Абдоминальные осложнения после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения: анализ данных за 2011-2021 гг.

Резюме

Актуальность. Осложнения со стороны органов брюшной полости в кардиохирургии при их относительно редкой встречаемости сопровождаются высокой летальностью, достигающей  в ряде случаев 90%.

Цель - провести анализ абдоминальных осложнений после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Пациенты и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование 15 380 па- циентов, которым в период с 2011 по 2021 г. выполнены открытые операции на сердце в условиях ИК.

Результаты. Частота абдоминальных хирургических осложнений составила 1,01%. Наиболее часто встречались желудочно-кишечные кровотечения - 41,03% (n=64), паралитическая кишечная непроходимость - 35,25% (n=55), острая мезентериальная ишемия - 12,17% (n=19), острый холецистит - 12,17% (n=19), острый панкреатит - 2,56% (n=4), перфорация  желудка - 0,64 % (n=1). У 2 пациентов было сочетание 3 осложнений, у 3 больных - сочетание 2 видов осложнений.

Заключение. Ранняя диагностика и своевременное лечение необходимы для снижения послеоперационной летальности.

Ключевые слова:операции на сердце; искусственное кровообращение; абдоминальные осложнения

Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда № 22-25-20016.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Белов Д.В., Лукин О.П., Фокин А.А., Абрамовских О.С., Наймушина Ю.В. Абдоминальные осложнения после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения: анализ данных за 2011-2021 гг. // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 96-102. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-96-102

Осложнения со стороны органов брюшной полости после операций на сердце сопровождаются высокой летальностью [1]. Причинами летальности являются исходное тяжелое состояние пациента в послеоперационном периоде, поздняя диагностика из-за стертой клинической картины  и особенностей послеоперационного ведения пациентов. Большинство сообщений по абдоминальным осложнениям основаны на малых группах наблюдений, что связано с относительно редкой встречаемостью. Цель исследования - проанализировать абдоминальные осложнения после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) за период с 2011 по 2021 г.

Пациенты и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное исследование пациентов, которым в период с 2011 по 2021 г. были выполнены открытые оперативные вмешательства на сердце в условиях ИК.

Проведен анализ первичной медицинской документации Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у), перенесших операции на сердце и аорте в условиях ИК. В каждой медицинской карте имелось заполненное и подписанное пациентом "Информированное добровольное согласие пациента на обработку своих персональных данных", где он давал разрешение на использование персональных данных для проведения научных исследований.

Критериями включения являлись открытые вмешательства на сердце, применение ИК, возраст пациентов старше 18 лет. Спектр операций включал в себя коронарное шунтирование, резекцию аневризм левого желудочка, протезирование, пластику клапанов сердца, удаление новообразований сердца, коррекцию врожденных пороков сердца, протезирование восходящей аорты у пациентов старше 18 лет.

Из данной группы выделены пациенты, у которых в послеоперационном периоде развились желудочно-кишечные кровотечения, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, острая мезентериальная ишемия.

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета прикладных программ Statsoft Statistica 10.0 for Windows и SPSS Statistica 23.0. Данные каждого больного из медицинской карты заносились в таблицу Microsoft Excel 2019. В таблицу занесены следующие сведения о пациентах: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, рост, масса тела, индекс массы тела, фракция выброса левого желудочка, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, сахарного диабета, мультифокального атеросклероза, длительность ИК, время пережатия аорты, сопутствующие операции на клапанах, выполнение рестернотомии и ее причины, развитие в интра- и послеоперационном периоде фибрилляции предсердий, острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Результаты

Всего за исследуемый период с 2011 по 2021 г. прооперированы 15 380 пациентов в условиях ИК. Зафиксирован 171 случай острой абдоминальной хирургической патологии. После использования критериев исключения количество больных, удовлетворяющее требованиям исследования, составило 155 человек (см. таблицу). Осложнения наблюдались у 80,77% мужчин. У 2 пациентов было сочетание 3 осложнений, 3 больных имели по 2 осложнения. Частота абдоминальных хирургических осложнений 1,01%. Летальность в данной группе составила 21,15%.

