Алгоритм выбора варианта послеоперационной нутритивной поддержки пациентов после субтотальной эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой

Резюме

Актуальность. Общепринятым способом нутритивной поддержки в хирургии пищевода является энтеральное питание. В большинстве случаев его проводят через назоеюнальный зонд или еюностому. Но зондовые способы питания не лишены серьезных осложнений, замедляющих реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. При этом ранний пероральный прием нутриентов традиционно считается причиной увеличения частоты несостоятельности анастомоза, хотя в других областях хирургии именно этот способ нутритивной поддержки после операции является наиболее предпочтительным.

Цель - улучшить результаты лечения пациентов после субтотальной эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой путем выбора способа нутритивной поддержки  и оценить нутритивный статус пациентов при раннем пероральном питании (РПП).

Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование. Всем пациентам (n=60) выполнили эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудочной трубкой. В исследование включили пациентов без высокого риска развития нутритивной недостаточности. Больных разделили на 2 группы: основную (n=30) - с РПП пациентов с 1-го послеоперационного дня (ПОД) и контрольную (n=30) - с классической схемой нутритивной поддержки (полное парентеральное питание в течение 4 ПОД). В послеоперационном периоде осуществляли оценку результатов лечения, частоты и характера осложнений, а также оценку количества преальбумина в плазме крови на 1, 3 и 6-й ПОД.

Результаты. В группе РПП отметили достоверно более раннее отхождение газов (2 [2; 3] против 4 [3; 6] в группе контроля, р=0,000042) и появление стула (3 [2; 4] против 5 [4; 7] в группе контроля, р=0,000004) после операции. При назначении РПП отмечается тенденция к снижению длительности послеоперационной госпитализации (8 [7; 9] против 9 [8; 9] в группе контроля, р=0,13). РПП не влияет на частоту (46,6 против 53,3% в группе контроля, р=0,66) и характер послеоперационных осложнений. При анализе показателей нутритивного статуса отмечено влияние начала РПП на количество преальбумина в сыворотке крови. Его уровень достоверно снижался на 3-й ПОД (0,17 [0,13; 0,21] против 0,2 [0,16; 0,34] в группе контроля, р=0,03)  в связи с невозможностью восполнения суточной нормы калорий в первые дни после операции.  На 6-й ПОД количество преальбумина выравнивалось в обеих группах. Других достоверных отличий между группами не было. После окончания исследования сформулировали алгоритм выбора варианта нутритивной поддержки после эзофагэктомии с одномоментной пластикой, включающий всех пациентов, обращающихся за хирургической помощью.

Заключение. РПП после эзофагэктомией с одномоментной пластикой желудочной трубкой безопасно и эффективно, так как не увеличивает частоту несостоятельности анастомоза и других осложнений и способствует ускорению реабилитации пациентов после операции. При соблюдении критериев хирургической безопасности целесообразно его включение в протокол периоперационного обеспечения эзофагэктомии в рамках программы ранней реабилитации.

Ключевые слова:эзофагэктомия; пластика пищевода; нутритивная поддержка; раннее пероральное питание; ускоренная реабилитация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ковалерова Н.Б., Ручкин Д.В. Алгоритм выбора варианта послеоперационной нутритивной поддержки пациентов после субтотальной эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 79-86. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-79-86

Большинство пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство, имеют один ведущий симптом, определяющий тяжесть их состояния, - дисфагию. Длительно существующая дисфагия влечет за собой ограничение питания, снижение массы тела и развитие нутритивной недостаточности [1]. Эзофагэктомия (ЭЭ) с одномоментной пластикой - жизненно необходимое, но высокотравматичное вмешательство, которое сопровождается выраженным стресс-ответом организма и гиперкатаболизмом. Гиперкатаболизм  и нутритивная недостаточность - два независимых фактора риска, которые повышают количество осложнений в послеоперационном периоде [2].

Оптимальные подходы к предоперационной нутритивной поддержке достаточно подробно описаны в литературе [1, 3, 4]. Необходимость проведения послеоперационной нутритивной поддержки не подвергается сомнению, однако режим и тип кормления остаются предметом споров. Существует  2 типа нутритивной поддержки в послеоперационном периоде: полное парентеральное (ППП) или энтеральное питание (ЭП). ЭП после ЭЭ может быть пероральным посредством сипинга или зондондовым через назоеюнальный зонд либо еюностому, а также возможна комбинация этих 2 типов питания.

