Необходимость эмболизации внутренних подвздошных артерий при эндопротезировании брюшного отдела аорты

Резюме

При эндопротезировании аорты у пациентов с аневризмой аортоподвздошного сегмента зачастую для достижения достаточной зоны герметизации требуется позиционирование бранш стент-графта в наружную подвздошную артерию. В таких случаях происходит накрытие внутренней подвздошной артерии, что имеет риск возникновения эндолика 2-го типа. В связи  с этим актуальным представляется вопрос о необходимости эмболизации внутренней подвздошной артерии. Целью данной работы является сравнительная оценка собственных результатов эндопротезирования брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с эмболизацией  и без эмболизации внутренних подвздошных артерий.

Материал и методы. В исследование ретроспективно были включены 53 пациента, оперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты в сочетании с аневризмой подвздошных артерий. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от объема оперативного вмешательства. В 1-ю группу вошли пациенты, которым выполнялось эндопротезирование брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с накрытием одной или обеих внутренних подвздошных артерий без их предварительной эмболизации, во 2-ю группу - пациенты, которым выполнялось эндопротезирование брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с накрытием внутренней подвздошной артерии и ее спиральной эмболизацией.

Результаты. Технический успех достигнут у всех 53 (100%) пролеченных пациентов. Все пациенты проходили контрольное обследование, включавшее в себя анкетирование по телефону, мультиспиральную компьютерную томографию-аортографию через 1 и 12 мес, далее - ежегодно. Ягодичная перемежающаяся хромота развилась у 1 (3,4%) пациента 1-й группы и у 5 (20,8%) пациентов 2-й группы, при этом у 3 пациентов она разрешилась самостоятельно в течение  6-12 мес. У 2 (6,9%) пациентов 1-й группы и 2 (8,3%) пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде диагностирован тромбоз бранш стент-графта, в связи с чем была проведена реваскуляризация нижних конечностей. Признаков роста аневризмы, эндоликов 2-го типа, потребовавших повторного вмешательства, а также признаков ишемии органов малого таза в обеих группах не отмечалось. Летальность в 1-й группе составила 3,4%, во 2-й группе летальных исходов не было.

Заключение. У пациентов с аневризмой аортоподвздошного сегмента эндопротезирование  аорты без предварительной эмболизации внутренних подвздошных артерий является безопасным и эффективным методом лечения с низкой частотой осложнений и повторных вмешательств.

Ключевые слова:аневризма аорто-подвздошного сегмента; эндопротезирование брюшного отдела аорты; накрытие внутренней подвздошной артерии; эмболизация внутренней подвздошной артерии; эндолик 2-го типа

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Поляков Р.С., Пурецкий М.В., Марданян Г.В., Чарчян Э.Р., Крайников Д.А., Карамян Д.А., Власко Г.С., Абугов С.А. Необходимость эмболизации внутренних подвздошных артерий при эндопротезировании брюшного отдела аорты // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 81-87. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-81-87

Эндоваскулярное протезирование брюшного отдела аорты (ЭПБА) в настоящее время является полноценной альтернативой открытому вмешательству благодаря меньшей инвазивности, снижению числа осложнений хирургического доступа при сопоставимых с открытой хирургией результатах [1, 2]. При этом важным и одним из ключевых факторов успешного эндоваскулярного лечения аневризм аортоподвздошного сегмента является наличие достаточной зоны герметизации в области проксимальной зоны фиксации стент-графта и дистальной зоны фиксации для бранш эндографта [3]. В то же время известно, что приблизительно у 20-30% пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты встречаются также аневризмы общей подвздошной артерии (ОПА), что формально является одним из параметров, определяющих анатомию дистальной зоны фиксации бранш стент-графта как неблагоприятную для эндоваскулярного лечения, и требует использования дополнительных эндоваскулярных техник [4, 5].

