Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией

Резюме

Цель - ретроспективный анализ результатов и оптимизация технологии портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ).

Материал и методы. Проанализированы результаты портокавального шунтирования у 407 больных с ВПГ с 1975 по 2020 г. Медиана возраста составила 26,5 лет, 216 женщин, 191 мужчина. Показаниями к хирургическому лечению во всех наблюдениях были рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений или эндоскопические признаки угрозы их возникновения наряду  с невозможностью эндоскопического лечения.

Результаты. Выполнение портокавального шунтирования у данной категории больных представляет значительную сложность из-за малого диаметра анастомозируемых сосудов портальной системы, часто встречающегося тромбоза, а также постфлебитических изменений сосудов (склероз и значительное истончение сосудистой стенки). Внедрение элементов микрохирургической техники и использование Н-образных анастомозов с аутовенозным или синтетическим графтом позволили увеличить выполнимость операции портокавального шунтирования с 10-15 до >50%.

Наиболее частыми и значимыми осложнениями раннего послеоперационного периода были гастроэзофагеальные кровотечения, чаще всего связанные с нарушением проходимости сосудистого анастомоза, и хилоперитонеум, обусловленный пересечением расширенных лимфатических коллекторов и применением коагуляции для предотвращения лимфореи. Послеоперационная летальность составила 1,50%. Наилучшие результаты получены при выполнении портокавальных анастомозов "бок в бок" с магистральными сосудами портальной системы. Выполнимость спленоренальных анастомозов составила 17,0%, а мезентерикокавальных - 27,8% общего числа выполненных шунтов.

Наиболее часто выполнимым (40,6%) и достаточно эффективным был мезентерикокавальный анастомоз Н-типа, однако стеноз и тромбоз этого вида шунта возникали в 4,76 раза чаще, чем при формировании соустья "бок в бок". В отдаленном периоде основными осложнениями были рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений (8,60%), связанные с тромбозом (5,20%) или со стенозом шунта (3,40%). Шунтовая энцефалопатия отмечена в 1,60% наблюдений. Летальность в отдаленном периоде, связанная с осложнениями портальной гипертензии и последствиями хирургических вмешательств, составила 3,40%.

Заключение. При наличии любого сосуда портальной системы, пригодного для создания анастомоза, портокавальное шунтирование является операцией выбора у больных с ВПГ и угрозой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Отдаленные результаты этих операций свидетельствуют о высокой эффективности в отношении профилактики пищеводно-желудочных кровотечений. В большинстве наблюдений операции портокавального шунтирования у больных  с ВПГ позволяют обеспечить их полную медико-социальную реабилитацию на длительный период.

Ключевые слова: мезентерико-кавальный анастомоз; спленоренальный анастомоз; портокавальное шунтирование; внепеченочная портальная гипертензия; варикозное расширение вен; гастроэзофагеальные кровотечения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Лебезев В.М., Манукьян Г.В., Фандеев Е.Е., Киценко Е.А., Мусин Р.А., Ризаева С.А. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 114-127. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-114-127

Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) встречается реже, чем портальная гипертензия при циррозе печени, и имеет существенные отличия от последней. Паренхима печени при ВПГ практически не поражается, а все ее клинические проявления связаны с нарушением проходимости сосудов портальной системы [1-8].  Как правило, у большинства этих пациентов единственным серьезным осложнением являются гастроэзофагеальные кровотечения (ГЭК) из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [1, 3, 4, 8-16]. Декомпрессионные портокавальные анастомозы (ПКА) уменьшают или полностью ликвидируют портальную гипертензию (ПГ), приводя к исчезновению ВРВ, угрозы возникновения ГЭК и часто к полной реабилитации этих пациентов  [1-3, 9-22].

В то же время поражение внутри- и внепеченочных сосудов портальной системы с нарушением их проходимости не позволяет выполнять эндоваскулярные вмешательства (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и др.), получившие широкое распространение у больных циррозом печени [4, 6, 20, 22-24].

Основной проблемой создания ПКА у больных с ВПГ и частой причиной отказа от этой операции является отсутствие сосудов портальной системы достаточного диаметра для выполнения адекватной декомпрессии с помощью портокавального шунтирования (ПКШ) [1, 6, 12-15]. Помимо этого, следует отметить ряд технических проблем в проведении хирургического вмешательства: выделение портальных и кавальных сосудов (в печеночно-двенадцатиперстной связке и в забрюшинном пространстве, особенно вблизи поджелудочной железы), наличие тромботических масс в просвете портальных сосудов, а также часто наблюдаемые истонченность их стенок и фиброз окружающих тканей [1, 2, 9, 12,  14, 15].

Выполнение ПКШ у больных с ВПГ крайне редко приводит к развитию энцефалопатии, практически не влияет на функцию печени и, по существу, является единственной радикальной по отношению  к ПГ операцией при данной патологии [1, 5-8, 12-15, 21, 22].

Цель исследования - ретроспективный анализ результатов ПКШ у больных с ВПГ.

Материал и методы

Проанализированы результаты ПКШ у 407 больных с ВПГ, оперированных в лаборатории экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" с 1975  по 2020 г. включительно. Медиана возраста составила 26,5 года; 216 женщин и 191 мужчина.

