Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики хронизации послеоперационной боли

Резюме

Хроническая послеоперационная боль существенно снижает качество жизни пациентов и эффективность проведенного хирургического лечения. В настоящей статье авторы рассматривают дифференцированный подход к использованию нестероидных противовоспалительных препаратов с целью профилактики хронизации послеоперационной боли.

Ключевые слова:хроническая послеоперационная боль; факторы хронизации послеоперационной боли; нестероидные противовоспалительные препараты; профилактика послеоперационной боли

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чурюканов М.В. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики хронизации послеоперационной боли // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 120-125. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-120-125

Новое определение понятию "боль" было сформулировано и единогласно принято Советом Международной ассоциации по изучению и лечению боли (IASP) в 2020 г. с последующей публикацией и пояснениями в журнале Pain, после 2-летнего обсуждения [1]. В этом же году экспертами Российского общества по изучению боли (РОИБ) под эгидой Комитета по терминологии РОИБ был предложен его адаптированный русскоязычный вариант: "Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное  с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием" [2]. Предыдущее определение просуществовало более 40 лет и определяло боль как "неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения" [3]. Современное понятие позволяет расценивать переживания человека как боль, основываясь на его способностях/возможностях описать эти ощущения.

В дополнение к новому определению Совет IASP опубликовал ключевые концепции, которые помогают подчеркнуть актуальное понимание боли в ее биопсихосоциальном контексте.

• Боль - это всегда личный опыт, на который в разной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы.

• Боль и ноцицепция - это разные явления. Боль не может быть обусловлена только активацией сенсорных нейронов.

• Представление о боли субъективно и формируется в результате жизненного опыта.

• Необходимо учитывать пережитый болевой опыт каждого индивидуума.

• Выполняя адаптивную роль в обычной жизни, боль может значимо нарушать психологическую и социальную сферы жизни.

• Вербальное описание - это только один из нескольких способов выражения боли; неспособность к общению не отрицает возможности того, что человек или другое живое существо испытывает боль.

Кроме того, авторы работы обсуждают дальнейшую возможность динамичности представленных утверждений в связи с прогрессивным развитием медицины боли [1].

Хроническая послеоперационная боль (ХПОБ) -  развившаяся после хирургической процедуры, длящаяся не менее 2 мес и не имеющая взаимосвязи с ранее существующей болью или иными причинами [4]. Она может быть непосредственным продолжением острого послеоперационного болевого синдрома или развиться после бессимптомного периода [5]. Для хронической боли,  и ХПОБ в частности, особенно актуальны ключевые биопсихосоциальные концепции, представленные в обновленном определении боли, которые следует использовать при формировании комплексных программ лечения и профилактики послеоперационной боли у пациентов после хирургических вмешательств [6, 7].

Частота развития ХПОБ составляет до 30-70% среди пациентов хирургического профиля, обусловливая более низкие показатели качества жизни после оперативного лечения и повышая финансовые затраты [8]. Первая работа, которая продемонстрировала оперативное вмешательство как причину ХПОБ у каждого 4-го прооперированного пациента, была опубликована английскими исследователями в 1998 г. [9].  В последние десятилетия мы наблюдаем возрастающий интерес к изучению данной проблемы и все большее число публикаций, касающихся эпидемиологии, патофизиологии, лечения и профилактики ХПОБ. Так, метаанализ распространенности ХПОБ после торакотомий указывает на ее формирование у 57% через 3 мес и у 47% пациентов через 6 мес после перенесенного хирургического лечения [10]. Систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2020 г.  в журнале Pain, включивший 187 обсервационных исследований с участием 297 612 пациентов после мастэктомии, демонстрирует развитие ХПОБ у 46%, причем практически каждый  3-й страдал от боли умеренной и высокой интенсивности (27%) [11].

