Анализ факторов хронизации боли в послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии

Резюме

Актуальность. Хроническая послеоперационная боль является значимым осложнением операции и остается наиболее частой причиной нетрудоспособности населения в отдаленном послеоперационном периоде, приводя к социальной и психической дезадаптации пациента и его окружения, отнимая ценные ресурсы у экономики и системы здравоохранения. К предикторам хронизации послеоперационной боли относятся как индивидуальные особенности пациента (генотип, сопутствующие заболевания, отношение к лечению и др.), так и тактика медицинской помощи.

Цель нашего исследования - оценить факторы, влияющие на хронизацию послеоперационной боли после абдоминальных операций.

Материал и методы. В исследование были включены 88 пациентов, перенесших плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу хирургической патологии, за исключением онкологических заболеваний.

Методы обследования: оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале и психометрическое тестирование, включающее госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), шкалу катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale, PCS), отражающую 3 параметра катастрофизации (постоянное размышление, преувеличение, безнадежность).

Результаты. По результатам исследования предоперационный болевой синдром и психологические факторы, такие как тревога и депрессия, а также катастрофизация боли, были предикторами хронизации послеоперационной боли после абдоминальных операций, выраженный болевой синдром в 1-е сутки после операции также ассоциирован с высокой частотой хронизации боли (12,9%).

Ключевые слова:хроническая боль; абдоминальная хирургия; обезболивание; факторы хронизации

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Тюрина Е.А., Загорулько О.И., Медведева Л.А., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л. Анализ факторов хронизации боли в послеоперационном периоде в абдоминальной хирургии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 108-113. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-108-113

Хроническая послеоперационная боль является значимым осложнением операции  и остается наиболее частой причиной нетрудоспособности населения в отдаленном послеоперационном периоде [1]. В связи с развитием высокотехнологичной медицинской помощи растет продолжительность жизни человека, увеличивается доля людей, перенесших оперативные вмешательства, поэтому врачи разных специальностей чаще стали сталкиваться с проблемой хронического болевого синдрома.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), к хронической относят боль, которая сохраняется >3 мес без устранения вызвавшей ее причины [2]. При этом ее выделяют как самостоятельное заболевание - хронический болевой синдром (ХБС), который ведет  к социальной, психической дезадаптации самого пациента и его окружения, а также как проблему для операционной бригады в виде чувства разочарования и неудовлетворенности [3].

Боль, продолжающаяся дольше, чем нормальный процесс заживления, - нежелательное побочное явление после любой операции. По мнению некоторых авторов, хроническая боль - это безмолвная эпидемия нашего времени [4].

Хроническая боль причиняет огромные человеческие страдания и отнимает ценные ресурсы  у экономики и системы здравоохранения. Качество жизни пациентов с хронической болью ниже, чем  у больных с другими хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой патологией, диабетом, хронической обструктивной болезнью легких [5].

Согласно статистическим данным, представленным исследователями из Канады, дополнительные медицинские расходы на лечение хронической боли в 2014 г. составили 1742 канадских долларов, т.е. ~10 млрд в год для системы здравоохранения этой страны, без учета расходов, которые понес пациент, страдающий хронической болью [6].

Масштабы проблемы очевидны, если учесть, что ежегодно в мире проводится более 300 млн больших операций, а частота возникновения умеренной или тяжелой формы ХБС составляет 12 и 22% среди взрослых и детей соответственно [7-9].

К предикторам хронизации послеоперационной боли относятся индивидуальные особенности пациента (генотип, сопутствующие заболевания, отношение к лечению и др.) и тактика медицинской помощи (вид хирургического вмешательства [10-12], метод анестезии [13, 14], способ послеоперационного обезболивания [10, 13, 14], его адекватность и др.).

Основными факторами риска развития хронического послеоперационного болевого синдрома, по результатам некоторых исследований, является тип операции [15, 16]. Однако, согласно ряду исследований, наиболее достоверным фактором риска хронизации послеоперационной боли является предшествующая боль [16]. Так, наличие [17] и интенсивность предоперационной хронической боли [18, 19], интенсивность острой послеоперационной боли [7, 17, 19, 20], длительность сильной послеоперационной боли [18, 21, 22] достоверно предсказывают возникновение ХБС после операции, независимо от типа вмешательства.

Каждые 10% увеличения времени, затраченного на лечение острой послеоперационной боли, связаны с 30% увеличением хронической боли через 12 мес [8]. Более частое использование анальгетиков в раннем послеоперационном периоде является показателем интенсивности послеоперационной боли и коррелирует с частотой развития ХБС в отдаленном послеоперационном периоде [21, 23, 24].  При исследовании ХБС в отдаленном послеоперационном периоде с негативными когнитивно-аффективными состояниями также выявлена прямая корреляция: предоперационная депрессия [25, 26], тревога [17, 18, 25, 27, 28], катастрофизация боли [28, 29] и симптомы посттравматического стресса [30] увеличивают вероятность развития ХБС.