Традиционно в абдоминальной хирургии общепринятым способом послеоперационной нутритивной поддержки считается ППП исходя из убеждения, что голодание снижает частоту хирургических осложнений [5]. Однако на протяжении последних лет все больше исследований рекомендуют проведение ЭП в раннем послеоперационном периоде, считая этот метод более безопасным и экономически выгодным по сравнению с ППП. ЭП не только поддерживает жизнеспособность энтероцитов и улучшает моторику желудочно-кишечного тракта, но и обеспечивает сохранение кишечного барьера [6]. Это снижает частоту инфекционных осложнений и среднюю продолжительность пребывания в стационаре.

В хирургии пищевода в настоящее время оптимальным способом кормления признано ЭП. Это отражено в рекомендациях ERAS-сообщества [4].  В большинстве случаев проводить его рекомендуют через назоеюнальный зонд или еюностому.  Но ERAS-сообщество заключает, что идеальный способ ЭП остается неясным. И в настоящее время никаких рекомендаций дать нельзя. У 44% пациентов после еюностомии наблюдаются осложнения  в виде воспаления мягких тканей в месте постановки еюностомической трубки, а также парастомическое подтекание жидкости, транспозиция трубки, мальабсорбция [7]. Кроме того, в 7% случаев  еюностомическая трубка вызывает обструкцию кишки, что приводит к острой кишечной непроходимости [8, 9]. Использование назоеюнального зонда в 13-38% случаев также приводит к возникновению осложнений - смещению или обструкции зонда и микроаспирации кишечного содержимого [10]. Методы, позволяющие избежать приема пищи через рот, используют с целью профилактики несостоятельности анастомоза [11].

Основываясь на опыте хирургии поджелудочной железы, печени и желудка, доказывающем безопасность раннего перорального приема нутриентов, предположили безопасность раннего перорального питания (РПП) и в хирургии пищевода. Исследования РПП после малоинвазивных ЭЭ проводятся и показывают положительные результаты. Длительность госпитализации сокращается с 10 до 8 послеоперационных дней (ПОД). Качество жизни пациентов после операции значительно улучшается, а затраты на питание снижаются [12-16]. Исследования РПП после открытых ЭЭ не проводились.

Материал и методы

Исследование спланировали как проспективное рандомизированное одноцентровое с целью оценки безопасности и эффективности РПП.  В него включили 60 пациентов. Пациентов, которым выполнили ЭЭ c одномоментной пластикой,  с помощью генератора случайных чисел разделили на основную группу с РПП и контрольную группу  с классической схемой ведения пациентов, в которой проводили ППП с 1-го ПОД, пероральное питание начиналось с 5-го ПОД.

Основным условием проведения исследования было согласие оперирующего хирурга на РПП, основанное на субъективной макроскопической оценке качества сформированного соустья.

Важные критерии исключения из исследования: наличие нутритивной недостаточности у пациентов и аспирация принятого через рот контраста на 1-й ПОД. По клинико-антропометрическим данным сравнение групп не выявило статистически значимых различий (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика основной группы и группы контроля

Примечание. ИМТ - индекс массы тела. Расшифровка остальных аббревиатур приведена в тексте.

Всех пациентов проспективного исследования проводили согласно протоколу ускоренной реабилитации. При обращении пациентов осматривала мультидисциплинарная команда врачей, оценивая их нутритивный статус по шкале NRS-2002. Профилактику тромбоэмболических осложнений начинали путем введения низкомолекулярных гепаринов за 12 ч до операции и эластической компрессией нижних конечностей в день операции  и в течение последующей госпитализации, прием пищи прекращали за 8 ч до вмешательства, воды -  за 2 ч, премедикацию и механическую подготовку кишки не проводили. С целью антибиотикопрофилактики вводили ампициллин+сульбактам 1,5 г  за 30 мин до разреза кожи. Повторные дозы препарата вводили каждые 4 ч до окончания вмешательства. Во время операции проводили цель-ориентированную инфузионную терапию, протективную вентиляцию легких с регулярными рекрутмент-маневрами, согревание пациента. Также во время всего интра- и послеоперационного периода осуществляли профилактику послеоперационной тошноты  и рвоты (дексаметазон 4 мг и ондансетрон 4 мг внутривенно) и мультимодальную аналгезию (эпидуральная аналгезия/блокада влагалищ прямых мышц живота + паравертебральная аналгезия при торакотомии + трамадол + кетопрофен + парацетамол).

