Большинство пациентов, которым
планируется хирургическое вмешательство, имеют один ведущий симптом,
определяющий тяжесть их состояния, - дисфагию. Длительно существующая дисфагия
влечет за собой ограничение питания, снижение массы тела и развитие нутритивной
недостаточности [1]. Эзофагэктомия (ЭЭ) с одномоментной пластикой - жизненно
необходимое, но высокотравматичное вмешательство, которое сопровождается
выраженным стресс-ответом организма и гиперкатаболизмом. Гиперкатаболизм и нутритивная недостаточность - два
независимых фактора риска, которые повышают количество осложнений в
послеоперационном периоде [2].
Оптимальные подходы к предоперационной
нутритивной поддержке достаточно подробно описаны в литературе [1, 3, 4].
Необходимость проведения послеоперационной нутритивной поддержки не
подвергается сомнению, однако режим и тип кормления остаются предметом споров.
Существует 2 типа нутритивной поддержки
в послеоперационном периоде: полное парентеральное (ППП) или энтеральное
питание (ЭП). ЭП после ЭЭ может быть пероральным посредством сипинга или
зондондовым через назоеюнальный зонд либо еюностому, а также возможна
комбинация этих 2 типов питания.
Традиционно в абдоминальной хирургии
общепринятым способом послеоперационной нутритивной поддержки считается ППП
исходя из убеждения, что голодание снижает частоту хирургических осложнений
[5]. Однако на протяжении последних лет все больше исследований рекомендуют
проведение ЭП в раннем послеоперационном периоде, считая этот метод более
безопасным и экономически выгодным по сравнению с ППП. ЭП не только
поддерживает жизнеспособность энтероцитов и улучшает моторику
желудочно-кишечного тракта, но и обеспечивает сохранение кишечного барьера [6].
Это снижает частоту инфекционных осложнений и среднюю продолжительность пребывания
в стационаре.
В хирургии пищевода в настоящее время оптимальным способом
кормления признано ЭП. Это отражено в рекомендациях ERAS-сообщества [4]. В большинстве случаев проводить его
рекомендуют через назоеюнальный зонд или еюностому. Но ERAS-сообщество заключает, что идеальный
способ ЭП остается неясным. И в настоящее время никаких рекомендаций дать
нельзя. У 44% пациентов после еюностомии наблюдаются осложнения в виде воспаления мягких тканей в месте постановки
еюностомической трубки, а также парастомическое подтекание жидкости,
транспозиция трубки, мальабсорбция [7]. Кроме того, в 7% случаев еюностомическая трубка вызывает обструкцию
кишки, что приводит к острой кишечной непроходимости [8, 9]. Использование
назоеюнального зонда в 13-38% случаев также приводит к возникновению осложнений
- смещению или обструкции зонда и микроаспирации кишечного содержимого [10].
Методы, позволяющие избежать приема пищи через рот, используют с целью
профилактики несостоятельности анастомоза [11].
Основываясь на опыте хирургии
поджелудочной железы, печени и желудка, доказывающем безопасность раннего
перорального приема нутриентов, предположили безопасность раннего перорального
питания (РПП) и в хирургии пищевода. Исследования РПП после малоинвазивных ЭЭ
проводятся и показывают положительные результаты. Длительность госпитализации
сокращается с 10 до 8 послеоперационных дней (ПОД). Качество жизни пациентов
после операции значительно улучшается, а затраты на питание снижаются [12-16].
Исследования РПП после открытых ЭЭ не проводились.
Материал и методы
Исследование спланировали как проспективное рандомизированное
одноцентровое с целью оценки безопасности и эффективности РПП. В него включили 60 пациентов. Пациентов,
которым выполнили ЭЭ c одномоментной пластикой,
с помощью генератора случайных чисел разделили на основную группу с РПП
и контрольную группу с классической
схемой ведения пациентов, в которой проводили ППП с 1-го ПОД, пероральное
питание начиналось с 5-го ПОД.
Основным условием проведения исследования было согласие
оперирующего хирурга на РПП, основанное на субъективной макроскопической оценке
качества сформированного соустья.
