COVID-19 - это инфекционное заболевание,
вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2. Быстрое распространение этой инфекции уже
в первые месяцы 2020 г. достигло масштабов пандемии. На данный момент пандемия COVID-19 затронула
более 335 млн человек в мире и более 1 млн человек в Казахстане [1]. Пациенты с
сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), особенно с терминальной стадией
сердечной недостаточности (СН), подвержены особенно высокому риску
заболеваемости и смертности [2, 3]. D. Wang и соавт. описали когорту из 138
госпитализированных пациентов с
COVID-19, сопутствующие заболевания у которых встречались в 46% случаев среди
всех пациентов и в 72% случаев среди
пациентов, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии. ССЗ были
зафиксированы у 15% пациентов и 25% среди пациентов, нуждающихся в лечении в
отделении интенсивной терапии [4]. Fei Zhou и соавт., проведя ретроспективный
анализ 191 историй пациентов, установили, что вероятность внутрибольничной
смерти была выше у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией
(АГ) и сахарным диабетом (СД) [5].
Уход за пациентами с ССЗ во время
пандемии остается сложной задачей, а пациенты cо вспомогательным механическим
устройством левого желудочка (LVAD) представляют собой уникальную группу,
подверженную риску заболевания из-за сопутствующих заболеваний и функционально
ослабленного иммунитета [6, 7]. Проявление гипогаммаглобулинемии и нарушений
функции Т-клеток после имплантации LVAD способствует увеличению риска
восприимчивости пациентов к инфекциям [8].
Устойчивая гемодинамическая
нестабильность, сопутствующая инфекция после имплантации LVAD как триггеры
воспалительной реакции также предрасполагают к развитию
иммунокомпрометированного состояния. Наряду с этим COVID-19 характеризуется
выбросом провоспалительных цитокинов и хемокинов, которые могут ухудшать
бивентрикулярную функцию, приводя к правожелудочковой недостаточности,
тромбоэмболическим событиям и аритмиям у пациентов после имплантации LVAD [9, 10].
Учитывая вышеперечисленные факторы, можно предположить
вероятность повышенного риска заболеваемости и смертности пациентов с LVAD от
COVID-19, хотя нет четких доказательств этого. С другой стороны, стоит отметить
тот факт, что COVID-19 связан с высоким риском тромботических осложнений:
венозных тромбоэмболий, синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), приводящих к ухудшению клинического течения заболевания
[11-13]. Можно также предположить, что постоянная антикоагулянтная терапия
антагонистом витамина К (варфарин) и
антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой играют защитную роль от
тяжелого течения COVID-19 у пациентов с LVAD.
В мировой литературе описаны клинические случаи
заболевания COVID-19 среди пациентов с
LVAD. Этот факт подчеркивает необходимость проведения анализа и контроля
состояния пациентов с LVAD во время
пандемии COVID-19 для определения факторов риска осложненного течения инфекции,
ранней диагностики осложнений, особенностей медикаментозной терапии.
Цель данной
статьи - анализ клинических наблюдений COVID-19 среди пациентов с LVAD в
Республике Казахстан.
Материал и
методы
Проведен онлайн-опрос и анализ данных пациентов с LVAD
во время пандемии COVID-19 за период с марта 2020 г. по август 2021 г. Были
собраны и проанализированы характеристики пациентов, перенесших СOVID-19,
начальные проявления заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения и
клинические исходы.
Результаты
Всего были опрошены 177 пациентов
с LVAD, находящихся на поддержке и учете в НАО "Национальный научный
кардиохирургический центр". У 41 (23,2%)
пациента были классические симптомы COVID-19 [14, 15]. У 22 (53,6%) пациентов
был подтвержден COVID-19 с помощью тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР)
(компания "Синтол", Россия). У 7 (17%) пациентов отмечены проявления COVID-19 в
виде симптомов интоксикации и аносмии, но их ПЦР-тест был отрицательным.
Остальные 12 (29,4%) пациентов с классическими симптомами COVID-19 не смогли
сдать анализ ПЦР в связи с ограниченным тестированием в период пандемии, но
подтвердили перенесенное заболевание COVID-19 наличием антител к SARS-CoV-2.
Асимптомное течение в анализ мы не включали. Средний возраст пациентов составил
55 лет (интерквартильный размах 17-75), 9 (21,9%) пациентов - женщины.