Показанием к хирургическому лечению во всех случаях были рецидивы ГЭК или угроза их возникновения, наличие противопоказаний (прежде всего анатомических) для эндоваскулярных вмешательств, а также невозможность эндоскопического лигирования в связи с обширным распространением ВРВ на желудок. Более половины:  211 (51,9%) пациентов из 407 исследуемых больных ранее перенесли 320 различных хирургических вмешательств по поводу осложнений ПГ, что создавало дополнительные трудности при повторной операции в связи с развитием в брюшной полости большого количества портосистемных  и портопортальных коллатералей, а также массивных васкуляризированных спаек.

Проведено исследование непосредственных результатов ПКШ в ближайшем послеоперационном периоде (до 3 мес) и в отдаленные сроки наблюдения. В раннем послеоперационном периоде наряду с клиническими проявлениями ПГ эффективность шунтирующей операции оценивали по данным эндоскопии: наличию признаков регрессии ВРВ  и динамике состояния слизистой оболочки пищевода и желудка в различные сроки послеоперационного мониторинга. Важную информацию давали ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с цветным допплеровским картированием кровотока (рис. 1) и мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография (МСКТ-ангиография) сосудов портальной системы и органов брюшной полости (рис. 2).

Рис. 1. Ультразвуковая картина кавернозной трансформации воротной вены у больного с внепеченочной портальной гипертензией: А - в В-режиме сканирования в типичной проекции ствол воротной вены отсутствует, на его месте видны изоэхогенные массы (стрелки); Б - в режиме цветного допплеровского картирования видны множественные мелкие извитые сосуды с портальной формой кровотока (портопортальные коллатерали)

Fig. 1. Ultrasonography of portal cavernoma in a patient with extrahepatic portal vein obstruction and portal hypertension: А - B-scan absence of portal vein trunk in its typical placement; В - multiple venous collateral vessels with portal type  of bloodflow - color Doppler mapping

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография с двумерной (А) и трехмерной (Б) реконструкцией изображений у больных с внепеченочной портальной гипертензией. Кавернозная трансформация ствола и долевых ветвей воротной вены - портальная кавернома (зеленые стрелки); видны ствол с притоками верхней брыжеечной (белые стрелки) и селезеночной (красные стрелки) вен, а также крупный бассейн левой желудочной вены (желтые стрелки), питающий в том числе варикозные вены желудка (верхняя желтая стрелка)

Fig. 2. 2D- (A) and 3D- (B) multispiral computed tomography in patients with extrahepatic portal vein obstruction and portal hypertension. Portal cavernoma (green arrows); superior mesenteric (white arrows) and splenic vein (red arrows) and their tributtaries; large left gastric vein basin (yellow arrows) supplying gastric varices (upper yellow arrow)

Помимо клинических проявлений, в отдаленном периоде учитывали динамику данных эндоскопического и ультразвукового контроля. В отдельных наблюдениях, при сомнении в адекватности функции шунта выполняли МСКТ-ангиографию сосудов портальной системы. При наличии показаний проводили прямые ангиографические диагностические исследования: возвратную мезентерикопортографию, прямое контрастирование анастомоза.

Лечение пациентов на всех этапах осуществлялась совместно с гематологами с целью планирования и проведения комплексной адекватной медикаментозной терапии (антикоагулянтной, дезагрегантной терапии, применение цитостатиков при миелопролиферативных заболеваниях и т.д.) на основании этиологических факторов тромбоза сосудов портальной системы.

Эволюция технологии портокавального шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии

В нашей клинике у больных с ВПГ в эволюции ПКШ условно можно выделить 3 этапа.

На начальном этапе (до середины 1980-х годов) при выполнении ПКА использовали только магистральные сосуды портальной системы диаметром >9 мм. При этом частота шунтирующих операций среди других полостных хирургических вмешательств у больных с ВПГ составляла ~10-15%. Некоторые виды ПКА в настоящее время имеют лишь исторический интерес. На начальном этапе внедрения ПКШ в клинике были выполнены ряд концевых шунтов по Богоразу и кава-мезентериальных анастомозов с пересечением нижней полой вены (НПВ), от них в последующем полностью отказались. В первом случае - в связи с их малой эффективностью, во втором - из-за тяжелых осложнений в отдаленном периоде, связанных с развитием синдрома НПВ. Проксимальный спленоренальный анастомоз (СРА) выполняли достаточно редко: только при наличии показаний к спленэктомии по техническим или гематологическим  показаниям.

Следующий этап (до конца 1990-х годов) был связан с внедрением элементов микрохирургической техники и использованием сегмента правой внутренней яремной вены.

Современный этап эволюции ПКШ при ВПГ  (с начала 2000-х годов) обусловлен применением наряду с аутовеной синтетического армированного сосудистого протеза из политетрафторэтилена. Это было необходимо для преодоления значительного диастаза между анастомозируемыми сосудами путем формирования шунтов Н-типа, когда применение аутовены было невозможно ввиду опасности ее перегиба и сдавления с развитием дисфункции или тромбоза шунта.

Усовершенствование технологии ПКА позволило увеличить процент выполнимости шунтирующих операций у больных с ВПГ до уровня ≥50%, используя при этом, кроме магистральных, любые сосуды портальной и кавальной систем (желудочно-сальниковые, аркадные, яичниковые и др.) диаметром ≥7 мм. Исходя из этого принципиального подхода выполнены 23 различных варианта ПКА, большинство из них редки в повседневной клинической практике.

