Раневые осложнения у больных с острым тромбозом вен нижних конечностей, ассоциированные с COVID-19

• Власов Алексей Петрович
• Щапов В.В.
• Ситдиков И.И.
• Захаров А.А.
• Шиндаков В.Г.
• Бабикер М.О.

Резюме

Течение репаративного процесса при хирургической патологии напрямую зависит от гемомикроциркуляции, трофики и кислородообеспечения в тканях, а также от активности процессов липопероксидации. Новая коронавирусная инфекция может замедлять репаративный процесс и потенцировать развитие раневых осложнений.

Цель - изучение особенностей процесса заживления тканей у больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей на фоне новой коронавирусной инфекции.

Материал и методы. Осуществляли наблюдение за 130 больными: 1-я группа - 48 больных  с острыми ТГВ нижних конечностей, 2-я группа - 82 больных с острым ТГВ нижних конечностей, сочетанным с коронавирусной инфекцией. Больным проведена тромбэктомия с последующей пликацией. На 2, 4 и 7-е сутки проводили комплексное изучение состояния тканей области хирургического вмешательства для установления характера и темпа заживления, развития раневых осложнений.

Результаты. При количественном анализе развившихся осложнений со стороны раны после операции оказалось, что их количество у пациентов с коронавирусной инфекцией было выше более чем в 7 раз (р<0,001). Особенностью раневого процесса была продолжительная лимфорея. Установлены цитологические признаки нарушения заживления тканей области раны.  Так, во 2-й группе пациентов через 2 сут после операции количество нейтрофильных лейкоцитов в раневом экссудате было на 48,2% больше, чем в 1-й группе, к 7-м суткам - на 69,5%. Отмечалась слабая динамика регенераторно-дегенеративного индекса. Количество тканевых полибластов у пациентов 2-й группы было ниже аналогичных показателей 1-й группы на всех этапах наблюдения на 34,2-100,2%, а лимфоидных полибластов - выше на 47,0-159,1%. У больных с коронавирусной инфекцией установлены более значимые микроциркуляторные нарушения.  По данным тромбоэластографии у пациентов 2-й группы зарегистрирован дисбаланс в свертывающей системе крови с преобладанием тромбообразования.

Заключение. У больных с острым ТГВ нижней конечности на фоне коронавирусной инфекции процесс ранозаживления замедляется, что лежит в основе развития раневых осложнений. К факторам, снижающим темп заживления тканей, относятся нарушения микроциркуляции на фоне выраженных нарушений в системе гемостаза. Наиболее значимые изменения в микроокружении регенерирующих структур возникают в первые 2-4 сут после хирургического вмешательства.

Ключевые слова:тромбоз глубоких вен; репаративный процесс; новая коронавирусная инфекция; микроциркуляция; система гемостаза

Оптимизация течения раневого процесса и ранозаживления при различной хирургической патологии является важным этапом послеоперационного ведения пациентов. Известно, что осложнения со стороны ран различных органов  и тканей - довольно частое явление [1-6]. Осложнения со стороны ран не только представляют экономическую проблему, нередко они ухудшают качество жизни пациента и могут стать причиной послеоперационной летальности [7-9]. Особенно актуальна проблема у больных с сопутствующими заболеваниями. Факторы, влияющие на данные процессы, в том числе различные сопутствующие заболевания, в частности новая коронавирусная инфекция, способны приводить к пролонгированию репаративного процесса и потенцировать развитие раневых осложнений. Поиск путей по оптимизации регенеративных процессов, в том числе при сопутствующей патологии, является актуальной проблемой [10-19].

Цель исследования - изучение особенностей течения процесса заживления тканей у больных  с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, протекающим на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Материал и методы

Клинический раздел работы представлен наблюдениями за 130 больными с острым ТГВ нижних конечностей. 1-я (контрольная) группа состояла из 48 больных с острыми ТГВ нижних конечностей,  2-я (исследуемая) группа - из 82 больных, у которых острый ТГВ нижних конечностей сочетался  с коронавирусной инфекцией, что было подтверждено клиническими, лабораторными и инструментальными данными. По данным компьютерной томографии (КТ), поражение легких до 25% (КТ1) было у 47 пациентов, у 25 больных - от 35 до 50% (КТ2).

