Коронавирусная инфекция COVID-19 и миокардит после реконструкции левого желудочка у пациента с гипертрофической кардиомиопатией

Резюме

В настоящее время показано, что коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий новую инфекцию  COVID-19, может проникать в миокард и оказывать как прямое повреждающее, так и токсическое действие на кардиомиоциты. Основными кардиотропными проявлениями этого заболевания являются фульминантный миокардит, предсердные и желудочковые аритмии и сердечная недостаточность. Нарушения сердечного ритма являются частым осложнением не только  у взрослых пациентов, но и у детей. В настоящей работе мы представляем клинический случай молодой пациентки, успешно оперированной по поводу субмитральной (диффузно-генерализованной) формы гипертрофической кардиомиопатии, с длительным бессобытийным течением послеоперационного периода, развитием сердечной дисфункции, синкопальными состояниями и нарушениями ритма сердца после перенесенной инфекции COVID-19. Синкопе были вызваны самотерминирующимися короткими пробежками желудочковой тахикардии, не вызвавшими срабатывания имплантированного кардиовертера-дефибриллятора. После проведенного лечения миокардита наблюдается клиническое улучшение и спокойное течение послеоперационного периода. 

Ключевые слова:гипертрофическая кардиомиопатия; субмитральная форма гипертрофической кардиомиопатии; MYH7; коронавирус; миокардит; внезапная сердечная смерть

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Дземешкевич С.Л., Мотрева А.П., Мартьянова Ю.Б., Калмыкова О.В., Домбровская А.В., Никитюк Т.Г., Подоляк Д.Г., Поляк М.Е., Заклязьминская Е.В. Коронавирусная инфекция COVID-19 и миокардит после реконструкции левого желудочка у пациента с гипертрофической кардиомиопатией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 13-18. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-13-18

В настоящее время накоплено большое количество данных о том, что симптомы коронавирусной инфекции не ограничиваются респираторными проявлениями. Было показано, что после расщепления S-белка сериновой протеазой вирус SARS-CoV-2 способен непосредственно связываться с ангиотензин-превращающими (АПФ)-2 рецепторами, гомологами АПФ, и проникать в пневмоциты 2-го типа, макрофаги, периваскулярные перициты  и кардиомиоциты, вызывая прямое повреждение миокарда [1]. Наиболее частыми проявлениями вирусного поражения миокарда являются предсердные  и желудочковые аритмии, фульминантный миокардит, сердечная недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) [2]. Прямое повреждение миокарда проявляется повышением в анализах крови сердечного тропонина I и креатинфосфокиназы (КФК). Одновременно с этим при вирусном поражении клеток эндотелия коронарных сосудов, вероятно, происходит нарушение микроциркуляции, возможное развитие синдрома ДВС и, следовательно, гипоперфузия ткани миокарда, что является одним из возможных механизмов аритмогенеза [3-5].

Большинство данных, описывающих кардиологические проявления вируса SARS-CoV-2, получены на взрослых больных. Данные по особенностям кардиотропного действия у детей ограничены, но большинство из них описывают развитие нарушений сердечного ритма у детей, не имевших других сердечных заболеваний [5]. Пациенты с генетически детерминированной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) исходно относятся к группе высокого риска возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС) [6]. Причины этого грозного осложнения многообразны, критерии для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) носят рекомендательный характер (осложненный семейный анамнез, степень гипертрофии миокарда, особенности генотипа).  В настоящей работе мы представляем клинический случай молодой пациентки, успешно оперированной по поводу ГКМП, с длительным бессобытийным течением послеоперационного периода и развитием синкопальных эпизодов и нарушений ритма сердца (НРС) в результате инфекции COVID-19.

Клиническое наблюдение

Представляем клиническое наблюдение пациентки с диагнозом "ГКМП, субмитральный фенотип, семейная форма", перенесшей коронавирусную инфекцию с развитием сердечной дисфункции, НРС и последующим восстановлением после лечения миокардита. Пациентка наблюдалась в центре  в течение 8 лет, с возраста 12 лет. За это время перенесла 3 хирургических вмешательства: имплантацию ИКД Protecta в возрасте 12 лет; хирургическое ремоделирование левого желудочка (расширенная миоэктомия) в возрасте 15 лет; плановую замену ИКД (Evera SDR) в возрасте 19 лет.