На сегодняшний день существует несколько эндоваскулярных методов лечения, применяемых при эндопротезировании аневризм брюшного отдела аорты (АБА) в сочетании с аневризмой ОПА. В зависимости от диаметра аневризмы общей  и/или внутренней подвздошной (ВПА) артерии могут использоваться позиционирование бранши стент-графта в наружную подвздошную артерию (НПА), применение "клеш-техники", использование бифуркационного подвздошного компонента [6-8]. Одной из наиболее распространенных из них является позиционирование бранши стент-графта в НПА, что отчасти обусловлено технической простотой данного метода лечения. Традиционно считается, что накрытие ВПА стент-графтом без ее предварительной эмболизации приводит  к реверсии кровотока в аневризматический мешок и развитию эндолика 2-го типа [9]. Вследствие этого с целью предупреждения развития данного осложнения зачастую выполняют эмболизацию ВПА. С другой стороны, существует мало доказательств того, что накрытие ВПА без ее эмболизации достоверно приводит к увеличению количества эндоликов 2-го типа. Таким образом, вопрос о необходимости эмболизации ВПА во время эндопротезирования аорты и подвздошных артерий в настоящее время остается дискутабельным [10].

Целью данного исследования является сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов эндопротезирования брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с предварительной эмболизацией ВПА и без эмболизации ВПА.

Материал и методы

Для исследования ретроспективно были отобраны 53 пациента с диагнозом аневризмы брюшного отдела аорты и/или подвздошных артерий, прооперированных в период с июня 2018 г. по декабрь 2021 г. в отделении рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики  и лечения ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского". Все пациенты соответствовали критериям отбора для ЭПБА. Под абсолютными анатомическими показаниями понимали наличие диаметра аневризмы брюшной аорты >50 мм для женщин и 55 мм для мужчин, аневризмы ОПА >30 мм,  а также подходящая для эндоваскулярного лечения анатомия. Дополнительным показанием для ЭПБА при наличии аневризмы меньших диаметров также являлся динамический рост аневризматического мешка >6 мм за полгода. Характеристика аневризм и подвздошного сегмента в исследуемых группах пациентов представлена в табл. 1. Пациенты с уже существующей ипсилатеральной окклюзией ВПА были исключены из исследования.

Таблица 1. Характеристики аневризм аортоподвздошного сегмента

Примечание. АБА - аневризма брюшной аорты; ОПА - общая подвздошная артерия; ВПА - внутренняя подвздошная артерия.

Предоперационное планирование и расчет морфометрических параметров осуществлялись на основании реконструкции центральной линии по данным мультиспиральной компьютерной томографии сосудов (МСКТ-ангиографии) с толщиной среза 1 мм. Ангиографическая реконструкция выполнена с помощью программного обеспечения OsiriX MD software (OsiriX Foundation, Швейцария). Наблюдение за пациентами осуществлялось в период  с июня 2018 г. по январь 2022 г. В послеоперационном периоде пациенты проходили контрольные визуализирующие исследования (МСКТ-аортографию с контрастированием через 1 и 12 мес после оперативного лечения, далее - ежегодно). Также у всех пациентов проводилось анкетирование  по телефону.

Возраст пациентов находился в диапазоне от 56 до 85 лет со средним значением 68,1 года. Большую часть пациентов (96,2%) составили мужчины. Гипертоническая болезнь III стадии выявлена  у 50 пациентов (94,3%), мультифокальный атеросклероз - у 36 пациентов (67,9%), хроническая ишемия нижних конечностей II-III стадии по Фонтейну-Покровскому - у 5 пациентов (9,4%), хроническая болезнь почек II-IV стадии (по классификации Всемирной организации здравоохранения) - у 17 пациентов (32,1%), сахарный диабет -  у 8 пациентов (15,1%). По клиническим и демографическим характеристикам группы между собой  не различались (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика групп

ASA - физический статус пациентов согласно классификации Американского общества анестезиологов.