После формирования ручного шейного эзофагогастроанастомоза на основании удовлетворительной жизнеспособности культи пищевода  и трансплантата, отсутствия технических погрешностей при формировании соустья оперирующий хирург принимал решение о возможности РПП пациентов. После окончания операции пациентов экстубировали в операционной и переводили в реанимацию, где их активизировали через 2 ч после окончания вмешательства. На следующий день пациентам выполняли рентгенографию анастомоза  и желудочной трубки с водорастворимым контрастом и переводили в профильное отделение.

При отсутствии признаков несостоятельности анастомоза и аспирации контрастного вещества пациентам основной группы разрешали прием воды  с 1-го ПОД, сипинг 10 ккал/кг со 2-го ПОД. На 3-й ПОД калорийность сипинга увеличивали до 20 ккал/кг.  Прием протертой пищи был возможен с 4-го ПОД.

Лечение пациентов контрольной группы проводили по классической схеме, принятой в стационаре. С 1-го по 4-й ПОД им запрещали пероральный прием воды и нутриентов и назначали ППП энергетической ценностью 30 ккал/кг. После выполнения контрольной рентгенографии на 5-й ПОД пациенты начинали пить воду, на 6-й ПОД - сипинг  10 ккал/кг, на 7-й ПОД им разрешали прием протертой пищи.

Во время исследования проводили оценку лабораторных показателей пациентов (альбумина, трансферрина, преальбумина, железа в сыворотке крови, холестерина, триглицеридов, С-реактивного белка и абсолютного количества лимфоцитов) до операции, на 1, 3 и 6-й ПОД. Рентгенографию пищевода и желудочной трубки с пероральным приемом водорастворимого контраста выполняли на 1-й и 3-й ПОД, с приемом бария -  на 5-й ПОД.

Результаты

Сравнивая результаты лечения основной и контрольной групп проспективного исследования, мы не установили статистически значимого различия в количестве пациентов с послеоперационными осложнениями. Основной страх при назначении РПП - увеличение частоты несостоятельности анастомоза. В каждой группе отмечали 1 случай несостоятельности в послеоперационном периоде.  В группе РПП несостоятельность шейного анастомоза возникла на 6-й ПОД. У пациентки на фоне гипертонического криза была обильная многократная рвота, после которой возникла несостоятельность. При контрольной рентгенографии пищевода на 1, 3 и 5-й ПОД анастомоз у пациентки был состоятельный. На фоне ППП свищ закрылся, и пациентка была выписана на 27-й ПОД. Несостоятельность анастомоза в виде отграниченного затека отметили у 1 пациента группы контроля во время второй рентгенографии пищевода на 5-й ПОД. В динамике размер затека не увеличивался в размерах. Пациент был выписан из стационара на 15-й ПОД.

Послеоперационные осложнения наблюдали  у 14 пациентов группы РПП и у 16 пациентов контрольной группы. У 13 пациентов в группе РПП и у 15 пациентов в группе ППП развилось 1 послеоперационное осложнение. В каждой группе был 1 пациент с сочетанием двух типов осложнений. Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien-Dindo (табл. 2). Все   развившиеся осложнения относились к осложнениям II и IIIa степени, потребовавшим либо медикаментозного лечения, либо минимального хирургического воздействия, например пункционного лечения гидро- и пневмоторакса. Осложнения, вошедшие в эти группы, минимально повлияли на течение послеоперационного периода. Статистически значимой разницы между частотой послеоперационных осложнений в основной  и в контрольной группах не выявлено.

Таблица 2. Оценка частоты и тяжести послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo

Классификация осложнений послеоперационного периода соответствует международной системе классификации осложнений - Esophagectomy Complications Consensus Group (2015) (табл. 3). Легочные осложнения являлись наиболее распространенными послеоперационными осложнениями. В нашем исследовании они развились у 12 (40%) пациентов группы РПП. К ним отнесены гидроторакс у 10 (33,3%) пациентов  и пневмоторакс у 2 (6,7%) пациентов, потребовавшие пункционного лечения. В группе ППП легочные осложнения отмечены у 13 (43,3%) больных  в виде гидроторакса, потребовавшего пункционного лечения. В основной группе кардиальные осложнения в виде гипертонического криза, купированного в профильном отделении, зафиксированы у 1 (3,3%) пациента. Кардиальные осложнения  в виде послеоперационной мерцательной аритмии, потребовавшей медикаментозной кардиоверсии с последующим восстановлением синусового ритма в течение 12 ч, выявлены у 2 (6,67%) пациентов группы контроля.