Пациенты в группах соответствовали по основным гендерно-возрастным характеристикам, поражениям вен, а также по объему и характеру оперативного вмешательства (χ²=1,832÷2,585; р=0,594÷0,767). В 1-й группе возраст пациентов составил 53,3±4,7 года, во 2-й - 57,1±5,2 года. Мужчин в 1-й группе было 26 (54,2%), женщин - 22 (45,8%), во 2-й - 39 (47,6%) и 43 (52,4%) соответственно.

Диагноз "острый тромбоз глубоких вен" основывался на клинических (боль, отек, покраснение, болезненность, уплотнение мышц, локальное повышение температуры) и инструментальных данных (признаки нарушения кровотока при ультразвуковой допплерографии при ангиосканировании).

По расположению тромба больные 1-й группы распределились следующим образом: голень -  19 (39,6%), бедро - 21 (43,8%), их сочетание -  8 (16,7%); больные 2-й группы: 33 (40,2%),  30 (36,6%) и 19 (23,2%) соответственно.

Больным проведено хирургическое вмешательство, направленное на извлечение тромба из глубокой вены нижней конечности (тромбэктомия)  с последующим восстановлением ее проходимости (пликация).

В анализ включены больные, которым выполнен указанный объем хирургического вмешательства,  с относительно благоприятным исходом болезни.

Показания для исключения из исследования - серьезные осложнения раннего послеоперационного периода, такие как тромбоэмболия легочных артерий, ретромбоз вен нижних конечностей.

В раннем послеоперационном периоде (2, 4  и 7 сут) проведено комплексное обследование состояния тканей области хирургического вмешательства. Клинически устанавливали характер  и темп заживления, развитие раневых осложнений. Оценку процесса заживления проводили по цитологическому исследованию раневого экссудата,  в тканях области раны по линии швов регистрировали (допплеровская флоуметрия) следующие показатели микроциркуляции: М - показатель перфузии ткани кровью; KV - коэффициент вариации; AmaxHF1/AmaxLF - показатель соотношения максимальных быстрых и медленных амплитуд;  ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции; НТ - нейрогенный тонус; МТ - миогенный тонус; ПШ - показатель шунтирования.

Состояние системы гемостаза устанавливалось на основе тромбоэластографии (ТЭГ) на TEG®  5000 (USA). При расшифровке ТЭГ рассматривали следующие параметры: R (реактивное время) - определяет период свертывания крови и характеризует 1-2 фазу свертывания; К (время формирования сгустка) - время коагуляции, отражающее кинетику увеличения прочности сгустка, характеризует 3 фазу свертывания крови; угол α (величина прочности сгустка) - отображает скорость роста фибриновой сети и ее структурообразование, характеризует уровень фибриногена в плазме;  G (максимальная прочность сгустка) - прочность сгустка как модуль эластичности; CI (коагуляционный индекс) - производный параметр от R, K, MA и угла α, характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом; МА (максимальная амплитуда) - характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина  и тромбоцитов посредством GPIIb/IIIa и отображает максимальную прочность сгустка; А (текущая амплитуда) - амплитуда тромбоэластограммы  в последний момент времени в течение настоящего  измерения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows с расчетом критерия Стьюдента (t) и χ², средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m). Различия между показателями считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Одним из информативных доступных малоинвазивных тестов, который позволяет объективно оценивать течение репаративного процесса тканевых структур раны, является цитологическое исследование раневого экссудата.

Изучение в динамике раневого экссудата  у больных с ТГВ на фоне коронавирусной инфекции показало, что через 2 сут после операции количество нейтрофильных лейкоцитов составило 181,6±11,2 в 10 полях зрения (табл. 1), что было на 48,2% (р<0,05) выше, чем в группе пациентов без коронавирусной инфекции. К 4-м суткам их количество было выше на 72,1% (р<0,05) относительно аналогичного показателя 1-й группы. У большинства этих форменных элементов крови наблюдается гомогенизация ядер, их набухание, фрагментация, пикноз и полное разрушение с образованием зернистости. Реже в нейтрофилах раневого экссудата была зафиксирована нормальная структура ядер.

Таблица 1. Динамика количества клеточных элементов раневого экссудата раны (M±m)

Примечание. 1-я - контрольная группа, 2-я - основная группа; жирный шрифт - достоверность отличия по отношению  к контролю при p<0,05.

К концу периода наблюдения содержание нейтрофильных лейкоцитов у пациентов с коронавирусной инфекцией снижалось до 107,0±10,1  в 10 полях зрения, что было на 69,5% (р<0,05) выше аналогичного показателя в 1-й группе.