Из анамнеза заболевания (восстановлено по амбулаторной карте и выписным эпикризам других лечебных учреждений): с рождения определялись шумы в сердце; в возрасте 3 лет уже испытывала дискомфорт в области сердца, заставлявший ограничивать физические нагрузки; в возрасте 9 лет по месту жительства был поставлен диагноз ГКМП;  в возрасте 10 лет была направлена для динамического наблюдения в профильный федеральный центр, где был подтвержден диагноз и рекомендована консервативная терапия. В 12-летнем возрасте в специализированном педиатрическом центре была диагностирована обструкция выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), перепад давления в ВОЛЖ был оценен в 80 мм рт.ст., выявлены короткие пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). Риск ВСС был расценен как высокий, был имплантирован ИКД Protecta XT DR.

Семейный анамнез: заболевание имеет семейный характер, наследуется по аутосомно-доминантному типу (родословная представлена на рис. 1). Отец также болел ГКМП, в выписках имелись указания на наличие некомпактного миокарда левого желудочка (ЛЖ). В возрасте 43 лет в связи с прогрессированием сердечной недостаточности в дилатационную фазу ГКМП перенес ортотопическую трансплантацию сердца. Брат умер внезапно в возрасте 16 лет, при физической нагрузке. Посмертный диагноз - "ВСС, ГКМП, внезапная сердечная смерть. Некомпактный миокард ЛЖ".

Рис. 1. Родословная семьи В. Окрашенные символы - члены семьи с подтвержденной кардиомиопатией. Пробанд отмечен стрелкой. СНМЛЖ - синдром некомпактного миокарда левого желудочка; НТх - наджелудочковая тахикардия; ХСН - хроническая сердечная недостаточность. Расшифровка других аббревиатур дана в тексте

Fig. 1. Pedigree of the  V. family with HCM. Closed symbols represent family members with confirmed cardiomyopathy. Proband is marked by arrow

С целью уточнения генетической формы заболевания пациентке было проведено полноэкзомное секвенирование. Был выявлен редкий, вероятно патогенный (IV класс патогенности), согласно РОМГ2018 [7], вариант c.1189A>G (p.Lys397Glu)  в гене MYH7 в гетерозиготном состоянии. Этот же генетический вариант был также выявлен у отца пациентки методом секвенирования по Сенгеру.

С возраста 12 лет (2014) пациентка наблюдается в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского", где была обоснована необходимость хирургического лечения (ИКД был имплантирован в федеральном педиатрическом учреждении). Пациентка была включена в систему удаленного мониторинга (Carelink Network, Medtronic, US), с помощью которого осуществляется постоянный контроль за нарушениями ритма и эффективностью работы имплантированных устройств, начато динамическое наблюдение. В это же время были оценены показания к выполнению хирургического лечения ГКМП. Несмотря на то что имеющийся градиент давления в ВОЛЖ позволял рассматривать выполнение расширенной миоэктомии, хирургическое вмешательство было временно отложено с учетом малого возраста и массы тела, умеренного пикового градиента давления в ВОЛЖ (при контрольном обследовании составил 46 мм рт.ст.), умеренной митральной недостаточности (МН) II степени и сложной семейной ситуации (ВСС старшего брата).

Начиная с возраста 13 лет, в течение года были отмечены 3 кратковременных синкопальных эпизода, но без срабатывания ИКД. Антиаритмическим устройством были зафиксированы короткие пробежки неустойчивой ЖТ со спонтанным восстановлением синусового ритма. В возрасте 14 лет на фоне физической нагрузки развилась полиморфная ЖТ с частотой 316 уд/мин и зарегистрировано эффективное срабатывание ИКД (рис. 2).

Рис. 2. Неустойчивая желудочковая тахикардия  (до операции миоэктомии). Эффективное срабатывание имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Fig. 2. Unstable ventricular tachycardia (before surgery). Effective triggering JCD

В возрасте 15 лет пациентке была выполнена операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии: расширенная миоэктомия с ремоделированием субмитрального отдела ЛЖ.

