Оценка и хирургическая коррекция внутрибрюшной гипертензии у больных с послеоперационным перитонитом

Резюме

Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационным перитонитом, сочетанным с внутрибрюшной гипертензией и абдоминальным компартмент-синдромом, путем дифференцированного применения различных вариантов декомпрессии брюшной полости.

Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 96 пациентов с послеоперационным перитонитом, течение которого осложнилось развитием абдоминального компартмент-синдрома вследствие интраабдоминальной гипертензии. Для анализа степени участия тонкой и ободочной кишки в повышении внутрибрюшного давления 38 больным проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Объем брюшной полости оценивали с помощью компьютерной программы MultiVox Dicom Viewer. На основе полученных результатов компьютерной томографии разработан дифференцированный подход к хирургической декомпрессии брюшной полости, включающий технологии "открытого живота", назоинтестинальной интубации, энтеростомии.

Результаты. При поступлении у больных с послеоперационным перитонитом с внутрибрюшным давлением 16,8±1,3 мм вод.ст. объем брюшной полости по МСКТ достигал 3876,2±120,6 см3, причем за счет объема петель тонкого кишечника - 975,7±56,3 см3. Использование кишечной интубации или энтеростомии наряду с декомпрессивной лапаростомой уже через 14 сут позволило снизить объем кишечника на 88,5%, а объем брюшной полости на 37%, что положительно отразилось на лабораторных показателях: содержании калия, мочевины, креатинина, общего белка в системном кровотоке и в энтеральном содержимом. Применение назоинтестинальной интубации у 6% пациентов сопровождалось развитием аспирационной пневмонии. Это осложнение ухудшило течение и исходы послеоперационного перитонита и требовало разработки индивидуального подхода к функционированию зонда. Выведение энтеростомы оказалось эффективным у 64,9% больных с тяжелым послеоперационным перитонитом и применялось при невозможности использования межкишечного анастомоза или при гнойно-некротическом поражении ободочной кишки.

Заключение. Декомпрессия брюшной полости у больных с послеоперационным перитонитом и интраабдоминальной гипертензией наряду с формированием временной лапаростомы предполагает также другие способы, направленные на снижение внутрикишечного давления путем дифференцированного применения кишечной интубации или энтеростомии.

Ключевые слова:послеоперационный перитонит; внутрибрюшная гипертензия; абдоминальный компартмент-синдром; кишечная интубация; энтеростомия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р. Оценка и хирургическая коррекция внутрибрюшной гипертензии у больных с послеоперационным перитонитом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 98-107. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-98-107

Значительный уровень внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) сопровождается развитием абдоминального компартмент-синдрома (АКС), который характеризуется прогрессированием органной дисфункции и чаще всего возникает на фоне тяжелой травмы живота, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения, некротизирующего панкреатита, распространенного перитонита, операций на брюшной аорте [1].

При наличии АКС средние показатели летальности увеличиваются до 68-75%. Современная диагностика ВБГ с помощью мочевого катетера Фолея хорошо описана и не вызывает сомнений [2]. Она доступна, быстра и широко используется в большинстве клиник, однако все же не дает возможности объективно оценить влияние расширения тонкой и ободочной кишки на повышение внутрибрюшного давления (ВБД).

В последнее время появляются публикации, где для диагностики ВБГ и АКС у пациентов, находящихся в критическом состоянии, используется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости [3], которая позволяет еще более широко судить об их причинах. Большинство авторов полагают, что хирургическое лечение с помощью технологии "открытого живота" и декомпрессивной лапаростомы является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижая летальность [4, 5].

На это указывает тот факт, что при послеоперационном перитоните (ПП) брюшная полость не может быть закрыта из-за висцерального отека  и воспаления, а также существует необходимость контролировать этот непреодолимый источник инфекции без проведения запланированной релапаротомии. Кроме того, проведение плановых санаций брюшной полости для контроля повреждений (damage control) может привести к развитию послеоперационной ВБГ и АКС.