Таблица 3. Оценка характера послеоперационных осложнений по Esophagectomy Complications Consensus Group

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

У пациентов основной группы отмечали статистически значимое более раннее отхождение газов и появление стула (табл. 4). Ранняя активизация  и питание, отсутствие пареза кишечника позволили отметить тенденцию к снижению общего времени госпитализации с 9 до 8 ПОД. Оценку эффективности ранней реабилитации и активизации пациентов проводили с помощью теста 6-минутной ходьбы  (рис. 1). Исходно показатели функциональной активности пациентов группы РПП и группы контроля достоверно не отличались. На 3-й ПОД результаты теста у больных обеих групп были хуже исходных, однако разница между группами оставалась незначимой. Но на 6-й ПОД пациенты, получавшие РПП, достоверно лучше переносили физическую нагрузку.

Таблица 4. Результаты лечения пациентов

Рис. 1. Результаты 6-минутного теста ходьбы

Fig. 1. The results of the 6-minute walking test

Во время исследования проводили оценку нутритивного статуса пациентов с помощью измерения динамики плазменной концентрации белков. Преальбумин имеет самый короткий период полураспада, поэтому именно его концентрация максимально отражает эффективность нутритивной поддержки (рис. 2). Его уровень достоверно снижался на 3-й ПОД в группе РПП в связи с невозможностью восполнения суточной нормы калорий в первые дни после операции. На 6-й ПОД количество преальбумина выравнивалось в обеих группах.

Рис. 2. Количество преальбумина в плазме крови

Fig. 2. Prealbumin  in blood plasma

В исследование оценки безопасности РПП включали исключительно пациентов без исходной нутритивной недостаточности, но и у них на 3-й ПОД отмечали достоверное снижение уровня преальбумина в плазме крови. Однако при оценке нутритивного статуса пациентов, обращающихся за медицинской помощью в стационар, около половины пациентов имели исходную нутритивную недостаточность или высокие риски ее развития  в послеоперационном периоде.

После изучения безопасности и эффективности РПП у пациентов без риска развития нутритивной недостаточности был разработан алгоритм выбора варианта нутритивной поддержки после ЭЭ с одномоментной пластикой желудочной трубкой, в который включили всех пациентов, обращающихся за хирургической помощью (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм выбора варианта нутритивной поддержки после эзофагостомии  с одномоментной пластикой желудочной трубкой

Fig. 3. The algorithm for choosing variant  of nutritional support after esophagostomy with gastric tube reconstruction

Исходную нутритивную недостаточность необходимо корректировать еще на дооперационном этапе. В послеоперационном периоде важную роль играет максимально раннее начало ЭП. При удовлетворительном качестве соустья, состоятельности его швов и отсутствии аспирации на 1-й ПОД целесообразно назначение РПП изолированно либо в комбинации с ППП у пациентов с предоперационной нутритивной недостаточностью. Невозможность соблюдения критериев хирургической безопасности является причиной проведения традиционного варианта послеоперационной нутритивной поддержки с назначением ППП или его комбинации с зондовым питанием при исходной нутритивной недостаточности у пациентов.

Обсуждение

Мы не отметили влияния РПП на частоту послеоперационных осложнений. Авторы, изучающие РПП в малоинвазивной хирургии, пришли к выводу, что РПП безопасно и не увеличивает количество послеоперационных осложнений [12-16].

Осложнения различной степени тяжести после ЭЭ возникают в 20,5-63,5% случаев [17]. Наиболее распространены легочные осложнения, в частности пневмония: по данным мировой литературы, пневмония развивается в 22,6-30,7% наблюдений [17, 18]. В нашем исследовании частота осложнений в группе РПП и группе контроля составила 46,7 и 53,3% соответственно. Легочные осложнения возникли у 40% пациентов группы РПП и у 43,3%  пациентов группы контроля. Однако стоит отметить, что к ним относили гидроторакс (33,3%) и пневмоторакс (6,7%) в группе РПП и только гидроторакс в группе контроля, потребовавшие пункционного лечения. Послеоперационной пневмонии у пациентов, включенных в наше исследование, не было.

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза возникает в 19,7% наблюдений [19]. У пациентов в нашем исследовании несостоятельность анастомоза развивалась в 3,1% случаев.

Кардиальные осложнения наблюдаются  у 13,5% пациентов после ЭЭ [19]. В группе РПП кардиальные осложнения отметили в 3,3% случаев,  в контрольной группе - в 6,67%. Однако эта разница недостоверна (р=0,57).

Послеоперационная летальность у пациентов после ЭЭ с одномоментной пластикой составляет от 0 до 5,4% при выполнении вмешательства по поводу доброкачественных заболеваний пищевода [20] до 7,8% у пациентов онкологического профиля [21, 22]. В нашем исследовании послеоперационная летальность составила 0%.

