Рис. 5. Макропрепарат резецированного толстокишечного трансплантата
Fig. 5. The gross specimen of the resected colon graft
Жизнеспособный дистальный отдел трансплантата вывели на переднюю брюшную стенку в виде концевой питательной колостомы (рис. 6).
Рис. 6. Схема экстренной операции: резекция толстокишечного трансплантата с выведением концевой шейной эзофагостомы и концевой питательной колостомы
Fig. 6. Scheme of the emergency surgery: colon graft resection with formation of a cervical esophagostomy and feeding colostomy
В послеоперационном периоде выполнили серию плевральных пункций по поводу двустороннего рецидивирующего гидроторакса. На фоне проводимого лечения состояние больного стабилизировалось. Энтеральное питание было налажено через стому в достаточном объеме (рис. 7).
Рис. 7. Фистулография питательной колостомы: А - боковая проекция; Б - прямая проекция
Fig. 7. Fistulography of feeding colostomy: A - lateral view; B - frontal view
На 17-й ПОД пациента выписали из клиники в удовлетворительном состоянии.
При патоморфологическом исследовании выявили низкодифференцированную аденокарциному с диффузным типом роста, мелкими очагами слизеобразования и наличием перстневидных клеток. Опухоль прорастала все слои стенки желудка и клетчатку по малой кривизне с очагом перфорации серозного покрова, а также все слои стенки пищевода с множественными фокусами периневральной, лимфатической и венозной инвазии. Метастазы обнаружили в 17 из 33 лимфоузлов по большой и малой кривизне, в 2 из 6 лимфоузлов 10-й группы. В 4 узлах 8-й группы атипичных клеток не нашли.
Таким образом, заключительный диагноз был следующим: аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода с протяженным распространением на пищевод и желудок Siewert III, Mt-M, рT4a рN3 (19/43) сM0; Grade 3; Рn1, L1, V1, R0.
После выписки пациенту провели 6 курсов полиохимиотерапии по схеме FOLFOX. При контрольном обследовании прогрессирования онкопроцесса не выявлено, состояние пациента оставалось удовлетворительным. Через 10 мес после операции, 28.02.2017 выполнили отсроченную субтотальную ретростернальную реэзофагопластику тонкой кишкой с ликвидацией эзофагостомы и питательной колостомы.
При интраоперационной ревизии асцита очагов в печени и на брюшине не обнаружили. Перемещенный ранее сегмент левой половины толстой кишки с питанием на левых ободочных сосудах расположен под левой долей печени, его проксимальный конец выведен в мезогастрии слева в виде концевой питательной колостомы. Мобилизовали сегмент тощей кишки длиной около 70 см с пробным пережатием 2-й и 3-й тонкокишечных артерий, кровоснабжение трансплантата признали удовлетворительным. Мобилизованный сегмент тощей кишки пересекли в 30 и 100 см от связки Трейтца, лигировали 2-й и 3-й тощекишечные сосуды. "Выпрямили" тонкокишечный трансплантат путем резекции двух его избыточных петель. Таким образом, сформировали жизнеспособный тощекишечный трансплантат с питанием на 4-й тощекишечной артерии длиной около 40 см (рис. 8).
Рис. 8. Сформированный тонкокишечный трансплантат (интраоперационное фото): А - с избыточными петлями; Б - после резекции избыточных петель (межкишечные анастомозы указаны стрелкой)
Fig. 8. Formed pedicle jejunal graft (perioperative photo): A - tortuous jejunal graft; B - after resection of extra loops (anastomoses are marked by arrows)
Выполнили мобилизацию культи шейного отдела пищевода. Тощекишечный трансплантат провели через загрудинный туннель на шею, сформировали двухрядный эзофагоеюноанастомоз "конец в конец". В брюшной полости сформировали двухрядный еюноколоанастомоз "конец в конец" со снятым с брюшной стенки оставшимся сегментом толстой кишки (рис. 9).
Рис. 9. Схема операции: отсроченная субтотальная ретростернальная пластика пищевода тонкой кишкой, ликвидация эзофагостомы и питательной колостомы
Fig. 9. Surgery scheme: delayed repeated retrosternal esophagoplasty by using pedicle jejunal graft, esophagostomy and feeding colostomy closure
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рентгенологический контроль с водорастворимым контрастом провели на 5-й ПОД, с бариевой взвесью - на 7-й ПОД. Данных за несостоятельность эзофагоеюноанастомоза не получено (рис. 10).