Вместе с тем в настоящее время по-прежнему остается спорным и сложным использование самой методики "открытый живот" [6], поскольку она представляет собой перевод брюшной полости  в неанатомическую ситуацию, что требует значительных ресурсов по временно́му и окончательному закрытию лапаростомы (мешок Боготы, сэндвич-технологии, Whitman patch, анкерные  и VAC-системы) [7], сопровождается развитием серьезных осложнений (кровотечение, раневое истощение, острый висцерит, потеря домена, "замороженный живот", образование энтероатмосферных свищей) [8-12].

Эффективно снизить ВБГ можно и с помощью декомпрессии тонкой кишки, применив назоинтестинальную интубацию, поскольку она исключает возможность развития осложнений, связанных со вскрытием просвета кишки и формированием зондовой энтеро-, коло- и гастростомы (Дедерер Ю.М., 1963). Одновременно есть возможность проведения через зонд кишечного лаважа, энтеросорбции, деконтаминации с целью предотвращения массивной транслокации бактерий и токсинов из кишечника [13, 14]. Однако до конца неясно, как долго должен находиться зонд после операции, как его обслуживать и когда удалять. Нет расширенного анализа частоты респираторных повреждений  с развитием аспирационных пневмоний, трахеопищеводных свищей, возникающих при длительном нахождении назоинтестинального зонда.

На снижение ВБГ может оказать влияние отведение кишечного содержимого через искусственно сформированный тонкокишечный свищ [15].  Это особенно актуально при тяжелом течении ПП, когда его купирование невозможно путем формирования межкишечного анастомоза ввиду большого риска несостоятельности швов. Но и эти технологии имеют определенные ограничения. При высокой резекции тонкой кишки сформированный высокий тонкокишечный свищ является истощающим и сам по себе представляет реальную угрозу жизни пациента [16]. Несмотря на это, изменение физиологии пищеварения при наложении илеостомы не всегда влечет за собой клинически значимые нарушения, а быстрое восстановление пассажа по тонкой кишке может способствовать эффективному снижению интраабдоминальной гипертензии и купированию энтеральной  недостаточности.

Таким образом, оценка и коррекция ВБГ являются актуальными в современном лечении ПП, что и стало основанием для изучения эффективности различных вариантов хирургической декомпрессии на основе компьютерной оценки объема брюшной полости.

Цель настоящего исследования - оценка различных вариантов декомпрессии брюшной полости у больных с ПП.

Материал и методы

С 2018 по 2020 г. проведен анализ хирургического лечения 96 больных с ПП, течение которого сопровождалось ВБГ и явлениями АКС. У большинства больных (70,8%) он возник после операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, инфицированного панкреонекроза, травм органов брюшной полости (табл. 1).

Таблица 1. Этиология послеоперационного перитонита

Все эти пациенты уже были оперированы на предыдущем этапе оказания хирургической помощи. Среднее количество операций составило 1,7±0,3. Срок развития заболевания варьировал от 1 до 2 нед.

При поступлении оценивали показатели ВБД, выраженность АКС, тяжесть состояния и степень органных нарушений по шкале SOFA. Во время операции у всех больных регистрировали тяжелое течение ПП, сопровождавшееся стойким отсутствием перистальтики, обширными сливающимися кровоизлияниями под серозную оболочку, изменением до серо-грязного цвета кишки, отложением большого количества фибрина, инфильтрацией стенки кишечника, множественными перфорациями тонкой кишки, несостоятельностью межкишечных анастомозов, некрозом кишечной стенки, органной дисфункцией от 1 до 3 органов.