На предоперационной эхокардиограмме (ЭхоКГ)  отмечались: левое предсердие (ЛП) 4,6 см, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 90 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 68%, межжелудочковая перегородка (МЖП) утолщена до 30-32 мм (базальный переднеперегородочный отдел 32 мм; базальный нижнеперегородочный 30 мм; среднежелудочковый 30 мм),  с очагами фиброза; повышенная трабекулярность верхушки с признаками некомпактного миокарда. Множественные головки папиллярных мышц, основания которых смещены к верхушке ЛЖ. Переднесистолическое движение диспластичной створки митрального клапана с МН II степени. Диастолическая дисфункция ЛЖ 2-го типа. Повышение давления  в легочной артерии до 45 мм рт.ст.

В послеоперационном госпитальном периоде ЭхоКГ (перед выпиской, госпитальный период): КДО ЛЖ 86 мл, ФВ ЛЖ 52%, ЛП 3,1 см. Максимальный перепад давления в ВОЛЖ 7 мм рт.ст., обструкции нет; МН нет. Толщина базального отдела МЖП 19 мм, среднего - 24 мм. Давление в легочной артерии 25 мм рт.ст.

В течение 2 лет после операции состояние пациентки было удовлетворительным, клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) не наблюдалось, жалоб не было. Ежегодное динамическое наблюдение осуществлялось как в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, так и в профильном педиатрическом центре. В возрасте 17 лет (24 мес после миоэктомии) на ЭхоКГ: КДО ЛЖ 110 мл, ФВ ЛЖ 61%; толщина базального отдела МЖП 19 мм, в среднем отделе 24 мм. Максимальный перепад давления  в ВОЛЖ при нагрузке 7,6/3,5 мм рт.ст. Размер левого предсердия - 4,0 см. МН нет. Давление в легочной артерии - 25 мм рт.ст. (рис. 3-5). Сохраняется диастолическая дисфункция ЛЖ 2-го типа (псевдонормализация).

Рис. 3. Эхокардиограмма через 4 года после реконструкции субмитральной гипертрофической кардиомиопатии  у пациентки 19 лет, описание в тексте

Fig. 3. EchoCG four years after the reconstruction of the submitral HCM in 19-year old patient. Description in the text

Рис. 4. Та же пациентка. Перепад давления в выходном тракте практически отсутствует

Fig. 4. The patient has practically no pressure drop in the left ventricle outflow tract

Рис. 5. Та же пациентка. Практически полная нормализация давления  в легочной артерии

Fig. 5. The patient has almost complete normalization of pressure in the pulmonary artery

Через 33 мес клинического благополучия после хирургического вмешательства пациентка перенесла заболевание новой коронавирусной инфекцией  COVID-19. Заболевание протекало малосимптомно,  с минимальными проявлениями респираторной инфекции и кратковременным эпизодом субфебрильной температуры. В течение болезни развился эпизод внезапной потери сознания. При дистанционной диагностике ЭКГ, переданной с антиаритмического устройства, были выявлены 2 эпизода неустойчивой ЖТ без срабатывания ИКД. Параллельно была выполнена серологическая иммунодиагностика, которая выявила антитела IgM и IgG к SARS-CoV-2, таким образом, инфицирование новой коронавирусной инфекцией было подтверждено.

Пациентка была сразу же приглашена для этапного обследования в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Были отмечены утомляемость, снижение ФВ ЛЖ до 47%, расширение всех полостей сердца, повышение давления в легочной артерии. Состояние было расценено как проявления миокардита специфической вирусной этиологии. Проведена терапия гидроксихлорохином (Плаквенил), антиагрегантная  терапия. На фоне проводимой терапии у пациентки отмечены отсутствие ощущений перебоев, нормализация общего самочувствия. В связи с истощением батареи ИКД при последующей госпитализации (через 2 мес) в марте 2021 г. проведена реимплантация двухкамерного ИКД Evera S DR (Medtrоnic); пациентка выписана под наблюдение по месту жительства с назначенной медикаментозной терапией (метопролол и периндоприл).

Этапное обследование в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского было проведено через 1,5 года после перенесенной инфекции COVID-19, миокардита с НРС. Было выполнено полное общее, биохимическое и инструментальное обследование, включая контроль работы ИКД, ЭКГ, ЭхоКГ и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).

