Результаты реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий с применением гибридного подхода

• Ларионов Анатолий Александрович
• Энгиноев Сослан Тайсумович
• Демина Е.В.
• Абугов С.А.

Резюме

Цель - изучение эффективности, безопасности и отдаленных результатов реканализации хронических тотальных окклюзий (ХТО) коронарных артерий с применением гибридного  алгоритма.

Материал и методы. В период с 2015 по 2020 г. в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань) выполнено 244 эндоваскулярных вмешательства по поводу ХТО коронарных артерий. Средний возраст пациентов 59,8±7,9 года, преимущественно мужчины 204 (83,6%). Пациенты были разделены на 2 группы: 215 (88,1%) пациентов с технически успешной реканализацией ХТО  и 29 (11,9%) с безуспешной попыткой реканализации ХТО.

Результаты. Частота технического и процедурного успеха реканализации ХТО коронарных артерий составила 88,1 и 86,9% соответственно. При изучении отдаленных результатов реканализации ХТО медиана периода наблюдения составила 25,5 (15,0-36,7) мес в когорте пациентов  в целом, 25,7 (15,2-36,7) мес для пациентов с успешной реканализацией и 21,9 (14,1-33,7) мес для пациентов с попыткой реканализации. Не было выявлено статистически значимых различий между группами в отношении риска смерти, развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), рестеноза или реокклюзии [отношение рисков 0,82 (95% доверительный интервал 0,19-3,64), р=0,1573]. Более высокие частота встречаемости и оценка функционального класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения независимо от ее наличия или ФК стенокардии напряжения до вмешательства были выявлены в группе пациентов с попыткой реканализации по сравнению с пациентами с успешной реканализацией [отношение шансов 20,41 (8,57; 48,58), р<0,0001].

Заключение. Реканализация ХТО с применением гибридного подхода является эффективной  и безопасной процедурой, частота технического и процедурного успеха реканализации ХТО коронарных артерий составила 88,1 и 86,9% соответственно. Реканализация ХТО не ухудшает показатель выживаемости и свободы от неблагоприятных событий, таких как ОИМ, ОНМК, рестеноз и реокклюзия. Успешная реканализация ХТО снижает ФК стенокардии напряжения.

Ключевые слова:хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии; ретроградная реканализация; гибридный подход

Хронические тотальные окклюзии (ХТО) коронарных артерий распространены среди пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) и выявляются у 33-52% пациентов, которые направляются на диагностическую коронароангиографию [1-3]. Успешная реканализация ХТО может снизить у данных пациентов функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения и потребность в маммарно-аортокоронарном шунтировании (МАКШ) [4]. Кроме того, представлены данные о влиянии успешной реканализации на выживаемость пациентов в отдаленном периоде 10 лет и более [5].

Пул пациентов с ХТО в настоящее время достаточно широко представлен теми, кто перенес стентирование и/или шунтирование целевой артерии, что создает определенные технические сложности для оператора [6-9].

Успешность процедуры реканализации составляет до 90% в зависимости от сложности окклюзии [10, 11]. Огромный вклад в достижение таких результатов внесли исследователи, предложившие гибридный подход в реканализации ХТО [12-15]. Влияние гибридного подхода на частоту успеха выражается как в высоком проценте успеха вмешательства, так и в снижении повторных попыток реканализации [16-20].

Основные принципы гибридного подхода отражены в современных руководствах [21] и трансформировались в глобальный алгоритм реканализации ХТО, в котором аккумулирован современный опыт операторов [22].

Материал и методы

Статистический анализ и визуализация полученных данных проводились с использованием среды для статистических вычислений R 4.1.0  (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) и IBM SPSS Statistics 26.

Описательные статистики для количественных переменных представлены в виде среднего ± стандартное отклонение и медианы (1-3-й квартили), для качественных - в виде абсолютных и относительных частот.

Для изучения связи категориальных переменных использовался точный тест Фишера, для сравнения количественных переменных - тест Манна-Уитни, ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05.

