Как видно из табл. 1, наиболее часто выполняли анастомозы с ветвями верхний брыжеечной вены - у 278 (68,3%) больных, при этом прямые боковые мезентерикокавальные анастомозы (МКА) по указанным причинам получались реже. Селезеночную вену у больных с ВПГ использовали значительно реже - 69 (17%) наблюдений; это связано с ранее произведенной спленэктомией, тромбозом и сложностями ее выделения вблизи поджелудочной железы из-за фиброза парапанкреальной клетчатки и большого количества коллатералей [отношение шансов (ОШ) 3,35, 95% доверительный интервал (ДИ): 2,32-4,84; р<0,00(0)]1. При наличии проходимого просвета селезеночной вены и наличии показаний к спленэктомии сохраняется возможность выполнения проксимального СРА.
По нашим данным, наилучшие результаты получены при МКА и СРА "бок в бок". Эти варианты ПКА создают максимальную декомпрессию портального сосуда и всей портальной системы, что отражается в достоверно меньшем количестве ранних послеоперационных ГЭК [ОШ 4,56; 95% ДИ 2,30-9,04; р<0,000(0)]. Кроме того, данные варианты шунтов реже подвержены раннему тромбозу по сравнению с другими вариантами анастомоза (ОШ 4,86; 95% ДИ 1,21-14,9; р=0,027) и при отсутствии специфических показаний (наследственные и приобретенные тромбофилии) не требуют длительной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в отдаленном послеоперационном периоде. Однако выполнение боковых анастомозов требует максимальной мобилизации сосудов. К сожалению, у большинства больных анастомоз "бок в бок" выполнить невозможно из-за большого диастаза между анастомозируемыми сосудами. Эту проблему преодолевают посредством интерпозиции фрагмента правой внутренней яремной вены или синтетического армированного протеза из политетрафторэтилена фирмы "Витафлон" диаметром 10 мм (рис. 6).
Из ранних послеоперационных осложнений наиболее значимыми были ранние рецидивы ГЭК, которые развились у 31 (7,70%) пациента. Из них у 10 (32,3%) больных ГЭК были связаны с нарушением проходимости ПКШ. Во всех этих наблюдениях нарушения проходимости шунта были связаны с техническими особенностями операции: в 2 (6,50%) наблюдениях это был перегиб неармированного (!) протеза, использованного в 3 первых Н-образных анастомозах. В других 3 (9,70%) наблюдениях отмечено сдавление аутовенозного графта окружающими отечными тканями. В 5 (16,2%) случаях развился ранний тромбоз анастомоза при использовании тонкостенного сосуда и наложении дополнительных гемостатических швов из-за прорезывания непрерывного шва.
8 (25,8%) пациентов из числа 31 больных с ГЭК были повторно оперированы и только в 2 (6,50%) наблюдениях удалось выполнить повторную шунтирующую операцию, в остальных - операцию М.Д. Пациоры (прошивание ВРВ желудка и пищевода).
Необходимо отметить важную особенность: у 2/3 (67,8%) больных с рецидивами ГЭК последние возникли на 2-5-е сутки послеоперационного периода, несмотря на хорошую функцию анастомоза и декомпрессию портальной системы. У нас не получилось четко определить причину этих "необоснованных" кровотечений, но удалось сформировать группу риска и сформулировать показания к выполнению сочетанных операций у этих больных. К ним следует отнести эндоскопические признаки угрозы раннего рецидива ГЭК: 1) выраженную васкулопатию с супервариксами, особенно при наличии "белых" и "красных" тромбов на варикозных венах; 2) малый диаметр (<8 мм) анастомозируемого портального сосуда, особенно при выполнении МКА, удаленного от гастроэзофагеальной зоны; 3) возможность выполнения МКА при наличии ангиографических признаков разобщения брыжеечного бассейна от гастролиенальной зоны.