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включены 29 пациентов, которым проводилось ЭПБА и подвздошных артерий без предварительной эмболизации ВПА. Двум пациентам данной группы выполнялось ЭПБА с билатеральным накрытием ВПА. Во 2-ю группу включены 24 пациента, которым при накрытии ВПА стент-графтом предварительно выполнялась эмболизация ВПА. При выполнении эндопротезирования аорты у всех пациентов использовались стент-графты Endurant (Medtronic). У пациентов 2-й группы была выполнена "проксимальная" эмболизация ВПА с целью сохранения дистальных ветвей ВПА с использованием спиралей (Concerto, Tornado).

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета статистического анализа Statistica (v. 6.0). Результаты исследования непрерывных данных представлены  в таблицах в виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean±SD). Для сравнения групп по количественному (непрерывному) признаку применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми  при p<0,05.

Результаты

Технический успех достигнут у всех 53 (100%) пролеченных пациентов. Средний период наблюдения составил 20 мес (от 2 до 42 мес). Ягодичная перемежающаяся хромота развилась у 1 (3,4%) пациента 1-й группы  и у 5 (20,8%) пациентов 2-й группы, при этом у 3 пациентов она разрешилась самостоятельно в течение 6-12 мес. Признаков роста аневризмы, ишемии органов малого таза, эндоликов 2-го типа, потребовавших повторного вмешательства, не отмечено в обеих группах.

Статистически значимой разницы по средней продолжительности эндоваскулярного вмешательства в сравниваемых группы не наблюдалось: 130,81±55,69 мин в 1-й группе и 155,28±52,04 мин  во 2-й группе (р=0,153). Наблюдалась статистически значимая разница по объему использованного контрастного препарата: 147,28±55,53 мл в группе 1 и 176,36 ±46,37 мл в группе 2 (р=0,047). Общая летальность составила 3,4% в 1-й группе, во 2-й группе летальных исходов не было. Результаты лечения в госпитальном периоде представлены  в табл. 3.

Таблица 3. Результаты лечения в госпитальном периоде

У 2 (6,9%) пациентов 1-й группы и 2 (8,3%)  пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде в связи с развитием тромбоза бранш стент-графта была выполнена реваскуляризация нижних конечностей, статистически значимой разницы  в сравниваемых группы не отмечалось (р>0,05).  У 1 из 2 пациентов 1-й группы в госпитальном периоде в течение первых суток после ЭПБА развился тромбоз правой НПА, потребовавший открытого оперативного лечения. Данному пациенту было выполнено перекрестное наружно-подвздошно-бедренное шунтирование слева направо синтетическим протезом Vascutek Gelsoft. Также у 1 из 2 пациентов 2-й группы в отдаленном периоде развилась клиническая картина ишемии нижних конечностей 2Б стадии по Фонтейну-Покровскому, по данным МСКТ-аортографии была выявлена окклюзия эндографта правой ОПА, пациенту выполнено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование слева направо синтетическим протезом Vascutek Gelsoft, тромбэктомия из правой общей бедренной артерии. Данные о реваскуляризация нижних конечностей оставшихся двух пациентов получены согласно анкетированию по телефону.

Обсуждение

Оптимальная стратегия эндоваскулярного лечения пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты в сочетании с аневризмой на уровне подвздошных артерий на сегодняшний день остается дискутабельной [8, 11]. Такие пациенты представляют особую группу, поскольку, помимо исключения аневризмы из магистрального кровотока  и профилактики развития эндоликов, в послеоперационном периоде важно также сохранить тазовое кровообращение. Несмотря на то что  с целью сохранения кровотока по ВПА разработано и существует несколько эндоваскулярных методов лечения ("клеш-техника", использование бифуркационного подвздошного компонента и др.), они зачастую сопряжены с увеличением времени процедуры, рентгеноскопии и количества используемого контрастного вещества [8].  В связи с этим эндоваскулярное лечение аневризмы брюшного отдела аорты, сочетающейся  с аневризмой на уровне подвздошных артерий, как правило, сопровождается позиционированием бранши стент-графта в НПА с накрытием и эмболизацией ВПА с целью профилактики развития эндоликов 2-го типа. Однако в отдаленном периоде исключение из кровотока ВПА может приводить  к некоторым осложнениям, значимо снижающим качество жизни.