Рис. 10. Рентгеноконтрастное исследование тонкокишечного трансплантата на 5-й послеоперационный день
Fig. 10. X-ray contrast image of jejunal graft on 5 POD
Прием пищи через рот начат с 5-й ПОД. Пациента в удовлетворительном состоянии выписали из клиники на 10-й ПОД с возможностью полноценного питания через рот.
Через 5 лет после первичного хирургического вмешательства данных за прогрессирование опухолевого процесса нет. Пациент оценивает собственный физический статус как хороший, питание через рот в полном объеме, вернулся к трудовой деятельности.
Обсуждение
Несмотря на прогресс в диагностике и комплексном лечении рака ПЖП, 5-летняя выживаемость в целом не превышает 25% [3-7]. По данным РОНЦ РАМН, общая 5-летняя выживаемость больных, оперированных по поводу рака ПЖП, составила 36,2%. При Siewert III показатели 5- и 10-летней выживаемости меньше - 23±3,0 и 21±3,4% соответственно. Среди факторов, влияющих на прогноз, наиболее значимы глубина опухолевой инвазии и степень лимфогенного распространения. При рТ4 показатели выживаемости наиболее низкие - средняя продолжительность жизни составляет 22,5±5,3 мес, а медиана выживаемости - 9 мес; 5- и 10-летняя выживаемость составляет 17±5,3 и 11±5,6% соответственно. При поражении pN3 никто из пациентов не прожил более 2 лет [8].
В приведенном клиническом наблюдении у пациента выявили не только местное распространение опухоли, но и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, периневральный, перивазальный инвазивный рост. Таким образом, он изначально относился к группе больных с неблагоприятным прогнозом не только по выживаемости, но и по безрецидивному течению.
Выбранный объем хирургического вмешательства соответствовал принципам онкологического радикализма и учитывал не только стадию и тип опухоли, но и фактические границы опухолевого роста. Объем выполненной лимфодиссекции (2S) являлся достаточным при данном типе опухоли (частота метастазирования во внутригрудные лимфоузлы при Siewert III не превышает 9%) [9].
В настоящее время принято выполнять одномоментные операции, совмещающие резекционный и реконструктивный этапы. Однако в специализированные стационары ежегодно продолжают поступать тяжелые больные после неудачной первичной эзофагопластики [10-14]. Продолжительность многоэтапного лечения таких пациентов варьирует от 3 мес до 2 лет [15-17], в отдельных случаях достигая 10-15 лет [18]. Около трети больных с незавершенной эзофагопластикой погибают в течение первого года после первичной операции, не доживая до отсроченной реконструкции.
Висцеральный резерв эзофагопластики включает следующие органы, перечисленные в соответствии с приоритетом их выбора для формирования трансплантата: желудок, толстая кишка, тонкая кишка. Эзофагопластика изоперистальтической желудочной трубкой более предпочтительна по причине надежного кровоснабжения трансплантата и преимуществ для пищеварения [19]. При невозможности формирования трансплантата из желудка прибегают к толстокишечной пластике. Для создания искусственного пищевода при первичной реконструкции тонкую кишку обычно не используют. В приведенном наблюдении имел место изначальный дефицит органов пластического резерва ввиду большого объема резекционного вмешательства (эзофагогастрэктомия).
Левая половина толстой кишки имеет более надежное кровоснабжение, чем правая, а трансплантат с питанием на левых ободочных сосудах можно сформировать в изоперистальтической позиции [20-22]. Этим и был обусловлен выбор способа первичной эзофагопластики у данного пациента. Некроз трансплантата является редким, но наиболее грозным осложнением эзофагопластики и одной из причин ее неудачи. Частота некроза трансплантата из левой половины толстой кишки находится в интервале от 1,0 до 13,2%, в среднем составляя около 5% [23]. Однако некроз толстокишечного трансплантата возникает значительно реже тонкокишечного [20, 24-26].
В приведенном клиническом наблюдении на 8-й ПОД диагностировали субтотальный некроз толстокишечного трансплантата. В такой ситуации только активная хирургическая тактика - единственный способ предупреждения фатальных септических осложнений [27]. Пациенту в экстренном порядке выполнили субтотальную резекцию трансплантата с выведением эзофагостомы и питательной колостомы.