Индекс тяжести состояния больных по интегральной шкале SOFA был равен 9,3±1,3 балла, Мангеймский индекс перитонита (MPI) достигал 17,4±0,4 балла. В основном преобладали пациенты с дыхательной (73,7%) и сердечно-сосудистой недостаточностью (78,9%). Острое почечное повреждение отмечено у 31,6% больных, у 42,1% отмечалась токсическая энцефалопатия, у 15,8% регистрировался геморрагический синдром. Непосредственными осложнениями в развитии ПП  в большинстве случаев явились перфорации тонкой кишки после адгезиолиза по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, несостоятельность межкишечных анастомозов (швов тонкой кишки после ушивания), гнойно-некротический мезопараколит при инфицированном панкреонекрозе, образование несформированных тонкокишечных свищей, послеоперационная спаечная кишечная непроходимость (табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные причины послеоперационного перитонита

ВБД измеряли в миллиметрах вод.ст. по общепринятой методике путем оценки давления физиологического раствора в мочевом пузыре на градуированную шкалу; в среднем оно составило 16,8± 1,3 мм вод.ст.

Для локализации поражения, характера  и распространенности патологических изменений  в брюшной полости 40% пациентов при поступлении была выполнена МСКТ брюшной полости  и забрюшинного пространства с контрастным усилением. Наряду с этим с помощью компьютерной программы MultiVox Dicom Viewer путем расположения эллипсоида на срезе томограммы определяли объем брюшной полости (см3) при поступлении  и в динамике на фоне лечения. Кроме того, учитывая наличие ВБГ, на томограммах определяли объем расширенной тонкой и ободочной кишки, рассчитывали, как это расширение влияет на повышение ВБД в динамике при последующем хирургическом лечении. Этим же способом определяли объем формируемой временной лапаростомы при использовании тактики "открытого живота".

При регистрации интраабдоминальной гипертензии мы рассматривали следующие способы хирургической декомпрессии брюшной полости: назоинтестинальную интубацию; декомпрессионную лапаростомию; энтеростомию.

У 75 (78,1%) больных во время релапаротомии для декомпрессии тонкой кишки использовали назоинтестинальную интубацию. Опорожнение тонкого кишечника осуществлялось во время и после операции в течение 3-5 сут. Больным в послеоперационном периоде проводили зондовый кишечный лаваж, энтеросорбцию.

Формирование временной лапаростомы являлось обязательным элементом этапа программированных санаций у больных ПП. Мы не накладывали редкие лигатуры на кожные края передней брюшной стенки вследствие того, что наводящие швы при парезе кишечника и повышении ВБД могут прорезать стенку тонкой кишки и привести к образованию кишечных свищей.

Вначале в качестве материалов для снижения ВБГ, ограничения кишечных петель и создания адекватного оттока экссудата были использованы полимерные пленки (стерильные пакеты для инфузионных растворов или покрытия из материала реперен) со множественными отверстиями по типу мешка Боготы с их фиксацией к коже (рис. 1, А). Пленка свободно располагалась над петлями кишечника и обеспечивала их хорошее внутреннее скольжение при дыхательных движениях, легко удалялась при программированной санации брюшной полости. В дальнейшем при открытом ведении больных с ПП мы перешли на формирование лапаростомы с вакуумным аспирационным дренированием (см. рис. 1, Б).

Отдельное внимание для изучения снижения ВБГ было уделено лечению 37 больных с тяжелым ПП, у которых мы вынуждены были завершить резекцию тонкой кишки наложением энтеростомы. Условиями отбора пациентов в эту группу были тяжесть состояния и тяжесть перитонита: шкала APACHE II >20 баллов (в среднем 22,3±1,3 балла), MPI - ≥30 баллов. Такое течение ПП неуправляемо, что требовало принятия объективно обоснованного отказа от наложения межкишечного анастомоза.  У всех больных во время программированной релапаротомии определяли расстояние от связки Трейтца, что в последующем служило ориентиром наложения концевых энтеростом, позволяя классифицировать выводимую часть тонкой кишки как низкие тонкокишечные свищи (подвздошная кишка, илеостома) - 28 (75,7%) и высокие тонкокишечные свищи (тощая кишка, энтеростома) -  9 (24,3%) (рис. 2).