Выполнение сочетанных операций (ПКШ + операция Пациоры) при описанных особенностях позволило снизить частоту рассматриваемого осложнения в 3,7 раза (p<0,05). В то же время в последние годы на фоне применения новых схем блокады желудочной секреции и значительного снижения частоты эрозивно-язвенных осложнений со стороны слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде [22-24] произошло снижение количества и ранних "необоснованных" рецидивов кровотечения на фоне адекватно функционирующих ПКА, что привело к уменьшению частоты сочетанных операций ПКШ.
Весьма специфичным и относительно частым осложнением стало развитие хилоперитонеума, которое возникло в 8,60% наблюдений (35 пациентов) после начала их кормления. В последние годы это осложнение стало встречаться чаще, что можно связать только с внедрением новых коагуляционно-режущих приборов, позволяющих ускорить выделение и мобилизацию сосудов. Однако опыт показал, что прошивание или перевязка тканей, пронизанных лимфатическими сосудами, в условиях лимфопортальной гипертензии является более надежным методом выделения вен, что позволяет в большинстве наблюдений избежать этого неприятного осложнения. Как правило, парентеральное питание и безжировая диета помогают справиться с ним в большинстве наблюдений в течение 7-10 сут.
Другие ранние осложнения ПКШ у больных с ВПГ не были специфичными для данного оперативного пособия и не оказали серьезного влияния на течение послеоперационного периода.
При изучении зависимости динамики размеров ВРВ после ПКШ между 2 группами больных (с диаметром анастомозируемого сосуда ≤8 мм и >8 мм) была установлена достоверная разница: по данным эндоскопического исследования перед выпиской из стационара уменьшение размеров ВРВ и тяжести васкулопатии наблюдалось в 3 раза чаще при использовании портальных сосудов >8 мм: ОШ 3,17 (95% ДИ 1,17-8,54; р=0,032).
Анализ интраоперационной динамики портального давления до и после анастомоза, проведенный в 2 аналогичных группах, показал следующие результаты. В группе больных с портальными сосудами >8 мм отмечена достоверно более высокая степень снижения портального давления (на 153,1±6,41 мм вод.ст.) по сравнению с группой пациентов с диаметром сосудов ≤8 мм, где снижение портального давления составило 117,27± 9,96 мм вод.ст. (t-критерий Стьюдента - 3,03, р=0,0031).
При этом в группе больных с ПКА, наложенными с портальными сосудами, превышающими 8 мм, отмечено гораздо меньше ранних послеоперационных осложнений. Так, тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде отмечен в 3 наблюдениях при диаметре портального сосуда ≤8 мм, тогда как при большем диаметре тромбоз отмечен лишь у 1 (6,70%) пациента: ОШ 11,8; 95% ДИ 3,24-43,0; р=0,001. Данные обстоятельства свидетельствуют о важности диаметра анастомозируемого портального сосуда как одного из основных критериев при отборе больных для ПКШ.
В связи с недостаточным снижением портального давления во время операции 10 (2,50%) больным выполнено двойное шунтирование портальной системы; тем самым был достигнут желаемый результат в снижении портального давления. Хотя в этой группе больных ранние послеоперационные осложнения возникали несколько чаще, чем при других видах ПКА, тем не менее эти различия не были статистически достоверными (p>0,05).
В качестве примера приведем следующее клиническое наблюдение.
Пациентка В., 21 год, история болезни № 1928, поступила в клинику после многократных рецидивов ГЭК. Ранее в детстве ей были выполнены спленэктомия и проксимальный СРА, который вскоре осложнился тромбозом шунта. Далее в связи с рецидивами кровотечений выполнена операция Пациоры, но кровотечения вновь рецидивировали. При выполнении возвратной мезентерикопортографии обнаружено несколько сосудов диаметром 5-7 мм в бассейне верхней брыжеечной вены.
05.02.1992 был выполнен двойной МКА (рис. 7). После первого анастомоза давление в брыжеечной вене снизилось с 400 до 290 мм вод.ст., кровоток по этому шунту составил всего 285 мл/мин. Данный результат расценен как недостаточная декомпрессия, в связи с чем дополнительно с другой ветвью брыжеечной вены выполнен МКА Н-типа с использованием сегмента внутренней яремной вены длиной 7 см и диаметром 9 мм. Давление снизилось до 190 мм вод.ст., а кровоток по шунту составил 771 мл/мин.