Заключение

РПП после субтотальной ЭЭ с одномоментной пластикой желудочной трубкой в рамках программы ускоренной реабилитации безопасно  и эффективно, так как не увеличивает частоту несостоятельности анастомоза и других осложнений, а также способствует ускорению послеоперационной реабилитации.

Литература

1.      Салтанов А.И., Сельчук В.И., Снеговой А.В. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике : руководство для врачей. Москва : МЕДпресс-информ, 2009. 240 с.

2.          Han H. et al. Early enteral nutrition is associated with faster post-esophagectomy recovery in Chinese esophageal cancer patients: a retrospective cohort study // Nutr. Cancer. 2018. Vol. 70, N 2.  P. 221-228. DOI: https://doi.org/10.1080/01635581.2018.1412477  

3.      Weimann A. et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36, N 3. P. 623-650. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013

4.      Low D.E. et al. Guidelines for perioperative care in esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // World J. Surg. 2019. Vol. 43, N 2. P. 299-320. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-018-4786-4

5.      Oyanagi H. Clinical significance and problems in parenteral nutritional care // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998. Vol. 99, N 3. P. 159-163.

6.      Smeets B.J.J., Luyer M.D.P. Nutritional interventions to improve recovery from postoperative ileus // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2018. Vol. 21, N 5. P. 394-398. DOI: https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000494

7.      Choi A.H. et al. Complications of feeding jejunostomy tubes in patients with gastroesophageal cancer // J. Gastrointest. Surg. 2017. Vol. 21, N 2. P. 259-265. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-016-3297-6  

8.      Akiyama Y. et al. Evaluation of the need for routine feeding jejunostomy for enteral nutrition after esophagectomy // J. Thorac. Dis. 2018. Vol. 10, N 12. P. 6854-6862. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2018.11.97  

9.      Tao Z. et al. A Prospective randomized trial comparing jejunostomy and nasogastric feeding in minimally invasive McKeown esophagectomy // J. Gastrointest. Surg. 2020. Vol. 24,  N 10. P. 2187-2196. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-019-04390-y

10.   de Vasconcellos Santos F.A. et al. Jejunostomy or nasojejunal tube after esophagectomy: A review of the literature // J. Thorac. Dis. 2019. Vol. 11. P. 5812-5818. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2018.12.62  

11.   Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии : руководство для врачей. Москва : Медицина, 1990.  558 с.

12.   Weijs T.J. et al. Immediate postoperative oral nutrition following esophagectomy: a multicenter clinical trial // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 102, N 4. P. 1141-1148. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.04.067  

13.   Pattamatta M. et al. Effect of direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy on costs and quality of life // J. Med. Econ. 2021. Vol. 24, N 1. P. 54-60. DOI: https://doi.org/10.1080/13696998.2020.1859843  

14.   Berkelmans G.H.K. et al. Direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy (NUTRIENT II trial): an international, multicenter, open-label randomized controlled  trial // Ann. Surg. 2020. Vol. 271, N 1. P. 41-47. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003278  

15.   Giacopuzzi S. et al. Enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing esophagectomy for cancer: a single center experience // Dis. Esophagus. 2017. Vol. 30, N 4. P. 1-6. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/dow024  

16.   Fransen L. et al. Direct oral feeding after a minimally invasive esophagectomy: a single-center prospective cohort study [published online ahead of print, 2020 Jun 11] // Ann. Surg. 2020. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004036

17.   Yibulayin W. et al. Minimally invasive oesophagectomy versus open esophagectomy for resectable esophageal cancer: a meta-analysis // World J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 14, N 1. P. 304. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-016-1062-7  

18.   Goense L. et al. Impact of postoperative complications on outcomes after oesophagectomy for cancer // Br. J. Surg. 2019.  Vol. 106, N 1. P. 111-119. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.11000  

19.   Booka E. et al. The impact of postoperative complications on survivals after esophagectomy for esophageal cancer // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, N 33. P. e1369. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001369  

20.   Aiolfi A. et al. Esophagectomy for stage IV achalasia: case series and literature review // Eur. Surg. 2018. Vol. 50, N 2.  P. 58-64. DOI: https://doi.org/10.1007/s10353-018-0514-4  

21.   van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in oesophageal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2018. Vol. 36-37. P. 75-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2018.11.001

22.   Markar S.R. et al. Systematic review and pooled analysis assessing the association between elderly age and outcome following surgical resection of esophageal malignancy // Dis. Esophagus. 2013. Vol. 26, N 3. P. 250-262. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2012.01353.x

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»