Рис. 1. Декомпрессия брюшной полости при послеоперационном перитоните:  А - использование перфорированных полиэтиленовых  и полимерных материалов для формирования временных лапаростомных ран (мешок Боготы);  Б - VAC-лапаростома

Fig. 1. Decompression  of the abdominal cavity  in postoperative peritonitis: А - the use  of perforated polyethylene and polymer materials  for the formation  of temporary laparostomy wounds (Bogota bag);  В - VAC-laparostomy

Рис. 2. Послеоперационный перитонит:  А - выведение петлевой илеостомы в правой подвздошной области;  Б - вид лапаростомной раны и илеостомы  с калоприемником через 1 мес после лечения - "замороженный живот"

Fig. 2.  Postoperative peritonitis:  А - removal of the terminal ileostomy in the right iliac region;  B - view of the laparostomy wound and ileostomy with  a colostomy bag one month after treatment - “frozen abdomen”

Наконец, при коррекции ВБГ с помощью назоинтестинальной интубации или энтеростомии для оценки купирования энтеральной недостаточности у 60 больных был изучен комплекс гуморальных исследований в системном кровотоке и содержимом кишечника (отделяемом по назоинтестинальному зонду, энтеростоме). Забор материала осуществляли на 1-е, 3-и, 5-е сутки послеоперационного периода. Состояние эндотоксемии оценивали по показателям общего белка, электролитов, креатинина.

Результаты

У большинства больных с ПП с интраабдоминальной гипертензией при использовании технологии "открытый живот" с формированием декомпрессивной лапаростомы ускоренная эвакуация кишечного содержимого наружу через назоинтестинальный зонд или его быстрое продвижение через энтеростому способствовало снижению показателей ВБД и уменьшению объема брюшной полости, что подтверждалось результатами МСКТ брюшной полости (рис. 3).

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости, забрюшинного пространства. Объем тонкой  кишки на уровне входа в малый таз при послеоперационном перитоните с внутрибрюшной гипертензией: А - при поступлении (расширенные петли тонкой кишки занимают объем 882 см3, форма живота округлая); Б - через 14 дней после хирургического лечения (слева определяются единичные петли тонкой кишки объемом до 50,5 см3, форма живота овальная)

Fig. 3. MSCT of the abdominal cavity, retroperitoneal space. The volume of the small intestine at the level of the entrance to the small pelvis in postoperative peritonitis with the presence of IAH: А - on admission (dilated loops of the small intestine occupy a volume of 882 cm3, the shape of the abdomen is rounded); B - 14 days after surgical treatment (single loops of the small intestine are determined on the left up to 50.5 cm3, the shape of the abdomen is oval)

Было установлено, что после кишечной интубации или наложения энтеростомы у больных  с ВБГ на фоне временной лапаростомы происходит уменьшение 1/4 объема живота за счет ликвидации растяжения петель тонкой кишки. Еще снижение 1/4 объема добавляет спадение перерастянутой ободочной кишки. Это постепенно приводит к изменению формы живота, который в послеоперационном периоде трансформируется из округлого  в овальный. Объем петель тонкого кишечника  у больных с тяжелым ПП, динамической кишечной непроходимостью после кишечной интубации или выведения энтеростомы за 2 нед уменьшался на 88,5%, а объем брюшной полости - на 37% (p<0,001), что подтверждалось и снижением к 14-м суткам показателей измеряемого ВБД на 46,7% (p<0,001) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика изменения объемов брюшной полости (по результатам мультиспиральной компьютерной томографии) и внутрибрюшного давления после хирургического лечения у больных с послеоперационным перитонитом

p - значимость различий между группами.

На снижение объема брюшной полости и ВБГ в послеоперационном периоде значительное влияние оказывали не только декомпрессия кишечника, но и степень расхождения краев передней брюшной стенки при формировании временной декомпрессивной лапаростомы, глубина ее погружения в брюшную полость, что подтверждалось данными МСКТ (рис. 4). В основном это ярко проявилось  у больных с инфицированным панкреонекрозом и некротическим мезопараколитом. Объем формируемой лапаростомы в этих случаях достигал  300-400 см3.