Несмотря на меньшую травматичность и психологическую дезадаптивность (ниже уровень тревоги и катастрофизации), распространенность хронической боли после амбулаторной хирургии [12] аналогична госпитальной [13]. Эпидемиологические показатели хронизации послеоперационной боли весьма вариабельны (от 5 до 85%), что обусловлено прежде всего различиями в методологии исследований и периодах наблюдений [14]. Наибольшее число публикаций по проблеме ХПОБ касается выявления факторов риска хронизации боли после операции, их ранней идентификации и принятию профилактических мер [14, 15]. Боль сама по себе является важным фактором риска, поскольку сильнейшими предикторами ХПОБ являются наличие хронической боли любой локализации в предоперационном периоде и боль высокой интенсивности в раннем послеоперационном периоде [16]. Совершенно очевидно, что наличие хронической предоперационной боли предусматривает и присутствие многих других усугубляющих факторов риска (тревога, депрессия, катастрофизация, неадаптивные установки  и стратегии преодоления боли), характерных для хронической боли.

Лечение ни одного из существующих болевых синдромов не обходится без использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В этой связи актуальной задачей является рассмотрение вопроса о месте НПВП  в аспекте лечебного и превентивного назначения для профилактики хронизации боли в послеоперационном периоде.

В данной работе мы не касаемся вопросов собственно анестезии и аналгезии в раннем послеоперационном периоде, поскольку система мультимодального периоперационного обезболивания четко представлена в современных российских и европейских клинических рекомендациях [17, 18].

Не вызывает сомнений целесообразность применения НПВП для лечения острой боли,  а также в комплексной терапии хронической боли у пациентов перед предстоящим хирургическим лечением. Этот аспект особенно актуален для пациентов с болью в спине, суставах, ревматоидным артритом, неспецифической скелетно-мышечной болью [19]. Являясь предиктором высокой значимости развития ХПОБ, хроническая боль любой локализации в предоперационном периоде должна быть купирована до этапа госпитализации, что является обязательным условием при проведении планового хирургического вмешательства. К пациентам травматологического/ортопедического профиля, а также планирующим хирургические вмешательства  на позвоночнике должно быть особенно пристальное внимание в аспекте безопасности использования НПВП, поскольку большинство из них имеют длительный предоперационный анамнез их употребления. Аналгетическая стратегия в предоперационном периоде для таких больных должна быть активной, но относительно кратковременной, с использованием препаратов с высоким профилем безопасности, обезболивающей активности и биодоступности.

Препарат Найз (нимесулид), в отличие от подавляющего большинства НПВП, относится  к классу селективных ингибиторов циклооксигеназы, избирательно подавляя активность ее провоспалительной, ЦОГ-2, изоформы, не оказывая значимого влияния на физиологическую ЦОГ-1 [20, 21], а его некислотное происхождение обеспечивает гастропротективный эффект [20]. Дополнительными преимуществами нимесулида являются его антигистаминный  и антибрадикининовый эффекты, приобретающие в послеоперационном периоде особое значение [22]. Помимо периферических эффектов, получены убедительные данные центрального аналгезирующего действия нимесулида посредством подавления эффектов центральной гипералгезии [23].

Ввиду высокой безопасности и клинической эффективности нимесулид широко используется в терапии хронической боли. Так, в двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании эффективности и безопасности применения нимесулида у пациентов с остеоартритом в дозе 200 мг/сут и напроксена 750 мг/сут,  с периодом наблюдения в 12 мес, показана эквивалентная эффективность в снижении интенсивности боли через 6 и 12 мес, при этом частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при использовании нимесулида была ниже, чем при применении напроксена (47,5 и 54,5% соответственно). Авторы работы подчеркивают, что нимесулид столь же эффективен, как и напроксен, при длительной терапии остеоартрита, но его применение связано с меньшими рисками поражения  ЖКТ [24].