Предоперационное обследование пациентов с внепеченочной портальной гипертензией

В обязательную программу предоперационной диагностики входили УЗИ брюшной полости  с допплерографией сосудов портального бассейна, МСКТ-ангиография брюшной полости с контрастированием и 3D-реконструкцией сосудов портальной системы (рис. 1, 2). До внедрения современных методов лучевой диагностики основным способом исследования сосудов портальной системы была возвратная мезентерикопортография  (рис. 3).

Рис. 3. Возвратная мезентерикопортограмма у больного с внепеченочной портальной гипертензией. Контрастированы селезеночная (тонкая белая стрелка), ствол и притоки верхней брыжеечной вены (короткая белая стрелка). Ствол воротной вены не контрастируется, вместо него - диффузное заполнение мелких портопортальных коллатералей (черная стрелка)

Fig. 3. Retrograde mesentericoportography in a patient with extrahepatic portal vein obstruction and portal hypertension. Splenic (thin white arrow) and superior mesenteric vein and its tributaries (short white arrow) are contrasted. Diffuse filling of tiny portoportal collaterals instead of portal vein trunk contrasting (black arrow)

Энодоскопическое исследование, также проводившееся всем пациентам, позволяло определить топографию и размер варикозных вен  в пищеводе и желудке, наличие угрозы кровотечения из них (рис. 4). Оно помогало не только определиться с выбором того или иного способа лечения, но и контролировать его эффективность в течение всего периода наблюдения,  а при необходимости осуществлять лечебное воздействие.

Рис. 4. Эндоскопическая картина варикозного расширения вен пищевода и желудка у больного с внепеченочной портальной гипертензией. Стрелками указаны стволы варикозных вен в пищеводе (А) и крупные венозные конгломераты  в кардии, субкардии, теле и фундальном отделе желудка (Б). Буквой "Э" обозначена рабочая часть эндоскопа

Fig. 4. Endoscopic picture of esophageal and gastric varices in a patient with extrahepatic portal vein obstruction and portal hypertension. Esophageal varices (A) and large venous conglomerates of cardial, subcardial, body and fundal gastric varices (B). "E" - endoscope flexible insertion tube

Кроме того, у всех пациентов изучали показатели центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, так как после шунтирующих операций значительно возрастает нагрузка на сердце за счет увеличенного притока крови в НПВ.

Помимо вида анастомоза, оценки оптимального диаметра портального сосуда для ПКА и степени снижения портального давления в отдельных группах больных изучена интраоперационная динамика кровотока в анастомозируемом портальном  сосуде.

Технические аспекты выполнения портокавальных анастомозов при внепеченочной портальной гипертензии

Как показал наш опыт, техническое выполнение ПКШ у больных с ВПГ, как правило, значительно сложнее, чем при циррозе печени. Это связано  с несколькими моментами: во-первых, диаметр анастомозируемых сосудов портальной системы значительно меньше и в большинстве наблюдений колеблется в пределах 7-9 мм; во-вторых, сосуды при ВПГ часто поражены хроническим и/или свежим тромбозом; в-третьих, очень часто наблюдается значительное истончение стенок портального сосуда до толщины "папиросной бумаги". Все вышеперечисленное требует особых технических приемов для успешного выполнения ПКА.

Наш опыт подобных операций позволил выработать ряд наиболее важных технических приемов: 1) внедрение элементов микрохирургической техники с использованием специальных операционных очков с 2-3-кратным увеличением; 2) применение монофиламентных нитей на атравматичной игле 5.0-7.0 и специальных микрохирургических инструментов; 3) совершенствование техники выполнения анастомоза.

Особенности техники наложения портокавального анастомоза

Выделение сосудов в забрюшинном пространстве в условиях лимфопортальной гипертензии сопряжено со вскрытием многочисленных расширенных лимфатических коллекторов, которое сопровождается значительной лимфореей. Это затрудняет выделение венозных сосудов и опасно накоплением хилезного асцита в послеоперационном периоде. Поэтому выделение сосудов портального или кавального бассейна должно проводиться преимущественно с перевязкой на зажимах препарируемой клетчатки. Коагуляция пересеченных лимфатических коллекторов нецелесообразна, так как она не гарантирует герметичное закрытие их просвета.

Во всех случаях задняя губа анастомоза формируется наложением непрерывного П-образного интимовыворачивающего шва без затягивания  и натяжения задней стенки анастомоза, с расположением сосудистых зажимов на удобном расстоянии друг от друга (рис. 5).

Рис. 5. Формирование спленоренального анастомоза "бок в бок". Интраоперационная фотография: А - формирование задней стенки анастомоза с помощью непрерывного П-образного интимовыворачивающего шва без затягивания нити  и натяжения сосудов; Б - сформированная задняя стенка анастомоза после затягивания нити; С - схема этапа операции. Зеленая стрелка - направление вкола и выкола иглы

Fig. 5. Splenorenal "side-to-side" shunting. Intraoperative picture: A - posterior wall formation by means of a continuous U-shaped intima-inversing suture without tightening the thread and tension of the vessels; В - the formed posterior wall  of the anastomosis after the thread tightening; C - scheme of the stage of the operation. The green arrow is the direction of the needle in and out

В последующем это позволяет стянуть заднюю стенку камеры анастомоза без прорезывания швов, наложенных максимально близко (~1 мм) к краям стенок анастомозируемых сосудов. Передняя губа анастомоза выполняется обычным обвивным швом после сближения сосудов. Таким образом, удается наиболее удобно выполнить максимально прецизионный шов и сформировать наибольший размер камеры анастомоза. Размер сосудистого соустья должен быть максимальным и превосходить диаметр анастомозируемого портального сосуда.