Рис. 7. Двойное мезентерикокавальное шунтирование у больной с внепеченочной портальной гипертензией. А - возвратная мезентерикопортограмма: видна окклюзия воротной вены с развитием коллатералей в бассейне верхней брыжеечной вены; Б - схема операции: наиболее широкий брыжеечный сосуд (белая стрелка) пересечен и вшит в бок нижней полой вены, дистальнее наложен мезентерикокавальный анастомоз Н-типа (черная стрелка)
Fig. 7. Double mesococaval shunting in a patient with extrahepatic portal vein obstruction and portal hypertension. A - retrograde mesentericoportography: occlusion of the portal vein with the advanced network of portoportal collaterals in the basin of the superior mesenteric vein; B - operation scheme: the widest mesenteric venous vessel (white arrow) is transected and sutured into the side of the inferior vena cava; distally, a mesococaval Н-type anastomosis is applied (black arrow)
Течение послеоперационного периода было гладким, уже к моменту выписки (на 10-е сутки) варикозные вены уменьшились до I степени (≤3 мм). В последующие 30 лет клинических проявлений рецидива портальной гипертензии и венообразования в пищеводе и в желудке не отмечено. Приведенное клиническое наблюдение показывает возможность двойного шунтирования для достижения адекватной декомпрессии портальной системы и хорошего клинического результата.
В раннем послеоперационном периоде умерли 6 больных. Таким образом, летальность составила 1,50%. Причинами смерти стали тромбоз анастомоза с последующим массивным неконтролируемым ГЭК у 3 (0,80%) больных, в том числе в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) у 1 пациента. Острая сердечная недостаточность на фоне ТЭЛА, приведшая к летальному исходу при сохранной функции шунта, развилась у 2 (0,50%) пациентов. Еще в 1 (0,20%) наблюдении летальный исход отмечен в результате прогрессии полиорганной недостаточности, развившейся после многократных ГЭК в дооперационном периоде.
Таким образом, следует отметить, что наилучшие непосредственные результаты ПКШ у больных с ВПГ удается получить при выполнении ПКА с портальными сосудами >8 мм в диаметре, особенно при прямом шунтировании с кавальными сосудами "бок в бок". В этой группе количество нарушений проходимости шунта и ранних рецидивов ГЭК было в 3 раза меньше, чем при использовании сосудов меньшего диаметра и выполнении Н-образных анастомозов (ОШ 3,10; 95% ДИ 1,18-8,54; р=0,025). При сочетании вышеперечисленных факторов угрозы раннего рецидива ГЭК шунтирующую операцию следует дополнять прошиванием ВРВ желудка и пищевода, что позволяет минимизировать риск данного осложнения.
Отдаленные результаты портокавального шунтирования
Отдаленные результаты ПКШ изучены у 327 пациентов с ВПГ в сроки от 1 года до 45 лет. Наблюдение за этими больными показало зависимость результатов лечения от многих факторов, главными из них были этиология развития ВПГ, диаметр анастомозируемого портального сосуда, вид анастомоза и степень снижения портального давления во время операции, а также комплексная этиопатогенетическая терапия этих больных в послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2. Отдаленные результаты портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией
Следует отметить выраженную корреляцию эндоскопических данных с клиническими проявлениями и результатами других специальных методов исследований.
Эрадикация ВРВ пищевода и желудка или значительное их уменьшение в размерах до I степени с регрессией явлений васкулопатии в пищеводе и портальной гипертензионной гастропатии в желудке, установленной в отдаленном периоде у 274 (83,8%) больных, безусловно, свидетельствует о хорошей функции портосистемного шунта.
При такой эндоскопической картине нет необходимости в дополнительном контроле этих больных с помощью специальных методов обследования. К ним следует прибегать при отсутствии или незначительной динамике данных эндоскопии, а также при клинических признаках плохой функции шунта: рецидивах кровотечений и сохранении больших размеров селезенки.