В последние десятилетия НПВП все чаще используют в качестве упреждающей аналгезии. Их применение накануне хирургических вмешательств с высокой травматичностью позволяет уменьшить выброс медиаторов воспаления, тем самым снизить выраженность системного воспалительного ответа, интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде и потребность  в опиоидных анальгетиках [25-28]. И по сути это еще одна точка приложения действия НПВП для профилактики хронизации послеоперационной боли, поскольку боль высокой интенсивности  в раннем послеоперационном периоде является значимым предиктором развития ХПОБ.

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, опубликованного в 2021 г., демонстрирует эффективность применения нимесулида, введенного за 1 ч до операции в качестве превентивной аналгезии у пациентов челюстно-лицевого профиля с двусторонней трансплантацией периодонтального лоскута на всех этапах послеоперационного периода (через 1, 6, 24, 48  и 72 ч). Тогда как использование ибупрофена для решения аналогичной задачи было эффективно только в течение 1-го часа послеоперационного периода [29].

Обсервационное многоцентровое проспективное исследование эффективности, начала  и продолжительности аналгетического эффекта рутинно назначаемых НПВП, а также продолжительности и безопасности их использования  с участием 616 пациентов, перенесших операцию по удалению третьего моляра, демонстрирует наиболее частое использование нимесулида  (в 68% наблюдений), за которым следовали диклофенак, кетопрофен и ибупрофен. Нимесулид, особенно при назначении до того, как пациенты начали испытывать боль после операции, был более эффективным, чем другие НПВП, в снижении интенсивности боли в день операции. Полученные результаты согласуются с известными противовоспалительным и обезболивающим действием нимесулида и ролью воспаления в патогенезе послеоперационной боли [30].

Эффективность упреждающей аналгезии подтверждена и для пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава. Причем превентивное введение НПВП позволяет уменьшить не только интенсивность боли и выраженность воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, но и боль в покое и при ходьбе, а также улучшить функциональное восстановление в течение 1-й недели после операции [31].

Применение селективных НПВП для профилактики гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава было рекомендовано после проведения систематического обзора и метаанализа (21 исследование с участием 5995 пациентов) [32].

Следующие 2 временных отрезка, где своевременное эффективное обезболивание НПВП является стратегией профилактики ХПОБ, - это обезболивание в условиях хирургического стационара после операции и восстановления на амбулаторном этапе, когда расширение функциональной активности может усиливать боль  в зоне вмешательства и/или отраженную боль.

Таким образом, применение НПВП ввиду их провоспалительного и обезболивающего эффектов у пациентов хирургического профиля следует рассматривать как эффективный инструмент профилактики ХПОБ. Их использование оправдано на этапах купирования острой и в комплексной терапии хронической боли  в предоперационном периоде. НПВП эффективны при ряде хирургических вмешательств  в качестве превентивной аналгезии. Они являются неотъемлемым компонентом мультимодальной аналгезии и на этапах восстановления после хирургического вмешательства. Воздействие на каждом из описанных этапов представляет собой компонент стратегии профилактики хронизации послеоперационной боли.

Литература

1.      Raja S.N., Carr D.B., Cohen M., Finnerup N.B., Flor H., Gibson S. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises // Pain. 2020. Vol. 161, N 9. P. 1976-1982. DOI: https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939  

2.      Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Давыдов О.С., Бахтадзе М.А. Новое определение боли Международной ассоциации по изучению боли // Российский журнал боли. 2020. Т. 18, № 4. С. 5-7. DOI: https://doi.org/10.17116/pain2020180415  

3.      Bonica J.J. The need of a taxonomy - pain terms:  a list with definitions and notes on usage // Pain. 1979. Vol. 6.  P. 247-252.

4.      Macrae W.A, Davies H.T. Chronic postsurgical pain // Epidemiology of Pain / I.K. eds Crombie, S. Linton., P. Croft, M. Von Korff, L. LeResche. Seattle : IASP Press, 1999. P. 125-142.