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства. Объем брюшной полости при послеоперационном перитоните на фоне инфицированного панкреонекроза с внутрибрюшной гипертензией: А - объем глубины лапаростомы; Б - объем ширины лапаростомы в пределах передней брюшной стенки

Fig. 4. CT of the abdominal cavity, retroperitoneal space. The volume of the abdominal cavity in postoperative peritonitis against the background of infected pancreatic necrosis with the presence of IAH: А - the volume of the depth of the laparostomy; B - the volume of the width of the laparostomy within the anterior abdominal wall

Длительность кишечной интубации в среднем составила 3,8±0,8 сут. Критерии для удаления назоинтестинального зонда: уменьшение на 50% суточного объема выделяемого кишечного содержимого по сравнению с предыдущим измерением, изменение цвета выделяемого кишечного содержимого от темно-зеленого до светло-желтого, а также результаты динамического контроля моторно-эвакуаторной функции кишечника (аускультация перистальтики, отхождение газов, самостоятельный стул). Осложнения в виде аспирационной пневмонии наблюдались у 6% больных с ПП (рис. 5, Б).

Рис. 5. Интраоперационное фото:  А - назоинтестинальная интубация при послеоперационном перитоните; Б - морфологическое исследование: аспирационная пневмония:  1 - бронх среднего порядка; 2 - слизь;  3 - желчный пигмент  в бронхах 2-го порядка, окраска гематоксилином  и эозином, ×100

Fig. 5. Intraoperative photo:  А - nasointestinal intubation in postoperative peritonitis; В - morphological study: aspiration pneumonia:  1 - bronchus of the middle order; 2 - mucus; 3 - bile pigment in the bronchi  of the 2nd order, hematoxylin-eosin staining, ×100

При использовании энтеростомии тощую кишку выводили на расстоянии 64,6±15,8 см от связки Трейтца, подвздошную кишку - на 195,7±24,3 см. В группе из 25 больных, где применялись энтеростомы в терминальном отделе тонкой кишки, умерли 6 (24%) пациентов. В 12 случаях использования энтеростомы в проксимальном отделе тонкой кишки умерли 7 (58,3%) (p<0,001). При применении назоинтестинальной интубации или формировании энтеростомы отмечено эффективное купирование не только ВБГ, но и синдрома энтеральной недостаточности, что подтверждалось улучшением лабораторных показателей в системном кровотоке  и кишечном содержимом (табл. 4).

Таблица 4. Динамика результатов лабораторных исследований в системном кровотоке и энтеральном содержимом  у больных с послеоперационным перитонитом

Примечание. Достоверность различий по сравнению с контролем при определении в системном кровотоке и по сравнению с 1-ми сутками при определении в энтеральном содержимом: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

В 1-е сутки у больных с ПП отмечалось существенное снижение содержание белка и калия, повышение креатинина в системном кровотоке, но в то же время регистрировалось их значительное накопление в энтеральном содержимом. При этом, если в процессе программированных санаций брюшной полости на 3-и, 5-е сутки в системном кровотоке наблюдается нормализация данных показателей, то в энтеральном содержимом эта тенденция выражена в меньшей степени. Количество программированных санаций брюшной полости у больных с ПП при использовании мешка Боготы в среднем составило 4,8±0,8, а при использовании VАС-лапаростомии было достоверно ниже -  2,3±0,6 (p<0,05). Интервал между санациями составлял 36-48 ч. Окончание режима программированных санаций брюшной полости осуществлялось при снижении показателей шкалы SOFA <6 баллов, ВБД <10 мм рт.ст. и предполагало раннее закрытие лапаростомной раны (табл. 5).

Таблица 5. Временное наложение декомпрессивной лапаростомы и ее окончательное закрытие при использовании технологии "открытый живот"

* - значимость различий показателей между временным формированием и окончательным закрытием лапаростомы.

Мероприятия по окончательному закрытию лапаростомной раны осуществляли в более ранние сроки, не дожидаясь зрелых грануляций в ране  и ригидности краев передней брюшной стенки.  Мы использовали традиционный подход в медиализации лапаростомных ран путем наложения вторично-отсроченных кожно-апоневротических швов и дермотензии. В целом из 96 умерли 29 больных  с ПП с ВБГ и АКС, летальность составила 30,2%.