Важные критерии исключения из исследования: наличие
нутритивной недостаточности у пациентов и аспирация принятого через рот
контраста на 1-й ПОД. По клинико-антропометрическим данным сравнение групп не
выявило статистически значимых различий (табл. 1).
Таблица 1.
Характеристика основной группы и группы контроля
Примечание.
ИМТ - индекс массы тела. Расшифровка остальных аббревиатур приведена в тексте.
Всех пациентов проспективного исследования проводили согласно
протоколу ускоренной реабилитации. При обращении пациентов осматривала мультидисциплинарная
команда врачей, оценивая их нутритивный статус по шкале NRS-2002. Профилактику
тромбоэмболических осложнений начинали путем введения низкомолекулярных
гепаринов за 12 ч до операции и эластической компрессией нижних конечностей в
день операции и в течение последующей
госпитализации, прием пищи прекращали за 8 ч до вмешательства, воды - за 2 ч, премедикацию и механическую
подготовку кишки не проводили. С целью антибиотикопрофилактики вводили
ампициллин+сульбактам 1,5 г за 30 мин до
разреза кожи. Повторные дозы препарата вводили каждые 4 ч до окончания
вмешательства. Во время операции проводили цель-ориентированную инфузионную терапию, протективную вентиляцию легких с
регулярными рекрутмент-маневрами, согревание пациента. Также во время всего
интра- и послеоперационного периода осуществляли профилактику послеоперационной
тошноты и рвоты (дексаметазон 4 мг и
ондансетрон 4 мг внутривенно) и мультимодальную аналгезию (эпидуральная
аналгезия/блокада влагалищ прямых мышц живота + паравертебральная аналгезия при
торакотомии + трамадол + кетопрофен + парацетамол).
После формирования ручного шейного эзофагогастроанастомоза на
основании удовлетворительной жизнеспособности культи пищевода и трансплантата, отсутствия технических
погрешностей при формировании соустья оперирующий хирург принимал решение о
возможности РПП пациентов. После окончания операции пациентов экстубировали в
операционной и переводили в реанимацию, где их активизировали через 2 ч после
окончания вмешательства. На следующий день пациентам выполняли рентгенографию
анастомоза и желудочной трубки с
водорастворимым контрастом и переводили в профильное отделение.
При отсутствии признаков
несостоятельности анастомоза и аспирации контрастного вещества пациентам
основной группы разрешали прием воды с
1-го ПОД, сипинг 10 ккал/кг со 2-го ПОД. На 3-й ПОД калорийность сипинга
увеличивали до 20 ккал/кг. Прием
протертой пищи был возможен с 4-го ПОД.
Лечение пациентов контрольной группы проводили по
классической схеме, принятой в стационаре. С 1-го по 4-й ПОД им запрещали
пероральный прием воды и нутриентов и назначали ППП энергетической ценностью 30
ккал/кг. После выполнения контрольной рентгенографии на 5-й ПОД пациенты
начинали пить воду, на 6-й ПОД - сипинг
10 ккал/кг, на 7-й ПОД им разрешали прием протертой пищи.
Во время исследования проводили оценку лабораторных
показателей пациентов (альбумина, трансферрина, преальбумина, железа в
сыворотке крови, холестерина, триглицеридов, С-реактивного белка и абсолютного
количества лимфоцитов) до операции, на 1, 3 и 6-й ПОД. Рентгенографию пищевода
и желудочной трубки с пероральным приемом водорастворимого контраста выполняли
на 1-й и 3-й ПОД, с приемом бария - на
5-й ПОД.
Результаты
Сравнивая результаты лечения основной и контрольной групп
проспективного исследования, мы не установили статистически значимого различия
в количестве пациентов с послеоперационными осложнениями. Основной страх при
назначении РПП - увеличение частоты несостоятельности анастомоза. В каждой
группе отмечали 1 случай несостоятельности в послеоперационном периоде. В группе РПП несостоятельность шейного
анастомоза возникла на 6-й ПОД. У пациентки на фоне гипертонического криза была
обильная многократная рвота, после которой возникла несостоятельность. При
контрольной рентгенографии пищевода на 1, 3 и 5-й ПОД анастомоз у пациентки был
состоятельный. На фоне ППП свищ закрылся, и пациентка была выписана на 27-й
ПОД. Несостоятельность анастомоза в виде отграниченного затека отметили у 1
пациента группы контроля во время второй рентгенографии пищевода на 5-й ПОД. В
динамике размер затека не увеличивался в размерах. Пациент был выписан из
стационара на 15-й ПОД.
