Ампутации нижних конечностей

Резюме

Цель - провести анализ частоты ампутаций нижних конечностей в Свердловской области за 2017-2020 гг.

Материал и методы. В настоящей работе изучались показатели ампутаций нижних конечностей в Свердловской области в период с 2017 по 2020 г. Показатели заболеваемости с учетом возраста анализировались для 3 возрастных групп. Помимо этого, были рассчитаны показатели ампутации нижних конечностей на 100 000 человек для каждого года отдельно.

Результаты. Абсолютное число ампутаций нижних конечностей в год в Свердловской области выросло с 1487 в 2017 г. до 1537 (+3,3%) в 2020 г. Большая часть операций была выполнена мужчинам (n=3811; 62,4±0,6%). Половина случаев ампутаций произошла в возрастной группе 51-70 лет (n=З066; 50,2±0,6%). Госпитальная летальность в абсолютных числах выросла с 210  в 2017 г. до 288 (+4,6%) в 2020 г. Число больших ампутаций на 100 000 человек выросло с 22,1 в 2017 г. до 23,2 в 2020 г., увеличившись на 4,7%. Число усечений нижних конечностей в группе больных с сахарным диабетом (СД) и его осложнениями выросло более чем на 25%. Однако  за тот же период в Северном управленческом округе было отмечено снижение числа больных СД на 7%, а количества ампутаций нижних конечностей более чем на 1,5%.

Заключение. На фоне увеличения числа лиц старшей возрастной группы в демографической структуре, а также ежегодного роста случаев СД в Свердловской области в период с 2017  по 2020 г. произошло повышение количества больших ампутаций конечностей на 5%. Для снижения частоты усечений конечностей требуются дальнейшие работы по изучению причин, приводящих к этим тяжелым инвалидизирующим операциям.

Ключевые слова:ампутация нижней конечности; заболевания периферических артерий; атеросклероз; сахарный диабет

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Чернядьев С.А., Погосян В.А., Фадин Б.В. Ампутации нижних конечностей // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 54-59. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-54-59

Одной из главных проблем современного здравоохранения являются хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) ввиду высокой заболеваемости, инвалидизации и летальности. Среди основных причин заболеваний периферических артерий, приводящих к возможному развитию критической ишемии нижних конечностей (КИНК), является атеросклероз. В большинстве случаев естественное течение заболевания без хирургического и консервативного лечения сопровождается неизбежным прогрессированием с усугублением хронической ишемии нижних конечностей [1]. Сахарный диабет (СД)  в сочетании с патологией артерий нижних конечностей в несколько раз увеличивает риск развития КИНК, а также ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения. Приблизительно в 20% случаев в течение первого года от начала заболевания выполняется ампутация конечности на различных уровнях. На сегодняшний день среди больных трудоспособного возраста отмечается большое количество ампутаций нижних конечностей, требующих  в дальнейшем крупных материальных вложений на их медицинскую и социальную реабилитацию.

В течение первого года летальность после ампутаций конечностей на различных уровнях  у пациентов с ХОЗАНК составляет 20-25%, а через 5 лет достигает 40-70%. Около половины больных с патологией артерий нижних конечностей после больших ампутаций умирают в течение 1 года [2]. Несмотря на значительные достижения в современном лечении окклюзионных заболеваний периферических артерий, острая ишемия нижних конечностей по-прежнему характеризуется значительной заболеваемостью, угрозой потери конечности, снижением качества жизни и смертностью, продолжает представлять проблему для сосудистого хирурга [3, 4]. Причинами, приводящими к острой ишемии конечностей, являются тромбоз атеросклеротически измененных артерий и эмболия из сердца или проксимально расположенных аневризматически измененных магистральных артерий. На долю неатеросклеротических эмболических событий приходится до 15% острой ишемии. Внезапное прекращение кровоснабжения конечности требует неотложной медицинской помощи, грозит потерей конечности и даже смертью [5]. Частота утраты конечностей из-за острой ишемии вследствие эмболии или тромбоза достигает 40% [6]. Ампутация нижних конечностей является инвалидизирующей и дорогостоящей операцией, при которой расходы, например в США, связанные с оказанием неотложной и послеоперационной медицинской помощи, ежегодно превышают 4 млрд долларов [7]. Кроме того, ампутация одной нижней конечности может быть связана с последующей крупной ампутацией контралатеральной ноги [8].

Цель работы - провести анализ частоты ампутаций нижних конечностей в Свердловской области за 2017-2020 гг.