Обсуждение

Основные проблемы открытого лечения больных с ПП - распространенный гнойный процесс  в брюшной полости, ВБГ, АКС, флегмона передней брюшной стенки [17]. Эффект от использования разных способов временного закрытия лапаростомной раны при ПП был различен. В условиях тяжелого гнойного воспаления уже во время  2-3-й программированной релапаротомии при использовании перфорированной синтетической пленки (мешок Боготы) под ней и между прилежащими петлями тонкой кишки регистрировалось большое количество гнойного экссудата и фибрина. Возможно, это объясняется негерметичностью закрытия брюшной полости и формированием под пленкой парникового эффекта с увеличением продукции перитонеального экссудата, который плохо эвакуируется при пассивном дренировании через перфоративные отверстия в пленке, инфицируется микрофлорой из полостей и с поверхности кожи, способствуя развитию суперинфекции [18, 19]. Несомненно лучший эффект отмечен при временном закрытии брюшной полости с использованием VAC-лапаростомии, позволяющей активно эвакуировать экссудат с помощью отрицательного давления [20-22].

Оценивая эффективность зондовой интестинальной декомпрессии во время операции, можно отметить, что она способствовала уменьшению объема кишечных петель, давая возможность проведения адекватной ревизии брюшной полости, увеличивая оперативный простор для манипуляций во время санации и формирования временной лапаростомы. Функционирование кишечного зонда  в послеоперационном периоде обеспечивало дальнейшее удаление патологического содержимого из просвета кишечника, снятие внутрикишечной гипертензии, проведение энтерального питания [23]. Все это приводило к более раннему восстановлению моторики. Назоинтестинальный зонд служил также каркасом для предупреждения ранней спаечной кишечной непроходимости.

Однако нельзя не отметить ее отрицательные стороны [24]. Интубация всей тонкой кишки при ПП достаточно травматична в процессе введения зонда в переполненные, отечные и инфильтрированные кишечные петли, что иногда может сопровождаться трещинами серозно-мышечного слоя до подслизистого с кровоизлияниями и в дальнейшем привести к перфорации кишки [25]. Также длительное нахождение зонда может вызывать пролежни в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Дислокация или закупорка перфоративных зондовых отверстий в желудке нередко вызывает его переполнение и заброс кишечного содержимого по направителю, которым может явиться зонд, в дыхательные пути с развитием аспирационных пневмоний.

В связи с этим в клинической практике осуществляется тщательное наблюдение и персональный контроль за функционированием зонда: регистрация количества, отделяемого за сутки, промывание зонда 2-3 раза в сутки, контроль кишечной моторики. Учитывая возникновение респираторных осложнений, в последнее время отдается предпочтение декомпрессионной назоинтестинальной интубации во время операции с последующим удалением зонда по ее завершении либо оставление его не более 1-2 сут после оперативного лечения.

Относительно неплохие результаты лечения тяжелого ПП, сочетающегося с ВБГ, были достигнуты при использовании энтеростомии [26], эффекты которой, по-видимому, заключаются в быстром разрешении синдрома энтеральной недостаточности вследствие ускоренного продвижения кишечного содержимого наружу по тонкой кишке; уменьшения объема брюшной полости за счет "выключения" ободочной кишки, что дает возможность эффективно сформировать лапаростому при программированных релапаротомиях. Недостатки энтеростомии заключались в сложности медикаментозной коррекции синдрома мальабсорбции при нескольких высоких полных кишечных свищах, дополнительном уходе за энтеростомой в условиях "открытого живота" и фиксации калоприемника, трудности включения в пассаж дистальных петель тонкой кишки при реконструктивно-восстановительных операциях (атрофия, деформация отключенных петель за счет рубцово-спаечного процесса). В целом дифференцированное применение 3 разных подходов по снижению ВБГ (декомпрессивная лапаростома, кишечная интубация и энтеростомия) позволяет эффективно снизить объем брюшной полости, что нашло подтверждение в результатах МСКТ [27]. Использование технологий "открытый живот"  с помощью VAC-лапаростомии - основной метод как в хирургическом лечении самого ПП, так и в снижении ВБГ. К использованию кишечной интубации  и энтеростомии при ПП следует подходить дифференцированно ввиду возможных осложнений.