Послеоперационные осложнения
наблюдали у 14 пациентов группы РПП и у
16 пациентов контрольной группы. У 13 пациентов в группе РПП и у 15 пациентов в
группе ППП развилось 1 послеоперационное осложнение. В каждой группе был 1
пациент с сочетанием двух типов осложнений. Тяжесть послеоперационных
осложнений оценивали по классификации Clavien-Dindo (табл. 2). Все развившиеся осложнения относились к
осложнениям II и IIIa степени, потребовавшим либо медикаментозного лечения,
либо минимального хирургического воздействия, например пункционного лечения
гидро- и пневмоторакса. Осложнения, вошедшие в эти группы, минимально повлияли
на течение послеоперационного периода. Статистически значимой разницы между
частотой послеоперационных осложнений в основной и в контрольной группах не выявлено.
Таблица 2.
Оценка частоты и тяжести послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo
Классификация осложнений
послеоперационного периода соответствует международной системе классификации
осложнений - Esophagectomy Complications Consensus Group (2015) (табл. 3).
Легочные осложнения являлись наиболее распространенными послеоперационными
осложнениями. В нашем исследовании они развились у 12 (40%) пациентов группы
РПП. К ним отнесены гидроторакс у 10 (33,3%) пациентов и пневмоторакс у 2 (6,7%) пациентов,
потребовавшие пункционного лечения. В группе ППП легочные осложнения отмечены у
13 (43,3%) больных в виде гидроторакса,
потребовавшего пункционного лечения. В основной группе кардиальные осложнения в
виде гипертонического криза, купированного в профильном отделении,
зафиксированы у 1 (3,3%) пациента. Кардиальные осложнения в виде послеоперационной мерцательной
аритмии, потребовавшей медикаментозной кардиоверсии с последующим
восстановлением синусового ритма в течение 12 ч, выявлены у 2 (6,67%) пациентов
группы контроля.
Таблица 3.
Оценка характера послеоперационных осложнений по Esophagectomy Complications
Consensus Group
ЖКТ -
желудочно-кишечный тракт.
У пациентов основной группы отмечали
статистически значимое более раннее отхождение газов и появление стула (табл.
4). Ранняя активизация и питание,
отсутствие пареза кишечника позволили отметить тенденцию к снижению общего
времени госпитализации с 9 до 8 ПОД. Оценку эффективности ранней реабилитации и
активизации пациентов проводили с помощью теста 6-минутной ходьбы (рис. 1). Исходно показатели
функциональной активности пациентов группы РПП и группы контроля достоверно не
отличались. На 3-й ПОД результаты теста у больных обеих групп были хуже
исходных, однако разница между группами оставалась незначимой. Но на 6-й ПОД
пациенты, получавшие РПП, достоверно лучше переносили физическую нагрузку.
Таблица 4.
Результаты лечения пациентов
Рис.
1.
Результаты 6-минутного теста ходьбы
Fig.
1. The results of
the 6-minute walking test
Во время исследования проводили оценку нутритивного статуса
пациентов с помощью измерения динамики плазменной концентрации белков.
Преальбумин имеет самый короткий период полураспада, поэтому именно его
концентрация максимально отражает эффективность нутритивной поддержки (рис. 2).
Его уровень достоверно снижался на 3-й ПОД в группе РПП в связи с
невозможностью восполнения суточной нормы калорий в первые дни после операции.
На 6-й ПОД количество преальбумина выравнивалось в обеих группах.
Рис.
2.
Количество преальбумина в плазме крови
Fig.