В результате у больного развился выраженный дефицит органов пластического резерва (отсутствовали желудок и левая половина ободочной кишки). В таких условиях дополнительным материалом для эзофагопластики может служить сегмент тонкой кишки на сосудистой ножке, в том числе с дополнительной микрососудистой реваскуляризацией его проксимального конца от сосудов шеи [28, 29]. К тонкокишечной эзофагопластике прибегают крайне редко по причине сложности формирования трансплантата достаточной длины на естественном источнике кровоснабжения. Кроме того, частота некроза тонкокишечного трансплантата возникает более чем в 14,1%, а несостоятельность анастомозов - в 7,1% наблюдений [30].
В данном наблюдении на завершающем этапе выполнили отсроченную реэзофагопластику тощекишечным трансплантатом. При этом использовали сегмент тощей кишки с питанием на 4-й тощекишечной артерии с сохранением сосудистых аркад. Для улучшения пассажа пищи "выпрямили" тонкокишечный трансплантат путем резекции его избыточных петель. Использовали загрудинный путь его проведения как более короткий по сравнению с антеторакальным. В итоге сформировали тощекишечный трансплантат достаточной длины на естественном источнике кровоснабжения, который интерпонировали между культей пищевода и оставшимся сегментом толстокишечного трансплантата с сохранением дуоденального пассажа пищи.
Заключение
Операции при раке ПЖП требуют комплексного подхода - необходимо придерживаться принципов онкологического радикализма при максимальном сохранении физиологии пищеварения. Чем лучше онкологические результаты, тем дольше продолжительность жизни, соответственно и требования к ее качеству должны быть выше. Основная задача реконструктивного этапа операции - восстановление непрерывности пищеварительного тракта. В качестве искусственного пищевода предпочтительнее использовать желудочный трансплантат, однако в представленном наблюдении такой вариант реконструкции был неприемлем с онкологических позиций, поэтому первичную эзофагопластику выполнили толстой кишкой. Некроз трансплантата в данном случае был обусловлен тромбозом сосудов. Использование активной хирургической тактики позволило избежать фатальных осложнений. Отсутствие рецидива опухоли и удовлетворительный физический статус больного сделали возможной успешную отсроченную реэзофагопластику тонкой кишкой в условиях существенного дефицита пластического материала, обеспечившую хорошее качество жизни пациента.
Литература
1. Buas M.F., Vaughan T.L. Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease // Semin. Radiat. Oncol. 2013. Vol. 23, N 1. P. 3-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.semradonc.2012.09.008 PMID: 23207041; PMCID: PMC3535292.
2. Zhang Y. Epidemiology of esophageal cancer // World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19, N 34. P. 5598-5606. DOI: https://doi.org/10. 3748/wjg.v19.i34.5598 PMID: 24039351; PMCID: PMC3769895.
3. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза // Вестник РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН. 2003. № 1. С. 82-89.
4. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю. и др. Отдаленные результаты клинического исследования эффективности пред- и интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака желудка // Вопросы онкологии. 2006. № 5. С. 515-520.
5. Lerut T., Coosemans W., Decker G., De Leyn P., Nafteux P., Van Raemdonck D. Cancer of the esophagus and gastro-esophageal junction: potentially curative therapies // Surg. Oncol. 2001. Vol. 10, N 3. P. 113-122. DOI: https://doi.org/10.1016/s0960-7404(01)00027-5 PMID: 11750230.
6. Vrouenraets B.C., van Lanschot J.J. Extent of surgical resection for esophageal and gastroesophageal junction adenocarcinomas // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2006. Vol. 15, N 4. P. 781-791. DOI: https://doi.org/10.1016/j.soc.2006.07.008 PMID: 17030273.
7. Birkmeyer J.D., Sun Y., Wong S.L., Stukel T.A. Hospital volume and late survival after cancer surgery // Ann. Surg. 2007. Vol. 245, N 5. P. 777-783. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000252402.33814.dd PMID: 17457171; PMCID: PMC18 77074.
8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза // РМЖ. 2008. № 13. С. 914-920.
9. Pedrazzani C., de Manzoni G., Marrelli D., Giacopuzzi S., Corso G., Minicozzi A.M. et al. Lymph node involvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 134, N 2. P. 378-385. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.03.034 PMID: 17662776.