Цель исследования - оценить факторы, влияющие на хронизацию боли после абдоминальных хирургических вмешательств.

Материал и методы

В исследование, проведенное в ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского", были включены 88 пациентов, перенесших плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу хирургической патологии, за исключением онкологических заболеваний (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от вмешательства

Соотношение мужчин и женщин составило 41 и 47 соответственно. Средний возраст больных - 54,1 года, средний индекс массы тела - 28,7 кг/м2.

В протокол предоперационного обследования пациентов включали сбор анамнеза, оценку интенсивности и характера болевых ощущений с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), опросника невропатической боли DN-4 (Douleur Neuropathique questions - DN-4), данные общесоматического и неврологического осмотра, психометрическое тестирование, включающее госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS), шкалу катастрофизации боли (The Pain Catastrophizing Scale -  PCS), отражающую 3 параметра катастрофизации: постоянное размышление, преувеличение,  безнадежность.

Согласно протоколу исследования, все пациенты в дооперационном периоде заполняли следующие анкеты: госпитальную шкалу тревоги  и депрессии, шкалу катастрофизации боли, ВАШ. На 1-е и 7-е сутки после операции оценивали интенсивность болевого синдрома по ВАШ. Через  3 мес после проведенного оперативного вмешательства путем телефонного опроса или по электронной почте пациенты заполняли анкеты тех же шкал анкеты (n=62; 70,5%).

Статистическую обработку клинических данных и полученных результатов проводили с использованием методов описательной статистики. Статистическая обработка полученных результатов включала определение средних величин (М) и их сравнение  с использованием статистических методов с использованием статистической программы Statistica 10.0.

Результаты

Включенные в исследование пациенты не имели в анамнезе сведений о наличии неврологических заболеваний, онкопатологии, при объективном осмотре соматический статус соответствовал основному заболеванию, не выявлено признаков поражения центрального и периферического отделов нервной системы, по результатам опросника DN-4 у всех исследуемых набрано <4 баллов, что свидетельствовало об отсутствии невропатического компонента боли.

При анализе заполненных пациентами госпитальной шкал тревоги и депрессии в дооперационном периоде субклинически выраженная тревога была выявлена у 23 (26,1%), клинически выраженная тревога - у 19 (21,6%). Субклинически выраженная депрессия присутствовала у 3 (3,4%) пациентов. Клинически выраженной депрессии  в период госпитальной подготовки к оперативному вмешательству не диагностировано (табл. 2).

Таблица 2. Результаты заполнения госпитальной шкалы тревоги и депрессии в предоперационном периоде

До оперативного вмешательства 5 (5,7%) опрошенных пациентов испытывали сильно выраженную боль, 27 (30,7%) - умеренно выраженную  и 56 (63,6%) - боль слабой интенсивности (табл. 3).

Предоперационный статус пациентов по госпитальной шкале тревоги и депрессии, а также по шкале катастрофизации боли представлен  в табл. 3. Следует отметить, что все 3 составляющих шкалы катастрофизации боли (беспомощность, размышление и преувеличение) коррелировали  с интенсивностью боли по ВАШ.

Таблица 3. Распределение пациентов по результатам предоперационных опросников

Здесь и в табл. 5: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

На 1-е и 7-е сутки после операции проводили измерения боли по ВАШ. У большинства пациентов к 7-м суткам после операции интенсивность болевого синдрома снижалась до уровня слабой боли, что соответствовало 0-3 баллам (табл. 4).

Таблица 4. Интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале

Через 3 мес после операции по результатам опроса по телефону и электронной почте анкетированы 62 (70,5%) пациента. Субклинически выраженную депрессию испытывали 11 (17,7%) пациентов, клинически выраженную - 5 (8,1%) пациентов. Частота субклинически выраженной депрессии составила 3,2% (2 пациента), клинически выраженной депрессии не диагностировано ни у одного пациента.

Через 3 мес после оперативного вмешательства 58 пациентов имели слабые боли (0-3 балла по ВАШ). Боли средней интенсивности выявлены  у 4 пациентов, причем у всех в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) отмечался сильно выраженный болевой синдром: 4 из 31 (12,9%; табл. 5).