2. Prealbumin in blood plasma
В исследование оценки безопасности РПП включали исключительно
пациентов без исходной нутритивной недостаточности, но и у них на 3-й ПОД
отмечали достоверное снижение уровня преальбумина в плазме крови. Однако при
оценке нутритивного статуса пациентов, обращающихся за медицинской помощью в
стационар, около половины пациентов имели исходную нутритивную недостаточность
или высокие риски ее развития в
послеоперационном периоде.
После изучения безопасности и эффективности РПП у пациентов
без риска развития нутритивной недостаточности был разработан алгоритм выбора
варианта нутритивной поддержки после ЭЭ с одномоментной пластикой желудочной
трубкой, в который включили всех пациентов, обращающихся за хирургической
помощью (рис. 3).
Рис.
3. Алгоритм
выбора варианта нутритивной поддержки после эзофагостомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой
Fig. 3. The algorithm for choosing variant of nutritional support after esophagostomy with
gastric tube reconstruction
Исходную нутритивную недостаточность необходимо
корректировать еще на дооперационном этапе. В послеоперационном периоде важную
роль играет максимально раннее начало ЭП. При удовлетворительном качестве
соустья, состоятельности его швов и отсутствии аспирации на 1-й ПОД
целесообразно назначение РПП изолированно либо в комбинации с ППП у пациентов с
предоперационной нутритивной недостаточностью. Невозможность соблюдения
критериев хирургической безопасности является причиной проведения традиционного
варианта послеоперационной нутритивной поддержки с назначением ППП или его
комбинации с зондовым питанием при исходной нутритивной недостаточности у
пациентов.
Обсуждение
Мы не отметили влияния РПП на частоту послеоперационных
осложнений. Авторы, изучающие РПП в малоинвазивной хирургии, пришли к выводу,
что РПП безопасно и не увеличивает количество послеоперационных осложнений
[12-16].
Осложнения различной степени тяжести после ЭЭ возникают в
20,5-63,5% случаев [17]. Наиболее распространены легочные осложнения, в
частности пневмония: по данным мировой литературы, пневмония развивается в
22,6-30,7% наблюдений [17, 18]. В нашем исследовании частота осложнений в
группе РПП и группе контроля составила 46,7 и 53,3% соответственно. Легочные
осложнения возникли у 40% пациентов группы РПП и у 43,3% пациентов группы контроля. Однако стоит
отметить, что к ним относили гидроторакс (33,3%) и пневмоторакс (6,7%) в группе
РПП и только гидроторакс в группе контроля, потребовавшие пункционного лечения.
Послеоперационной пневмонии у пациентов, включенных в наше исследование, не
было.
Несостоятельность эзофагогастроанастомоза возникает в 19,7%
наблюдений [19]. У пациентов в нашем исследовании несостоятельность анастомоза
развивалась в 3,1% случаев.
Кардиальные осложнения наблюдаются у 13,5% пациентов после ЭЭ [19]. В группе РПП
кардиальные осложнения отметили в 3,3% случаев,
в контрольной группе - в 6,67%. Однако эта разница недостоверна (р=0,57).
Послеоперационная летальность у пациентов после ЭЭ с
одномоментной пластикой составляет от 0 до 5,4% при выполнении вмешательства по
поводу доброкачественных заболеваний пищевода [20] до 7,8% у пациентов
онкологического профиля [21, 22]. В нашем исследовании послеоперационная
летальность составила 0%.
Заключение
РПП после субтотальной ЭЭ с одномоментной пластикой
желудочной трубкой в рамках программы ускоренной реабилитации безопасно и эффективно, так как не увеличивает частоту
несостоятельности анастомоза и других осложнений, а также способствует
ускорению послеоперационной реабилитации.
Литература
1.
Салтанов А.И., Сельчук В.И., Снеговой А.В. Основы
нутритивной поддержки в онкологической клинике : руководство для врачей.
Москва : МЕДпресс-информ, 2009. 240 с.
2.
Han H. et al. Early enteral nutrition is
associated with faster post-esophagectomy recovery in Chinese esophageal cancer
patients: a retrospective cohort study // Nutr. Cancer. 2018. Vol. 70, N
2. P.
221-228. DOI: https://doi.org/10.1080/01635581.2018.1412477
3.