Отметим, что в 1-й группе к концу периода наблюдения отмечалось прогрессирующее снижение дегенеративных форм нейтрофилов и преобладание клеток, сохранивших нормальную структуру, что являлось фактом завершения к этому сроку фазы воспаления. Об этом свидетельствовал  регенеративно-дегенеративный индекс (РДИ) -  соотношение сохранивших свою форму и дегенеративных форм нейтрофилов. Так, в группе пациентов без коронавирусной инфекции операции РДИ  к 7-м суткам наблюдения приближался к единице (0,91±0,068). У пациентов с сопутствующей коронавирусной инфекцией на всем периоде наблюдения регистрировались низкие значения РДИ и его слабая динамика: относительно контрольной группы РДИ был снижен на 34,4-61,5% (р<0,05), что свидетельствует о влиянии коронавирусной инфекции на пролонгирование воспалительного процесса  в области раны.

Определенное значение для оценки темпа  и характера заживления тканей имеет определение в раневом экссудате лимфоидных и тканевых полибластов. Повышение количества тканевых полибластов относительно лимфоидных свидетельствует об эффективном развитии соединительной ткани и хорошей репарации. Отмечено,  что в 1-й группе наблюдалось более быстрое восстановление баланса между лимфоидными и тканевыми полибластами, тогда как в группе пациентов с коронавирусной инфекцией данный процесс был затяжным. Так, количество тканевых полибластов  у пациентов 2-й группы было ниже аналогичных показателей 1-й группы на всех этапах наблюдения на 34,2-100,2% (р<0,05), а количество лимфоидных полибластов выше на 47,0-159,1% (р<0,05).

Следующая задача клинико-лабораторного исследования - изучение некоторых механизмов, лежащих в основе ухудшения течения неполной репаративной регенерации тканей области оперативного вмешательства. В этой связи была изучена микроциркуляция в тканях по линии швов раны.

Анализ микроциркуляторных нарушений показал выраженные изменения в группе больных  с коронавирусной инфекцией (табл. 2). Так, если  в контрольной группе среднее значение показателя микроциркуляции снижалось лишь к 4-м суткам после операции на 26,3% (p<0,05), возвращаясь  к нормальным значениям на 7-е сутки наблюдения, то в основной группе снижение данного показателя отмечалось на всех этапах наблюдения [на 14,7-33,8% (p<0,05) ниже в сравнении  с группой контроля] со слабовыраженной положительной динамикой, причем максимально выраженное снижение показателя микроциркуляции отмечалось на 4-е сутки послеоперационного периода [на 45,1% (p<0,05) относительно нормы],  на 7-е сутки данный показатель был ниже нормы на 30,6% (p<0,05).

Таблица 2. Показатели микроциркуляции по линии швов раны в раннем послеоперационном периоде

Примечание. * - статистически значимое отличие от референсных значений (р<0,05); жирный шрифт - статистически значимое отличие от показателей 1-й группы (р<0,05). Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Достоверные отличия между группами наблюдения выявлены и в коэффициенте вариации. Так, на 2-е и 4-е сутки послеоперационного периода коэффициент вариации в группе контроля был повышен относительно нормальных значений  на 23,7 и 37,6% (p<0,05) соответственно, нормализуясь к 7-м суткам. В основной группе данный показатель был повышен на 2, 4, 7-е сутки наблюдения на 45,0, 64,2 и 45,6% (p<0,05) соответственно, что было на 17,2-34,5% (p<0,05) больше,  чем в группе контроля.

Исследование ИЭМ в контрольной группе не выявило достоверных изменений относительно физиологической нормы. Во 2-й группе ИЭМ был снижен во все периоды наблюдения на 14,2-23,3% (p<0,05) относительно нормальных значений,  а по сравнению с контрольной группой ИЭМ был ниже на 15,6-17,4% (p<0,05) в течение всего наблюдения, что отражает отрицательное влияние коронавирусной инфекции на микроциркуляторный процесс, в том числе в области тканей по линии швов раны.

Показатель соотношения максимальных быстрых и медленных амплитуд также достоверно отличался только в группе больных с коронавирусной инфекцией: на 4-е и 7-е сутки наблюдения данный показатель был ниже нормальных значений на 26,1 и 21,7% (p<0,05) соответственно, что было на 29,2-30,8% (p<0,05) ниже относительно группы контроля.