Общее самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляла, признаков СН нет, назначенную терапию принимала регулярно в полном объеме. АД 110/70 мм рт.ст. На разовой ЭКГ покоя частота сердечных сокращений (ЧСС) 50 уд/мин; при суточном холтеровском мониторировании (ХМ) среднесуточная ЧСС 61 уд/мин, от 46 до 112 уд/мин,  одиночные наджелудочковые экстрасистолии (НЖЭС) 47/сут; блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). На ЭхоКГ сохраняется сниженная ФВ ЛЖ до 47% без дилатации, перепад давления  в ВОЛЖ 6,2/3,2 мм рт.ст. (при пробе Вальсальвы  9,3/3,7 мм рт.ст.). Увеличенное число папиллярных мышц, фиксированных в области верхушки ЛЖ. Размер левого предсердия 4,7 см, МН - нет. Признаки легочной гипертензии I степени. Незначительное снижение глобальной систолической функции ЛЖ, диастолическая дисфункция  2-го типа. Результаты МСКТ представлены на рис. 6.

Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томография через  4 года после операции и перенесенного COVID-19. Папиллярные мышцы мобилизованы, аномальные трабекулы удалены и межтрабекулярные мостики пересечены, вплоть до верхушки с целью увеличения полости заполнения левого желудка

Fig. 6. Multispiral computer tomography 4 years after surgery and COVID-19. Papillary muscles are mobilized, abnormal trabeculae are removed and intermuscular bridges are crossed up to the apex in order to enlarge the cavity of the left ventricle

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение пациентки с семейной формой быстро прогрессирующей ГКМП, с одной стороны, демонстрирует успешность применения хирургической реконструкции ЛЖ (расширенной миоэктомии) у юных пациентов (пациентка оперирована в возрасте 15 лет); с другой - ставит одновременно большое число вопросов, большинство которых связано с оценкой риска ВСС у таких больных.

Благодаря внедрению ИКД в протоколы лечения этого заболевания частота ВСС, регистрируемая среди пациентов с ГКМП, снизилась в несколько раз (с 5-7 до <1% в год) [6, 8]. Несмотря на это, многие вопросы в проблеме предупреждения ВСС у молодых неоперированных пациентов остаются открытыми. При сравнении подходов к стратификации риска ВСС у неоперированных больных между Европейскими и Североамериканскими рекомендациями имеются существенные расхождения, однако факт большого аритмического эпизода (ВСС или срабатывание ИКД) и пробежки неустойчивой ЖТ во всех руководствах расценивается как наиболее значимый предиктор высокого риска ВСС [8]. Если вести речь об оперированных пациентах, то критерии риска ВСС, в основе которой у детей и молодых пациентов с ГКМП лежат эпизоды желудочковой тахикардии, вообще не разработаны и не обсуждаются ни в одном из существующих руководств. Оценка риска ВСС у детей обычно базируется на том же наборе факторов риска, что и у взрослых, хотя  и известно, что не все факторы риска ВСС имеют одинаковый вклад у детей и у взрослых [9].

Приведенное наблюдение свидетельствует  в пользу того, что радикально выполненное ремоделирование ЛЖ у молодых больных, даже с отягощенным по ВСС семейным анамнезом и перенесенным мотивированным шоком (в 14 лет) не только способствует устранению симптомов СН, но и может снизить риск желудочковых аритмий. Пациентка  в течение 2,5 лет после операции ни разу не испытывала аритмических проблем или эпизодов потери сознания, несмотря на активный образ жизни. Однако миокард после коррекции основных анатомических и гемодинамических нарушений остается измененным. Генетическое заболевание, связанное с нарушением строения и функции одного из основных саркомерных белков в каждом кардиомиоците, никуда не исчезает, так же как и гистологическое строение миокарда (неупорядоченность мышечных волокон, характерное для ГКМП, и диагностированный до операции фиброз) остается скомпрометированным. И мы видим, что внешние факторы, в данном случае - вирусный поствоспалительный миокардит после COVID-19, вполне способны выступить триггером грозного осложнения. Поэтому мы считаем, что даже после успешной миоэктомии  с хорошими результатами в среднесрочном периоде сохранение функционирующего ИКД представляется целесообразным.