Аналогично накладываются оба соустья Н-образного анастомоза (рис. 6), причем всегда удобнее выполнить сначала анастомоз с кавальным сосудом, а затем - с портальным. Техника этих этапов операции мало чем отличается от анастомоза "бок в бок", а использование аутовены при формировании сосудистого соустья технически проще, чем при применении синтетического протеза.

 

Рис. 6. Портосистемные анастомозы Н-типа. Интраоперационная фотография: А - мезентерикокавальный анастомоз  с интерпозицией синтетического армированного протеза; Б - спленоренальный анастомоз с интерпозицией аутовенозного графта

ВБВ - верхняя брыжеечная вена; ЛПВ - левая почечная вена; НПВ - нижняя полая вена; СВ - селезеночная вена.

Fig. 6. Portosystemic Н-type shunts. Intraoperative picture: А - mesocaval shunt with syntetic reinforced graft interposition; В - splenorenal shunt with autovenous graft interposition

ВБВ - upper mesenteric vein; ЛПВ - left renal vein; НПВ - inferior vena cava; СВ - splenic vein.

В то же время использование синтетического протеза имеет свои особенности: так, при анастомозировании протеза с НПВ или с почечной веной в непрерывный шов берется армирующая леска графта для максимального раскрытия камеры анастомоза. А при выполнении анастомоза с портальным сосудом, имеющим меньший диаметр и истонченные стенки, удаляются ближайшие к краю протеза 1-2 кольца армирующей лески и при необходимости делается косой срез графта для формирования овального соустья максимального размера за счет длинного диаметра и избегания прорезывания стенок портального  сосуда.

Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты портокавального шунтирования

Спектр осложнений раннего послеоперационного периода представлен в табл. 1.

Таблица 1. Ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией

 

Примечание. Здесь и в табл. 2: ПКА - портокавальные анастомозы; ГЭК - гастроэзофагеальные кровотечения; МКА - мезентерикокавальный анастомоз; КМА - кава-мезентериальный анастомоз; СРА - спленоренальный анастомоз.

Как видно из табл. 1, наиболее часто выполняли анастомозы с ветвями верхний брыжеечной вены - у 278 (68,3%) больных, при этом прямые боковые мезентерикокавальные анастомозы (МКА)  по указанным причинам получались реже. Селезеночную вену у больных с ВПГ использовали значительно реже - 69 (17%) наблюдений; это связано с ранее произведенной спленэктомией, тромбозом и сложностями ее выделения вблизи поджелудочной железы из-за фиброза парапанкреальной клетчатки и большого количества коллатералей [отношение шансов (ОШ) 3,35, 95% доверительный интервал (ДИ): 2,32-4,84; р<0,00(0)]1. При наличии проходимого просвета селезеночной вены и наличии показаний к спленэктомии сохраняется возможность выполнения проксимального  СРА.

По нашим данным, наилучшие результаты получены при МКА и СРА "бок в бок". Эти варианты ПКА создают максимальную декомпрессию портального сосуда и всей портальной системы, что отражается в достоверно меньшем количестве ранних послеоперационных ГЭК [ОШ 4,56; 95% ДИ 2,30-9,04; р<0,000(0)]. Кроме того, данные варианты шунтов реже подвержены раннему тромбозу по сравнению с другими вариантами анастомоза (ОШ 4,86; 95% ДИ 1,21-14,9; р=0,027) и при отсутствии специфических показаний (наследственные и приобретенные тромбофилии) не требуют длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии  в отдаленном послеоперационном периоде. Однако выполнение боковых анастомозов требует максимальной мобилизации сосудов. К сожалению,  у большинства больных анастомоз "бок в бок" выполнить невозможно из-за большого диастаза между анастомозируемыми сосудами. Эту проблему преодолевают посредством интерпозиции фрагмента правой внутренней яремной вены или синтетического армированного протеза из политетрафторэтилена фирмы "Витафлон" диаметром 10 мм (рис. 6).

Из ранних послеоперационных осложнений наиболее значимыми были ранние рецидивы ГЭК, которые развились у 31 (7,70%) пациента.  Из них у 10 (32,3%) больных ГЭК были связаны  с нарушением проходимости ПКШ. Во всех этих наблюдениях нарушения проходимости шунта были связаны с техническими особенностями операции: в 2 (6,50%) наблюдениях это был перегиб неармированного (!) протеза, использованного  в 3 первых Н-образных анастомозах. В других  3 (9,70%) наблюдениях отмечено сдавление  аутовенозного графта окружающими отечными тканями. В 5 (16,2%) случаях развился ранний тромбоз анастомоза при использовании тонкостенного сосуда и наложении дополнительных гемостатических швов из-за прорезывания непрерывного шва.

8 (25,8%) пациентов из числа 31 больных с ГЭК были повторно оперированы и только в 2 (6,50%) наблюдениях удалось выполнить повторную  шунтирующую операцию, в остальных - операцию М.Д. Пациоры (прошивание ВРВ желудка и пищевода).