Сравнительная характеристика пациентов с абдоминальными осложнениями

Примечание. ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация; ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация;  ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ОМИ - острая мезентериальная ишемия; ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение.

Желудочно-кишечные кровотечения

Наиболее часто встречались желудочно-кишечные кровотечения - 41,03% (n=64). Медиана возраста пациентов составила 62 (58-69) года, фракция выброса левого желудочка - 55% (48,5- 61%), время ИК - 110,5 (69,55- 179,8) мин, время пережатия аорты 61 (35-115,75) мин. После коронарного шунтирования среди абдоминальных осложнений желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) возникли у 34 (53,1%), после клапанной коррекции - у 17 (26,6%), после сочетанных операций - у 13 (20,3%) пациентов. Сроки возникновения - 4-е (1-13,75-е) сутки. Кровотечения из нижней трети пищевода встречались у 5 (7,8%), кардиального отдела желудка - у 26 (40,6%), тела желудка - у 24 (37,5%), антрального отдела - у 3 (4,7%), двенадцатиперстной кишки -  у 2 (3,12%), толстой кишки - у 2 (3,12%) пациентов. Источник кровотечения не был найден в 3,12% (n=2) случаев. В 48,4% случаев источником кровотечения являлись острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилась экстренная фиброэзогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и консервативная терапия. Открытые и эндоваскулярные методы остановки кровотечения не применялись. В 28,1% случаев наблюдался рецидив кровотечения, который удавалось ликвидировать при повторной ФЭГДС. У больных с толстокишечными кровотечениями в 2 случаях источник не был установлен, также выявлено по  1 случаю кровотечения из-за дивертикула сигмовидной кишки, язвенного колита. Летальность в данной группе составила 29,7%.

Паралитическая кишечная непроходимость

Паралитическая кишечная непроходимость встречалась у 55 (35,25%) пациентов. Медиана возраста больных в группе с парезом кишечника составила 65 (58-69) лет, фракция выброса левого желудочка - 58% (45-62%), время - 91 (58-148) мин,  время пережатия аорты - 49 (34-94) мин. Сроки возникновения данного осложнения - 3-е (3-4-е)  сутки. По данным инструментальных методов исследования, нарушения перистальтики наблюдались в тонкой кишке в 32,7% (n=18) случаев, толстой - в 43,6% (n=24), тонкой и толстой -  в 23,7% (n=13). После коронарного шунтирования осложнение возникло у 38 (69,1%), после клапанной коррекции - у 5 (9,1%), сочетанных операций - у 12 (21,8%) пациентов. Сроки возникновения - 4-е (1-13,75-е) сутки. Летальность в данной группе составила 7,2%.

Показаниями к проведению мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием мезентериальных сосудов для исключения острой мезентериальной ишемии у пациентов  с парезом кишечника были появление болевого синдрома в животе, отсутствие эффекта от консервативной терапии, необъяснимое повышение лактат-ацидоза в крови, прогрессирование полиорганной недостаточности, увеличение вазоактивной поддержки и большие потери по желудочному зонду.

Острая мезентериальная ишемия

Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) возникла у 19 (12,17%) больных. Медиана возраста больных в группе больных с ОМИ составила  64 (61-68) года, фракция выброса левого желудочка - 56% (47-62%), время ИК - 164 (73-206) мин, время пережатия аорты - 72 (34-128) мин. Сроки возникновения - 5-е (3-9-е) сутки. У 63,2 (n=12) пациентов обнаружены некротические изменения кишечника, в 10,5% (n=2) случаев выполнено стентирование мезентериальных сосудов,  у 26,3% (n=5) - неокклюзионная мезентериальная ишемия без некротических изменений со стороны кишечника. После коронарного шунтирования осложнение возникло у 36,8% (n=7), после клапанной коррекции - у 26,3% (n=5), сочетанных операций -  у 36,8% (n=7) пациентов. Сроки возникновения - 4-е (1-13,75-е) сутки. Летальность в данной группе составила 52,6%.