Отдельным вопросом является роль конкретной мутации в риске развития ВСС у пациентов  с ГКМП. Отец пациентки, также страдавший гипертрофической кардиомиопатией, верифицированный носитель той же мутации p.Lys397Glu в гене MYH7, дожил до проявлений тяжелой СН в возрасте 43 лет, не имея ИКД. Оба его ребенка разного пола перенесли в раннем возрасте эпизод жизнеугрожающего НРС, который в одном случае закончился асистолией и ВСС (сын, 16 лет), в другом - эффективным срабатыванием кардиовертера-дефибриллятора (дочь, 14 лет). Решение вопроса о спектре внешних или иных, несаркомерных генетических факторов могло бы пролить свет на природу аритмогенеза при ГКМП и возможные пути профилактики жизнеугрожающих событий.

В имеющихся исследованиях, посвященных оценке риска ВСС, практически никакого внимания не уделяется анатомическому варианту гипертрофии миокарда, кроме толщины МЖП. Однако этот фактор может быть существенно недооценен. Наиболее высоким является риск внезапной смерти  у молодых пациентов в возрасте до 30 лет [8, 9].  По нашим данным, именно в этой возрастной группе пациентов с ГКМП чаще встречается диффузно-генерализованный субмитральный тип патологии [10].

Заключение

Вопрос о том, как меняются стратификация риска и показания к имплантации ИКД после выполнения миоэктомии и хирургического ремоделирования ЛЖ, остается открытым. Соотношение первичных (генетической причины, пола, возраста) и вторичных (образа жизни, спортивных нагрузок, приверженности лечению, конкурирующих заболеваний) факторов в прогрессировании заболевания и риск развития аритмий у больных с ГКМП также требует дальнейшей оценки. Но мы считаем важным привлечь внимание к модифицирующей роли инфекционных заболеваний и риска последующего миокардита при их низкой прогнозируемости в течение жизни. Профилактика инфекционных заболеваний, своевременное выявление миокардита и его тщательное лечение могут иметь чрезвычайно большое значение в долгосрочном прогнозе для оперированных и неоперированных пациентов с ГКМП.

Литература

1.      Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A., Patel V., Savvatis K.,  Marelli-Berg F.M. et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options // Cardiovasc. Res. 2020. Vol. 116, N 10. P. 1666-1687. DOI: https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa106  

2.      Сергиенко И.В., П.К. Резинкина. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 и сердечно-сосудистые заболевания. Особенности терапии // Атеросклероз и дислипидемии 2021. № 2 (43). С. 5-23.

3.      Бабаев М.А., Петрушин М.А., Дубровин И.А. и др. Острое повреждение миокарда при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 87-94.

4.      Благова О.В., Серов А.В., Савина П.О. и др. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия в сочетании с хроническим экссудативным перикардитом и COVID-19 // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика  Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 95-109.

5.      Kohli U., Meinert E., Chong G., Tesher M., Jani P. Fulminant myocarditis and atrial fibrillation in child with acute COVID-19 //  J. Electrocardiol. 2020. Oct 18. pii: S0022-0736(20)30571-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2020.10.004   

6.      Maron B.J., Shen W.-K., Link M.S. et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillator for prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 365-373.

7.      Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б., Коновалов Ф.А., Масленников А.Б., Степанов В.А. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2) // Медицинская генетика. 2019. Т. 18, № 2. С. 3-23. DOI: https://doi.org/10.25557/2073-7998.2019.02.3-23  

8.      Trivedi A., Knight B.P. ICD Therapy for primary prevention in hypertrophic cardiomyopathy // Arrhythm. Electrophysiol. Rev. 2016. Vol. 5, N 3. P. 188-198.

9.      Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., Day S.M., Deswal A., Elliott P. et al. 2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2020. Vol. 142, N 25. P. e558-e631. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000937  

10.   Дземешкевич С.Л., Мотрева А.П., Калмыкова О.В.  и др. Гипертрофическая кардиомиопатия у молодых: фенотип, генотип и варианты лечебной тактики // Клиническая  и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика  Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 3. С. 54-62.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология.

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней"

С 7 по 8 декабря 2022 года на сайте www.online-romgconference.ru состоится Научно-практическая онлайн-конференция РОМГ "Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней" Одно из важнейших событий для профессионального сообщества медицинских генетиков...

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург

I Международная школа "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: настоящее и будущее" 15 декабря 2022 года, г. Санкт-Петербург Сердечно-сосудистые заболевания уверенно занимают лидирующие позиции среди причин, ежегодно уносящих миллионы человеческих жизней....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»