Необходимо отметить важную особенность:  у 2/3 (67,8%) больных с рецидивами ГЭК последние возникли на 2-5-е сутки послеоперационного периода, несмотря на хорошую функцию анастомоза и декомпрессию портальной системы. У нас не получилось четко определить причину этих "необоснованных" кровотечений, но удалось сформировать группу риска и сформулировать показания к выполнению сочетанных операций у этих больных. К ним следует отнести эндоскопические признаки угрозы раннего рецидива ГЭК: 1) выраженную васкулопатию с супервариксами, особенно при наличии "белых"  и "красных" тромбов на варикозных венах;  2) малый диаметр (<8 мм) анастомозируемого портального сосуда, особенно при выполнении МКА, удаленного от гастроэзофагеальной зоны; 3) возможность выполнения МКА при наличии ангиографических признаков разобщения брыжеечного бассейна от гастролиенальной зоны.

Выполнение сочетанных операций (ПКШ + операция Пациоры) при описанных особенностях позволило снизить частоту рассматриваемого осложнения в 3,7 раза (p<0,05). В то же время в последние годы на фоне применения новых схем блокады желудочной секреции и значительного снижения частоты эрозивно-язвенных осложнений со стороны слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде [22-24] произошло снижение количества и ранних "необоснованных" рецидивов кровотечения на фоне адекватно функционирующих ПКА, что привело к уменьшению частоты сочетанных операций ПКШ.

Весьма специфичным и относительно частым осложнением стало развитие хилоперитонеума, которое возникло в 8,60% наблюдений (35 пациентов) после начала их кормления. В последние годы это осложнение стало встречаться чаще, что можно связать только с внедрением новых коагуляционно-режущих приборов, позволяющих ускорить выделение и мобилизацию сосудов. Однако опыт показал, что прошивание или перевязка тканей, пронизанных лимфатическими сосудами,  в условиях лимфопортальной гипертензии является более надежным методом выделения вен, что позволяет в большинстве наблюдений избежать этого неприятного осложнения. Как правило, парентеральное питание и безжировая диета помогают справиться с ним в большинстве наблюдений в течение 7-10 сут.

Другие ранние осложнения ПКШ у больных  с ВПГ не были специфичными для данного оперативного пособия и не оказали серьезного влияния на течение послеоперационного периода.

При изучении зависимости динамики размеров ВРВ после ПКШ между 2 группами больных  (с диаметром анастомозируемого сосуда ≤8 мм  и >8 мм) была установлена достоверная разница: по данным эндоскопического исследования перед выпиской из стационара уменьшение размеров ВРВ и тяжести васкулопатии наблюдалось в 3 раза чаще при использовании портальных сосудов  >8 мм: ОШ 3,17 (95% ДИ 1,17-8,54; р=0,032).

Анализ интраоперационной динамики портального давления до и после анастомоза, проведенный в 2 аналогичных группах, показал следующие результаты. В группе больных с портальными сосудами >8 мм отмечена достоверно более высокая степень снижения портального давления  (на 153,1±6,41 мм вод.ст.) по сравнению с группой пациентов с диаметром сосудов ≤8 мм, где снижение портального давления составило 117,27± 9,96 мм вод.ст. (t-критерий Стьюдента - 3,03, р=0,0031).

При этом в группе больных с ПКА, наложенными с портальными сосудами, превышающими  8 мм, отмечено гораздо меньше ранних послеоперационных осложнений. Так, тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде отмечен в 3 наблюдениях при диаметре портального сосуда ≤8 мм, тогда как при большем диаметре тромбоз отмечен лишь у 1 (6,70%) пациента: ОШ 11,8; 95% ДИ 3,24-43,0; р=0,001. Данные обстоятельства свидетельствуют о важности диаметра анастомозируемого портального сосуда как одного из основных критериев при отборе больных для ПКШ.

В связи с недостаточным снижением портального давления во время операции 10 (2,50%) больным выполнено двойное шунтирование портальной системы; тем самым был достигнут желаемый результат в снижении портального давления. Хотя  в этой группе больных ранние послеоперационные осложнения возникали несколько чаще, чем при других видах ПКА, тем не менее эти различия не были статистически достоверными (p>0,05).

В качестве примера приведем следующее клиническое наблюдение.

Пациентка В., 21 год, история болезни № 1928, поступила в клинику после многократных рецидивов ГЭК. Ранее в детстве ей были выполнены спленэктомия и проксимальный СРА, который вскоре осложнился тромбозом шунта. Далее в связи  с рецидивами кровотечений выполнена операция Пациоры, но кровотечения вновь рецидивировали. При выполнении возвратной мезентерикопортографии обнаружено несколько сосудов диаметром 5-7 мм в бассейне верхней брыжеечной вены.

05.02.1992 был выполнен двойной МКА (рис. 7). После первого анастомоза давление в брыжеечной вене снизилось с 400 до 290 мм вод.ст.,  кровоток по этому шунту составил всего  285 мл/мин. Данный результат расценен как недостаточная декомпрессия, в связи с чем дополнительно с другой ветвью брыжеечной вены выполнен МКА Н-типа с использованием сегмента внутренней яремной вены длиной 7 см и диаметром 9 мм. Давление снизилось до 190 мм вод.ст., а кровоток по шунту составил 771 мл/мин.