Заключение

С помощью МСКТ установлено, что ведущую роль в повышении ВБД и объема брюшной полости  у больных с ПП играет расширение тонкой и ободочной кишки. Наряду с временной VAC-лапаростомой для декомпрессии брюшной полости стоит рассматривать назоинтестинальную интубацию или выведение дистальной энтеростомы. Технология "открытый живот" в сочетании с декомпрессией тонкой, ободочной кишки с помощью назоинтестинальной интубации или энтеростомии у больных с ПП по данным МСКТ через 2 нед уменьшает ее объем на 88,5%, а общий объем брюшной полости - на 37%. Интестинальная интубация в 6% случаев сопровождается развитием аспирационных пневмоний, что требует персонифицированного подхода к функционированию и длительности нахождения кишечного зонда после операции, а энтеростомия должна применяться при невозможности наложения межкишечного анастомоза при тяжелом воспалительном процессе в брюшной полости или гнойно-некротическом поражении ободочной кишки.

Литература

1.      Kirkpatrick A.W., Roberts D.J., De Waele J. et al. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome // Intensive Care Med. 2013. Vol. 39, N 7. P. 1190-1206. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-013-2906-z  

2.      Desie N., Willems A., Dits H. et al. Intra-abdominal pressure measurement using the FoleyManometer does not increase the risk for urinary tract infection in critically ill patients // Ann. Intensive Care. 2012. Vol. 2, suppl. 1. P. S10. DOI: https://doi.org/10.1186/2110-5820-2-S1-S10  

3.      Laffargue G., Taourel P., Saguintaah M., Lesnik A. CT diagnosis of abdominal compartment syndrome // AJR Am. J. Roentgenol. 2002. Vol. 178, N 3. P. 771-772. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.178.3.1780771  

4.      De Waele J.J., Kimball E., Malbrain M., Nesbitt I. et al.  Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome // Br. J. Surg. 2016. Vol. 103, N 6. P. 709-715. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10097  

5.      Leppäniemi A. Open abdomen after severe acute pancreatitis // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2008. Vol. 34, N 1. P. 17-23. DOI: https://doi.org/10.1007/s00068-008-7169-y  

6.      Coccolini F., Roberts D., Ansaloni L., Ivatury R., Gamberini E., Kluger Y. et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines // World J. Emerg. Surg. 2018. Vol. 13. P. 7. URL: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-018-0167-4  

7.      Wittmann D.H. Newer methods of operative therapy for peritonitis: open abdomen, planned relaparotomy or staged abdominal repair (STAR) // Intraabdominal Infections / eds J.M. Tellado, N.V. Christou. Madrid, Spain : Harcourt, 2000. P. 153-192.

8.      Roberts D.J., Xiao J., Kirkpatrick A.W. The open abdomen: balancing pathophysiologic benefits and risks in the era of improved resuscitation practices // Open Abdomen. 2018. P. 55-71. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-48072-5  

9.      Chabot E., Nirula R. Open abdomen critical care management principles: resuscitation, fluid balance, nutrition, and ventilator management // Trauma Surg. Acute Care Open. 2017. Vol. 2. P. 1-9. DOI: https://doi.org/10.1136/tsaco-2016-000063

10.   Koss W., Ho H.C., Yu M., Edwards K., Ghows M.,  Tan A. et al. Preventing loss of domain: a management strategy  for closure of the "open abdomen" during the initial hospitalization // J. Surg. Educ. 2009. Vol. 66, N 2. P. 89-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2008.12.003  

11.   López-Cano M., Pereira J.A., Armengol-Carrasco M. "Acute postoperative open abdominal wall": nosological concept and treatment implications // World J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 5, N 12. P. 314-320. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs.v5.i12.314  