Для сравнения времени до наступления события применялся логранговый тест, с помощью модели пропорциональных рисков Кокса проводилась оценка отношения рисков (ОР) с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Для сравнения порядковых переменных использовались модели пропорциональных шансов  с включением показателя до проведения процедуры в качестве поправочной ковариаты.

В ретроспективном исследовании, которое выполнено на 244 пациентах, были изучены эффективность, безопасность и отдаленные результаты реканализации ХТО с применением гибридного подхода. Лимитирующим фактором данного исследования является относительно короткий период наблюдения 25,5 (15,0-36,7) мес, кроме того, оно выполнено на опыте одного центра и одного оператора.

Критерием эффективности - процедурным успехом был комбинированный показатель, который включал в себя технический успех вмешательства и отсутствие таких неблагоприятных событий, как связанные с процедурой острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), смерть пациента, кровотечение, требующее переливания компонентов крови, оперативного вмешательства или пункции и дренирования полостей. Под техническим успехом подразумевались кровоток TIMI 3 по реканализованной артерии и резидуальные стенозы не более 30%.

Критериями безопасности реканализации ХТО являлись отсутствие кардиальных осложнений, таких как ОИМ IV типа, перфорация коронарных артерий и осложнения со стороны сосудистых доступов, а также отсутствие ОНМК и смерти пациента.

Всего в исследование были включены 244 пациента c ХТО. Успешная реканализация была достигнута у 215 (88,1%) пациентов, попытка реканализации проведена 29 (11,9%) пациентам.  В табл. 1 представлены демографические и анамнестические характеристики пациентов в зависимости от успеха реканализации. При сравнительном анализе нами были выявлено, что пациенты из группы технического успеха реканализации характеризовались статистически значимо меньшей частотой МАКШ в анамнезе (p=0,04).

Таблица 1. Демографические показатели участников исследования

Примечание. СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертензия; ФП - фибрилляция предсердий; НОАК - непрямые оральные антикоагулянты; БЦА - брахиоцефальные артерии; ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей; ОИМ - острый инфаркт миокарда; МАКШ - маммарно-аортокоронарное шунтирование; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ФК СН - функциональный класс стенокардии напряжения.

В табл. 2 представлены предоперационные показатели пациентов. В результате сравнительного анализа нами было установлено, что пациенты из группы технического успеха реканализации характеризовались статистически значимо меньшей длительностью (p=0,001) и длиной окклюзии (p=0,012), менее высокими оценками J-CTO Score (p=0,03), реже имели неопределенную форму культи (p=0,002), изгибы в окклюзии (p<0,001), устьевую окклюзию (p=0,015).

Таблица 2. Предоперационные показатели

Примечание. ПКА - правая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; J-CTO - Japanese Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention; PROGRESS-CTO - Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention.

Результаты

В табл. 3 представлены интраоперационные показатели пациентов. В результате сравнительного анализа нами было установлено, что пациенты из группы технического успеха реканализации по сравнению с пациентами, у которых успех не был достигнут, 11 (19%) и 9 (56,3%) (p=0,008)) статистически значимо реже подвергались процедуре Pure-retro и 58 (27%) и 16 (55,2%) (p=0,004) - ретроградному подходу в целом; оперативное вмешательство характеризовалось меньшим временем флюороскопии - 23 (14-40) и 34 (30-46) мин (p=0,004) соответственно.

Таблица 3. Интраоперационные показатели

Примечание. Reverse-CART - reverse controlled antegrade-retrograde subintimal tracking; ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование; ОКТ - оптическая когерентная томография.

При изучении неблагоприятных кардиальных событий нами был отмечен 1 (0,4%) не Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ) в группе технического успеха с повышением уровня тропонина Т (1415 пг/л), связанный с окклюзией крупной септальной ветви, которая была использована  в качестве ипсилатеральной интервенционной коллатерали для ретроградного доступа при реканализации нативной ХТО передней нисходящей артерии (ПНА). Осложнений со стороны сосудистого доступа, смертельных исходов, Q-инфарктов и ОНМК не было.