Рис. 7. Двойное мезентерикокавальное шунтирование у больной с внепеченочной портальной гипертензией. А - возвратная мезентерикопортограмма: видна окклюзия воротной вены с развитием коллатералей в бассейне верхней брыжеечной вены; Б - схема операции: наиболее широкий брыжеечный сосуд (белая стрелка) пересечен и вшит в бок нижней полой вены, дистальнее наложен мезентерикокавальный анастомоз Н-типа (черная стрелка)

Fig. 7. Double mesococaval shunting in a patient with extrahepatic portal vein obstruction and portal hypertension. A - retrograde mesentericoportography: occlusion of the portal vein with the advanced network of portoportal collaterals in the basin of the superior mesenteric vein; B - operation scheme: the widest mesenteric venous vessel (white arrow) is transected and sutured into the side of the inferior vena cava; distally, a mesococaval Н-type anastomosis is applied (black arrow)

Течение послеоперационного периода было гладким, уже к моменту выписки (на 10-е сутки) варикозные вены уменьшились до I степени  (≤3 мм). В последующие 30 лет клинических проявлений рецидива портальной гипертензии и венообразования в пищеводе и в желудке не отмечено. Приведенное клиническое наблюдение показывает возможность двойного шунтирования для достижения адекватной декомпрессии портальной системы и хорошего клинического результата.

В раннем послеоперационном периоде умерли 6 больных. Таким образом, летальность составила 1,50%. Причинами смерти стали тромбоз анастомоза с последующим массивным неконтролируемым ГЭК у 3 (0,80%) больных, в том числе в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) у 1 пациента. Острая сердечная недостаточность на фоне ТЭЛА, приведшая к летальному исходу при сохранной функции шунта, развилась у 2 (0,50%) пациентов. Еще в 1 (0,20%) наблюдении летальный исход отмечен в результате прогрессии полиорганной недостаточности, развившейся после многократных ГЭК в дооперационном периоде.

Таким образом, следует отметить, что наилучшие непосредственные результаты ПКШ у больных с ВПГ удается получить при выполнении ПКА  с портальными сосудами >8 мм в диаметре, особенно при прямом шунтировании с кавальными сосудами "бок в бок". В этой группе количество нарушений проходимости шунта и ранних рецидивов ГЭК было  в 3 раза меньше, чем при использовании сосудов меньшего диаметра и выполнении Н-образных анастомозов (ОШ 3,10; 95% ДИ 1,18-8,54; р=0,025). При сочетании вышеперечисленных факторов угрозы раннего рецидива ГЭК шунтирующую операцию следует дополнять прошиванием ВРВ желудка и пищевода, что позволяет минимизировать риск данного осложнения.

Отдаленные результаты портокавального шунтирования

Отдаленные результаты ПКШ изучены у 327 пациентов с ВПГ в сроки от 1 года до 45 лет. Наблюдение за этими больными показало зависимость результатов лечения от многих факторов, главными из них были этиология развития ВПГ, диаметр анастомозируемого портального сосуда, вид анастомоза  и степень снижения портального давления во время операции, а также комплексная этиопатогенетическая терапия этих больных в послеоперационном периоде (табл. 2).

Таблица 2. Отдаленные результаты портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией

 

Следует отметить выраженную корреляцию эндоскопических данных с клиническими проявлениями и результатами других специальных методов исследований.

Эрадикация ВРВ пищевода и желудка или значительное их уменьшение в размерах до I степени с регрессией явлений васкулопатии в пищеводе и портальной гипертензионной гастропатии  в желудке, установленной в отдаленном периоде  у 274 (83,8%) больных, безусловно, свидетельствует о хорошей функции портосистемного шунта.

При такой эндоскопической картине нет необходимости в дополнительном контроле этих больных с помощью специальных методов обследования. К ним следует прибегать при отсутствии или незначительной динамике данных эндоскопии, а также при клинических признаках плохой функции шунта: рецидивах кровотечений и сохранении больших размеров селезенки.

Как видно из представленных в табл. 2 данных, наиболее частыми и значимыми осложнениями отдаленного периода были рецидивы ГЭК, связанные с нарушением проходимости ПКА: тромбоз шунта диагностирован у 17 (5,2%) пациентов, а у 11 (3,4%) больных выявлен его стеноз. При этом значительно чаще нарушение проходимости анастомоза возникало у больных с концевыми и Н-образными анастомозами: ОШ 5,33 (95% ДИ 1,66-17,2; р=0,003). Такая же закономерность выявлена при оценке частоты рецидивов кровотечений: ОШ 3,13 (95% ДИ 1,61-6,16; р=0,001).

Наилучшие результаты получены при выполнении СРА. Очевидно, это связано с бо́льшим диаметром селезеночной вены и более близким расположением к гастроэзофагеальной зоне. К сожалению, выполнимость таких операций была достаточно невысокой: всего 17,0% числа всех больных  с ПКШ.