В 2011-2017 гг. было выявлено 8 человек  с ОМИ, у всех были некротические изменения кишки. Проведены оперативные вмешательства, выжил 1 пациент. В 2018-2021 гг. выявлены  11 пациентов, выжили 8. В 4 случаях проводилось консервативное лечение в связи с развитием у пациента неокклюзионной мезентериальной ишемии на фоне общего тяжелого состояния без деструктивных изменений в стенке кишки по данным МСКТ. Стентирование мезентериальных артерий на фоне острого тромбоза выполнено 2 пациентам. Резекция кишки проведена 5 пациентам.

Острый холецистит

Острый холецистит диагностирован у 19 (12,17%) пациентов. Медиана возраста больных в группе больных с острым холециститом составила 64 (58,75-73,25) года, фракция выброса левого желудочка - 51% (35,5-61,25%), время ИК - 84 (66,3-175) мин, время пережатия аорты - 44,5 (37,25-52) мин. Сроки возникновения - 10-е (6,5-27-е) сутки. Острый бескаменный холецистит выявлен у 10 (52,6%), острый калькулезный - у 9 (47,4%) пациентов. Осложнения возникли после операций коронарного шунтирования у 15 (78,9%), сочетания коронарного шунтирования и клапанной коррекции - у 4 (21,1%) пациентов. Консервативное лечение было эффективным у 4 (21%) пациентов.  В случае оперативного лечения холецистэктомия выполнена 14 (73,8%), холецистостомия - 1 (5,2%) больному. Летальность в данной группе составила 15,8%.

Острый панкреатит

Острый панкреатит выявлен у 4 (2,56%) пациентов. Медиана возраста больных в группе больных с острым панкреатитом составила 64 (58,25-73,25) года, фракция выброса левого желудочка - 55,5% (43,5-57,75%), время ИК - 86 (54-127,8) мин, время пережатия аорты - 47 (34,75-59,25) мин. Сроки возникновения - 7-е (5,25-33,5) сутки. Все случаи осложнений возникли после операций коронарного шунтирования. Летальность в данной группе составила 75%. У 2 пациентов с острым панкреатитом причиной летального исхода явились острый инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность, потребовавшая применения экстракорпоральной мембранной оксигенации  (ЭКМО).

Обсуждение

Основной причиной развития абдоминальных осложнений считается висцеральная ишемия. Она может возникать вследствие недостаточной перфузии на фоне:

• эмболии из левых отделов сердца и аорты [2];

• тромбоза верхней и нижней брыжеечной артерии в послеоперационном периоде [3];

• спазма мезентериальных сосудов у больных, находящихся в критических состояниях,  а также при использовании высоких доз катехоламинов, перераспределения кровотока во время ИК, послеоперационных кровотечений, нарушения кровотока при снижения насосной функции сердца в случае острой сердечной недостаточности [4].

Кроме того, висцеральная ишемия может играть ключевую роль в развитии и поддержании синдрома системной воспалительной реакции,  что часто наблюдается после операций на сердце. Это может способствовать дальнейшему повреждению не только внутрибрюшных органов и почек,  но и легких, сердца и головного мозга, что приводит к развитию полиорганной недостаточности  и летальных исходов [5].

Органы брюшной полости хорошо защищены от ишемии и могут адаптироваться к состояниям  с низкой перфузией извлечением до 90% кислорода из крови путем капиллярного полнокровия. Так, в покое только от 20 до 25% из кишечных капилляров открыты и доступны для доставки кислорода в ткани [6]. Благодаря этому кишечник может выдерживать до 12 ч редуцированный до 75% кровоток при сохранении среднего артериального давления 40 мм рт.ст. и скорости кровотока от 20 до 30 мл/мин на 100 г [7]. Спланхническая циркуляция играет важную защитную роль при гиповолемии и состояниях с низким сердечным выбросом. В ответ на действие катехоламинов, симпатической и ренин-ангиотензиновой систем висцеральная вазоконстрикция может на 25% увеличить общее сосудистое сопротивление и в результате увеличить системный кровоток на 15% [8].