12.   Huang J., Ren H., Jiang Y., Wu X., Ren J. Technique advances in enteroatmospheric fistula isolation after open abdomen: a review and outlook // Front. Surg. 2021. Vol. 7. P. 1-9. DOIhttps://doi.org/10.3389/fsurg.2020.559443  

13.   Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки // Хирургическая практика. 2013. № 3. С. 55-59. URLhttps://rucont.ru/efd/577485  

14.   Косинец В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез, современные принципы диагностики и лечения // Новости хирургии. 2008. Т. 16, № 2. С. 130-138.

15.   Белоконев В.И., Житлов А.Г., Грицаенко А.И., Эрдели Ю.И. Обоснование техники формирования тонко- и толстокишечных стом с лечебной целью у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом // Креативная хирургия и онкология. 2017. Т. 7, № 3. С. 36-42. DOI: https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-36-42  

16.   Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Подачин П.В., Сергеева Н.А. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. 2009. № 4. С. 5-10.

17.   Sartelli M., Chichom-Mefire A., Labricciosa F.M., Hardcastle T. et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intraabdominal infections // World J. Emerg. Surg. 2017. Vol. 12. P. 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6  

18.   Kirshtein B., Roy-Shapira A., Lantsberg L, Mizrahi S. Use of the "Bogota bag" for temporary abdominal closure inpatients with secondary peritonitis // Am. Surg. 2007. Vol. 73, N 3. P. 249-252. DOI: https://doi.org/10.1177/000313480707300310  

19.   Karakose O., Benzin M.F., Hseyin P., Sabuncuoglu M.Z., Eken H., Zihni I. et al. Bogota bag use in planned re-laparotomies // Med. Sci. Monit. 2016. Vol. 22. P. 2900-2904. DOI: https://doi.org/10.12659/MSM.897109  

20.   Cirocchi R., Birindelli A., Biffl W.L, Mutafchiyski V., Popivanov G., Chiara O. et al. What is the effectiveness of the negative pressure wound therapy (NPWT) in patients treated with open abdomen technique? A systematic review and meta-analysis // J. Trauma Acute Care Surg. 2016. Vol. 81, N 3. P. 575-584. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001126  

21.   Nisia F., Marturanoa F., Natali E., Galzerano A., Ricci P., Peduto V.A. VAC therapy with long term continuous saline infusion for secondary septic peritonitis: a new strategy for the reduction of perioperative risks? // Int. J. Surg. Case Rep. 2017. Vol. 32.  P. 62-65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.02.010  

22.   Tolonen M., Mentula P., Sallinen V., Rasilainen S., Bäcklund M., Leppäniemi A. Open abdomen with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction in patients with complicated diffuse secondary peritonitis // J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 82. P. 1100-1105. DOIhttps://doi.org/10.1097/TA.0000000000001452  

23.   Савельев В.С., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия. 1993. № 10. С. 25-29.

24.   Алиев С.А., Алиев Э.С. Назоинтестинальная интубация в хирургии острой кишечной непроходимости и перитонита: прошлое, настоящее и будущее // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2021. № 10. С. 92-99.

25.   Горский В.А., Воленко А.В., Кривихин Д.В., Череватенко А.М., Армашов В.П. Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните // Практическая медицина. 2017. № 6. С. 27-31.

26.   Chaudhary P., Nabi I., Ranjan G., Tiwari A.K., Kumar S.  et al. Prospective analysis of indications and early complications of emergency temporary loop ileostomies for perforation peritonitis // Ann. Gastroenterol. 2015. Vol. 28, N 1. P. 135-140.

27.   Bouveresse S., Piton G., Badet N., Besch G., Pili-Floury S.,  Delabrousse E. Abdominal compartment syndrome and intra-abdominal hypertension in critically ill patients: diagnostic value of computed tomography // Eur. Radiol. 2019. Vol. 29, N 7.  P. 3839-3846. DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-018-5994-x  

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»