Выявлены значимые нарушения в ПШ у 2-й группы пациентов. Так, на 2, 4, 7-е сутки наблюдения ПШ был больше нормальных значений на 18,3, 21,1 и 17,4% (p<0,05) соответственно, что было выше на 14,2-20,8% (p<0,05) относительно группы контроля на всех этапах наблюдения. В 1-й группе достоверных отличий ПШ от нормы не выявлено. Отмечено также, что на 4-е сутки наблюдения  в группе пациентов с коронавирусной инфекцией выявлялось достоверное снижение показателя нейрогенного тонуса тканей на 24,5% (p<0,05) относительно группы контроля.

Несомненно, интересные данные нами получены при оценке состояния системы гемостаза, от которого зависит не только сам процесс тромбообразования у пациентов (макроуровень), но и нарушения микроциркуляции, о чем говорилось выше, вследствие микротромбообразования (микроуровень).

По данным ТЭГ, в исследуемой группе время формирования сгустка на начальных этапах наблюдения было выше нормальных референсных значений на 25,8-30,2% (р<0,05), нормализуясь к 7-м суткам послеоперационного периода  (табл. 3).

Таблица 3. Параметры тромбоэластографии больных (М±m)

Примечание. * - статистически значимое отличие от референсных значений (р<0,05).

Таблица 4. Осложнения со стороны раны в раннем послеоперационном периоде

Реактивное время, характеризующее I и II фазы  свертывания, на протяжении всего периода наблюдения было ниже референсных значений на 17,8-25,1% (р<0,05).

Аналогичная картина прослеживалась и с показателями угла α, характеризующего скорость роста фибриновой сети и ее структурообразование, а также модуля эластичности общей прочности сгустка: отклонения от нормы угла α и показателя G в исследуемой группе на всем протяжении наблюдения - 13,7-26,6% (р<0,05) и 14,1-16,5% (р<0,05) соответственно.

Параметр МА, отображающий максимальную прочность сгустка, был понижен относительно нормальных значений у пациентов 2-й группы на всем протяжении наблюдения на 9,4-17,1% (р<0,05).

При определении параметра текущей амплитуды и коагуляционного индекса выявлено их повышение во 2-й группе относительно нормальных значений на всех этапах наблюдения на 13,6-23,5% (р<0,05) и на 39,5-43,2% (р<0,05) соответственно.

(Таким образом, можно утверждать, что при коронавирусной инфекции отмечается дисбаланс в коагуляционно-литической системе крови с преобладанием процессов, предрасполагающих  к тромбообразованию.

Несомненный интерес вызывает информация о сопряженности расстройств гомеостаза в раннем послеоперационном периоде у больных с острым ТГВ нижней конечности с развившимися осложнениями. Целью работы явилось изучение только раневых осложнений. Даже без результатов статистического анализа бросалось в глаза их значительное увеличение в группе пациентов с коронавирусной инфекцией. При количественном анализе развившихся осложнений в ранние сроки после операции оказалось, что их количество во 2-й группе было выше более чем в 7 раз (р<0,001).

При оценке одного из основных раневых осложнений - сером - оказалось, что по критериям, предложенным S. Morales-Conde (2012), у пациентов 1-й группы серомы типа I были у 2 пациентов, во 2-й группе - серомы типа I - у 8 пациентов, тип IIa - у 22 больных. Подчеркнем, что особенностью раневого процесса при развившемся осложнении была продолжительная лимфорея. Указанное можно связать с особенностями хирургических вмешательств, которые зависят от бригады хирургов. В нашем случае все операции выполнялись одной хирургической бригадой.

Осложнения со стороны раны, снижая темп заживления, влияли на сроки снятия швов.  В 1-й группе это происходило через 6,7±0,3 сут,  во 2-й группе - через 9,2±0,9 сут (р<0,05).

Развившиеся раневые осложнения обусловливали увеличение продолжительности пребывания больных в стационаре. Однако оно было определено и сопутствующей коронавирусной инфекцией, которая нуждалась в дополнительном лечении, поэтому анализировать этот показатель в сравнительном аспекте, на наш взгляд, некорректно.

