Мини-инвазивное хирургическое лечение большой солитарной лейомиомы пищевода

• Цховребов А.Т.
• Горшунова Александра Петровна
• Безалтынных А.А.
• Шестаков А.Л.

Резюме

Статья посвящена хирургическому лечению одного из крайне редких доброкачественных заболеваний пищевода - большой лейомиомы размером >8 см. Помимо описания данного заболевания и клинической картины, особое внимание уделено  мини-инвазивной методике операции при значительном размере лейомиомы пищевода, что позволяет сделать вывод об актуальности вопроса. Данная хирургическая тактика дает возможность избежать многих осложнений и сократить реабилитационный период.

Ключевые слова:пищевод; лейомиома; солитарная опухоль пищевода; доброкачественная опухоль пищевода; пластика пищевода; тораколапароскопическая методика

Лейомиомы - вид доброкачественных опухолей пищевода, происходящих из мезенхимальных тканей. Чаще всего их обнаруживают у пациентов от 30 до 59 лет, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Данный вид новообразований редко встречается в других частях желудочно-кишечного тракта. Многие исследования сообщают о заболеваемости в диапазоне от 0,005 до 7,9% [1-4]. Это медленно растущая опухоль,  в подавляющем большинстве ее размер не превышает 5 см [5]. Однако есть клинические сообщения о гигантских лейомиомах диаметром ≥10 см [6]. Лейомиома чаще всего располагается интрамурально в средней и нижней трети пищевода в связи  с различной структурой мышечных волокон стенки пищевода.

В связи с медленным ростом лейомиома в 50% случаев протекает для пациента бессимптомно, как правило, ее случайно обнаруживают при проведении диагностических исследований [7]. При увеличении размеров новообразования или ее циркулярном росте наиболее частыми жалобами являются дисфагия (71,4%, n=5) и диспепсия (42,8%, n=3),  а также боль и дискомфорт в грудной клетке или животе, кашель и потеря массы тела [8].

При выборе метода лечения необходимо учитывать множество факторов: не только размер  и расположение опухоли, но и симптомы, общее состояние, а также сопутствующие заболевания пациента. Эндоскопическое удаление опухоли  с использованием гибкой эндоскопии возможно при размерах образования не более 2-4 см [11]. При размерах опухоли от 5 до 8 см основой метод лечения - удаление ноовобразования хирургическим путем (энуклеация) с применением видеоторако- или лапароскопии в зависимости от локализации образования. При этом высок риск осложнений  в виде кровотечения при выделении опухоли, несостоятельности швов стенки пищевода и нарушения его моторики в послеоперационном периоде, а при большем размере лейомиомы пищевода (>8 см) эти риски только увеличиваются [9]. В такой ситуации чаще прибегают к субтотальной резекции пищевода с эзофагогастропластикой, техника которых за последние годы претерпела существенные изменения в связи со стремительным распространением и развитием малоинвазивных технологий. Травматичный торакотомный доступ уступил место видеоэндоскопическому, а абдоминальный этап ограничивается выполнением лапароскопии с последующей мини-лапаротомией для формирования желудочного трансплантата. Тораколапароскопическая методика позволяет более прецизионно выполнить мобилизацию пищевода и желудка с минимальными кровопотерей и операционной травмой.

Публикации по диагностике и лечению пациентов с большими и гигантскими лейомиомами пищевода, как правило, носят описательный характер. Представляем собственный опыт лечения пациента с большой солитарной лейомиомой пищевода с использованием мини-инвазивных технологий.

Пациентка Л., 57 лет, была госпитализирована в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" летом 2021 г. с жалобами на дисфагию, дискомфорт и боль за грудиной, потерю массы тела на 10 кг. С осени 2020 г. больная стала отмечать затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. Со временем дисфагия прогрессировала, присоединились постоянное чувство дискомфорта и боль за грудиной. За время болезни больная потеряла 10 кг массы тела, однако индекс массы тела был по-прежнему в пределах нормы (29,38 кг/м²). В феврале 2021 г. выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, по результатам которой выявлено солидное новообразование средней трети пищевода до 9 см в наибольшем измерении, перекрывающее его просвет (рис. 1). С целью верификации диагноза выполнена эндоскопическая ультрасонография  с пункционной биопсией и иммуногистохимическим исследованием, по их результатам поставлен диагноз - лейомиома средней трети пищевода.

Рис. 1. КТ-картина:  А - фронтальный срез;  Б - сагиттальный срез;  В - горизонтальный срез

Fig. 1. CT scan of chest: А - frontal plane; В - axial plane; С - horizontal plane

По результатам иммуногистохимического исследования: результаты подтверждают рост лейомиомы.

По результатам эзофагогастродуоденоскопии: в средней трети пищевода на 24 см от резцов по левой стенке определяется верхний край субэпителиального образования, которое далее переходит на правую, а затем на заднюю стенку и имеет спиралевидный ход. Нижняя граница образования определяется на 33 см от резцов по задней стенке. Образование занимает более половины полуокружности пищевода, просвет пищевода в этой зоне щелевидный. Образование имеет бугристую структуру, слизистая над ним не изменена. В нижней трети просвет пищевода не изменен, слизистая гладкая, розовая, блестящая. Зубчатая линия совпадает с верхней границей желудочных складок (пищеводно-желудочным переходом) и определяется на 38 см от резцов. Нижележащие отделы без особенностей.