Высокая летальность, помимо исходного тяжелого состояния пациента после операции на сердце, также обусловлена в ряде случаев поздней диагностикой [9]. Трудности диагностики связаны со стертой клинической картиной из-за применения анальгетиков, седации, продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), ЭКМО. В ряде случаев клинические проявления абдоминальных осложнений могут маскироваться особенностями раннего послеоперационного периода.

Для улучшения диагностики были предложены различные факторы риска и шкалы стратификации осложнений со стороны органов брюшной полости. Наиболее часто из факторов риска развития абдоминальных осложнений отмечают возраст старше 65 лет, мультифокальный атеросклероз, развитие фибрилляции предсердий, острой сердечной недостаточности, длительное ИК и время ишемии миокарда, сниженная фракция выброса, послеоперационное кровотечение, продленная ИВЛ, применение ЭКМО и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) [10, 11]. Применение шкал риска абдоминальных осложнений позволяет прогнозировать их риск в послеоперационном периоде и дает возможность стратифицировать больных  с риском развития осложнений, что важно для проведения своевременных лечебно-диагностических мероприятий и в конечном итоге позволяет снизить послеоперационную летальность [12].

Развитие ОМИ в послеоперационном периоде  у кардиохирургического больного может оказаться фатальным. Летальные исходы обусловлены тем, что болезнь чаще всего диагностируется не в стадии ишемии, а при развитии некроза кишки и перитонита. В данной ситуации только  в случае сегментарного некроза можно надеяться на положительный исход. В связи с этим необходима ранняя диагностика до развития необратимых изменений в стенке кишки. На сегодняшний день все известные лабораторные маркеры ОМИ обладают низкой с чувствительностью и специфичностью. D-димер будет повышен у всех пациентов после операций на сердце, уровень L-лактата в системном кровотоке долгое время остается невысоким в связи с его активным метаболизмом в печени, что затрудняет раннюю диагностику заболевания до развития необратимых изменений в кишечнике [13]. Допплерсонографическое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости имеют низкую чувствительность и специфичность в диагностике ОМИ до развития перфорации кишечника. Поэтому при подозрении на ОМИ показано проведение МСКТ с контрастированием мезентериальных сосудов, которое позволит не только установить снижение перфузии, но и определить уровень поражения, степень изменения внутренних органов и оптимальный способ лечения [14]. Стоит отметить, что даже после успешного раннего восстановления кровотока  у пациентов могут развиться жизнеугрожающие осложнения, такие как острый респираторный дистресс-синдром, ЖКК.

Патофизиология паралитического пареза кишечника после операций на сердце сложна из-за множества задействованных систем и факторов. В ее развитии участвуют активация симпатической нервной системы [15], снижение перфузии во время ИК [8], гипотермия [8], отек стенки  кишки [16], электролитные нарушения [17], синдром системной воспалительной реакции [18], применение опиоидных анальгетиков [16]. При своевременной диагностике и исключении ОМИ большинство пациентов с парезом кишечника хорошо поддаются консервативному лечению.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, нарушение гемостаза в связи с применением вспомогательного кровообращения и гемодиализа, применение препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка, а также ее ишемическое и стрессовое повреждение предрасполагают к развитию ЖКК. Основой инструментальной диагностики являются эндоскопические исследования. Если источник кровотечения эндоскопическими методами верифицировать невозможно, то проводится ангиография, МСКТ с внутривенным контрастным усилением. Для определения экстравазации контрастного вещества в просвет ЖКТ необходимо, чтобы скорость кровотечения была не менее 0,5 мл/мин [19]. В основе нехирургических способов лечения ЖКК, с которых, как правило, начинают оказание неотложной помощи, лежит сочетание методов лечебной эндоскопии и современных фармакологических средств. Показания к неотложным хирургическим вмешательствам определяются, когда иным методом язвенное кровотечение остановить нельзя, либо при их рецидивах. У больных высокого операционно-анестезиологического риска, а также при неэффективности эндоскопических методов гемостаза возможна эндоваскулярная трансартериальная эмболизация сосуда, являющегося источником  кровотечения [20].