Weimann A. et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in
surgery // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36, N 3. P. 623-650. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
4.
Low D.E. et al. Guidelines for perioperative care in
esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society
recommendations // World J. Surg. 2019. Vol. 43, N 2. P. 299-320. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-018-4786-4
5.
Oyanagi H. Clinical significance and problems in parenteral
nutritional care // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998. Vol. 99, N 3. P. 159-163.
6.
Smeets B.J.J., Luyer M.D.P. Nutritional interventions to
improve recovery from postoperative ileus // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab.
Care. 2018. Vol. 21, N 5. P. 394-398. DOI: https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000494
7.
Choi A.H. et al. Complications of feeding jejunostomy tubes
in patients with gastroesophageal cancer // J. Gastrointest. Surg. 2017. Vol.
21, N 2. P. 259-265. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-016-3297-6
8.
Akiyama Y. et al. Evaluation of the need for routine feeding
jejunostomy for enteral nutrition after esophagectomy // J. Thorac. Dis. 2018.
Vol. 10, N 12. P. 6854-6862. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2018.11.97
9.
Tao Z. et al. A Prospective randomized trial comparing
jejunostomy and nasogastric feeding in minimally invasive McKeown esophagectomy
// J. Gastrointest. Surg. 2020. Vol. 24,
N 10. P. 2187-2196. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-019-04390-y
10.
de Vasconcellos Santos F.A. et al. Jejunostomy or nasojejunal
tube after esophagectomy: A review of the literature // J. Thorac. Dis. 2019. Vol. 11. P. 5812-5818. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2018.12.62
11.
Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В.
Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии :
руководство для врачей. Москва : Медицина, 1990. 558 с.
12.
Weijs T.J. et al. Immediate postoperative
oral nutrition following esophagectomy: a multicenter clinical trial // Ann.
Thorac. Surg. 2016. Vol. 102, N 4. P. 1141-1148. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.04.067
13.
Pattamatta M. et al. Effect of direct oral feeding following
minimally invasive esophagectomy on costs and quality of life // J. Med. Econ.
2021. Vol. 24, N 1. P. 54-60. DOI: https://doi.org/10.1080/13696998.2020.1859843
14.
Berkelmans G.H.K. et al. Direct oral feeding following
minimally invasive esophagectomy (NUTRIENT II trial): an international,
multicenter, open-label randomized controlled
trial // Ann. Surg. 2020. Vol. 271, N 1. P. 41-47. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003278
15.
Giacopuzzi S. et al. Enhanced recovery after surgery protocol
in patients undergoing esophagectomy for cancer: a single center experience //
Dis. Esophagus. 2017. Vol. 30, N 4. P. 1-6. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/dow024
16.
Fransen L. et al. Direct oral feeding after a minimally
invasive esophagectomy: a single-center prospective cohort study [published
online ahead of print, 2020 Jun 11] // Ann. Surg. 2020. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004036
17.
Yibulayin W. et al. Minimally invasive oesophagectomy versus
open esophagectomy for resectable esophageal cancer: a meta-analysis // World
J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 14, N 1. P. 304. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-016-1062-7
18.
Goense L. et al. Impact of postoperative
complications on outcomes after oesophagectomy for cancer // Br. J. Surg.
2019. Vol. 106, N 1. P. 111-119. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.11000
19.
Booka E. et al. The impact of postoperative complications on
survivals after esophagectomy for esophageal cancer // Medicine (Baltimore).
2015. Vol. 94, N 33. P. e1369. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001369
20.
Aiolfi A. et al. Esophagectomy for stage IV achalasia: case
series and literature review // Eur. Surg. 2018. Vol. 50, N 2. P. 58-64. DOI: https://doi.org/10.1007/s10353-018-0514-4
21.
van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong
E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in
oesophageal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2018. Vol. 36-37.
P. 75-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2018.11.001
22.
Markar S.R. et al. Systematic review and pooled analysis
assessing the association between elderly age and outcome following surgical
resection of esophageal malignancy // Dis. Esophagus. 2013. Vol. 26, N 3. P.
250-262. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2012.01353.x