В результате проведения однофакторного регрессионного анализа (табл. 4) нами было установлено, что длительность существования ХТО была статистически значимо ассоциирована с успешностью реканализации: длительность ХТО меньше 1 года 12 (1,6-91) ОШ [95% доверительный интервал (ДИ)]  в 12 раз повышала шансы технического успеха. При этом предшествующие МАКШ 0,3 (0,12-0,9) ОШ (95% ДИ), устьевая окклюзия 0,25 (0,09-0,7) ОШ (95% ДИ), неопределенная культя 0,24 (0,1-0,55) ОШ (95% ДИ) и наличие изгиба в окклюзии 0,2 (0,09-0,5) ОШ (95% ДИ) были статистически значимо ассоциированы со снижением шанса успеха реканализации  в 3,3; 4; 4,12 и 5 раз соответственно.

Таблица 4. Данные однофакторного анализа предикторов технического успеха реканализации хронических тотальных окклюзий (ХТО)

Примечание. СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертензия; ФП - фибрилляция предсердий; НОАК - непрямые оральные антикоагулянты; БЦА - брахиоцефальные артерии; ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей; ОИМ - острый инфаркт миокарда; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; МАКШ - маммарно-аортокоронарное шунтирование; ПКА - правая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия.

В табл. 5 представлены результаты сравнительного анализа частоты перфораций в группах пациентов в зависимости от успеха реканализации. Было установлено, что технический успех в общей группе был статистически значимо ассоциирован с меньшей частотой перфораций в 16 (7,4%)  и 8 (27,6%) случаях в группе попыток реканализации (p=0,003), однако в группе технического успеха наблюдались 2 (0,8%) случая гемоперикарда, потребовавшие дренирования и реинфузии крови.

Медиана периода наблюдения составила 25,5 (15,0-36,7) мес в когорте пациентов в целом, 25,7 (15,2-36,7) мес для пациентов с успешной реканализацией и 21,9 (14,1-33,7) мес для пациентов  с попыткой реканализации.

Таблица 5. Частота перфораций, выявленных у участников исследования

Нами не было выявлено статистически значимых различий в отношении общей выживаемости при сравнении пациентов в зависимости от успешности реканализации (рис. 1) (р=0,3865). На рис. 2 представлены результаты анализа бессобытийной выживаемости пациентов. Не было обнаружено статистически значимых отличий между группами в отношении риска смерти, ОИМ или ОНМК  [ОР 1,21 (95% ДИ 0,27-5,35), p=0,7988]. На рис. 3 представлены результаты анализа бессобытийной выживаемости пациентов в зависимости от успешности реканализации: также не было установлено статистически значимых различий в отношении риска смерти, ОИМ, ОНМК, рестеноза или реокклюзии в зависимости от технического успеха реканализации [ОР 0,82 (95% ДИ 0,19-3,64), р=0,1573].

Выявлены более высокие частота встречаемости и оценка ФК стабильной стенокардии напряжения независимо от ее наличия или функционального класса стенокардии напряжения до интервенции в группе пациентов с попыткой реканализации по сравнению с пациентами с успешной реканализацией (рис. 4) [ОШ 20,41 (8,57; 48,58), р<0,0001].

Рис. 1. Кривые Каплана-Мейера для общей выживаемости пациентов в зависимости от успешности реканализации

Fig. 1. Kaplan-Meier curves for overall patient survival depending on the success of recanalization

Рис. 2. Кривые Каплана-Мейера для бессобытийной выживаемости пациентов в отношении риска смерти, острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, в зависимости от успешности реканализации

Fig. 2. Kaplan-Meier curves for event-free survival of patients in relation to the risk of death, MI or stroke, depending on the success of recanalization

 

Рис. 3. Кривые  Каплана-Мейера для бессобытийной выживаемости пациентов в отношении риска смерти, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, рестеноза или реокклюзии, в зависимости от успешности реканализаци

Fig. 3. Kaplan-Meier curves for event-free survival of patients in relation to the risk of death, MI, stroke, restenosis orreocclusion depending on the success of recanalization

 

Рис. 4. Динамика частоты диагноза стабильной стенокардии напряжения в зависимости от успешности реканализации

Fig. 4. Dynamics  of the frequency  of diagnosis of stable exertional angina depending on the success of recanalization

Обсуждение

С точки зрения эффективности вмешательств был достигнут значительный прогресс в сравнении с более ранними периодами; так, частота технического успеха составила 88,1%, что выше показателей предшествующих периодов, когда этот показатель составлял 76% [20]. Эти результаты были обусловлены внедрением в рутинную практику гибридного подхода и алгоритма прохождения ХТО (рис. 5).