Больной в предоперационном периоде было выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование, по результатам которого были диагностированы сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ее ветвей, гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 -й степени (риск 4), варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность I стадии, хронический гастрит, ремиссия, киста левой почки.

В связи с размерами подслизистого новообразования, его анатомическим расположением было принято решение о хирургическом лечении в объеме торакоскопической субтотальной резекции пищевода с одномоментной лапароскопически-ассистированной пластикой желудочной трубкой.

Первым этапом выполняли торакоскопическую мобилизацию пищевода. В положении больной на животе в правую плевральную полость в четвертом, пятом и шестом межреберьях были установлены два 10-миллиметровых и один 5-миллиметровый троакары. В верхней трети пищевод незначительно расширен, в средней трети имеется опухолевое образование овальной формы с примерными размерами 10,0×7,0×5,0 см, плотной консистенции, подвижное.

При ревизии плевральной полости другой патологии и увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Пищевод был выделен из окружающих тканей с техническими трудностями ввиду больших размеров новообразования, от пищеводного отверстия диафрагмы до верхней апертуры правой плевральной полости при помощи L-образного монополярного электрода и ультразвукового диссектора (рис. 2).

Рис. 2. Торакоскопическая картина пищевода  с солитарной лейомиомой:  А - до торакоскопического выделения лейомиомы;  Б - после торакоскопического выделения лейомиомы

Fig. 2. Thoracoscopic view of the esophagus with solitary leiomyoma: А - before thoracoscopic isolation of leiomyoma; В - after thoracoscopic isolation of leiomyoma

Дуга v. azigos пересечена с помощью эндоскопического линейного сшивающего аппарата. В правую плевральную полость установили один дренаж через троакарный доступ по задней подмышечной линии в шестом межреберье.

Далее больную уложили на операционном столе в положении на спине. Был выполнен разрез на шее вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы, мобилизован шейный отдел пищевода, пересечен с помощью линейного сшивающего аппарата. К проксимальному концу пищевода привязали нить-держалку.

Далее выполнили абдоминальный этап мобилизации желудка и выкраивания трансплантата. После наложения карбоксиперитонеума в брюшную полость ввели два 10-миллиметровых троакара  и три 5-миллиметровых в стандартных позициях.

Проведена ревизия органов брюшной полости. Печень и селезенка обычных размеров  и консистенции, патологических образований в них не выявлено; петли тонкой и толстой кишки без видимой патологии. При ревизии сосудов желудка определялась четкая пульсация перигастральной сосудистой дуги по большой кривизне желудка  (a. gastroepiploica dextra).

Желудок мобилизовали по большой и малой кривизне при помощи ультразвукового диссектора с сохранением перигастральной сосудистой дуги по большой кривизне на питающей правой желудочно-сальниковой артерии с сохранением правой желудочной артерии. Все остальные питающие желудочные артерии и короткие артерии коагулировали и пересекли при помощи гармонического скальпеля.

Левую желудочную артерию клипировали  6 клипсами и пересекли между ними. Левую желудочную вену клипировали 4 клипсами и пересекли аналогично. Далее был мобилизован абдоминальный отдел пищевода с пересечением мембраны Лаймера-Бертелли.

Пищевод частично низвели в брюшную полость. Выполнили мини-лапаротомию над пупком. Желудок и пищевод с опухолью извлекли из брюшной полости через мини-лапаротомный разрез.

При помощи аппаратов для наложения линейных швов длиной 55,0, 75,0 и 100,0 мм сформировали изоперистальтическую желудочную трубку  с питанием на правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артериях длиной ~40 см с резекцией малой кривизны желудка.

Аппаратный шов желудочного трансплантата длиной ~35 см был укрыт непрерывным швом (викрил 4/0). Кровоснабжение трансплантата адекватное.

Пищевод с опухолью и малая кривизна желудка удалены через мини-лапаротомный разрез. Желудочный трансплантат проведен на шею с помощью нити-держалки. Избыток трансплантата ~3 см резецирован. Механический анастомоз на шее сформирован при помощи линейного сшивающего аппарата (3 кассеты). Аппаратный шов дополнительно укрыли П-образными швами.

Для раннего энтерального питания была сформирована микроеюностома по Витцелю-Айзельсбергу на 30 см дистальнее связки Трейтца. Силиконовая трубка диаметром 12 Fr была введена  в отводящую петлю тонкой кишки, фиксирована кисетным швом и погружена в туннель длиной ~3 см. В брюшную полость установлено 2 дренажа (под печень, под левый купол диафрагмы), 1 дренаж на шее подведен к эзофагогастроанастомозу и 1 помещен в правую плевральную полость.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в соответствии с объемом оперативного вмешательства, тяжестью основного и сопутствующих заболеваний.