Большинству пациентов (n=36, 87,8%) был имплантирован LVAD
HeartMate 3, 4 пациентам имплантировали
HeartWare HVAD и 1 пациенту - устройство
Jarvik2000.
Наибольшее количество - 19 (46%) составили пациенты с
дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), 15 (36,6%) пациентов с ишемическим
генезом КМП, а также 5 (12,2%) пациентов с гипертензивной КМП и 2 (4,8%)
пациента - с клапанной КМП.
Время LVAD-поддержки до появления симптомов и
диагностирования COVID-19 варьировало от 1 до 83 мес.
Сопутствующие заболевания пациентов включали СД (n=11),
АГ (n=8), ожирение (n=5), предшествующие легочные заболевания (n=8),
сопутствующие заболевания почек (n=4), заболевания печени (n=3).
Учитывая клинические проявления и тяжесть состояния,
мы разделили пациентов на 3 группы, согласно рекомендациям Центра по
контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease
Control and Prevention, CDC) и Национального института здоровья (National Institutes of Health, NIH) США [14, 15]:
• легкий COVID-19: 25 (60,9%) пациентов;
• умеренный COVID-19: 7 (17%) пациентов;
• тяжелый COVID-19: 6 (14,6%) пациентов;
• критичное течение COVID-19: 3 (7,5%) пациента.
Начальные проявления COVID-19 включали симптомы
интоксикации: головную боль, слабость, потливость, боль в мышцах, снижение
аппетита, которые были обнаружены у 27 пациентов; лихорадка отмечена у 17
пациентов, а аносмия наблюдалась у 10 пациентов.
Пациенты находились под тщательным амбулаторным и
онлайн-наблюдением VAD-координаторами нашего Центра. 13 (31,7%) пациентам
потребовалась госпитализация в больницы по месту жительства в связи со
снижением насыщения кислородом (менее 94%) и зависимостью от кислородной
поддержки (см. таблицу). 3 пациента (1,7% среди 177 пациентов, находящихся на
поддержке, и 7,3% среди пациентов с COVID-19) потребовали ухода и лечения в
отделении интенсивной терапии, они нуждались в инвазивной вентиляции воздуха,
инотропной поддержке и умерли во время индексной госпитализации.
Характеристика LVAD-пациентов с тяжелым и критичным
течением COVID-19
&hide_Cookie=yes)
Примечание. ХСН -
хроническая сердечная недостаточность; АГ - артериальная гипертензия; ДКМП - дилатационная
кардиомиопатия; ЖТ - желудочковая тахикардия; Жен - женский; Муж - мужской;
ИКМП - ишемическая кардиомиопатия; СД - сахарный диабет; ПЖН -
правожелудочковая недостаточность; ХБП - хроническая болезнь почек; ХОБЛ -
хроническая обструктивная болезнь легких; BTT - bridge to transplantation ("мост" к трансплантации); DT - destination therapy (окончательная терапия).
&hide_Cookie=yes)
Рентгенограмма органов грудной клетки LVAD-пациента с COVID-19-ассоциированной пневмонией
Chest X-ray of a LVAD patient with COVID-19 associated
pneumonia
Обсуждение
D. Belfort и соавт. представили первый систематический
обзор о COVID-19 у пациентов с LVAD и
установили, что 42,8% пациентов имели легкие симптомы, а средний возраст
составил 62,7 года [16]. Как показал наш
анализ, у большинства пациентов клиническое течение COVID-19 было легким
(60,9%), средний возраст составил 55 лет (интерквартильный размах 17-75).
Пациенты с СН любого возраста остаются одной из наиболее
уязвимых групп населения для неблагоприятных событий во время госпитализации по
поводу COVID-19 [17]. Согласно COVID-19 CVD Registry (n=8920), наличие
СН в анамнезе было связано с повышенным риском внутрибольничной смертности
[относительный риск (ОР) 1,16; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03-1,30],
госпитальная смертность составила 31,6% [18]. В многоцентровом
многонациональном регистре PCHF-COVICAV внутрибольничная смертность была выше у
пациентов с хронической СН (ХСН) (36%, n=92) по сравнению с пациентами
без ХСН (23%, n=231, р<0,001) с отношением шансов (ОШ) 1,93
(95% ДИ 1,44-2,59) [2].