Таблица 5. Распределение пациентов по результатам опроса через 3 мес после операции

Обсуждение

Хроническая послеоперационная боль - распространенное явление, которое вызывает значительные страдания и влияет на качество жизни пациентов. Лечение этой боли, трудно поддающейся лекарственной терапии, может быть длительным  и финансово затратным как для пациентов, так и для системы здравоохранения в целом. В связи с этим поиск факторов, коррелирующих с послеоперационной хронической болью, и роль профилактики послеоперационной боли существенно возрастают. Многие факторы риска являются неопределенными, но 2 фактора очевидны: острая послеоперационная боль и характер оперативного вмешательства.

Полученные нами результаты согласуются  с данными литературы о роли острой послеоперационной боли в ее хронизации. Так, все пациенты  с умеренным болевым синдромом через 3 мес после операции имели сильные боли в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) - 4 из 31 (12,9%) (см. рисунок).

Динамика послеоперационного болевого синдрома

Dynamics of postoperative pain syndrome

Таким образом, для профилактики послеоперационной боли в поздние сроки необходимо оказывать максимально эффективное лечение острой послеоперационной боли. При этом в ходе исследования выявлено, что хорошее обезболивание зависит не только от медикаментозной терапии, но и от правильного ухода за пациентом, чему,  к сожалению, не уделяется должного внимания. Большинство исследований по периоперативному лечению боли концентрируются на чисто медицинских факторах, сравнивая различные схемы приема лекарств или методы анестезии. Мы должны обращать внимание на культурные и организационные факторы, которые мешают пациентам получать хорошее периоперационное обезболивание, а также на технические и медицинские [31, 32].

Вторым фактором риска является хирургическое вмешательство. Уменьшение количества выполняемых операций уменьшит частоту возникновения хронической послеоперационной боли. Взвешенный подход к выбору тактики лечения того или иного заболевания обеспечит мультидисциплинарное ведение пациента, коллегиальность при составлении плана терапии, исключит выполнение ненужных операций, даст возможность предотвращать патологию, вызывающую хирургическое вмешательство.

Пример - боль после ампутации нижних конечностей. Ампутация наиболее распространена  у больных сахарным диабетом и длительно курящих пациентов [8], поэтому энергичные образовательные программы общественного здравоохранения, направленные на то, чтобы бросить курить и нормализовать массу тела, были бы хорошим начинанием. Боль распространена после некоторых косметических хирургических процедур, таких как увеличение или уменьшение груди. Следует поощрять альтернативы хирургии, пациенты должны быть осведомлены о рисках всех медицинских манипуляций, чтобы их выбор был действительно осознанным.

Заключение

Предоперационный болевой синдром и психологические аспекты являются факторами, коррелирующими с хронизацией послеоперационной боли после абдоминальных операций. Выраженный болевой синдром в 1-е сутки после операции ассоциирован  с высокой частотой хронизации боли (12,9%). Улучшение лечения острой послеоперационной боли должно стать одной из стратегий предотвращения хронизации боли после оперативных вмешательств  в абдоминальной хирургии.

Само хирургическое вмешательство также является непосредственным фактором риска. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения того или иного заболевания, мультидисциплинарное ведение пациента, коллегиальность при составлении плана терапии позволят в ряде случаев избежать оперативных вмешательств и дадут возможность предотвратить патологию, приводящую  к травматичным видам операций.

Таким образом, необходимы инновационные разработки и новые решения для того, чтобы остановить или обратить вспять переход острой боли  в хроническую, улучшая качество жизни этих пациентов, снижая личные и системные затраты, связанные с госпитализациями, лекарственным лечением, инвалидизацией и потерей трудоспособности.

Литература

1.      Macrae W.A. Chronic post-surgical pain: 10 years on //  Br. J. Anaesth. 2008. Vol. 101, N 1. P. 77-86.

2.      Scholz J. et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain // Pain. 2019. Vol. 160, N 1. P. 53-59.

3.      Samantaray A. et al. Chronic postoperative surgical pain after laparoscopic cholecystectomy: comparison of two anesthetic techniques [Electronic resource] // ASA Abstracts. 2017. Abstr. A4033.

4.      Guck T.P. Defeating pain: the war against a silent epide mic // J. Pain Symptom Manag. 1994. Vol. 9, N 5. P. 351-352.

5.      Hogan M.E. et al. Health utilities in people with chronic pain using a population-level survey and linked health care administrative data // Pain. 2017. Vol. 158, N 3. P. 408-416.

6.      Hogan M.E. et al. Incremental health care costs for chronic pain in Ontario, Canada: a population-based matched cohort study of adolescents and adults using administrative data // Pain. 2016. Vol. 157, N 8. P. 1626-1633.

7.      Pagé M.G. et al. Identification of pain-related psychological risk factors for the development and maintenance of pediatric chronic postsurgical pain // J. Pain Res. 2013. Vol. 6. P. 167-180.