5.      Kehlet H., Edwards R. Persistent postoperative pain: pathogenic mechanisms and preventive strategies // Pain 2012. 14th World Congress of Pain / ed. I. Tracey. Seattle : IASP Press, 2012. P. 133-146.

6.      Загорулько О.И., Медведева Л.А., Чурюканов М.В. Проблема хронической послеоперационной боли // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021. № 6-2. С. 84-88. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202106284  

7.      Shevtsova G., Churukanov M., Medvedeva L., Zagorulko O., Malenkova Y. Failed back surgery syndrome - a case, demonstrating a significant role of cognitive psychotherapy in a complex FBSS treatment // Eur. J. Anaesthesiol. 2019. Vol. 36, N S57. P. 201.

8.      Wu C., Raja S. Treatment of acute postoperative pain // Lancet. 2011. Vol. 377, N 9784. P. 2215-2225. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60245-6  

9.      Crombie I.K., Davies H.T., Macrae W.A. Cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic // Pain. 1998. Vol. 76, N 1-2. P. 167-171.

10.   Bayman E.O., Brennan T.J. Incidence and severity of chronic pain at 3 and 6 months after thoracotomy: meta-analysis // J. Pain. 2014. Vol. 15. P. 887-897. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2014.06.005  

11.   Wang L., Cohen J.C., Devasenapathy N., Hong B.Y., Kheyson S., Lu D. et al. Prevalence and intensity of persistent post-surgical pain following breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Br. J. Anaesth. 2020. Vol. 125, N 3. P. 346-357. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.04.088    

12.   Hoofwijk D.M., Fiddelers A.A., Peters M.L., Stessel B., Kessels A.G., Joosten E.A. et al. Prevalence and predictive factors of chronic postsurgical pain and poor global recovery 1 year after outpatient surgery // Clin. J. Pain 2015. Vol. 31. P. 1017-1025. DOI: https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000207  

13.   Macrae W.A. Chronic post-surgical pain: 10 years on // Br. J. Anaesth. 2008. Vol. 101, N 1. P. 77-86. DOI: https://doi.org/10.1093/bja/aen099  

14.   Schug S.A., Bruce J. Risk stratification for the development of chronic postsurgical pain // Pain Rep. 2017. Vol. 312, N 6. P. e627. DOI: https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000627  

15.   Gerbershagen H.J. Transition from acute to chronic postsurgical pain. Physiology, risk factors and prevention  [in German] // Schmerz. 2013. Vol. 27. P. 81-93. DOI: https://doi.org/10.1007/s00482-012-1287-5   

16.   Van Den Kerkhof E.G., Peters M.L., Bruce J. Chronic pain after surgery: time for standardization? A framework to establish core risk factor and outcome domains for epidemiological studies // Clin. J. Pain. 2013. Vol. 29. P. 2-8. DOI: https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e31824730c2  

17.   Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко А.А., Заболотский Д.В., Заболотских И.Б. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019. № 4.  С. 9-33. DOI: https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-4-9-33  

18.   Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., Rosenberg J.M., Bickler S., Brennan T. et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council // J. Pain. 2016. Vol. 17, N 2. P. 131-157. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008  

19.   Meara A.S., Simon L.S. Advice from professional societies: appropriate use of NSAIDs // Pain Med. 2013. Vol. 14, N S1. P. 3-10. DOI: https://doi.org/10.1111/pme.12282  

20.   Найз: инструкция по применению. URL: drreddys.ru

21.   Немцов Б.Ф., Шишкина И.А. Влияние Нимесулида (Найза) на концентрацию простагландина Е2 в сыворотке крови и функцию сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2009. Т. 47, № 5. С. 18-23. URL: https://doi.org/10.14412/1995-4484-2009-584    

22.   Benett A., Villa G. Nimesulide: an NSAID that preferentially inhibits COX-2, and has various unique pharmacological activities // Expert Opin. Pharmacother. 2000. Vol. 1. P. 277-286. DOI: https://doi.org/10.1517/14656566.1.2.277  