По нашим данным, уровень смертности от осложнений
COVID-19 среди пациентов с LVAD составил 7,3%, что значительно ниже по
сравнению с данными систематического обзора (21,4%) [16] и среди популяции
пациентов с ХСН (31,6%) [18]. Легкое течение COVID-19 у более чем половины
пациентов и меньший процент смертности у пациентов на поддержке LVAD, по нашему
мнению, могут быть связаны с тем, что пациенты постоянно находятся на
антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при непрерывном контроле анализа
международного нормализованного отношения (МНО), что обеспечивает защиту от
последствий COVID-19-ассоциированной коагулопатии. Также само наличие
адекватной разгрузки левого желудочка и малого круга кровообращения при
поддержке LVAD способствует оптимальной гемодинамике.
Правожелудочковая недостаточность
(ПЖН) является жизнеугрожающим осложнением после имплантации LVAD и
встречается, по различным литературным данным, от 6 до 44%. COVID-19 может
способствовать развитию ПЖН через несколько патофизиологических механизмов:
ухудшение состояния сосудов, гипоксия/гиперкапния, тромбоэмболия в легочных
артериях и искусственная вентиляция легких [19]. ПЖН, в свою очередь, приводит к дальнейшему
прогрессированию дисфункции органов-мишеней и плохим клиническим исходам.
Согласно нашим данным, в 1 случае у пациента с предшествующей тяжелой
дисфункцией правого желудочка (ПЖ) после имплантации LVAD наблюдалось более
выраженное ухудшение функции ПЖ, потребовавшее подключения инотропной терапии и
приведшее к летальному исходу.
Как было сказано ранее, COVID-19 часто осложняется
развитием коагулопатии, характеризующейся неадекватной активацией и
потреблением факторов свертывания крови, повышением D-димера и удлинением
протромбинового времени. Антикоагуляция у пациентов с LVAD требует тщательного
баланса между потенциальными осложнениями тромбоза и кровотечения. К. Hodges и
соавт. сообщили о 14,2% тромбоэмболий в группе LVAD с диагнозом COVID-19 [9, 16].
Ни у одного из наших пациентов не встречался тромбоз насоса. Обеспечение
терапевтической антикоагуляции имеет решающее значение для предотвращения
тромбоза насоса. Антикоагуляция антагонистами витамина К (варфарин), направленная на достижение МНО
между 2,5 и 3,0, необходима пациентам с LVAD
и симптомами COVID-19. В свою
очередь, прием противовирусных, противовоспалительных препаратов и
антибактериальная терапия могут повлиять на активность варфарина и привести к
кровотечениям, что требует строгого мониторинга МНО и коррекции дозировки
антикоагулянта [20].
Проанализировав наши данные, мы пришли к выводу, что факторами риска при среднем и
тяжелом течении явились для всей когорты пациентов с COVID-19 следующие
факторы: пожилой возраст пациентов (старше 60 лет), ишемическая болезнь сердца
как этиология ХСН, наличие сопутствующих заболеваний - СД и ожирения; также
VAD-специфические факторы: инфекция места выхода кабеля и наличие
правожелудочковой дисфункции тяжелой степени.
Тщательный мониторинг и частый
сбор параметров LVAD являются полезными инструментами при ведении пациентов с
LVAD с COVID-19 [20]. Аномальные параметры могут указывать на ранние признаки
тромбоза насоса, ПЖН. Большое расстояние между местом проживания и VAD-центром и эпидемиологическая ситуация
являются ограничивающими факторами постоянного контроля - ограничение
передвижения по стране затрудняет ведение пациентов, связанное с невозможностью
получения медицинской помощи при VAD-осложнениях. Важно проведение
VAD-координаторами постоянных онлайн-консультаций пациентов, удаленного
мониторинга параметров насоса, наблюдение за местом выхода чрескожного кабеля,
анализов крови с последующим обсуждением в многопрофильной команде по сердечной
недостаточности и VAD-группе, чтобы продолжить долгосрочное наблюдение за
пациентами с LVAD в такой сложной эпидемиологической ситуации.
Заключение
Глобальный уровень заболеваемости COVID-19
сохраняется, и пациенты c LVAD представляют собой уязвимую группу с высоким
риском серьезных осложнений, связанных с заболеванием коронавирусной инфекцией.