Материал и методы

В настоящей работе изучались данные об ампутациях нижних конечностей в Свердловской области в период с 2017 по 2020 г., которые были получены из баз территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области. Интересующие нас для проведения анализа показатели были сформированы только с 2017 г. Это связано с тем, что с 2014 г. Средний Урал начал постепенно переходить при оплате медицинской помощи от медико-экономических стандартов к клинико-статистическим группам (КСГ),  а также принял участие в формировании нового федерального справочника КСГ. Полученные данные включали пол, возраст, код и название операции в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (по уровню ампутации), диагнозы [закодированы в соответствии с Международной классификацией болезней, 10-е издание (МКБ-10)], муниципальное образование, на территории которого было выполнено хирургическое вмешательство, госпитальную летальность.  В Свердловскую область входят 5 управленческих округов (Горнозаводской, Южный, Северный, Западный, Восточный) и муниципальное образование,  не вошедшее в состав управленческих округов, -  г. Екатеринбург.

Показатели заболеваемости с учетом возраста анализировались для 3 возрастных групп (0-50, 51-70 и старше 70 лет). Помимо этого, были рассчитаны показатели ампутации нижних конечностей на 100 000 человек для каждого года отдельно. Затем данные были усреднены для получения общего показателя в Свердловской области. В настоящем исследовании для обозначения любого усечения конечности выше области голеностопного сустава использовался термин "большая ампутация", а для ампутаций дистальнее голеностопного сустава - "малая ампутация".

Распределение пациентов по нозологии, приведшей к ампутации конечности, проводилось  в соответствии с кодами диагнозов по МКБ-10  по 3 группам: заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) - I70-I79; СД и его осложнения -  E10-E14; другие причины - новообразования (C00-D48), болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99), заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98).

Обработка данных проводилась путем расчета частоты (%), относительных величин, а для оценки достоверности использовалась средняя ошибка средней величины (М±m). Обработка результатов исследования проводилась с использованием программного редактора Excel (Microsoft) и Statistica v.10 (StatSoft).

Результаты

В Свердловской области с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2020 г. в общей сложности было выполнено 6104 ампутации нижних конечностей. Абсолютное число ампутаций выросло с 1487 в 2017 г.  до 1537 (+3,3%) в 2020 г. Увеличение числа усечений конечностей более 1% за анализируемый период наблюдается в Горнозаводском управленческом округе (с 277 в 2017 г. до 303 в 2020 г., +1,1%). Уменьшение количества ампутаций было отмечено в Северном управленческом округе (со 176 в 2017 г.  до 157 в 2020 г., -1,6%). Большая часть операций была выполнена мужчинам (n=3811; 62,4±0,6%). Половина случаев ампутаций произошла в возрастной группе 51-70 лет (n=3066; 50,2±0,6%). Госпитальная летальность в абсолютных числах выросла с 210 в 2017 г. до 288 (+4,6%) в 2020 г. Данные по ампутациям нижних конечностей в Свердловской области за анализируемый период представлены  в сводной таблице (см. таблицу).

Характеристика ампутаций нижних конечностей в Свердловской области с 2017 по 2020 г. [n (%)]

Примечание. ЗАНК - заболевания артерий нижних конечностей; н/к - нижние конечности; СД - сахарный диабет; ГО - Горнозаводской округ; ЮО - Южный округ; СО - Северный округ; ЗО - Западный округ; ВО - Восточный округ; ЕКБ - Екатеринбург.

Показатель ампутаций на 100 000 жителей увеличился с 34,4 в 2017 г. до 35,6 в 2020 г., что на 3,4% больше. Число больших ампутаций  на 100 000 человек выросло с 22,1 в 2017 г. до 23,2 в 2020 г., увеличившись на 4,7%, а число малых ампутаций за исследуемый период практически не изменилось (рис. 1).

Рис. 1. Структура частоты ампутаций нижних конечностей  в Свердловской области  с 2017 по 2020 г.

Fig. 1. The structure  of the frequency of lower limb amputations  in the Sverdlovsk Region from 2017 to 2020

Средний показатель заболеваемости за годы исследования среди мужчин составил 22,1  на 100 000 жителей Свердловской области, тогда как у женщин он составлял 13,3. При этом число ампутаций среди женщин на 100 000 человек увеличилось с 12,1 в 2017 г. до 13,7 в 2020 г.,  что на 11,7% больше (рис. 2).

 

Рис. 2. Показатели частоты ампутаций нижних конечностей  в Свердловской области  в группах мужчин  и женщин с 2017  по 2020 г.

Fig. 2. Indicators  of the frequency of lower limb amputations  in the Sverdlovsk Region  in groups of men  and women from 2017  to 2020

В структуре ампутаций нижних конечностей  в Свердловской области за анализируемый период превалировали пациенты с заболеваниями артерий нижних конечностей. Показатель ампутаций на 100 000 жителей в группе ЗАНК увеличился  с 19,6 в 2017 г. до 21,9 в 2020 г., что на 10,5% больше. Число ампутаций в группе пациентов с СД и его осложнениями на 100 000 человек выросло с 6,0 в 2017 г. до 8,1 в 2020 г., увеличившись на 25,9%. А число усечений конечностей, вызванных другими причинами, за исследуемый период снизилось на 34,5% (рис. 3).