23.   Bianchi M., Martucci C., Ferrario P., Franchi S., Sacerdote P. Increased tumor necrosis factor-alpha and prostaglandin E2 concentrations in the cerebrospinal fluid of rats with inflammatory hyperalgesia: the effects of analgesic drugs // Anesth. Analg. 2007. Vol. 104, N 4. P. 949-954. DOI: https://doi.org/10.1213/01.ane.0000258060.89380.27  

24.   Kriegel W., Korff K.J., Ehrlich J.C., Lehnhardt K., Macciocchi A., Moresino C. et al. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis // Int. J. Clin. Pract. 2001. Vol. 5,  N 8. P. 510-514.

25.   Овечкин А.М. Нестероидные противовоспалительные средства в анестезиологии и хирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009. Т. 3, № 2. С. 5-14.

26.   Сидельников П.В., Чуб В.В. Пути повышения качества обезболивания при проведении костно-пластических операций с дентальной имплантацией // Современная стоматология. 2008. № 2. С. 29-32.

27.   Costa F.W.G., Soares E.C.S., Esses D.F.S., deB Silva P.G., Bezerra T.P., Scarparo H.C. et al. A split-mouth, randomized, tripleblind, placebo-controlled study to analyze the pre-emptive effect of etoricoxib 120 mg on inflammatory events following removal of unerupted mandibular third molars // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015. Vol. 44. P. 1166-1174. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ijom.2015.06.012  

28.   De Oliveira G.S. Jr, Agarwal D., Benzon H.T. Perioperative single dose ketorolac to prevent postoperative pain: a meta-analysis of randomized trials // Anesth. Analg. 2012. Vol. 114, N 2. P. 424-433. DOI: https://doi.org/10.1213/ANE.0b01 3e3182334d68  

29.   Santos B.F.E., Costa F.O., Vasconcelos A.M.A., Cyrino R.M.,  Cota L.O.M. Preemptive effects of ibuprofen and nimesulide on postoperative pain control after open flap periodontal surgeries: a randomized placebo-controlled split-mouth clinical trial // J. Periodontol. 2021. Vol. 93, N 2. P. 300-309. DOI: https://doi.org/10.1002/JPER.20-0887  

30.   Bertelli E., Pelliccioni G.A., Garau V., Bandettini M., Caputi S., Lörincz A. et al. Prescriptions of NSAIDs to patients undergoing third molar surgery : an observational, prospective, multicentre survey // Clin. Drug Investig. 2008. Vol. 28, N 10.  P. 657-668. DOI: https://doi.org/10.2165/00044011-200828100-00006  

31.   Jianda X., Yuxing Q., Yi G., Hong Z., Libo P., Jianning Z. Impact of preemptive analgesia on inflammatory responses and rehabilitation after primary total knee arthroplasty: a controlled clinical study // Sci. Rep. 2016. Vol. 31, N 6. P. 303-354. DOI: https://doi.org/10.1038/srep30354  

32.   Kan S.L., Yang B., Ning G,Z., Chen L.X., Li Y.L., Gao S.J.  et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as prophylaxis for heterotopic ossification after total hip arthroplasty // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, N 18. P. e828. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000828

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Вскрытие
Медицина сегодня
VI Научно-практическая конференция "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных"

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VI Научно-практической конференции "Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных" ( https://mrrcconference.ru/ ), которая впервые состоится в Москве, в очном формате 08-09 сентября 2022 г. Адрес : г. Москва, ул...

XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология".

XI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" - Реконструкция формы. Управление временем С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

XIII международный форум "Росмедобр-2022

15-17 сентября на площадке "Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр" в Москве состоится XIII международный форум "Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине" - крупнейшее ежегодное событие в сфере медицинского образования в русскоязычном пространстве....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»