По данным литературы, главным триггером деструктивных изменений в желчном пузыре после операций на сердце также является висцеральная ишемия. Своевременному выявлению заболевания помогают ультразвуковое исследование (УЗИ)  и МСКТ. Острый холецистит, не купирующийся  в ближайшие часы консервативными мероприятиями, является показанием к срочной холецистэктомии. У больных, находящихся в критическом состоянии, спасительной может оказаться чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ [21].

Возникновение и течение острого панкреатита после кардиохирургических вмешательств непредсказуемо, поскольку часто у пациентов с одинаковыми начальными клиническими и радиологическими баллами шкал оценки риска ход заболевания может варьировать. Кроме того, у них трудно определить прогноз из-за отсутствия точных и единообразных критериев тяжести заболевания и часто встречающихся осложнений [22]. Ситуация усугубляется нечеткой клинической картиной на фоне аналгезии, седации, ИВЛ, ЭКМО и т.д., а также возможным развитием острого инфаркта миокарда, что требует дифференциальной диагностики этих двух состояний.

Заключение

Таким образом, несмотря на то что абдоминальные осложнения после операций на сердце встречаются редко, летальность в группах пациентов при их развитии высокая. В ряде случаев они не только утяжеляют течение послеоперационного периода, но и могут стать причиной летального исхода, несмотря на интенсивное лечение. Повышенная настороженность врачей, занимающихся ведением пациентов  в послеоперационном периоде, может повысить раннюю выявляемость абдоминальных осложнений, что положительно скажется на выживаемости пациентов.

Литература

1.      Chor C.Y.T., Mahmood S., Khan I. H., Shirke M., Harky A. Gastrointestinal complications following cardiac surgery // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2020. Vol. 28, N 9. P. 621-632. DOI: https://doi.org/10.1177/0218492320949084  

2.      Azari A., Amini O., Lakziyan R., Sarchahi Z. Mesenteric ischemia following large left ventricular fibroid thrombosis due to myocardial infarction: a case report // Int. J. Surg. Case Rep. 2021. Vol. 81. Article ID 105833. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2021.105833   

3.      Deng Q.W., Tan W.C., Zhao B.C., Deng W.T., Xu M., Liu W.F. et al. Risk factors for postoperative acute mesenteric ischemia among adult patients undergoing cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis // J. Crit. Care. 2017. Vol. 42. P. 294-303. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.08.018  

4.      Sato H., Nakamura M., Uzuka T., Kondo M. Detection  of patients at high risk for nonocclusive mesenteric ischemia after cardiovascular surgery // J. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 13,  N 1. P. 115. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-018-0807-5  

5.      Ma Y., Zabell T., Creasy A., Yang X., Chatterjee V., Villalba N. et al. Gut ischemia reperfusion injury induces lung inflammation via mesenteric lymph-mediated neutrophil activation // Front. Immunol. 2020. Vol. 11. Article ID 586685. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.586685  

6.      Sise M.J. Acute mesenteric ischemia // Surg. Clin. North Am. 2014. Vol. 94, N 1. P. 165-181. DOI: https://doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.012  

7.      Al-Diery H., Phillips A., Evennett N., Pandanaboyana S., Gilham M., Windsor J.A. The pathogenesis of nonocclusive mesenteric ischemia: implications for research and clinical practice //  J. Intensive Care Med. 2019. Vol. 34, N 10. P. 771-781. DOI: https://doi.org/10.1177/0885066618788827  