Как видно из представленных в табл. 2 данных, наиболее частыми и значимыми осложнениями отдаленного периода были рецидивы ГЭК, связанные с нарушением проходимости ПКА: тромбоз шунта диагностирован у 17 (5,2%) пациентов, а у 11 (3,4%) больных выявлен его стеноз. При этом значительно чаще нарушение проходимости анастомоза возникало у больных с концевыми и Н-образными анастомозами: ОШ 5,33 (95% ДИ 1,66-17,2; р=0,003). Такая же закономерность выявлена при оценке частоты рецидивов кровотечений: ОШ 3,13 (95% ДИ 1,61-6,16; р=0,001).
Наилучшие результаты получены при выполнении СРА. Очевидно, это связано с бо́льшим диаметром селезеночной вены и более близким расположением к гастроэзофагеальной зоне. К сожалению, выполнимость таких операций была достаточно невысокой: всего 17,0% числа всех больных с ПКШ.
Хороший результат в отдаленном периоде показал МКА "бок в бок", выполнимость которого составила 27,8%. Нарушение проходимости анастомоза и рецидивы кровотечений возникали в 3,1 и 5,2% наблюдений соответственно. Данные осложнения встречались значительно реже, чем при МКА Н-типа (по 13,2%), его выполнимость была существенно выше - 40,6%. Так, тромбоз или стеноз анастомоза при Н-образном МКА выявлялся в 4,76 раза чаще, чем при шунтировании "бок в бок" [ОШ 4,76 (95% ДИ 1,35-16,8; р=0,006)]; а ГЭК - в 2,79 раза, хотя последняя разница не являлась статистически значимой: ОШ 2,79 (95% ДИ 0,99-7,86; р=0,06). На наш взгляд, прежде всего это связано с использованием аутовенозного или синтетического графта большой длины (иногда >10 см) при анастомозах Н-типа. Причем при использовании аутовены нарушение проходимости чаще наблюдалось в связи с ее сдавлением или перегибом, а при использовании синтетического протеза - с тромбозом просвета, чаще всего на фоне самостоятельной отмены пациентами антикоагулянтной терапии.
Высокий процент нарушения проходимости шунта (18,2%) наблюдался при сочетанных ПКА, так как этот вид операции выполнялся при использовании наиболее проблемных сосудов портальной системы малого диаметра, расположенных дистально по брыжеечному бассейну, однако рецидивы кровотечений после таких операций выявлялись реже (4,60%), что, безусловно, связано с дополнением шунтирующей операции прошиванием ВРВ пищевода и желудка. Однако следует сказать, что полученная разница частоты нарушения проходимости анастомоза и ГЭК при стандартных и сочетанных операциях не была статистически достоверной: ОШ 2,60 (95% ДИ 0,82-2,31; р=0,11) и ОШ 2,04 (95% ДИ 0,26-15,8; р=0,40) соответственно. Относительно неудовлетворительные результаты двойных ПКА также, очевидно, связаны с использованием сосудов малого диаметра. Энцефалопатия в отдаленном периоде у больных с ВПГ наблюдалась редко: в 1,60% наблюдений, и только у 1 пациента имела серьезные клинические проявления, потребовавшие медикаментозного лечения и специальной диеты. Другие осложнения существенно не влияли на послеоперационный период, за исключением синдрома НПВ, приведшего к инвалидизации 5 (1,60%) больных после кава-мезентериальных анастомозов с пересечением НПВ.
Общая летальность в изучаемой группе пациентов с ВПГ и ПКШ составила 6,90% (95% ДИ 1,30-10,0); 5- и 10-летняя выживаемость - 97,5% (95% ДИ 95,4-99,3) (рис. 8, А).
При этом расчетные показатели летальности в отдаленном периоде наблюдения, связанной с осложнениями ПГ и операцией, составили 3,40% (95% ДИ 0,90-5,90). 5- и 10-летняя была на уровне 97,5% (95% ДИ 95,4-99,3) (рис. 8, Б).