Рис. 3. Структура ампутаций нижних конечностей  в Свердловской области по нозологии с 2017  по 2020 г.

Fig. 3. The structure of lower limb amputations in the Sverdlovsk Region  by nosology from 2017 to 2020

Обсуждение

В нашем исследовании впервые за последнее время проанализированы показатели частоты ампутаций нижних конечностей с расчетом показателей на 100 000 жителей в Екатеринбурге  и 5 управленческих округах Свердловской области в разбивке по полу, возрасту, уровню и причине ампутации. Проведенный анализ показал увеличение абсолютного числа усечения конечностей в исследуемый период. Увеличение количества ампутаций в период с 2017 по 2020 г. наблюдается в группе женщин, что также было отмечено в ряде работ авторов из других стран [9, 10]. В среднем общий показатель усечений нижних конечностей в Свердловской области за 4 года среди мужчин был почти в 2 раза выше, чем среди женщин. Также многие авторы отмечают, что показатели выявления патологий артерий нижних конечностей у мужчин выше, чем у женщин.

Среднее число всех ампутаций в Свердловской области за исследуемый период (35,6  на 100 000 человек) было больше, чем в некоторых западных странах, таких как Канада (22,9 на 100 000 в 2011 г.), Нидерланды (8,8 на 100 000 в 2004 г.), Испания (18,4 на 100 000 в 2008 г.),  и меньше, чем в других, таких как Австралия (37,4 на 100 000 в 2010 г.), Ирландия (92,5 на 100 000 в 2009 г.). Трудно достоверно сравнить показатели по странам, поскольку для отчетности о показателях заболеваемости везде применяются разные  методы.

Ампутации нижних конечностей в Свердловской области в основном выполнялись по причине заболевания артерий (60,1±0,6%). Частота операций по причине ЗАНК в последние годы достигла 21,9 случаев усечений конечностей на 100 000 человек. Этот показатель приближается к значениям в странах с высокой продолжительностью жизни [11, 12]. Рост частоты ампутаций нижних конечностей вследствие ЗАНК наблюдается на фоне увеличения доли лиц старшей возрастной группы в демографической структуре [11].

Доля ампутаций нижних конечностей по причине СД и его осложнений составила примерно 20% за анализируемый период. В пересчете на 100 000 человек число усечений конечностей выросло с 6,0 в 2017 г. до 8,1 в 2020 г., увеличившись на 25,9%. Рост количества ампутаций у пациентов с СД более чем на четверть в 2020 г. может быть обусловлен пандемией новой коронавирусной инфекции (НКВИ) SARS-CoV-2. Пациенты с диабетом очень подвержены неблагоприятным исходам и осложнениям инфекции COVID-19 [13]. Пандемия НКВИ накладывается на уже существовавшую пандемию диабета, создавая большие и значительно уязвимые когорты пациентов с COVID-19 и диабетом [14]. В группе пациентов с СД и его осложнениями незначительно превалировали женщины, что сопоставимо с общероссийскими показателями, в отличие от мировых данных, где по-прежнему сохраняется одинаковое соотношение пациентов мужского и женского пола при СД 1-го и 2-го типа во всех возрастных  группах [15].

Данные по управленческим округам Свердловской области показали, что за анализируемый период отмечено увеличение числа ампутаций нижних конечностей в Горнозаводском управленческом округе (с 277 в 2017 г. до 303 в 2020 г., +1,1 %), тогда как уменьшение количества усечений конечностей наблюдается только в Северном управленческом округе (со 176 в 2017 г. до 157  в 2020 г., -1,6%). В остальных управленческих округах существенных изменений не происходило. Увеличение количества ампутаций может быть связано с тем, что частота распространения СД является самой высокой в Горнозаводском управленческом округе (показатель на 100 000 жителей увеличился с 4855 в 2017 г. до 5059 в 2020 г.,  что примерно на 4% больше). Закономерно уменьшению числа зарегистрированных случаев СД в Северном управленческом округе (в пересчете на 100 000 жителей показатель снизился с 3895 в 2017 г. до 3630 в 2020 г., что примерно на 7% меньше) происходило снижение количества усечений нижних конечностей более чем  на 1,5%.

Средний показатель госпитальной летальности после усечения нижней конечности за исследуемый период составил приблизительно 17%.  На высокий уровень летальности после ампутаций конечностей, помимо тяжести самого заболевания и выполняемой операции, как правило, влияет сопутствующая патология, которая является проявлением мультифокального характера атеросклеротического поражения [16].