На 4-е сутки выполнено контрольное рентгенологическое исследование желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза, по данным которого выявлен нитевидный затек контрастного вещества в проекции анастомоза на шее слева длиной ~5 мм. Пациентка была переведена на полное энтеральное питание через еюностому.  На 10-е сутки выполнена контрольная рентгенография, по данным которой затеков контрастного вещества и признаков несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее не выявлено.

Больной разрешено питание per os в полном объеме по щадящей диете. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Согласно данным гистологического исследования послеоперационного материала, в стенке пищевода наблюдается доброкачественное мезенхимальное образование, представленное пучками веретеновидных клеток, окруженных соединительнотканной стромой с тонко- и толстостенными сосудами. Образование располагается в мышечном слое, оттесняя подслизистую основу и не прорастая ее и слизистую оболочку. В слизистой оболочке пищевода отмечается акантоз эпителия, в стенке желудка - хроническая воспалительная инфильтрация, полнокровие сосудов. По линиям резекции роста опухоли нет. Диагноз "лейомиома" подтвержден.

Лейомиома пищевода считается редким заболеванием, но является наиболее часто встречаемой доброкачественной опухолью пищевода. Метод  и тактика лечения зависят от конкретного случая. При выборе подходящей хирургической тактики важными факторами являются расположение  и размер опухоли.

В случае лейомиомы небольшого размера  (до 4 см), локализованной в мышечной оболочке стенки пищевода, предпочтительнее выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD).

Торакоскопическая энуклеация лейомиомы пищевода - безопасный и эффективный метод хирургического лечения при небольших размерах новообразования (от 5 до 8 см).

При солитарной лейомиоме больших размеров (>8 см) безопаснее выполнение радикальной операции - субтотальной резекции пищевода с одномоментной реконструкцией. Мы считаем, что в этом случае тораколапароскопическая методика позволяет более прецизионно выполнить мобилизацию пищевода и желудка с минимальными кровопотерей и операционной травмой, сокращая сроки послеоперационной госпитализации и реабилитации пациентов.

Результаты таких вмешательств сопоставимы  с результатами открытых операций и даже по некоторым показателям превосходят их. Одномоментные тораколапароскопические операции следует выполнять в высокоспециализированных учреждениях, имеющих достаточный опыт операций на пищеводе, при освоенной торако- и лапароскопической технике.

Литература

1.      Mujawar P., Pawar T., Chavan R.N. Video Assisted Thoracoscopic Surgical Enucleation of a Giant Esophageal Leiomyoma Presenting with Persistent Cough. Case Rep Surg. 2016; 2016:7453259. https://doi.org/10.1155/2016/7453259

2.      Howels J.B. Leiomyoma of the ocsophagus // Postgrad. Med. J. 1962. Vol. 38, N 440. P. 354-355. DOI: https://doi.org/10.1136/pgmj.38.440.354   

3.      Kent M., d’Amato T., Nordman C., Schuchert M., Landreneau R., Alvelo-Rivera M. et al. Minimally invasive resection of benign esophageal tumors // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 134, N 1. P. 176-181. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2006.10.082   

4.      Черкасов М.Ф., Пересков В.К., Татьянченко В.К., Пересков В.С. Видеоэндохирургическое лечение заболеваний пищевода // Эндоскопическая хирургия. 2003. Т. 9, № 3.  С. 256-257.

5.      Seremetis M.G., Lyons W.S., de Guzman V.C., Peabody J.W. Jr. Leiomyomata of the esophagus. An analysis of 838 cases // Cancer. 1976. Vol. 38. P. 2166-2177. DOI: https://doi.org/10.1002/1097-0142(197611)38:5<2166::aid-cncr2820380547>3.0.co;2-b  

6.      Shang Q.X., Yang Y.S., Wang W.P., Hu W.P., Chen L.Q. Missed diagnosis of esophageal leiomyoma leading to esophagectomy: a case report and review of literatures // J. Thorac. Dis. 2018. Vol. 10, N 1. P. E65-E69. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2017.12.05  

7.      Lee L.S., Singhal S., Brinster C.J., Marshall B., Kochman M.L., Kaiser L.R. et al. Current management of esophageal leiomyoma // J. Am. Coll. Surg. 2004. Vol. 198, N 1. P. 136- 146.

8.      Jiang W., Rice T.W., Goldblum J.R. Esophageal leiomyoma: experience from a single institution // Dis. Esophagus. 2013. Vol. 26, N 2. P. 167-174. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2012.01345.x   

9.      Virgilio E., Addario Chieco P., Salaj A., Ziparo V., Cavallini M. Extramucosal enucleation of a giant circular leiomyoma of the middle esophagus // J. Visc. Surg. 2015. Vol. 152, N 5. P. 321-324. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.07.002  

10.   Перескоков С.В., Буриков М.А. Возможности видеоэндохирургической техники при экстирпации и пластике пищевода // Вестник национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4, № 2. С. 42-46.

11.   Белоногов А., Лалетин В., Карташов И., Лобачев А., Нечаев Е., Шендрик Н. Экстирпация пищевода лапароторакоскопическим и цервикальным доступами с пластикой желудочным трансплантатом // Врач. 2016. № 5. С. 45-48.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)