Следует отметить, что на сегодняшний день нет данных об особенностях
клинического течения COVID-19 у пациентов на LVAD-поддержке, отсутствуют
рекомендации по ведению и лечению. Тщательный мониторинг клинического статуса,
контроль антикоагулянтной терапии, частый сбор параметров устройства и
изображений места выхода чрескожного кабеля, обучение мерам профилактики,
ранняя диагностика, своевременно начатое лечение, поддерживающая
психологическая помощь, междисциплинарный подход имеют решающее значение для
ведения пациентов с LVAD во время пандемии COVID-19.
Литература/References
1. URL: https://www.worldometers.info
2. Sokolski M., Trenson S.,
Sokolska J.M., et al. Heart
failure in COVID-19: the multicentre, multinational PCHF-COVICAV registry. ESC
Heart Fail. 2021; 8: 4955-67. DOI: https://doi.org/10.1002/ehf2.13549
3.
Bader F., Manla Y., Atallah B., Starling R.C. Heart
failure and COVID-19. Heart failure and COVID-19. Heart Fail Rev. 2021; 26 (1):
1-10. DOI: https://doi.org/10.1007/s10741-020-10008-2
4. Wang D., Hu B., Hu C., et
al. Clinical characteristics
of 138 patients with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV)-infected pneumonia in
Wuhan, China. JAMA. 2020; Feb 7. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
5. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical
course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in
Wuhan, China: a retrospective cohort
study. Lancet. 2020; 395 (10 229): 1054-62. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
6. Clerkin K.J., Fried J.A., Raikhelkar J., et
al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease.
Circulation. 2020; 141: 1648-55.
7. Mahmood K., Rashed E.R., Oliveros W., et
al. Predisposition or protection? COVID-19 in a patient on LVAD support with
HIV/AIDS. JACC Case Rep. 2020; 2: 1337-41.
8. Yamani M.H., Chuang H., Ozduran V., et al.
The impact of hypogammaglobulinemia on infection outcome in patients undergoing
ventricular assist device implantation. J Heart Lung Transplant. 2006; 25 (7):
820-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healun.2006.03.009
9. Hodges K., Mubashir M., Insler J., et al.
Successful management of COVID-19 and associated coagulopathy in a patient with
durable left ventricular assist device. J Card Surg. 2020; 35: 3202-4. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14937
10.
Xanthopoulos
A., Triposkiadis F., Starling R.C. Care for patients with ventricular assist
devices and suspected COVID-19 infection. Eur J Heart Fail. 2020; 22: 937-40.
DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.1907
11.
Bikdeli
B., Madhavan M.V., Jimenez D., et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic
disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J
Am Coll Cardiol. 2020; 75 (23): 2950-73. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031
12.
Al-Ani F., Chehade S., Lazo-Langner A. Thrombosis risk
associated with COVID-19 infection. A scoping review. Thromb Res. 2020; 192:
152-60. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.05.039
13.
Klok
F., Kruip M., Meer N.V., et al. Incidence of thrombotic complications in
critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020; 191: 145-7.
14.
Interim
Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease
(COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. Updated Feb 16, 2021.
15.
COVID-19
Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment
Guidelines. National Institutes of Health. URL: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
16.
Belfort
D.deS.P., Biselli B., Ávila M.S., et al. COVID-19 complicating perioperative
management of LVAD implantation: a case
report and systematic review. J Card Surg. 2021; 36: 3405-9. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.15690
17.
Wu Z.,
McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus
disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. JAMA. 2020; 323 (13): 1239. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
18.
Goyal
P., Reshetnyak E., Khan S., et al. Clinical characteristics and outcomes of
adults with a history of heart failure hospitalized for COVID-19. Circ Heart
Fail. 2021; 14 (9): e008354. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008354
19.
Bunge
J.J.H., Caliskan K., Gommers D., et al. Right ventricular dysfunction during
acute respiratory distress syndrome and veno-venous extracorporeal membrane
oxygenation. J Thorac Dis. 2018; 10 (suppl 5): S674-82. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2017.10.75
20. ESC guidance for
the diagnosis and management of cardiovascular disease during the COVID-19
pandemic: part 2 - care pathways, treatment, and follow-up. The Task Force for
the management of COVID-19 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2022; 43 (11): 1059-1103. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab697