COVID-19 у пациентов со вспомогательным механическим устройством левого желудочка (LVAD)

Резюме

Актуальность. Коронавирусная инфекция (COVID-19) - это инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвергаются особо высокому риску заболеваемости и смертности. Пациенты cо вспомогательным механическим устройством левого желудочка (LVAD) представляют собой уникальную популяцию, подверженную риску заболевания из-за сопутствующих заболеваний и функционально ослабленного иммунитета.

Целью данной статьи явился анализ клинических случаев COVID-19 среди пациентов с LVAD  в Республике Казахстан.

Материал и методы. Были собраны и проанализированы характеристики LVAD-пациентов Республики Казахстан, перенесших СOVID-19 в период с марта 2020 г. по август 2021 г.: начальные проявления заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения и клинические исходы.

Результаты. Всего были опрошены 177 пациентов с LVAD, находящихся на поддержке и учете НАО "Национальный научный кардиохирургический центр". У 41 (23,2%) пациента были классические симптомы COVID-19. Средний возраст пациентов составил 55 лет (интерквартильный размах 17-75), 9 (21,9%) пациентов - женщины. Большинству пациентов (n=36, 87,8%) был имплантирован LVAD HeartMate 3. Наибольшее количество - 19 (46%) - составили пациенты с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Время LVAD-поддержки варьировалось от 1 до 83 мес до появления симптомов и диагностирования COVID-19. 13 (31,7%) пациентам потребовалась госпитализация в больницы по месту жительства в связи со снижением сатурации кислорода (менее 94%) и кислородозависимостью. 3 пациента (1,7% среди 177 пациентов, находящихся на LVAD-поддержке, и 7,3% среди пациентов с COVID-19) потребовали ухода и лечения в отделении интенсивной терапии.

Заключение. Мы представили анализ клинических случаев LVAD-пациентов с COVID-19 в Казахстане. Следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют какие-либо рекомендации по ведению и лечению, нет данных об особенностях клинического течения COVID-19 у пациентов на LVAD-поддержке. Тщательный мониторинг клинического состояния, антикоагуляция и частый сбор параметров устройства и изображений места выхода чрескожного кабеля, обучение мерам предосторожности, ранняя диагностика, своевременно начатое лечение, поддерживающая психологическая помощь, мультидисциплинарный подход и тщательное наблюдение имеют решающее значение в ведении LVAD-пациентов с COVID-19.

Ключевые слова:вспомогательное механическое устройство левого желудочка; коронавирусная инфекция

Финансирование. Данное исследование было профинансировано Комитетом науки Министерства образования и науки Республики Казахстан (грант № BR10965164). https://www.ncste.kz/en/main. Финансирующая организация не принимала участия в разработке дизайна исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Бекбосынова М.С., Тауекелова А.Т., Хисамутдинов Н.Ф. COVID-19 у пациентов со вспомогательным механическим устройством левого желудочка (LVAD) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 7-12. DOIhttps://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-7-12

COVID-19 - это инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2. Быстрое распространение этой инфекции уже в первые месяцы 2020 г. достигло масштабов пандемии.  На данный момент пандемия COVID-19 затронула более 335 млн человек в мире и более 1 млн человек в Казахстане [1]. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), особенно с терминальной стадией сердечной недостаточности (СН), подвержены особенно высокому риску заболеваемости и смертности [2, 3]. D. Wang и соавт. описали когорту из 138 госпитализированных пациентов  с COVID-19, сопутствующие заболевания у которых встречались в 46% случаев среди всех пациентов  и в 72% случаев среди пациентов, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии. ССЗ были зафиксированы у 15% пациентов и 25% среди пациентов, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии [4]. Fei Zhou и соавт., проведя ретроспективный анализ 191 историй пациентов, установили, что вероятность внутрибольничной смерти была выше у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) [5].

Уход за пациентами с ССЗ во время пандемии остается сложной задачей, а пациенты cо вспомогательным механическим устройством левого желудочка (LVAD) представляют собой уникальную группу, подверженную риску заболевания из-за сопутствующих заболеваний и функционально ослабленного иммунитета [6, 7]. Проявление гипогаммаглобулинемии и нарушений функции Т-клеток после имплантации LVAD способствует увеличению риска восприимчивости пациентов к инфекциям [8].  Устойчивая гемодинамическая нестабильность, сопутствующая инфекция после имплантации LVAD как триггеры воспалительной реакции также предрасполагают к развитию иммунокомпрометированного состояния. Наряду с этим COVID-19 характеризуется выбросом провоспалительных цитокинов и хемокинов, которые могут ухудшать бивентрикулярную функцию, приводя к правожелудочковой недостаточности, тромбоэмболическим событиям и аритмиям у пациентов после имплантации LVAD  [9, 10].

Учитывая вышеперечисленные факторы, можно предположить вероятность повышенного риска заболеваемости и смертности пациентов с LVAD от COVID-19, хотя нет четких доказательств этого. С другой стороны, стоит отметить тот факт, что COVID-19 связан с высоким риском тромботических осложнений: венозных тромбоэмболий, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), приводящих к ухудшению клинического течения заболевания [11-13]. Можно также предположить, что постоянная антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарин)  и антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой играют защитную роль от тяжелого течения COVID-19 у пациентов с LVAD. 

В мировой литературе описаны клинические случаи заболевания COVID-19 среди пациентов  с LVAD. Этот факт подчеркивает необходимость проведения анализа и контроля состояния пациентов  с LVAD во время пандемии COVID-19 для определения факторов риска осложненного течения инфекции, ранней диагностики осложнений, особенностей медикаментозной терапии.

Цель данной статьи - анализ клинических наблюдений COVID-19 среди пациентов с LVAD в Республике Казахстан.

Материал и методы

Проведен онлайн-опрос и анализ данных пациентов с LVAD во время пандемии COVID-19 за период с марта 2020 г. по август 2021 г. Были собраны и проанализированы характеристики пациентов, перенесших СOVID-19, начальные проявления заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения и клинические исходы.

Результаты

Всего были опрошены 177 пациентов с LVAD, находящихся на поддержке и учете в НАО "Национальный научный кардиохирургический центр".  У 41 (23,2%) пациента были классические симптомы COVID-19 [14, 15]. У 22 (53,6%) пациентов был подтвержден COVID-19 с помощью тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР) (компания "Синтол", Россия). У 7 (17%) пациентов отмечены проявления COVID-19 в виде симптомов интоксикации и аносмии, но их ПЦР-тест был отрицательным. Остальные 12 (29,4%) пациентов с классическими симптомами COVID-19 не смогли сдать анализ ПЦР в связи с ограниченным тестированием в период пандемии, но подтвердили перенесенное заболевание COVID-19 наличием антител к SARS-CoV-2. Асимптомное течение в анализ мы не включали. Средний возраст пациентов составил 55 лет (интерквартильный размах 17-75), 9 (21,9%) пациентов - женщины. Большинству пациентов (n=36, 87,8%) был имплантирован LVAD HeartMate  3, 4 пациентам имплантировали HeartWare HVAD  и 1 пациенту - устройство Jarvik2000.

Наибольшее количество - 19 (46%) составили пациенты с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), 15 (36,6%) пациентов с ишемическим генезом КМП, а также 5 (12,2%) пациентов с гипертензивной КМП и 2 (4,8%) пациента - с клапанной КМП.

Время LVAD-поддержки до появления симптомов и диагностирования COVID-19 варьировало от 1 до 83 мес.

Сопутствующие заболевания пациентов включали СД (n=11), АГ (n=8), ожирение (n=5), предшествующие легочные заболевания (n=8), сопутствующие заболевания почек (n=4), заболевания печени (n=3).

Учитывая клинические проявления и тяжесть состояния, мы разделили пациентов на 3 группы, согласно рекомендациям Центра по контролю  и профилактике заболеваний (Centers for Disease  Control and Prevention, CDC) и Национального института здоровья (National Institutes of Health, NIH) США [14, 15]:

• легкий COVID-19: 25 (60,9%) пациентов;

• умеренный COVID-19: 7 (17%) пациентов;

• тяжелый COVID-19: 6 (14,6%) пациентов;

• критичное течение COVID-19: 3 (7,5%) пациента.

Начальные проявления COVID-19 включали симптомы интоксикации: головную боль, слабость, потливость, боль в мышцах, снижение аппетита, которые были обнаружены у 27 пациентов; лихорадка отмечена у 17 пациентов, а аносмия наблюдалась у 10 пациентов.

Пациенты находились под тщательным амбулаторным и онлайн-наблюдением VAD-координаторами нашего Центра. 13 (31,7%) пациентам потребовалась госпитализация в больницы по месту жительства в связи со снижением насыщения кислородом (менее 94%) и зависимостью от кислородной поддержки (см. таблицу). 3 пациента (1,7% среди 177 пациентов, находящихся на поддержке, и 7,3% среди пациентов с COVID-19) потребовали ухода и лечения в отделении интенсивной терапии, они нуждались в инвазивной вентиляции воздуха, инотропной поддержке и умерли во время индексной госпитализации.

Характеристика LVAD-пациентов с тяжелым и критичным течением COVID-19

Примечание. ХСН - хроническая сердечная недостаточность; АГ - артериальная гипертензия; ДКМП - дилатационная кардиомиопатия; ЖТ - желудочковая тахикардия; Жен - женский; Муж - мужской; ИКМП - ишемическая кардиомиопатия; СД - сахарный диабет; ПЖН - правожелудочковая недостаточность; ХБП - хроническая болезнь почек; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; BTT - bridge to transplantation ("мост" к трансплантации); DT - destination therapy (окончательная терапия).

Рентгенограмма органов грудной клетки LVAD-пациента с COVID-19-ассоциированной пневмонией

Chest X-ray of a LVAD patient with COVID-19 associated pneumonia

Обсуждение

D. Belfort и соавт. представили первый систематический обзор о COVID-19 у пациентов с LVAD  и установили, что 42,8% пациентов имели легкие симптомы, а средний возраст составил 62,7 года [16].  Как показал наш анализ, у большинства пациентов клиническое течение COVID-19 было легким (60,9%), средний возраст составил 55 лет (интерквартильный размах 17-75). 

Пациенты с СН любого возраста остаются одной из наиболее уязвимых групп населения для неблагоприятных событий во время госпитализации по поводу COVID-19 [17]. Согласно COVID-19 CVD Registry (n=8920), наличие СН в анамнезе было связано с повышенным риском внутрибольничной смертности [относительный риск (ОР) 1,16; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03-1,30], госпитальная смертность составила 31,6% [18]. В многоцентровом многонациональном регистре PCHF-COVICAV внутрибольничная смертность была выше у пациентов с хронической СН (ХСН) (36%, n=92) по сравнению с пациентами без ХСН (23%, n=231, р<0,001) с отношением шансов (ОШ) 1,93 (95% ДИ 1,44-2,59) [2].

По нашим данным, уровень смертности от осложнений COVID-19 среди пациентов с LVAD составил 7,3%, что значительно ниже по сравнению с данными систематического обзора (21,4%) [16] и среди популяции пациентов с ХСН (31,6%) [18]. Легкое течение COVID-19 у более чем половины пациентов и меньший процент смертности у пациентов на поддержке LVAD, по нашему мнению, могут быть связаны с тем, что пациенты постоянно находятся на антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при непрерывном контроле анализа международного нормализованного отношения (МНО), что обеспечивает защиту от последствий COVID-19-ассоциированной коагулопатии. Также само наличие адекватной разгрузки левого желудочка и малого круга кровообращения при поддержке LVAD способствует оптимальной гемодинамике. 

Правожелудочковая недостаточность (ПЖН) является жизнеугрожающим осложнением после имплантации LVAD и встречается, по различным литературным данным, от 6 до 44%. COVID-19 может способствовать развитию ПЖН через несколько патофизиологических механизмов: ухудшение состояния сосудов, гипоксия/гиперкапния, тромбоэмболия в легочных артериях и искусственная вентиляция легких [19].  ПЖН, в свою очередь, приводит к дальнейшему прогрессированию дисфункции органов-мишеней и плохим клиническим исходам. Согласно нашим данным, в 1 случае у пациента с предшествующей тяжелой дисфункцией правого желудочка (ПЖ) после имплантации LVAD наблюдалось более выраженное ухудшение функции ПЖ, потребовавшее подключения инотропной терапии и приведшее к летальному  исходу.

Как было сказано ранее, COVID-19 часто осложняется развитием коагулопатии, характеризующейся неадекватной активацией и потреблением факторов свертывания крови, повышением D-димера и удлинением протромбинового времени. Антикоагуляция у пациентов с LVAD требует тщательного баланса между потенциальными осложнениями тромбоза и кровотечения. К. Hodges и соавт. сообщили о 14,2% тромбоэмболий в группе LVAD с диагнозом COVID-19 [9, 16]. Ни у одного из наших пациентов не встречался тромбоз насоса. Обеспечение терапевтической антикоагуляции имеет решающее значение для предотвращения тромбоза насоса. Антикоагуляция антагонистами витамина К  (варфарин), направленная на достижение МНО между 2,5 и 3,0, необходима пациентам с LVAD  и симптомами COVID-19.  В свою очередь, прием противовирусных, противовоспалительных препаратов и антибактериальная терапия могут повлиять на активность варфарина и привести к кровотечениям, что требует строгого мониторинга МНО и коррекции дозировки антикоагулянта [20].

Проанализировав наши данные, мы пришли  к выводу, что факторами риска при среднем и тяжелом течении явились для всей когорты пациентов с COVID-19 следующие факторы: пожилой возраст пациентов (старше 60 лет), ишемическая болезнь сердца как этиология ХСН, наличие сопутствующих заболеваний - СД и ожирения; также VAD-специфические факторы: инфекция места выхода кабеля и наличие правожелудочковой дисфункции тяжелой степени.

Тщательный мониторинг и частый сбор параметров LVAD являются полезными инструментами при ведении пациентов с LVAD с COVID-19 [20]. Аномальные параметры могут указывать на ранние признаки тромбоза насоса, ПЖН. Большое расстояние между местом проживания  и VAD-центром и эпидемиологическая ситуация являются ограничивающими факторами постоянного контроля - ограничение передвижения по стране затрудняет ведение пациентов, связанное с невозможностью получения медицинской помощи при VAD-осложнениях. Важно проведение VAD-координаторами постоянных онлайн-консультаций пациентов, удаленного мониторинга параметров насоса, наблюдение за местом выхода чрескожного кабеля, анализов крови с последующим обсуждением в многопрофильной команде по сердечной недостаточности и VAD-группе, чтобы продолжить долгосрочное наблюдение за пациентами с LVAD в такой сложной эпидемиологической  ситуации.

Заключение

Глобальный уровень заболеваемости COVID-19 сохраняется, и пациенты c LVAD представляют собой уязвимую группу с высоким риском серьезных осложнений, связанных с заболеванием коронавирусной инфекцией. Следует отметить, что на сегодняшний день нет данных об особенностях клинического течения COVID-19 у пациентов на LVAD-поддержке, отсутствуют рекомендации по ведению и лечению. Тщательный мониторинг клинического статуса, контроль антикоагулянтной терапии, частый сбор параметров устройства и изображений места выхода чрескожного кабеля, обучение мерам профилактики, ранняя диагностика, своевременно начатое лечение, поддерживающая психологическая помощь, междисциплинарный подход имеют решающее значение для ведения пациентов с LVAD во время пандемии COVID-19.

Литература/References

1. URL: https://www.worldometers.info   

2. Sokolski M., Trenson S., Sokolska J.M., et al. Heart failure in COVID-19: the multicentre, multinational PCHF-COVICAV registry. ESC Heart Fail. 2021; 8: 4955-67. DOI: https://doi.org/10.1002/ehf2.13549  

3. Bader F., Manla Y., Atallah B., Starling R.C. Heart failure and COVID-19. Heart failure and COVID-19. Heart Fail Rev. 2021; 26 (1): 1-10. DOI: https://doi.org/10.1007/s10741-020-10008-2  

4. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical characteristics of 138 patients with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV)-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; Feb 7. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585  

5. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China:  a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395 (10 229): 1054-62. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3  

6. Clerkin K.J., Fried J.A., Raikhelkar J., et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease. Circulation. 2020; 141: 1648-55.

7. Mahmood K., Rashed E.R., Oliveros W., et al. Predisposition or protection? COVID-19 in a patient on LVAD support with HIV/AIDS. JACC Case Rep. 2020; 2: 1337-41.

8. Yamani M.H., Chuang H., Ozduran V., et al. The impact of hypogammaglobulinemia on infection outcome in patients undergoing ventricular assist device implantation. J Heart Lung Transplant. 2006; 25 (7): 820-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healun.2006.03.009  

9. Hodges K., Mubashir M., Insler J., et al. Successful management of COVID-19 and associated coagulopathy in a patient with durable left ventricular assist device. J Card Surg. 2020; 35: 3202-4. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14937  

10.   Xanthopoulos A., Triposkiadis F., Starling R.C. Care for patients with ventricular assist devices and suspected COVID-19 infection. Eur J Heart Fail. 2020; 22: 937-40. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.1907  

11.   Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D., et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (23): 2950-73. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031  

12.      Al-Ani F., Chehade S., Lazo-Langner A. Thrombosis risk associated with COVID-19 infection. A scoping review. Thromb Res. 2020; 192: 152-60. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.05.039  

13.   Klok F., Kruip M., Meer N.V., et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020; 191: 145-7.

14.   Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. Updated Feb 16, 2021.

15.   COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. URL: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/  

16.   Belfort D.deS.P., Biselli B., Ávila M.S., et al. COVID-19 complicating perioperative management of LVAD implantation:  a case report and systematic review. J Card Surg. 2021; 36: 3405-9. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.15690  

17.   Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. JAMA. 2020; 323 (13): 1239. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648  

18.   Goyal P., Reshetnyak E., Khan S., et al. Clinical characteristics and outcomes of adults with a history of heart failure hospitalized for COVID-19. Circ Heart Fail. 2021; 14 (9): e008354. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008354  

19.   Bunge J.J.H., Caliskan K., Gommers D., et al. Right ventricular dysfunction during acute respiratory distress syndrome and veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. J Thorac Dis. 2018; 10 (suppl 5): S674-82. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2017.10.75  

20.   ESC guidance for the diagnosis and management of cardiovascular disease during the COVID-19 pandemic: part 2 - care pathways, treatment, and follow-up. The Task Force for the management of COVID-19 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2022; 43 (11): 1059-1103. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab697

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология.

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней"

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней" Одно из важнейших событий для профессионального сообщества медицинских генетиков...

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург Сердечно-сосудистые заболевания уверенно занимают лидирующие позиции среди причин, ежегодно уносящих миллионы человеческих жизней....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»