Самыми частыми из них, по данным литературы, являются ягодичная перемежающаяся хромота (27,8%), эректильная дисфункция (12,7%), ишемия органов малого таза (0,51%) и спинальная ишемия (0,21%) [12-14]. В то же время известно, что тазовое кровообращение поддерживается  и компенсируется за счет богатого коллатерального кровообращения между нижней брыжеечной артерией, ветвями внутренней подвздошной артерии и глубокой артерии бедра [8]. Именно поэтому  в случае эмболизации ВПА рекомендуется выполнять проксимальную эмболизацию с целью сохранения дистальных ветвей ВПА, за счет которых  в дальнейшем это коллатеральное кровообращение реализуется [12, 15, 16].

Опыт ЭПБА с позиционированием бранш стент-графта в НПА без предварительной эмболизации ВПА отражен в нескольких публикациях, которые представляют небольшую серию клинических случаев [8]. Наряду с этим в данных публикациях отсутствуют четкие критерии по отбору пациентов для выполнения ЭПБА без предварительной эмболизации накрываемой ВПА. Так, по данным M. Mell и соавт., среди 21 пациента, которым выполнялось ЭПБА с позиционированием бранши стент-графта  в НПА без предварительной эмболизации ВПА, отмечен лишь 1 случай развития эндолика 2-го типа из дистальных ветвей ВПА, однако он не приводил  к росту аневризмы и тромбировался самостоятельно в течение периода наблюдения (средний период наблюдения в данном исследовании составил 16 мес). Ни одного случая повторной интервенции, разрыва аневризмы и смерти, ассоциированной с аневризмой, в данном исследовании  не наблюдалось [11].

Похожие результаты отражены в исследовании M.C. Wyers и соавт., в котором отражен опыт ЭПБА  с позиционированием бранш стент-графта в НПА без предварительной эмболизации ВПА у 22 пациентов. В данном исследовании критериями, по которым принималось решение о накрытии ВПА без эмболизации, были обозначены наличие достаточной зоны герметизации и оверсайзинга в наиболее дистальных 5 мм ОПА и наиболее проксимальных 15 мм НПА (см. рисунок). Случаев развития эндолика 2-го типа среди пациентов, которым выполнялось накрытие ВПА без эмболизации, не отмечалось (средний период наблюдения в данной группе составил 19±2 мес) [16].

Анатомические критерии для накрытия внутренней подвздошной артерии  с ее эмболизацией (А)  и без эмболизации (Б)  у пациентов, которым выполнялось эндопротезирование брюшного отдела аорты [16]

Anatomical criteria  for IIA coverage  with embolization (A)  or without  embolization (B)  in patients undergoing EVAR [16]

Опыт накрытия ВПА без предварительной эмболизации продемонстрирован также в исследовании K.O. Papazoglou и соавт.: ЭПБА с накрытием ВПА без эмболизации было выполнено у 112 пациентов. Анатомическими критериями для накрытия ВПА без эмболизации были адекватная зона герметизации в дистальных 5 мм ОПА, наличие герметизации  в устье ОПА или диаметр ВПА <5 мм. Адекватная зона дистального позиционирования бранш определялась как участок ОПА в дистальном отделе длиной не менее 5 мм и величиной оверсайзинга от 15 до 20%. Среди 112 пациентов было зарегистрировано 10 случаев развития эндолика 2-го типа (8,9%). У 3 пациентов эндолики 2-го типа были выявлены на этапе контрольной интраоперационной ангиографии, однако они разрешились в течение дальнейшего периода наблюдения, и ни одному пациенту не потребовалось повторное вмешательство. У 4 пациентов эндолики 2-го типа были выявлены в различные сроки наблюдения, однако ни один из случаев не приводил к росту аневризмы  и за данными пациентами в дальнейшем продолжено динамическое наблюдение. Еще у 3 пациентов эндолики 2-го типа не были связаны с накрытием ВПА, и ни в одном случае не потребовалось повторной интервенции [8].