Рис. 8. Кумулятивная кривая общей выживаемости (Каплана-Майера) у больных с внепеченочной портальной гипертензией (А) и выживаемости, связанной с периоперационными осложнениями и осложнениями портальной гипертензии (Б)
Fig. 8. Cumulative (Kaplan-Meier) curve of overall survival in patients with extrahepatic portal hypertension (A) and survival associated with perioperative complications and complications of portal hypertension (B)
Подавляющее большинство пациентов восстановили работоспособность, поддерживали хороший уровень физического состояния, вплоть до полной реабилитации. Медикаментозная поддержка в виде длительного применения антикоагулянтной терапии с целью снижения риска (рецидива) тромбоза в портальной системе, в том числе тромбоза анастомоза, требовалась пациентам с различными формами тромбофилии (наследственной и приобретенной), а также при использовании синтетического сосудистого протеза при шунтировании Н-типа.
Заключение
Из вышепредставленного можно заключить, что выполнение ПКШ у пациентов с ВПГ является эффективным методом лечения, позволяющим избавить больных от кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, представляющих наибольшую угрозу их жизни. Для адекватной декомпрессии портальной системы предпочтительно создание анастомозов с портальными сосудами диаметром >8 мм. При отсутствии сосудов достаточного диаметра можно выполнить двойное портосистемное шунтирование, а также дополнить операцию прямым прошиванием ВРВ пищевода и желудка с целью снижения риска раннего рецидива ГЭК. В послеоперационном периоде целесообразно регулярное катамнестическое наблюдение пациентов с выполнением эндоскопического исследования пищевода и желудка для оценки динамики уменьшения ВРВ. Данный диагностический метод оптимален для оценки декомпрессионной функции анастомоза и прогнозирования угрозы кровотечения в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения. Асцит и шунтовая энцефалопатия у пациентов с ВПГ встречаются редко и полностью купируются консервативными методами благодаря сохранной функции печени. Шунтирующие операции при ВПГ способны обеспечить высокий уровень выживаемости пациентов при сохранении их трудоспособности и удовлетворительного качества жизни в течение длительного периода времени. Учитывая особую роль патологических состояний системы гемостаза в этиопатогенезе тромботических осложнений и формировании ВПГ, курацию этой категории больных на всех этапах лечебного процесса следует проводить совместно со специалистами гематологического профиля.
Литература
1. Ерамишанцев А. К., Лебезев В. М., Шерцингер А. Г. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. № 2. С. 60-64.
2. Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К., Григорян Р.С. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. № 10. С. 15-18.
3. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Лебезев В.М., Манукьян Г.В., Киценко Е.А. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2013. № 2. С. 30-34.
4. De Franchis R.; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // J. Hepatol. 2015. Vol. 63, N 3. P. 743-752. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022
5. Khanna R., Sarin S.K. Non-cirrhotic portal hypertension - diagnosis and management // J. Hepatol. 2014. Vol. 60, N 2. P. 421-441. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2013. 08.013
6. Chaudhary N., Mehrotra S., Srivastava M., Nundy S. Management of bleeding in extrahepatic portal venous obstruction // Int. J. Hepatol. 2013. Vol. 2013. Article ID 784842. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/784842
7. Hoekstra J., Janssen H.L. Vascular liver disorders (II): portal vein thrombosis // Neth. J. Med. 2009. Vol. 67. P. 46-53. PMID: 19299846.
8. Poddar U., Borkar V. Management of extra hepatic portal venous obstruction (EHPVO): current strategies // Trop. Gastroenterol. 2011. Vol. 32. P. 94-102. PMID: 21922871.
9. Лебезев В.М., Мусин Р.А., Григорян Р.С. 10-летний опыт применения синтетических сосудистых протезов "Витафлон" при портокавальном шунтированиии у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10, № 2. С. 80b-81.