8.      Hessel E.A. Abdominal organ injury after cardiac surgery //  Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004. Vol. 8, N 3. P. 243-263. DOI: https://doi.org/10.1177/108925320400800306  

9.      Haywood N., Mehaffey J.H., Hawkins R.B., Zhang A.,  Kron I.L., Kern J.A. et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery: highly morbid but improving over time // J. Surg. Res. 2020. Vol. 254. P. 306-313. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2020.02.019  

10.   Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Пантюхина М.А. Абдоминальные осложнения после оперативных вмешательств на сердце с искусственным кровообращением // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2021. № 8. С. 39-48. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202108139  

11.   Белов Д.В., Гарбузенко Д.В., Фокин А.А., Милиевская Е.Б. Факторы риска развития абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ  имени А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2018. Т. 19, № 6. С. 794-799. DOI: https://doi.org/10.24022/1810-0694-2018-19-6-794-799  

12.   Белов Д.В., Гарбузенко Д.В., Фокин А.А., Наймушина Ю.В., Милиевская Е.Б., Лукин О.П. и др. Шкала прогнозирования риска ранних абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 61, № 3. С. 190-196. DOI: https://doi.org/10.24022/0236-2791-2019-61-3-190-196  

13.   Bjorck M., Koelemay M., Acosta S., Bastos Goncalves F., Kolbel T., Kolkman J.J. et al. Editor’s choice management of the diseases of mesenteric arteries and veins. Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017. Vol. 53. P. 460-510. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.01.010  

14.   Bala M., Kashuk J., Moore E.E. et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency  Surgery // World J. Emerg. Surg. 2017. Vol. 12. P. 38. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0150-5  

15.   Алиев С.А.О., Алиев Э.С.О. Синдром Огилви (острая псевдообструкция толстой кишки) в хирургической практике (обзор литературы) // Колопроктология. 2021. № 1 (75).  С. 77-86. DOI: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2021-20-1-77-86  

16.   Wattchow D., Heitmann P., Smolilo D., Spencer N.J., Parker D., Hibberd T. et al. Postoperative ileus - an ongoing conundrum // Neurogastroenterol. Motil. 2021. Vol. 33, N 5. Article ID e14046. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.14046  

17.   Harnsberger C.R., Maykel J.A., Alavi K. Postoperative  ileus // Clin. Colon Rectal Surg. 2019. Vol. 32, N 3. P. 166-170. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0038-1677003  

18.   Cipriani G., Gibbons S.J., Kashyap P.C., Farrugia G.  Intrinsic gastrointestinal macrophages: their phenotype and role in gastrointestinal motility // Cell. Mol. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 2, N 2. P. 120-130. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcmgh.2016.01.003  

19.   García-Compeán D., Del Cueto-Aguilera A.N., Jiménez-Rodríguez A.R., González-González J.A., Maldonado-Garza H.J. Diagnostic and therapeutic challenges of gastrointestinal angiodysplasias: a critical review and view points // World J. Gastroenterol. 2019. Vol. 25, N 21. P. 2549-2564. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i21.2549  

20.   Jackson C.S., Strong R. Gastrointestinal angiodysplasia: diagnosis and management // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2017. Vol. 27, N 1. P. 51-62. DOI: https://doi.org/10.1016/j.giec.2016.08.012

21.   Hess N.R., Seese L.M., Hong Y., Afflu D., Wang Y., Thoma F.W. et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery: incidence, predictors, and impact on outcomes // J. Card. Surg. 2021. Vol. 36, N 3. P. 894-901. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.15321  

22.   Chung J.W., Ryu S.H., Jo J.H., Park J.Y., Lee S., Park S.W.  et al. Clinical implications and risk factors of acute pancreatitis after cardiac valve surgery // Yonsei Med. J. 2013. Vol. 54, N 1. P. 154-159. DOI: https://doi.org/10.3349/ymj.2013.54.1.154

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»