Заключение

Это первое за последнее время исследование, проведенное в Свердловской области, с анализом данных как по Екатеринбургу, так и по остальным управленческим округам, которое может стать основой для дальнейших работ по изучению причин ампутаций, направленных на снижение частоты усечений конечностей и летальности. На фоне увеличения числа лиц старшей возрастной группы в демографической структуре, а также ежегодного роста зарегистрированных случаев СД в Свердловской области произошло повышение количества больших ампутаций конечностей примерно на 5% в период с 2017 по 2020 г. Однако за тот же период в Северном управленческом округе было отмечено снижение числа больных СД на 7%, а количества ампутаций нижних конечностей более чем на 1,5%. По-прежнему основной причиной усечений нижних конечностей в Свердловской области и Российской Федерации в целом остаются заболевания артерий нижних конечностей (60,1±0,6%), которые также превалируют в группе  мужчин.

При этом число ампутаций нижних конечностей среди женщин увеличилось в период с 2017 по 2020 г. на 11,7%. Низкий уровень социальной реабилитации, а также невозможность выполнять прежнюю повседневную деятельность напрямую зависят от уровня ампутации конечности. Поэтому очень важными на сегодняшний день остаются последующая реабилитация пациентов после этих тяжелых, инвалидизирующих операций, а также динамическое наблюдение посредством как очных консультаций, так и с применением телемедицинских  технологий.

Литература

1.      Белов Ю.В., Фадин Б.В. Реконструктивные операции  в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа: монография. Екатеринбург : Центр "Учебная книга", 2007.

2.      Jones W.S., Patel M.R., Dai D. et al. High mortality risks after major lower extremity amputation in Medicare patients with peripheral artery disease // Am. Heart J. 2013. Vol. 165, N 5.  P. 809-815.e1.

3.      Van D.H., Boesmans E., Defraigne J.O. L-ischémieaigué des membresinférieurs [Acute limb ischemia] // Rev. Med. Liege. 2018. Vol. 73, N 5-6. P. 304-311.

4.      Yeung K.K., Conte M.S. Where do we go to in the treatment of acute limb ischaemia? // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2020. Vol. 59, N 2. P. 171-172.

5.      Simon F., Oberhuber A., Floros N. et al. Acute limb ischemia-much more than just a lack of oxygen // Int. J. Mol. Sci. 2018. Vol. 19, N 2. P. 374.

6.      Dormandy J., Heeck L., Vig S. Acute limb ischemia // Semin. Vasc. Surg. 1999. Vol. 12, N 2. P. 148-153.

7.      Dillingham T.R., Pezzin L.E., Shore A.D. Reamputation, mortality, and health care costs among persons with dysvascular lower-limb amputations // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. Vol. 86, N 3. P. 480-486.

8.      Shah S.K., Bena J.F., Allemang M.T. et al. Lower extremity amputations: factors associated with mortality or contralateral amputation // Vasc. Endovasc. Surg. 2013. Vol. 47, N 8. P. 608-613.

9.      Sigvant B., Wiberg-Hedman K., Bergqvist D., Rolandsson O.,  Andersson B., Persson E. et al. A populationbased study  of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 45, N 6. P. 1185-1191.

10.   Rowe V.L., Lee W., Weaver F.A., Etzioni D. Patterns  of treatment for peripheral arterial disease in the United States: 1996-2005 // J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 49, N 4. P. 910-917.

11.   Васильченко Е.М. Динамика частоты ампутаций нижней конечности городе Новокузнецке. Ретроспективное исследование // Медицина в Кузбассе. 2018. № 4. С. 5-10.

12.   Moysidis T., Nowack T., Eickmeyer F., Waldhausen P., Brunken A., Hochlenert D. Trends in amputations in people with hospital admissions for peripheral arterial disease in Germany // Vasa. 2011. Vol. 40, N 4. P. 289-295.

13.   Zhu L., She Z.G., Cheng X. et al. Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes // Cell Metab. 2020. Vol. 31. P. 1068-1077.e3.

14.   Feldman E.L., Savelieff M.G., Hayek S.S., Pennathur S.,  Kretzler M., Pop-Busui R. COVID-19 and diabetes: a collision and collusion of two diseases // Diabetes. 2020. Vol. 69, N 12.  P. 2549-2565.

15.   Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А. Сахарный диабет в Российской федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. // Сахарный Диабет. 2018. Т. 21, № 3.  С. 144-159.

16.   Фокин А.А., Риффель А.В., Руденко А.В., Алексейцев В.А.  "Большие" ампутации нижних конечностей после неудачных реконструктивных операций на артериях: ближайшая  и отдаленная судьба больных // Патология кровообращения  и кардиохирургия. 2006. № 3. С. 72-76.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»