 

Рис. 5. Алгоритм коррекции хронических тотальных окклюзий коронарных артерий

Fig. 5. Chronic total occlusions of coronary arteries crossing algorithm

Демографические показатели указывают на то, что группа пациентов по клиническим и ангиографическим характеристикам была достаточно сложной, существенное количество пациентов имели  в анамнезе МАКШ - 23 (9,4%) либо внутристентовую окклюзию - 49 (20,1%). Анатомически окклюзии характеризовались: кальцификацией - у 114 (46,7%), проксимальной извитостью - у 73 (29,9%), изгибом в окклюзированном сегменте - у 80 (32,8%), наличием дистальной бифуркации - у 149 (61,1%) пациентов в трети или половине случаев. При этом основная часть пациентов имели сохранный миокард - фракция выброса левого желудочка в общей группе составляла в среднем 55% (51-60%). Тем не менее частота технического успеха составила 88,1%. Интересно, что частота успеха антеградного подхода была достигнута в 144 (61,3%) случаях,  а подключение в рамках 1 процедуры ретроградного подхода, который в 52 (70,3%) случаях был успешен, обеспечило конечный результат.

Отмечено, что пациенты в группе попытки реканализации чаще подвергались ретроградному подходу - 16 (55,2%) и в целом - 58 (27%) (p=0,004), оперативное вмешательство характеризовалось бо́льшим временем флюороскопии - 34 (30-46) мин, чем в общей группе - 23 (14-40) мин (p=0,004). Как видно из результатов однофакторного регрессионного анализа (табл. 4), основными лимитирующими факторами выступили предшествующее МАКШ, устьевая окклюзия, неопределенная проксимальная культя, наличие изгиба  в окклюзированном сегменте, которые ассоциировались со снижением шанса успеха реканализации в 3,3; 4; 4,12 и 5 раз соответственно, в то время как относительно свежая окклюзия с предполагаемым сроком менее года увеличивала вероятность успеха вмешательства в 12 раз.

Осложнения реканализации, повлиявшие на тактику ведения пациента и отразившиеся на процедурном успехе, который составил 86,9%, были отмечены в 3 случаях. Среди них 1 периоперационный ОИМ, связанный с окклюзией крупной септальной ветви, и 2 перфорации, потребовавшие дренирования полости перикарда. Частота перфораций  в целом составила 24 случая (9,8%).

Как уже отмечалось в ограничениях исследования, медиана периода наблюдения составила лишь 25,5 (15,0-36,7) мес, что не позволило оценить влияние реканализации на важные конечные точки. Однако в 89,8% случаев в группе технического успеха пациенты отметили снижение ФК стенокардии напряжения.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения отдаленных результатов, совершенствуя методики реканализации ХТО и повышая вероятность успеха этих сложных вмешательств.

Заключение

Реканализация ХТО с применением гибридного подхода является эффективной и безопасной процедурой, частота технического и процедурного успеха реканализации ХТО коронарных артерий составила 88,1, и 86,9% соответственно. Реканализация ХТО не ухудшает показатель выживаемости и свободы от неблагоприятных событий, таких как ОИМ, ОНМК, рестеноз и реокклюзия. Успешная реканализация ХТО снижает функциональный класс стенокардии напряжения.

Литература

1.    Sachdeva R., Agrawal M., Flynn S.E. et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2014. Vol. 83, N 1. P. 9-16.

2.    Werner G.S., Gitt A.K., Zeymer U. et al. Chronic total coronary occlusions in patients with stable angina pectoris: impact on therapy and outcome in present day clinical practice // Clin. Res. Cardiol. 2009. Vol. 98. P. 435-441.

3.    Werner G.S., Martin-Yuste V., Hildick-Smith D. et al. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 26. P. 2484-2493.