8.      Fletcher D. et al. Chronic postsurgical pain in Europe: an observational study // Eur. J. Anaesthesiol. 2015. Vol. 32, N 10. P. 725-734.

9.      Weiser T.G. et al. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012 // Bull. World Health Organ. 2016.  Vol. 94, N 3. P. 201-209.

10.   Абугов С.А., Беджанян А.Ли дрХирургия печени. Оперативная техника и миниинвазивные технологии : руководство для врачей. 1-е изд. / под ред. О.Г. Скипенко. Москва : Медицинское информационное агентство, 2016.

11.   Шестаков А.Л., Тюрина Е.А. Анализ частоты формирования хронической послеоперационной боли после торакотомических и видеоторакоскопических операций на пищеводе // Российский журнал боли. 2019. Т. 17, № S1. С. 99- 100.

12.   Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П. Влияние методики фиксации грудины после кардиохирургических операций на выраженность болевого синдрома // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2016. Т. 3, № 13. С. 65-73.

13.   Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.И. Хроническая послеоперационная боль : современное состояние проблемы и этапы профилактики // Анестезиология и реаниматология. 2017. Т. 64, № 4. С. 305-309.

14.   Еременко А.А., Сорокина Л.С. Обезболивание взрослых пациентов в раннем периоде после кардиохирургических операций // Российский журнал боли. 2018. № 1 (55). С. 21- 27.

15.   Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention // Lancet. 2006. Vol. 367,  N 9522. P. 1618-1625.

16.   Katz J., Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors // Expert Rev. Neurother. 2009. Vol. 9, N 5. P. 723-744.

17.   Vandenkerkhof E.G. et al. Impact of perioperative pain intensity, pain qualities, and opioid use on chronic pain after surgery: a prospective cohort study // Reg. Anesth. Pain Med. 2012. Vol. 37, N 1. P. 19-27.

18.   Choinière M. et al. Prevalence of and risk factors for persistent postoperative nonanginal pain after cardiac surgery: a 2-year prospective multicentre study // CMAJ. 2014. Vol. 186,  N 7. P. E213-E223.

19.   Wang L. et al. Predictors of persistent pain after breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies // CMAJ. 2016. Vol. 188, N 14. P. E352-E361.

20.   Katz J. et al. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain // Clin. J. Pain. 1996. Vol. 12, N 1. P. 50-55.

21.   Chidambaran V. et al. Predicting the pain continuum after adolescent idiopathic scoliosis surgery: a prospective cohort study // Eur. J. Pain. 2017. Vol. 21, N 7. P. 1252-1265.

22.   Aasvang E.K. et al. Predictive risk factors for persistent postherniotomy pain // Anesthesiology. 2010. Vol. 112, N 4.  P. 957-969.

23.   Tiippana E., Nilsson E., Kalso E. Post-thoracotomy pain after thoracic epidural analgesia: a prospective follow-up study // Acta Anaesthesiol. Scand. 2003. Vol. 47, N 4. P. 433-438.

24.   Perttunen K., Tasmuth T., Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study // Acta Anaesthesiol. Scand. 1999. Vol. 43, N 5. P. 563-567.

25.   Brandsborg B., Nikolajsen L. Chronic pain after hysterectomy // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2018. Vol. 31, N 3. P. 268-273.

26.   Attal N. et al. Does cognitive functioning predict chronic pain? Results from a prospective surgical cohort // Brain. 2014. Vol. 137, N 3. P. 904-917.

27.   Pagé M.G. et al. Distinguishing problematic from nonproblematic postsurgical pain: a pain trajectory analysis after total knee arthroplasty // Pain. 2015. Vol. 156, N 3. P. 460-468.

28.   Pinto P.R. et al. Psychological factors predict an unfavorable pain trajectory after hysterectomy: a prospective cohort study on chronic postsurgical pain // Pain. 2018. Vol. 159, N 5. P. 956-967.

29.   Burns L.C. et al. Pain catastrophizing as a risk factor for chronic pain after total knee arthroplasty: a systematic review // J. Pain Res. 2015. Vol. 8. P. 21-32.

30.   Kleiman V., Clarke H., Katz J. Sensitivity to pain traumatization: a higher-order factor underlying pain-related anxiety, pain catastrophizing and anxiety sensitivity among patients scheduled for major surgery // Pain Res. Manag. 2011. Vol. 16, N 3. P. 169-177.

31.   Nagi H. Acute pain services in the United Kingdom // Acute Pain. 2004. Vol. 5, N 3-4. P. 89-107.

32.   Powell A.E. et al. Rhetoric and reality on acute pain services in the UK: a national postal questionnaire survey // Br. J. Anaesth. 2004. Vol. 92, N 5. P. 689-693.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»