Хороший результат в отдаленном периоде показал МКА "бок в бок", выполнимость которого составила 27,8%. Нарушение проходимости анастомоза и рецидивы кровотечений возникали в 3,1 и 5,2% наблюдений соответственно. Данные осложнения встречались значительно реже, чем при МКА Н-типа (по 13,2%), его выполнимость была существенно выше - 40,6%. Так, тромбоз или стеноз анастомоза при Н-образном МКА выявлялся в 4,76 раза чаще, чем при шунтировании "бок  в бок" [ОШ 4,76 (95% ДИ 1,35-16,8; р=0,006)];  а ГЭК - в 2,79 раза, хотя последняя разница не являлась статистически значимой: ОШ 2,79 (95% ДИ 0,99-7,86; р=0,06). На наш взгляд, прежде всего это связано с использованием аутовенозного или синтетического графта большой длины (иногда >10 см) при анастомозах Н-типа. Причем при использовании аутовены нарушение проходимости чаще наблюдалось в связи с ее сдавлением или перегибом, а при использовании синтетического протеза - с тромбозом просвета, чаще всего на фоне самостоятельной отмены пациентами антикоагулянтной терапии.

Высокий процент нарушения проходимости шунта (18,2%) наблюдался при сочетанных ПКА, так как этот вид операции выполнялся при использовании наиболее проблемных сосудов портальной системы малого диаметра, расположенных дистально по брыжеечному бассейну, однако рецидивы кровотечений после таких операций выявлялись реже (4,60%), что, безусловно, связано с дополнением шунтирующей операции прошиванием ВРВ пищевода и желудка. Однако следует сказать, что полученная разница частоты нарушения проходимости анастомоза и ГЭК при стандартных и сочетанных операциях не была статистически достоверной: ОШ 2,60 (95% ДИ 0,82-2,31; р=0,11) и ОШ 2,04  (95% ДИ 0,26-15,8; р=0,40) соответственно. Относительно неудовлетворительные результаты двойных ПКА также, очевидно, связаны с использованием сосудов малого диаметра. Энцефалопатия  в отдаленном периоде у больных с ВПГ наблюдалась редко: в 1,60% наблюдений, и только  у 1 пациента имела серьезные клинические проявления, потребовавшие медикаментозного лечения и специальной диеты. Другие осложнения существенно не влияли на послеоперационный период, за исключением синдрома НПВ, приведшего к инвалидизации 5 (1,60%) больных после кава-мезентериальных анастомозов с пересечением НПВ.

Общая летальность в изучаемой группе пациентов с ВПГ и ПКШ составила 6,90% (95% ДИ 1,30-10,0); 5- и 10-летняя выживаемость - 97,5% (95% ДИ 95,4-99,3) (рис. 8, А).

При этом расчетные показатели летальности в отдаленном периоде наблюдения, связанной  с осложнениями ПГ и операцией, составили 3,40% (95% ДИ 0,90-5,90). 5- и 10-летняя была на уровне 97,5% (95% ДИ 95,4-99,3) (рис. 8, Б).

Рис. 8. Кумулятивная кривая общей выживаемости (Каплана-Майера) у больных с внепеченочной портальной гипертензией (А) и выживаемости, связанной  с периоперационными осложнениями  и осложнениями портальной  гипертензии (Б)

Fig. 8. Cumulative (Kaplan-Meier) curve of overall survival in patients with extrahepatic portal hypertension (A) and survival associated with perioperative complications and complications of portal hypertension (B)

Подавляющее большинство пациентов восстановили работоспособность, поддерживали хороший уровень физического состояния, вплоть до полной реабилитации. Медикаментозная поддержка в виде длительного применения антикоагулянтной терапии с целью снижения риска (рецидива) тромбоза в портальной системе, в том числе тромбоза анастомоза, требовалась пациентам  с различными формами тромбофилии (наследственной и приобретенной), а также при использовании синтетического сосудистого протеза при шунтировании Н-типа.

Заключение

Из вышепредставленного можно заключить, что выполнение ПКШ у пациентов с ВПГ является эффективным методом лечения, позволяющим избавить больных от кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, представляющих наибольшую угрозу их жизни. Для адекватной декомпрессии портальной системы предпочтительно создание анастомозов  с портальными сосудами диаметром >8 мм. При отсутствии сосудов достаточного диаметра можно выполнить двойное портосистемное шунтирование,  а также дополнить операцию прямым прошиванием ВРВ пищевода и желудка с целью снижения риска раннего рецидива ГЭК. В послеоперационном периоде целесообразно регулярное катамнестическое наблюдение пациентов с выполнением эндоскопического исследования пищевода и желудка для оценки динамики уменьшения ВРВ. Данный диагностический метод оптимален для оценки декомпрессионной функции анастомоза и прогнозирования угрозы кровотечения в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения. Асцит и шунтовая энцефалопатия у пациентов с ВПГ встречаются редко и полностью купируются консервативными методами благодаря сохранной функции печени. Шунтирующие операции при ВПГ способны обеспечить высокий уровень выживаемости пациентов при сохранении их трудоспособности и удовлетворительного качества жизни в течение длительного периода времени. Учитывая особую роль патологических состояний системы гемостаза в этиопатогенезе тромботических осложнений и формировании ВПГ, курацию этой категории больных на всех этапах лечебного процесса следует проводить совместно со специалистами гематологического  профиля.

Литература

1.      Ерамишанцев А. К., Лебезев В. М., Шерцингер А. Г.  Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. № 2.  С. 60-64.

2.      Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К., Григорян Р.С. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. № 10. С. 15-18.

3.      Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Лебезев В.М., Манукьян Г.В., Киценко Е.А. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией // Хирургия. Журнал имени Н.ИПирогова. 2013. № 2. С. 30-34.