10. Лебезев В.М., Манукьян Г.В., Фандеев E.Е., Киценко Е.А., Мусин Р.А., Косакевич Е.А. и др. Гастрикокавальное шунтирование у больных портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2020. Т. 25, № 1. С. 27-37. DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020127-37
11. Orloff, M. J., Orloff M. S., Girard B., Orloff S.L. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years’ experience with portal-systemic shunt // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 194, N 6. P. 717-728. DOI: https://doi.org/10.1016/s1072-7515(02)01170-5
12. Anand U., Kumar R., Priyadarshi R.N., Parasar K., John A.G. Proximal splenorenal shunt surgery for bleeding gastric varices in non-cirrhotic portal hypertension // Cureus. 2020. Vol. 12, N 9. Article ID e10464. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.10464
13. Gu S., Chang S., Chu J., Xu M., Yan M., Liu D.C. et al. Spleno-adrenal shunt: a novel alternative for portosystemic decompression in children with portal vein cavernous transformation // J. Pediatr. Surg. 2012. Vol. 47, N 12. P. 2189-2193. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.09.007
14. Sumiyoshi T., Shima Y., Okabayashi T., Negoro Y., Kozuki A., Iwata J. et al. Epiploic gonadal vein as a new bypass route for extrahepatic portal venous obstruction: report of a case // Surg. Case Rep. 2015. Vol. 1, N 1. P. 109. DOI: https://doi.org/10.1186/s40792-015-0112-7
15. Jain S., Kalla M., Suleman A., Verma A. Proximal spleno-renal shunt with retro-aortic left renal vein in a patient with extra-hepatic portal vein obstruction: first case report // BMC Surg. 2017. Vol. 17, N 1. P. 65. DOI: https://doi.org/10.1186/s12893-017-0262-6
16. Ogawa Y., Hirose S., Yukaya H., Nagasue N., Sasaki Y., Morinaga K. et al. Clinical experiences with left gastric vena caval shunt in patients with esophageal varices // Jpn. J. Surg. 1980. Vol. 10, N 4. P. 310-314. DOI: https://doi.org/10.1007/BF02468793
17. Zhang Z., Chen X., Li C., Feng H., Yu H., Zhu R. et al. Foam sclerotherapy during shunt surgery for portal hypertension and varices // Open Med. (Wars.). 2017. Vol. 12, N 1. P. 384-390. DOI: https://doi.org/10.1515/med-2017-0055
18. Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A., Alvarez N., Levi J.U., Hutson D.G. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience // Ann. Surg. 2006. Vol. 243, N 6. P. 884-892. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000219681. 08312.87
19. Zielsdorf S., Narayanan L., Kantymyr S., Barbetta A., Kwon Y., Etesami K., Genyk Y., Emamaullee J. Surgical shunts for extrahepatic portal vein obstruction in pediatric patients: a systematic review. HPB (Oxford). 2021; 23 (5): 656-665. DOI: 10.1016/j.hpb.2020.11.1149.
20. Shah O.J., Robbani I.A Simplified technique of performing splenorenal shunt (Omar’s technique) // Tex. Heart Inst. J. 2005. Vol. 32, N 4. P. 549-554. PMID: 16429901; PMCID: PMC1351828.
21. Wolff M., Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery // Langenbecks Arch. Surg. 2003. Vol. 388. P. 141-149. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-003-0367-5
22. Van Praet K.M., Ceulemans L.J., Monbaliu D., Aerts R., Jochmans I., Pirenne J. An analysis on the use of Warren’s distal splenorenal shunt surgery for the treatment of portal hypertension at the University Hospitals Leuven // Acta Chir. Belg. 2021. Vol. 121, N 4. P. 254-260. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2020.1726099
23. Hosokawa I., Adam R., Allard M.A., Pittau G., Vibert E., Cherqui D. et al. Outcomes of surgical shunts and transjugular intrahepatic portasystemic stent shunts for complicated portal hypertension // Br. J. Surg. 2017. Vol. 104, N 4. P. 443-451. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10431
24. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N., Tajiri T. New trends in surgical treatment for portal hypertension // Hepatol. Res. 2009. Vol. 39, N 10. P. 1044-1051. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1872-034X.2009.00549.x