Наиболее значимым и крупным исследованием, изучающим частоту развития осложнений после различных видов исключения из кровотока ВПА, является систематический обзор, проведенный  D.C. Bosanquet и соавт. [12]. Было проанализировано 61 нерандомизированное исследование (2671 пациентов). Согласно данным приведенного систематического обзора, ягодичная хромота наблюдалась у 27,9% пациентов, хотя у 48,0% она разрешилась в течение 2-летнего периода наблюдения. Показатели ягодичной хромоты при эмболизации ВПА спиралями составили 32,6%, при использовании окклюдеров - 23,8%, в группе накрытия ВПА без эмболизации - 12,9%. Более проксимальное размещение спиралей при эмболизации приводило к более низким показателям ягодичной хромоты (ОШ 0,12, 95% доверительный интервал 0,03-0,48, р=0,003). Эндолики 2-го типа чаще наблюдались в группе накрытия ВПА без эмболизации (при эмболизации ВПА спиралями - 2,74%, при использовании окклюдеров - 0,24%, при накрытии ВПА без эмболизации - 5,53%), однако повторные вмешательства потребовались менее чем в 1% случаев. Другие значимые ишемические события (ишемия ягодичной области, кишечника, спинальная ишемия) во всех группах наблюдались крайне редко (<1%). Несмотря на некоторые ограничения приведенного систематического обзора, можно сделать вывод, что накрытие ВПА без ее предварительной эмболизации является безопасной  процедурой [12].

Следует учитывать также, что сама процедура эмболизации ВПА имеет свои недостатки и осложнения. К ним можно отнести миграцию спирали  и риск нецелевой дистальной эмболизации ветвей ВПА, повреждение сосудистой стенки, более длительную продолжительность эндоваскулярного вмешательства и увеличение объема использованного контрастного вещества, дополнительные экономические затраты, а также технические ограничения, обусловленные высокой извитостью сосудистого русла [10].

В практике нашего центра эмболизация ВПА не является рутинной процедурой при ее накрытии браншей стент-графта во время ЭПБА. Поскольку в современной научной литературе отсутствуют четкие критерии для определения оптимальной стратегии эндоваскулярного лечения у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты в сочетании с аневризмой на уровне подвздошных артерий, решение о необходимости эмболизации ВПА при ее накрытии браншей стент-графта должно приниматься индивидуально в каждом случае с учетом анатомических факторов, таких как диаметр и форма аневризмы ОПА, наличие достаточной зоны герметизации в дистальном отделе ОПА  и проксимальном отделе НПА, локализация потенциальных источников сообщения с аневризматическим мешком. Несмотря на то что проведенный сравнительный анализ имеет ограничения (ретроспективный характер исследования, малая выборка пациентов), его результаты демонстрируют, что проведение ЭПБА у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты и подвздошных артерий без предварительной эмболизации ВПА является эффективной и безопасной процедурой с приемлемыми среднесрочными результатами. Требуется исследование отдаленных результатов, а также изучение данного вопроса на большей выборке  пациентов.

Заключение

Согласно данным проведенного сравнительного анализа, ЭПБА и подвздошных артерий без предварительной эмболизации ВПА является безопасной и эффективной процедурой с низкой частотой послеоперационных осложнений и повторных вмешательств с приемлемым среднесрочным результатом.

Литература/ References

1.   Jackson R.S., Chang D.C., Freischlag J.A. Comparison of long-term survival after open vs endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm among Medicare beneficiaries. JAMA. 2012; 307 (15): 1621-8. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2012.453  

2.   Leurs L.J., Buth J., Harris P.L., Blankensteijn J.D. Impact of study design on outcome after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. A comparison between the randomized controlled DREAM-trial and the observational EUROSTAR-registry. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 (2):  172-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2006.09.011  Epub 2006 Nov 9.