Заключение

У больных с острым ТГВ нижней конечности с сопутствующей коронавирусной инфекцией COVID-19 процесс заживления тканей области раны замедляется. Указанное является основополагающим в развитии раневых осложнений, которые по сравнению с контрольной группой возникают более чем в 7 раз чаще. К факторам, снижающим темп заживления тканей, относятся нарушения микроциркуляции на фоне выраженных нарушений в системе гемостаза. Наиболее значимые изменения в микроокружении регенерирующих структур возникают в самые критические сроки репаративного процесса - в первые 2-4 сут после хирургического вмешательства. Очевидно, что в это время ухудшение трофики тканей приводит к пролонгации альтернативной фазы и снижению темпа ее смены на репаративную, зачастую приводя  к срыву процесса заживления и развитию раневых  осложнений.

Литература

1.      Janis J.E., Harrison B. Wound healing: part I. Basic science // Plast. Reconstr. Surg. 2016. Vol. 138, N 3. P. 9-17.

2.      Wang P.H., Huang B.S., Horng H.C., Yeh C.C., Chen Y.J. Wound healing // J. Chin. Med. Assoc. 2018. Vol. 81, N 2. P. 94-101.

3.      Алексеева Н.Т. Участие клеточного компонента в регенерации раны // Журнал анатомии и гистопатологии. 2014.  № 1 (3). С. 9-15.

4.      Аралова М.В., Атяшкин Д.А., Глухов А.А., Андреев А.А.,  Чуян А.О., Карапитьян А.Р. Тучные клетки как активный компонент процесса репарации ран // Журнал анатомии  и гистопатологии. 2018. Т. 7, № 2. С. 103-109.

5.      Костоломова Е.Г. Роль процессов пролиферации  и апоптоза в образовании рубцовой ткани // Гены и клетки. 2019. Т. 14, № S1. С. 121-122.

6.      Мусаев А.И., Касенов А.С. Эффективность мер профилактики воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии // Инновации в науке. 2016. № 8 (57). С. 35-42.

7.      Паршиков В.В., Логинов В.И., Бабурин А.Б., Касимов Р.Р. Полувековой путь развития профилактики инфекционных осложнений в послеоперационных ранах // Медицинский вестник Башкортостана. 2017. Т. 12, № 1 (67).  С. 82-93.

8.      Scalise A., Calamita R., Tartaglione C., Pierangeli M., Bolletta E., Gioacchini M. et al. Improving wound healing and preventing surgical site complications of closed surgical incisions: a possible role of Incisional Negative Pressure Wound Therapy.  A systematic review of the literature // Int. Wound J. 2016.  Vol. 13, N 6. P. 1260-1281.

9.      Sinha S. Management of post-surgical wounds in general practice // Aust. J. Gen. Pract. 2019. Vol. 48, N 9. P. 596- 599.

10.   Власов А.П., Зайцев П.П., Власов П.А., Болотских В.А., Кононенко С.В., Кренделев И.А. и др. Сопряженность репаративного процесса и трофики тканей регенерирующих структур // Современные проблемы науки и образования. 2016.  № 6. С. 275.

11.   Порядин Г.В., Власова Т.И., Зайцев П.П., Маркин О.В., Щапов В.В., Шейранов Н.С. и др. Патогенетические механизмы нарушения репаративной способности тканей в отягощенных условиях // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2020. Т. 17, № 1. С. 53-59.

12.   Takeo M., Lee W., Ito M. Wound healing and skin regeneration // Cold Spring Harb. Perspect. Med. 2015. Vol. 5, N 1. Article ID a023267.

13.   Yasukawa K., Okuno T., Yokomizo T. Eicosanoids in skin wound healing // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21, N 22. Article ID 8435.

14.   Васильева А.А. Раны // Молодежь и наука. 2019. № 2. С. 11.

15.   Вуколова М.Н., Курочкина И.М. Патофизиологический анализ раневого процесса и заживления ран // Молодежь  в науке: новые аргументы. Липецк, 2016. С. 138-143.

16.   Глухов А.А., Аралова М.В. Патофизиология длительно незаживающих ран и современные методы стимуляции раневого процесса // Новости хирургии. 2015. Т. 23, № 6. С. 673-679.

17.   Праздников Э.Н., Фархат Ф.А., Евсюкова З.А. Применение аппаратных технологий в регуляции раневого процесса у лабораторных животных // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2021. Т. 5, № 4. С. 42-49.

18.   Цибулевский А.Ю., Дубовая Т.К., Демьяненко И.А. Моделирование заживления ран кожи // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2020. Т. 10, № 4. С. 64-71.

19.   Berman B., Maderal A., Raphael B. Keloids and hypertrophic scars: pathophysiology, classification, and treatment // Dermatol. Surg. 2017. Vol. 43, N 1. P. 3-18.