10. Ручкин Д.В., Оконская Д.Е., Ян М.Н., и др. Эзофагопластика комбинированным висцеральным трансплантатом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020. Т. 13, № 2. C. 125-134. DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2020-13-2-125-134
11. Бакиров А.А. Тотальная эзофагопластика при стриктурах пищевода // Вестник хирургии. 2001. № 1. С. 53-57.
12. Чикинев Ю.В., Коробейников А.В., Судовых И.Е., Раджа Х. Результаты реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе // Материалы 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии, 17-19 января 2005 г. Москва, 2005. C. 318-322.
13. Domreis J.S., Jobe B.A., Aye R.W., Deveney K.E., Sheppard B.C., Deveney C.W. Management of long-term failure after colon interposition for benign disease // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 5. P. 544-546. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9610(02)00827-9 PMID: 12034389.
14. Predescu D., Constantinoiu S. Probleme şi dificultăţi ridicate de reconstrucţia esofagiană [Problems and difficulties in patients with esophageal reconstruction] // Chirurgia (Bucur). 2002. Vol. 97, N 2. P. 187-201. PMID: 12731230. (in Romanian)
15. Попов В.И., Решетов А.И. О причинах осложнений после предгрудинной пластики пищевода желудком и мерах их предупреждения // Клиническая хирургия. 1967. № 10. С. 21-25.
16. Завгородний Л.Г., Белозерцев A.M., Беседин А.Е., Смирнова Н.Н. Хирургическая реабилитация при рубцовой непроходимости пищевода // Общая и неотложная хирургия: Республиканский межведомственный сборник Киев : Здоров’я, 1985. С. 85-90.
17. Столяров В.И., Горзов П.П., Мариничев В.Л. и др. Хирургическое и лучевое лечение рака пищевода // Вопросы онкологии. 1997. Т. 43, № 2. С. 161-163.
18. DiPierro F.V., Rice T.W., DeCamp M.M., Rybicki L.A., Blackstone E.H. Esophagectomy and staged reconstruction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. Vol. 17, N 6. P. 702-709. DOI: https://doi.org/10.1016/s1010-7940(00)00408-5 PMID: 10856863.
19. Роман Л.Д., Карачун А.М., Шостка К.Г., Костюк И.П. Методы реконструкции пищевода // Практическая онкология. 2003. Т. 4, № 2. С. 99-107.
20. Попов В.И., Жупан В.Ф. О профилактике некроза кишечного трансплантата при эзофагопластике // Клиническая хирургия. 1966. № 9. С. 15-16.
21. Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. Киев, 1967. 410 с.
22. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. Москва, 1971. 260 с.
23. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Балалыкин Д.А. Болезни искусственного пищевода. Москва, 2008.
24. Волколаков Я.В. Продольное рассечение грудины в создании загрудинного пищевода из кишки // Хирургия. 1963. № 11. С. 47-50.
25. Столяров В.И., Горзов П.П., Мусукаев Х.М. Повторные операции на искусственном пищеводе // Вопросы практической медицины : труды научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры хирургии № 3 Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования. Санкт-Петербург, 1997. С. 47-48.
26. Rossetti M. Die operierte Speiserohre. Stuttgart, 1963. 126 p.
27. Siewert J.R., Stein H.J., Bartels H. Insuffizienzen nach Anastomosen im Bereich des oberen Gastrointestinaltraktes [Anastomotic leaks in the upper gastrointestinal tract] // Chirurg. 2004. Vol. 75, N 11. P. 1063-1070. DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-004-0967-9 PMID: 15517114. (in German)
28. Peyre C.G., Hagen J.A., DeMeester S.R., Altorki N.K., Ancona E., Griffin S.M. et al. The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an international study on the impact of extent of surgical resection // Ann. Surg. 2008. Vol. 248, N 4. P. 549-556. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318188c474 PMID: 18936567.
29. Воробей А.В., Чепик Д.А., Вижинис Е.И., Махмудов А.М. История создания жизнеспособного кишечного трансплантата для шунтирующей эзофагопластики. Часть II // Новости хирургии. 2018. Т. 26, № 4. С. 389-401. DOI. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2018.4.389
30. Turkyilmaz A., Eroglu A., Aydin Y., Tekinbas C., Muharrem Erol M., Karaoglanoglu N. The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma // Dis. Esophagus. 2009. Vol. 22, N. 2. P. 119-126. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2008.00866.x Epub 2008 Oct 1. PMID: 18847447.