tbR - ниже возвратного нерва.

Данные, полученные в условиях анатомического эксперимента, применили в клинической практике. В исследование были включены 23 больных раком грудного отдела пищевода. Выполнили 23 торакоскопических экстирпации пищевода при положении больного в семипрон-позиции, из них 15 оперативных вмешательств выполняли без применения схемы навигации и 8 - с применением топографо-анатомической системы навигации.

В исследование были включены больные раком грудного отдела пищевода, возраст составил 68 (±14) лет. Преобладающей локализацией опухоли стал среднегрудной отдел - 16 (69,6%) больных, опухоль в нижнегрудном отделе пищевода обнаружена у 7 (30,4%) больных.

В соответствии с классификацией TNM-8 (2017) была диагностирована III стадия заболевания - у 21 (91,3%) больных, II стадия у 2 (8,7%) больного. Среди гистологических типов опухоли плоскоклеточный рак выявлен у 17 (73,9%), аденокарцинома пищевода - у 6 (26,1%) больных, в том числе в 1 случае на фоне предшествующего рефлюксэзофагита (см. таблицу).

Клинико-патологические данные [п (%)]

Оперативное лечение выполняли по жизненным показаниям у 100% больных, на фоне опухолевого стеноза пищевода сочетавшегося с дисфагией III-IV степени. Хроническая анемия и рецидивирующее опухолевое кровотечение отметили у 15 (65,2%) больных (см. таблицу).

Всем больным выполняли торакоскопическую экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой и формированием анастомоза на шее. Торакальный этап оперативного вмешательства сопровождался однолегочной вентиляцией с искусственно созданным коллапсом правого легкого для лучшего обзора органов заднего средостения.

В группе больных без применения системы навигации среди интраоперационных осложнений у 3 больных отмечено повреждение грудного лимфатического протока, что потребовало повторного оперативного лечения. У 1 больного точечное термическое повреждение грудного отдела аорты потребовало конверсии и шовного гемостаза, больной умер в 1-е сутки после операции от последствий геморрагического шока. Послеоперационная пневмония диагностирована у 5 (33,3%) больных из группы без навигационной схемы, что связано не только с увеличением продолжительности операции, но и с повреждением бронхиальных ветвей блуждающего нерва, вызывающих частичную деиннервацию легкого.

В группе больных с применением схемы топографо-анатомической навигации не было ни одного случая повреждения крупных сосудов или грудного лимфатического протока. Количество послеоперационных пневмоний уменьшилось до 2 (25%) случаев. Применение топографо-анатомической навигации позволило увеличить количество удаленных лимфатических узлов и составило 32 (±4) по сравнению с группой без схемы навигации - 27 (±3). Применение схемы навигации также способствовало уменьшению сроков госпитализации до 12 (±3) дней, что меньше на 3 дня по сравнению с группой, где схема навигации не применялась, - 15 (±2) дней.

Обсуждение

Экстирпация пищевода является сложным хирургическим вмешательством. По данным международных мультицентровых исследований, результаты хирургического лечения с использованием мини-инвазивного доступа в настоящее время сопоставимы с вмешательствами открытым доступом [11, 18, 21]. Однако имеются сложности, связанные с восприятием анатомических структур заднего средостения при положении больного в прон-позиции, так как перевернутое положение тела больного не только меняет привычное восприятие анатомических структур в узком пространстве заднего средостения, но и не исключает повреждение магистральных сосудов и других анатомических структур при отсутствии тактильной чувствительности.

Возникает необходимость при определении видимых ориентиров, позволяющих более безопасно манипулировать рядом с жизненно важными структурами, в том числе с крупными сосудами.

Немаловажным представляется удаление пищевода вместе с эмбриональным мезослоем, сопоставляемым с плоскостью хирургической резекции с учетом топографо-анатомических ориентиров [22, 23]. Разработанная система навигации позволяет улучшить качество оперативного вмешательства не только за счет выполнения более качественной лимфаденэктомии, но и благодаря предупреждению излишнего повреждения эмбрионального мезослоя. Совмещение плоскости хирургической резекции с плоскостью эмбрионального мезослоя позволяет добиться лучшего онкологического радикализма за счет сохранения целостности первичной эмбриональной брыжейки пищевода как коллектора, который может содержать опухолевые клетки и эмболы на уровне микроциркуляторного лимфатического русла.

Заключение

Разработанная система топографо-анатомической навигации целесообразна, поскольку позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений (преимущественно бронхолегочных), уменьшить время торакоскопического этапа операции и количество послеоперационных пневмоний, улучшить качество лимфаденэктомии, сократить период госпитализации и увеличить безопасность выполняемого оперативного вмешательства.

Литература

1.    Cohen C., Tessier W., Gronnier C., Renaud F, Pasquer A., Thereaux J. et al. Salvage surgery for esophageal cancer: how to improve outcomes? // Ann. Surg. Oncol. 2018. Vol. 25, N 5. P. 1277-1286. DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-018-6365-1

2.    Biere S.S., Cuesta M.A., van der Peet D.L. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis // Minerva Chir. 2009. Vol. 64, N 2. P. 121-133.

3.    Yamamoto M., Weber J.M., Karl R.C. et al. Minimally invasive surgery for esophageal cancer: review of the literature and institutional experience // Cancer Control. 2013. Vol. 20, N 2. P. 130-137.