4.    Warren R.J., Black A.J., Valentine P.A. et al. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for subsequent coronary bypass surgery // Am. Heart J. 1990. Vol. 120. P. 270-274.

5.    Park T.K., Lee S.H., Choi K.H. et al. Late survival benefit of percutaneous coronary intervention compared with medical therapy in patients with coronary chronic total occlusion: a 10-year follow-up study // J. Am. Heart Assoc. 2021. Vol. 10, N 6. Article ID e019022.

6.    Azzalini L., Dautov R., Ojeda S. et al. Procedural and long-term outcomes of percutaneous coronary intervention for in-stent chronic total occlusion // JACC Cardiovasc. Interv. 2017. Vol. 10, N 9. P. 892-902.

7.    de la Torre Hernandez J.M., Rumoroso J.R., Subinas A.  et al. Percutaneous intervention in chronic total coronary occlusions caused by in-stent restenosis: procedural results and long-term clinical outcomes in the TORO (Spanish registry of chronic TOtal occlusion secondary to an occlusive in-stent RestenOsis) multicentre registry // Eurointervention. 2017. Vol. 13, N 2.  P. e219-e226.

8.    Michael T.T., Karmpaliotis D., Brilakis E.S. et al. Impact  of prior coronary artery bypass graft surgery on chronic total occlusion revascularisation: insights from a multicentre US registry // Heart. 2013. Vol. 99. P. 1515-1518.

9.    Potter B.J., Matteau A., Noiseux N., Mansour S. High stakes: CTO-PCI in the post-CABG patient // Can. J. Cardiol. 2018. Vol. 34, N 3. P. 310-318.

10.Morino Y., Abe M., Morimoto T. et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: the J-CTO (multicenter CTO Registry in japan) score as a difficulty grading and time assessment tool // JACC Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4. P. 213- 221.

11.Christopoulos G., Kandzari D.E., Yeh R.W. et al. Development and validation of a novel scoring system for predicting technical success of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: the PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score // JACC Cardiovasc. Interv. 2016. Vol. 9. P. 1-9.

12.Fefer P., Knudtson M.L., Cheema A.N. et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 991-997.

13.Sabbagh A.E., Banerjee S., Brilakis E.S. Illustration of the "hybrid" approach to chronic total occlusion crossing // Interv. Cardiol. 2012. Vol. 4. P. 639-643.

14.Christopoulos G., Karmpaliotis D., Alaswad K. et al. The efficacy of "hybrid" percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions caused by in-stent restenosis: insights from a US multicenter registry // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2014. Vol. 84. P. 646-651.

15.Tajti P., Karmpaliotis D., Alaswad K. et al. The hybrid approach to chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: update from the PROGRESS CTO Registry // JACC Cardiovasc. Interv. 2018. Vol. 11, N 14. P. 1325-1335.

16.Wilson W.M., Walsh S.J., Yan A.T. et al. Hybrid approach improves success of chronic total occlusion angioplasty // Heart. 2016. Vol. 102, N 18. P. 1486-1493.

17.Maeremans J., Walsh S., Knaapen P. et al. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe: the RECHARGE Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 68, N 18.  P. 1958-1970.

18.Michael T.T., Mogabgab O., Fuh E. et al. Application  of the "hybrid approach" to chronic total occlusion interventions: a detailed procedural analysis // J. Interv. Cardiol. 2014. Vol. 7. P. 36-43.

19.Knaapen, P., Henriques J. P., Nap A., et al. Percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion. Netherlands Heart Journal. - 2020 Dec 15. - P. 1-3.

20.Ларионов А.А., Энгиноев С.Т., Гапонов Д.П., Корж Д.А., Горбунов М.Г. Влияние гибридного подхода на частоту успеха реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 4.  С. 29-34. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-14004

21.Brilakis E.S., Mashayekhi K., Babunashvili A.M. et al. Guiding principles for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention // Circulation. 2019. Vol. 140, N 5. P. 420-433.

22.Wu E.B., Brilakis E.S., Mashayekhi K. et al. Global chronic total occlusion crossing algorithm // J. Am. Coll. Cardiol. 2021. Vol. 78, N 8. P. 840-853.