4.      De Franchis R.; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // J. Hepatol. 2015. Vol. 63, N 3. P. 743-752. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022  

5.      Khanna R., Sarin S.K. Non-cirrhotic portal hypertension - diagnosis and management // J. Hepatol. 2014. Vol. 60, N 2. P. 421-441. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2013. 08.013  

6.      Chaudhary N., Mehrotra S., Srivastava M., Nundy S. Management of bleeding in extrahepatic portal venous obstruction // Int. J. Hepatol. 2013. Vol. 2013. Article ID 784842. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/784842  

7.      Hoekstra J., Janssen H.L. Vascular liver disorders (II): portal vein thrombosis // Neth. J. Med. 2009. Vol. 67. P. 46-53. PMID: 19299846.

8.      Poddar U., Borkar V. Management of extra hepatic portal venous obstruction (EHPVO): current strategies // Trop. Gastroenterol. 2011. Vol. 32. P. 94-102. PMID: 21922871.

9.      Лебезев В.М., Мусин Р.А., Григорян Р.С. 10-летний опыт применения синтетических сосудистых протезов "Витафлон" при портокавальном шунтированиии у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2005.  Т. 10, № 2. С. 80b-81.

10.   Лебезев В.М., Манукьян Г.В., Фандеев E.Е., Киценко Е.А., Мусин Р.А., Косакевич Е.А. и др. Гастрикокавальное шунтирование у больных портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2020. Т. 25, № 1. С. 27-37. DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020127-37  

11.   Orloff, M. J., Orloff M. S., Girard B., Orloff S.L. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years’ experience with portal-systemic shunt // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 194, N 6. P. 717-728. DOI: https://doi.org/10.1016/s1072-7515(02)01170-5  

12.   Anand U., Kumar R., Priyadarshi R.N., Parasar K.,  John A.G. Proximal splenorenal shunt surgery for bleeding gastric varices in non-cirrhotic portal hypertension // Cureus.  2020. Vol. 12, N 9. Article ID e10464. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.10464  

13.   Gu S., Chang S., Chu J., Xu M., Yan M., Liu D.C. et al. Spleno-adrenal shunt: a novel alternative for portosystemic decompression in children with portal vein cavernous transformation // J. Pediatr. Surg. 2012. Vol. 47, N 12. P. 2189-2193. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.09.007  

14.   Sumiyoshi T., Shima Y., Okabayashi T., Negoro Y.,  Kozuki A., Iwata J. et al. Epiploic gonadal vein as a new bypass route for extrahepatic portal venous obstruction: report  of a case // Surg. Case Rep. 2015. Vol. 1, N 1. P. 109. DOI: https://doi.org/10.1186/s40792-015-0112-7  

15.   Jain S., Kalla M., Suleman A., Verma A. Proximal spleno-renal shunt with retro-aortic left renal vein in a patient with extra-hepatic portal vein obstruction: first case report // BMC Surg. 2017. Vol. 17, N 1. P. 65. DOI: https://doi.org/10.1186/s12893-017-0262-6  

16.   Ogawa Y., Hirose S., Yukaya H., Nagasue N., Sasaki Y., Morinaga K. et al. Clinical experiences with left gastric vena caval shunt in patients with esophageal varices // Jpn. J. Surg. 1980. Vol. 10, N 4. P. 310-314. DOI: https://doi.org/10.1007/BF02468793  

17.   Zhang Z., Chen X., Li C., Feng H., Yu H., Zhu R. et al. Foam sclerotherapy during shunt surgery for portal hypertension and varices // Open Med. (Wars.). 2017. Vol. 12, N 1. P. 384-390. DOI: https://doi.org/10.1515/med-2017-0055  

18.   Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A., Alvarez N., Levi J.U., Hutson D.G. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience // Ann. Surg. 2006. Vol. 243, N 6.  P. 884-892. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000219681. 08312.87  

19.   Zielsdorf S., Narayanan L., Kantymyr S., Barbetta A., Kwon Y., Etesami K., Genyk Y., Emamaullee J. Surgical shunts for extrahepatic portal vein obstruction in pediatric patients:  a systematic review. HPB (Oxford). 2021; 23 (5): 656-665. DOI: 10.1016/j.hpb.2020.11.1149.

20.   Shah O.J., Robbani I.A Simplified technique of performing splenorenal shunt (Omar’s technique) // Tex. Heart Inst. J. 2005. Vol. 32, N 4. P. 549-554. PMID: 16429901; PMCID: PMC1351828.

21.   Wolff M., Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery // Langenbecks Arch. Surg. 2003. Vol. 388. P. 141-149. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-003-0367-5  

22.   Van Praet K.M., Ceulemans L.J., Monbaliu D., Aerts R., Jochmans I., Pirenne J. An analysis on the use of Warren’s distal splenorenal shunt surgery for the treatment of portal hypertension at the University Hospitals Leuven // Acta Chir. Belg. 2021. Vol. 121, N 4. P. 254-260. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2020.1726099

23.   Hosokawa I., Adam R., Allard M.A., Pittau G., Vibert E., Cherqui D. et al. Outcomes of surgical shunts and transjugular intrahepatic portasystemic stent shunts for complicated portal hypertension // Br. J. Surg. 2017. Vol. 104, N 4. P. 443-451. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10431

24.   Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Tajiri T. New trends in surgical treatment for portal hypertension // Hepatol. Res. 2009. Vol. 39, N 10. P. 1044-1051. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1872-034X.2009.00549.x

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»