4.    Liang H., Fan J.-H., Qiao Y.-L. Epidemiology, etiology, and prevention of esophageal squamous cell carcinoma in China // Cancer Biol. Med. 2017. Vol. 14, N 1. P. 33-41. DOI: https://doi.org/10.20892/j.issn.2095-3941.2016.0093

5.    Markar S., Gronnier C., Duhamel A., Pasquer A., Thereaux J., du Rieu M.C. et al. Salvage surgery after chemoradio-therapy in the management of esophageal cancer: is it a viable therapeutic option? // J. Clin. Oncol. 2015. Vol. 33, N 33. P. 3866-3873. DOI: https://doi.org/10.1200/jco.2014.59.9092

6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода : руководство для врачей. Москва : Медицина, 2000. 349 с.

7.    Stahl M., Wilke H., Lehmann N., Stuschke M.; on behalf of the German Oesophageal Cancer Study Group. Long-term results of a phase III study investigating chemoradiation with and without surgery in locally advanced squamous cell carcinoma (LA-SCC) of the esophagus // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26, suppl. Abstr. 4530. DOI: https://doi.org/10.1200/jco.2008.26.15_suppl.4530

8. Левченко Е.В., Дворецкий С.Ю., Карачун А.М., Щербаков А.М., Комаров И.В., Пелипась Ю.В. и др. Миниинвазивные технологии в комплексном лечении рака пищевода // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 30-36.

9.    Uttley L., Campbel F., Rhodes M. et al. Minimally invasive oesophagectomy versus open surgery: is there an advantage? // Surg. Endosc. 2013. Vol. 27, N 3. P. 724-731.

10.    Chen W.-S., Zhu L.-H., Li W.-J., Tu P.-J., Huang J.-Y., You P.-L., et al. Novel technique for lymphadenectomy along left recurrent laryngeal nerve during thoracoscopic esophagectomy // World J. Gastroenterol. 2020. Vol. 26, N 12. P. 1340-1351. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i12.1340

11.    Biere S.S., van Berge Henegouwen M.I., Maas K.W. et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomized controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 1887-1892.

12.    Cuschieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy // Endosc. Surg. Allied Technol. 1994. Vol. 2. P. 21-25.

13.    Scott-Conner C.E.H. Scott-Conner and Dawson: Essential Operative Techniques and Anatomy. Wolters Kluwer, 2013.

14.    Дыдыкин С.С., Заднипряный И.В., Третьякова О.С. AQUA - anatomical quality assurance (обеспечение качества в анатомических исследованиях): обзор опыта иностранных коллег // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2017. Т 1, № 1. С. 14-19. DOI: https://doi.org/10.17116/operhirurg20171114-19

15.    Luketich J.D., Pennathur A., Awais O., Levy R.M., Ke-eley S., Shende M. et al. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients // Ann. Surg. 2012. Vol. 256. P. 95-103.

16.    Dydykin S., Paulsen F, Khorobykh T., Mishchenko N., Kapitonova M., Gupalo S. et al. Mediastinal anatomical landmarks, their variants and tips for video-assisted thoracoscopic navigation during oesophageal extirpation // Surgical and Radiologic Anatomy. 2021. Aug. DOI: https://doi.org/10.1007/s00276-021-02820-8

17.    Palanivelu C., Prakash A., Senthilkumar R., Senthilna-than P., Parthasarathi R., Rajan P.S. et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position - experience of 130 patients // J. Am. Coll. Surg. 2006. Vol. 203. P. 7-16.

18.    Liu Fangfang, Yang Wenlei, Yang Wei, Xu Ruiping et al. Minimally invasive or open esophagectomy for treatment of resectable esophageal squamous cell carcinoma? Answer from a real-world multicenter study // Ann. Surg 2021. Nov 11. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000005296

19. Otani T., Ichikawa H., Hanyu T., Ishikawa T. et al. Longterm trends in respiratory function after esophagectomy for esophageal cancer // J. Surg. Res. 2020. Vol. 245. P. 168-178. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2019.07.040

20.    Battal B., Akgun V., Karaman B., Bozlar U. еt al. Normal anatomical features and variations of bronchial arteries: an analysis with 64-detector-row computed tomographic angiography // J. Comput. Assist. Tomogr. 2011. Vol. 35, N 2. P. 253-259.

21.    Dantoc M.M., Cox M.R., Eslick G.D. Does minimally invasive esophagectomy (MIE) provide for comparable oncologic outcomes to open techniques? A systematic review // J. Gastrointest. Surg. 2012. Vol. 16, N 3. P. 486-494.

22. Cuesta M.A., Weijs T.J., Bleys R.L.A.W., van Hillegers-berg R., van Berge Henegouwen M.I. et al. A new concept of the anatomy of the thoracic oesophagus: the meso-oesophagus. Observational study during thoracoscopic esophagectomy // J. Surg. Endosc. 2015. Vol. 29, N 9. P. 2576-2582. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-014-3972-1

23.    Akagawa S., Hosogi H., Yoshimura F, Kawada H., Kanaya S. Mesenteric excision for esophageal cancer surgery: based on the concept of mesotracheoesophagus // Int. Cancer Conf. J. 2018. Vol. 7, N 4. P. 117-120. DOI: https://doi.org/10.1007/s13691-018-0329-y