3.   Ouriel K., Tanquilut E., Greenberg R.K., Walker E. Aortoiliac morphologic correlations in aneurysms undergoing endovascular repair. J Vasc Surg. 2003; 38 (2): 323-8. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00318-5  

4.   Armon M.P., Wenham P.W., Whitaker S.C., Gregson R.H., Hopkinson B.R. Common iliac artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998; 15 (3): 255-7. DOI: https://doi.org/10.1016/s1078-5884(98)80186-x  

5.   Henretta J.P., Karch L.A., Hodgson K.J., Mattos M.A., Ramsey D.E., McLafferty R., et al. Special iliac artery considerations during aneurysm endografting. Am J Surg. 1999; 178 (3): 212-8. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9610(99)00156-7  

6.   Lin P.H., Bush R.L., Chaikof E.L., Chen C., Conklin B., Terramani T.T., et al. A prospective evaluation of hypogastric artery embolization in endovascular aortoiliac aneurysm repair. J Vasc Surg. 2002; 36 (3): 500-6. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2002.127350  

7.   Yano O.J., Morrissey N., Eisen L., Faries P.L., Soundararajan K., Wan S., et al. Intentional internal iliac artery occlusion to facilitate endovascular repair of aortoiliac aneurysms. J Vasc Surg. 2001; 34 (2): 204-11. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.115380  

8.   Papazoglou K.O., Sfyroeras G.S., Zambas N., Konstantinidis K., Kakkos S.K., Mitka M. Outcomes of endovascular aneurysm repair with selective internal iliac artery coverage without coil embolization. J Vasc Surg. 2012; 56 (2): 298-303. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.08.063   Epub 2012 May 8. PMID: 22572010.

9.   Heye S. Preoperative internal iliac artery coil embolization for aneurysms involving the iliac bifurcation. Acta Chir Belg. 2006; 106 (2): 144-8. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2006.11679861  

10.                  Rajesparan K., Partridge W., Refson J., Abidia A., Aldin Z. The risk of endoleak following stent covering of the internal iliac artery during endovascular aneurysm repair. Clin Radiol. 2014; 69 (10): 1011-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2014.05.004  Epub 2014 Jun 21.

11.                  Mell M., Tefera G., Schwarze M., Carr S., Acher C., Hoch J.,  et al. Absence of buttock claudication following stent-graft coverage of the hypogastric artery without coil embolization in endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther. 2006; 13 (3): 415-9. DOI: https://doi.org/10.1583/06-1849.1  

12.                  Bosanquet D.C., Wilcox C., Whitehurst L., Cox A., Williams I.M., Twine C.P.; British Society of Endovascular Therapy (BSET). Systematic review and meta-analysis of the effect of internal iliac artery exclusion for patients undergoing EVAR. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53 (4): 534-48. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.01.009  Epub 2017  Feb 24.

13.                  Machado R.M., Rego D.N., de Oliveira P.N.F.P., de Almeida R.M.G.F. Endovascular treatment of internal iliac artery aneurysms: single center experience. Braz J Cardiovasc Surg. 2016; 31 (2): 127-31. DOI: https://doi.org/10.5935/1678-9741.20160023  

14.                  Rayt H.S., Bown M.J., Lambert K.V., Fishwick N.G., McCarthy M.J., London N.J., et al. Buttock claudication and erectile dysfunction after internal iliac artery embolization in patients prior to endovascular aortic aneurysm repair. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31 (4): 728-34. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-008-9319-3  Epub 2008 Mar 13.

15.                  Bratby M.J., Munneke G.M., Belli A.M., Loosemore T.M., Loftus I., Thompson M.M., et al. How safe is bilateral internal iliac artery embolization prior to EVAR? Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31 (2): 246-53. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-007-9203-6  Epub 2007 Oct 24.

16.                  Wyers M.C., Schermerhorn M.L., Fillinger M.F., Powell R.J., Rzucidlo E.M., Walsh D.B., et al. Internal iliac occlusion without coil embolization during endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2002; 36 (6): 1138-45. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2002.129639

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Конгресс, посвященный Всемирному дню борьбы с ожирением
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022"

XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" 28 - 30 сентября 2022 года в очном формате состоится XXIII Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и Дитя − 2022" - самое значимое мероприятие для акушеров-гинекологов и смежных...

"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»